AUICEM 2011
Leziunea de ischemie/reperfuzie miocardica perioperatorie: fiziopatologie si tratament
SG De Hert pg 471
NB. Posturi pe aceesi tema

Mitocondria in insuficienta cardiaca
Preconditionarea la distanta
Premize ale preconditionarii ischemice

Leziunea de reperfuzie miocardica se manifesta cu aritmii, dsifunctie contractila reversibila (miocardul stunat), disfunctie endoteliala, leziune irversibila de reperfuzie, moarte celulara.

Fiziopatologia leziunii de ischemie/reperfuzie

Mecanismele nu sint inca elucidate in totalitate. In etapa de stunare miocardica pare sa fie implicata reducerea cantitatii de ATP celular. In etapa de suferinta de reperfuzie mecanismul pare sa fie elberarea de ROS si alterarea hemostaziei celulare a Ca. Elemantul cheie al dezvoltarii leziunii ischemie/reperfuzie mare sa fie seschiderea unui por nespscific la nivelul membranei interne a mitocondriei care se numete (porul) MPTP (mithocondtial permabilitu transition pore). In conditii normale MPTP este inchis. In conditii de stres (de orice natura) el se deschide. Cind este dschis MPTP mitocondria isi pierde capacitatea de a genera ATP. Lipsa de ATP este urmata de dezordini ionice si de moarte celulara. Deschidera intermitenta a MPTP duce la eliberarea de molecule pro-apoptotice cum este citocromul c. Eliberarea acestora este uramta de activarea cascadei apoptotice care este descrisa in amanunt la un alt capitol.

Tratamentul leziunii de ischemie/reperfuzie
Masuri de protectie inainte, in timpul si dupa declansarea leziunii.
Clasic se insita asupra asigurarii necesarului de O2 cu mentinearea unei balante de O2 favorabila. Desi acest pricipiu este foarte valabil si acum, exsita si alte abordari ca preconditionarea (inainte de agresiunea ischemica) si postconditionarea (dupa agresiunea ischemica).

Balanta miocardica de O2
Scopul esre reducerea nevoilor de O2 la nivelul zonelor miocardice la risc si mentinerea aportului crescut de O2 la nivel tisular general.
Nevoia de O2 miocardica este dependenta de AV, contractilitatea mucsculara, conditiile de incarcare ventriculara.
a. Bocantele beta
Cea mai folosita tehnica.
Mecanisme
– scad AV
– scad contractilitatea
– antiartimie
– stabilizeaza placile coronariene
– antiinflamator
– modificarea metabolismului energetic
– efact anti-renina
Clasa I de recomandare in
– trataement deja inceput
– chirurgie vasculara la pacientii cu risc mare din cauza ischemiei miocardice la testele de stress.
b. Statine
Folosite mai recent.
Mecanisme
– antiinflamatorii
– antitromboza
– ROS scavenger
– Reducerea apoptozei CE

Protectie ininte de ischemie : Predonditionare
Preconditionarea ischemica este definita ca un proces adaptativ rapid ca raspuns la o ischemie de scurta durata care are ca efect reducerea ratei mortii celulare si a gravitatii disfunctiei celulare la o a doua insulta ischemica mai grava decit prima.
Doua faze
a. faza precoce
– survine imediat
– dureaza 1-2 ore
– protectia este puternica
b. faza tardiva
– survine la 24 de ore
– protectia este mai slaba
– dureaza 3-4 zile
Poate fi precoce in primele ore (early precondtitioning) de la aplicarea stimulului sai tardiva la citeva ore de la aplicarea stimulului (late preocnditioning).
Poate fi decalnasata de ischemia la late nivele ( remote preconditoning).
Tehnica s-a folosit la chirugia vasculara coronara. Rezultatele sint viciate de faptul ca se lucreaza pe un cor deja la risc.
Preconditionarea de tip ischemic se poate face si farmacologic folosindu-se molecule care ar pute interveni la anumite momente incascade eveniementelor intracelulare. Avantajul tehnicii este acela ca se decalnseza cascade de evenimente biochimice untila fara sa se mai expuna cordul la riscul indus de ischemie. Din nefericire, moleculele folosite auefecte secundare destul de limitative. Dintre acestea sint de mentionat: anestezicele volatile si opioizii.Mecanismele implicate sint asemanatoare cu cele ale proconditionarii ischemice.

Protectia in timpul ischemiei