AUICM 2011
O sistematizare a dispozitivelor de evaluare a CO disponibile in 2011

J.A. Alhasheim, M. Cecconi, C.K. Hofer
Pg 443

Monitorizare invaziva
Principiul termodilutiei pulmonare intermitente
Tipul acesta de monitorizare este folosit de mai mult de 20 de ani.
Este standardul de aur al tehnicilor.
Se foloseste un dispozitiv plasat in artera pulmonara (PAC)
Limitari

– operatorul disponibil
– conditii ale pacientului (sunt, insuficeinta Mi, Tr)
– proasta plasare a PAC

Se folosesc markeri termici

– 10 ml SF la 10 grade
– filament termic care permite repetarea frecventa a masuratorilor cu rezultat in citeva minute. PAC a fost perfectionat in asa fel incit sa se obtina rezultate mai rapide si mai sincronizate cu modificarile stausului cardiac.

Variabile aditionale posibil de obtinut

– presiunea de umplere
– presiunea din AP
– SvO2

Indicatii

– este de dorit sa se monitorizeze presiunea din AP
– SvO2
– Oridecite ori tehnicile non-invazive sau minim-invazive nu este de asteptat sa dea rezultate fiabile

Metode minim invazive

– analiza curbei de presiune

Se obtine o curba de presiune continua printr-o linie arteriala. Calitatea curbei este esentiala pentru acuratetea rezultatelor. Aritmiile, instabilitatea hemodinamica si balonul de cotnrapulsatie viciaza serios rezultatele obtinute. Unele dintre dispozitive necesita recalibrari repetate. Cele care nu necesita recalibrari pot de erori importante.
Siteme de monitorizare

o PiCCO
o LiDCO
o FloTrac/Vigileo
o AV 1000/Volume-view
o PRAM
o Nexfin

Toate aceste au fost descrise intr-un post anterior.

– tehnologia ECHO Doppler cardiac

Metoda non-invaziva.
Sonda transesofagiana sau transtoracica. Modul Doppler sau modul M sau combinatie dintre cele doua.
Aorta descendenta.
a. Recoltarea transesofagiana a datelor este viciata de

– se fac masuratori la nivelu aortei descendenta care ignora fluxul arterial supraiacent. Aceste este estimat din nomograme obtinute pe tineri si sanatosi.
– Sonda Doppler are o dimensiune redusa ceea ce duce la variatii mari atunci cind I se schimba pozitia.
– Abilitatea operatorului de a minui dispozitivul

In ciuda acestor limitari s-au raportat rezultate bune in studii care urmareau optimizarea hemodinamica si durata sejurului spitalicesc.
b. Recoltarea transtoracica a datelor cu sonda plasata parasternal si fereastra suprasternala
Se supravegheaza valvele aortica si pulmonara
Datele de validare sint conflictuale.

– aplicatie a principiului Fick

Reinhalarea partiala de CO2
Sistemul NICO

Pacientul intubat, sedat si VM. La sistemul de ventilatie se ataseaza un dispozitiv de reinhalare. Se masoara CO2 si fluxul aerian inainte di dupa reinhalare repaetata la 3 minute, se deduce CO2 arterial si EtCO2. Diferenta dintre CaCO2 de dinainte si dupa reinhalare se foloseste la calclarea CO.
Sistemul necesita conditii stabile de VM. Nu este aplicabil in VS.
Pulsed dye densitometry
Analizorul DDG – 330
Dilutie transpulmonara de colorant (ICG iodocyanine green) injectat iv care se masoara cutant.
Neajunsuri. Este viciat de:

o vasoconstirctia
o edem interstitial
o miscare
o artefacte luminoase ambientale


– bioimpedanta/bioreactanta

Bioimpedanta electrica foloseste stimularea electrica pentru determinarea variatiei impedantei corpului indusa de modificarile ciclice ale fluxului sanguin date de activitatea cardiaca. Curentul electirc emis de unul dintre electrozi este receptionat de un altul dupa ce trece prin torace. Se inregistreaza astfel variatia transtoracica a acestuia. CO este estimat continuu folosindu-se un electrod tegumentar sau sau unul montat in interiorul tubului de IOT. Se folosesc modele matematice diferite. In ciuda ajustarilor repetate pe care le-au avut algritmii folositi, validarea clinca a datelor a furnizat informatii conflictuale.
Bioreactanta electrica analizeaza variatia transtoracica a spectului de frecente a unui curent alternativ care este emis de catre un electod. Acest mod de analiza imbunatateste performanta dispozitivului. Rrezultatele initiale au furnizat date promitatoare.

