AUICEM 2011
Optimizarea hemodinamica perioperatorie
N.Brienza
Pg. 459

Introducere
234 milioane de intreventii majore anual la nivel mondial.
Evolutia proasta a pacientilor chirurgicali este deteminata de mai multi factori printre care alterarea DO2 (global oxygen delivrey) si VO2 (oxygen consumption). Fenomenul este generata de o inter-relatie complexa intre sindromul inflamator sistemic indus de operatie si tarele bolnavului.
Sindromul inflamator sistemic este asociat cu cresterea consumului de oxigen care nu este totdeauna acoperita de posivilitatile de futnizare a acestuia. (Altfel spus DO2 nu creste adecvat). Se ajunge la hipoxie tisulara care are ca urmare inducerea unei suferinte la nivel de CE cu activarea acesteia si trecerea de la producerea mediatori anticoagualnti si vasodilatatori la mediatori procoagulanti si vasocnstrictori concomitent cu cresterea permeabilitatii transcelulare.
Se ajunge la

– capillary leak
– citokine proinflamatorii
– activarea cascadei complementului
– activarea leucocitare
– accentuarea raspunsului inflamator

Daca procesul nu este stapinit apar complicatii postoperatorii care adesea sint fatale.
Strategia optimizarii hemodinamice se refera la monitorizarea si manipularea hemodinamicii fiziologice prin intreventii terapeutice ca

– resuscitare lichidiana si volemica
– refacerea transportorului de oxigen (ME)
– droguri inotrope

Istoric al abordarilor
1988 Shoemaker

– valori supranormale de DO2 cu CI peste 4,5 , DO2 peste 600 si VO2 peste 170.
Rezultatele immediate ale studiului au fost benefice. Ulterior metoda a fost destul de criticata

1993 Boyd

– a urmarit aceleasi tinte prin suplimentarea de oxigen, lichide si produse de singe.
– Un studiu RCT
– A redus mortalitatea cu 75% (?)

Ulterior o serie de studii efectuate pentru controlul acestora au furnizat date contradictorii, unele dintre ele nereusind sa evidntieze beneficii ale asa numitei tehnici “goal directed therapy” in fata abordarii calsice mai putin stricte.
Materialul de fata analizeaza in amanunt diferite probleme ale acestei abordari.

1. Ce instrumente si tinte se se foloseasca in “goal directed thrapy”

Initial s-a sugerat sa se stabileasca tinte supranormale de DO2 si CI
Realizare : incarcarea agresiva cu lichide si volum, CA.
Complicatii : EPA, aritmii, risc de ischemie miocardica
Monitorizare: PAC
Parametri : DO2, IC, VO2

Recent s-au efectuat studii care au avut ca tinta valori fiziologice si care au avut aceleasi rezultate.
Monitorizare mai putin agresiva

Conceptul monitorizarii in trepte al lui Hofer (2009)
A. Treapta I (Level I)

Monitorizarea conventionala
Criterii
– hemodnamice: AV 100, MAP peste 65mmHg, PVC intre 8-12mmHg
– functie de organ: lactat mai mic de 2mM, Dz peste 1 ml/kgora
– oxigenare: ScvO2 peste 70%, Hb intre 8 si 10.

B. Treapta II (Level II)

Monitorizare ceva mai invaziva ca: termodilutie transpulmonara, ScvO2 continuu
Criterii
– hemodnamice: AV pestte100, MAP dub 65mmHg, PVC in afara intervalului 8-12mmHg

– functie de organ: lactat mai peste de 2mM, Dz sub 1 ml/kgora
– oxigenare: ScvO2 sub 70%, Hb in afara intervalului 8 si 10.