A. Variabile hemodinamice aditionale

1. Variabile staticea ale presarcinii

PVC (CVP)

Este folosita de multe dispozitive pentru calibarea masuratorilor.
Face parte dintre variabilele presionale ale presarcinii.
A fost introdusa initial pentru evaluarea presarcinii (definta ca tensiunea end-diastolica din fibrele miocardice si care NU se poate masura in acest moment la patul bolnavului).
Este influentata de alterarile functionale ale VD si de boli severe ale valvei pulmonare.
Este folosita inca, pe scara larga pentru ghidarea terapiei volemice. Totusi studii diferite arata o lipsa de corlatie cu SV. Mai mult, valoarea absoluta a PVC nu permite evaluarea posibilitatii de evolutie a presarcinii. De aceea se considera ca utlitatea PVC este limitata si trebuie sa se urmareasca mai degraba tendinta de evolutie a acestui parametru decit valorile sale absolute, mai ales in VM.

2. Variabilele volumetrice ale presarcinii

GEDV (global ebd diastolic volume)
EVLW (extravascular lung water)
Ambii parametri sint indici volumetric staici. Se masoara prin termodilutie transpulmonara in procesul de calibrare a unor dispozitive (PiCCO plus, EV 1000).
GEDV coreleaza mai bine (dupa unii) cu SV si pare sa fie un ghid mai bun pentru resuscitarea volemica.
EVLW poate fi folosit pentru diferentierea dintre edemul pulmonar cardiogen si cel non-cardiogen.
A fost identificat cu un predictor bun pentru supravietuire in ICU. Ar putea fi folosit cu succes in terpaia ARDS.

B. Variabile dinamice ale hemodinamicii
Dispozitivele de analiza a pulsului furnizeaza infromatii despre variatia SV (SVV) iar unele dintre ele permit evaluarea variabilitatii presiunii pulsului (PPV). Se masoara in VM cind se induc asemenea modificari prin variatia nefiziologica a presiunilor intratoracice. Respectivele variabile pot da informatii desprea capacitatea de rrspuns la incarcarea lichidiana, ceea ce variabilele statice anterioare nu o fac.
Rzultatele sint viciate de

– artimie
– IVD
– Respiratie spontana
– VC mai micdecit 8ml/kg

In aceste situatii se va folosi metoda PLR. Desi exsita multe contestari ale metodei, aceasta s-a dovedit foarte utila mai ales in conditii de ICU.

Saturatia centrala venoasa de oxigen

ScvO2 este folosit ca un marker global al balantei dintre aportul sistemic de O2 si nevoile sistemice de O2.
Se masoara pe probe de singe venos central recoltat pe cateterul de PVC in comparatie cu SvCO2 care se masoara pe probe recoltate pe PAC. Cele doua variabile se pot masura si continuu.
Benificiul adus de masurarea continua fata de cea intermitenta nu este demonstrat pe studii clinice.
De asemenea, studiile clinice au evidentiat mai degraba valoarea tendintei de evolutie a valorilor decit cea a valorilor absolute de moment.
Sitemele PiCCO si Vigileo permit si recoltarea sau masurarea continua a ScvCO2. ScvCO2 este folosit ca parametru de resuscitare a sepsisului sever si a socului sepptic.