Tinte

– CI peste 2,5
– GEDVI intre 600 si 800ml/min/mp
– EVLW sub 7 ml/kg
– Predictia de raspuns la incarcarea cu lichide sub 12%

C. Treapta III (Level III)

Monitorizare si mai agresiva cu PAC plus PAOP, ScvO2 continuu si volumul teleldiastolic al VD
Criterii
– IVS/IVD
– Cu HTP

Tinte

– PAOP intre 12-15 mmHg
– ScvO2 peste 65%
– Volumul telediastolic al VD intre 110 si 130ml/mp

Metodele descrise in postarile anterioare au fost partial validate in cele mai multe cazuri de chirurgie majora cardiaca si non-cardiaca cu reducerea nevoilor de I(+), timpului de VM, nevoilor de vasopresoare, timpului de sedere in ICU.
Nu exsita indicatii standardizate monitorizarea fiind necesar sa se adapteze pacientului.

Cum se ating tintele propuse
Scopul optimizarii hemodinamice este adaptarea aportului de O2 la nevoile tisulare.
Pasul 1

Certificarea ca volumul circulant este optim.
Adesea administrarea unui volum in bolus este suficient.
Problema se pare ca nu se pune CIT volum ci CUM se administreaza, stiut fiind ca incarcarea cu volum lichidian este o sabie cu doua taisuri si trebuie sa se evite atit deficitul cint si supraincarcarea.
Criteriul de baza pare sa fie “evitarea cristaloizilor in exces” si individualizarea tratamentului pe bolnav

La doilea pas important este administrarea de coloizi cit mai precoce sub controlul SV.
Al treilea pas este adaugarea de molecule I(+) sau vasodilatatore la momentul potivit

Varianta 1. Incarcare cu lichide (cristaloizi + coloizi) + dobutamina
Varianta 2. Incarcarea cu lichide (cristaloizi + coloizi) + dopexamina

Dopexamina : I(+), vasodilatatie periferica
Poate reduce inflamatia prin corectarea microcirculatiei si limitarea defictului de O2 tisular, translocatiei bacteriene.
Doza benefica ar putea fi 1microgram/kg/min si nu doze mai mari care nu s-au aratat benefice (dupa unii).
Asocierea de I(+) si vasotrope pare sa fie mai potrivita pentru pacientii cu rezerve fiziologice reduse.

2. Care este timing-ul optim pentru GDT
Initierea preoperatorie a metodelor de monitorizare este destul de costisitoare. De aceea se incepe intraoperator si se continua cel putin 8 ore postop. Daca in primele 8 ore nu se reuseste optimizarea hemodinamica exista riscuri mari ca pacientul sa evolueze prost.

3. Cine beneficiaza de GDT
Risc chirurgical mare din cauza pacientului

– boli severe cardiorespiratorii cu limitari functionale importante
– virsta peste 70 de ani cu disfunctie moderata de organ
– pierderi sanguine asteptate de mai mult de 2,5l
– sepsis sever
– soc
– hipovolemie severa de orice origine
– insuficienta respiratorie
– insuficienta gastro-intestinala acuta (sindromul de compartiment abdominal, pancreatita, viscere perforate)
– IRA

Risc chirurgical mare din cauza interventiei

– chirurgie extensiva non-cardiaca (carcinom care implica anastomoze intestinale, pneumectomie, traumatisme complexe, interventii ortopedice)
– chirurgie combinata cardica/cardiovasculara (anevrism de aorta, reparatii valvulare, endarterectomie carotidiana)
– durata operatiei mai mare de 2 ore, chirurgie de urgenta

Toti acesti bonavi pot sa nu realizeze o crestere spontana a CO la nivelul necesar si sa dezvolte hipoperfuzie tisulara cu complicatii severe.
GDT este eficienta atunci cint mortalitatea asteptata este mai mare de10- 20%.

4 GDT si functia organelor
Se stie ca neresuscitarea corecta este urmata de instalarea disfunctiilor multiple de organ care pot evolua catre insuficiente multiple de organ.
Printre cele mai sensibile teritorii sint cel digestiv si cel renal. Complicatiile sint cu atit mai severe cu cit afectarea hemodinamica este mai mare si mai de durata.