Conceptul integrativ

1. PAC

Exemplu : Vigilence
Principii, mecanisme: cateterizarea cordului drept
Invazivitate: +++
Continuitatea inregistrarilor : timp de raspuns 12 min
Varibile aditionale
– statice PVC
– dinamice –
ScvCO/SvCO2
– este dipsonibil un cateter specific pentru masurarea continua

2. Anliza conturului undei de puls

a. Calibrate

Exemplu 1 : PiCCO
Principii, mecanisme: cateter arterial cu termistor in virf si linie venoasa centrala
Invazivitate: ++
Continuitatea inregistrarilor : timp de raspuns 3 sec
Varibile aditionale
– statice : PVC, GEDV, EVLW
– dinamice : SVV, PPV
ScvCO/SvCO2
– este dipsonibil un cateter specific pentru masurarea continua

Exemplu 2 : LIDCO
Principii, mecanisme: set de dilutie Li
Invazivitate: ++
Continuitatea inregistrarilor : bataie cu bataie
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : SVV, PPV
ScvCO/SvCO2 – NU

Exemplu 3 : EV1000
Principii, mecanisme: cateter arterial cu termistor in virf si linie venoasa centrala
Invazivitate: ++
Continuitatea inregistrarilor : ne disponibil
Varibile aditionale
– statice : PVC, GEDV, EVLW
– dinamice : SVV
ScvCO/SvCO2
– este dipsonibil un cateter specific pentru masurarea continua

b. Necalibrate

Exemplu 1 : FloTrac/Vigileo
Principii, mecanisme: senzor arterial de presiune specific
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor : timp de raspuns 20 sec
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : SVV, PPV
ScvCO/SvCO2
– este dipsonibil un cateter specific pentru masurarea continua

Exemplu 2 : LiDCO rapid
Principii, mecanisme: linie arteriala normala
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor : bataie cu bataie
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : SVV, PPV
– ScvCO/SvCO2 –

Exemplu 3 : PulsioFlex
Principii, mecanisme: linie arteriala noemala, senzor specific
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor : indisponibile
Varibile aditionale
– statice :
– dinamice : SVV, PPV
ScvCO/SvCO2
– este dipsonibil un cateter specific pentru masurarea continua

Exemplu 4 : PRAM MostCare
Principii, mecanisme: kit arterial specific
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor : bataie cu bataie
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : SVV, PPV
ScvCO/SvCO2 –

Exemplu 5 : Nexfin
Principii, mecanisme: senzor de presiune propriu
Invazivitate: +/-
Continuitatea inregistrarilor : bataie cu bataie
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : –
ScvCO/SvCO2 –

3. Doppler

a. Transesofagian
Exemplu : CardoiQ
Principii, mecanisme: sonda esofagiana de flux
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor : limitata de pozitionarea sondei
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : –
ScvCO/SvCO2 –

b.Transtoracic

Exemplu : USCOM
Principii, mecanisme: sonda de flux
Invazivitate: +/-
Continuitatea inregistrarilor : intermitent
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : –
ScvCO/SvCO2 –

4. Aplicatii ale principiului Fick
a. Reinhalarea partiala de CO2
Exemplu : NiCO

Principii, mecanisme: bucla de reinhalare
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor :updatare la fiecare 3 minute
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : –
ScvCO/SvCO2 –

b. Dilutie de colorant

Exemplu : DDG analyzer

Principii, mecanisme: senzor specific
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor :intermitent
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : –
ScvCO/SvCO2 –

5. Bioimpedanta/bioreactanta

a. Bioimpedanta endotraheala
Exemplu : ECOM

Principii, mecanisme: sonda spciala de IOT si linie arteriala
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor : continuu
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : –
ScvCO/SvCO2 –

b. Bioimpedanta toracica/whole body

Exemplu : BioZ

Principii, mecanisme: electorzi speciali
Invazivitate: +/-
Continuitatea inregistrarilor :continuu
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : –
ScvCO/SvCO2 –

c. Bioreactanta toracica
Exemplu : NICOM

Principii, mecanisme: electorzi speciali
Invazivitate: +/-
Continuitatea inregistrarilor :continuu
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : SVV
ScvCO/SvCO2 –