Faresele pe care ni le joaca creierul Sâmbătă, Dec 28 2013 

Cind am inceput sa citim si sa scriem, in urma cu un numar mai mare sau mai mic de ani, fiecare cuvint nou era o insiruire de litere. Creierul, care abia incepea sa inmagazineze datele, vedea fiecare litera in parte si abia apoi, dupa ce le punea pe toate laolalta, imagina un cuvint caruia ii atasa un sens. Pe masura ce abilitatea noastra in ale cititului crestea, fiecare cuvint devenea o cunoscuta si era suficient sa se recunoasca citeva dintre literele lui ca sa se intuiasca care era el. Mai tirziu, nici totalitatea literelor nu mai era necesara si cuvintele au inceput sa fie identificate din pozitia din fraza si contextul intregii idei sugerate. Numai daca respectivul cuvint NU se potriveste in contextul in care este plasat intr-o lectura initiala se revine vizual asupra lui si se cauta corectitudinea numarului de sunete marcate iar in ultimul rind se controleaza corectitudinea succesiunii literelor.
Asa se face ca, daca vezi un cuvint stiut intr-un context stiut, greu decelezi ca, la nu anumit loc, s-a produs o inversiune de litere.
Mie, mi se intimpla foarte des sa fac asemenea greseli. Si, am vazut ca mai multi dintre colegii cibernauti au aceasta hiba. Scrisul de mina presupune, cel mai adesea, o corecta succesiunea a literelor. Tastarea, insa, permite o mai mare libertate de miscare si, o mai mica legatura intre litera gindita si cea care iese din tastare. Rezultatul este ca, de multe ori literele alturate isi iau locul una alteia si, uneori degetele bat cu totul altceva decit iti imaginezi.
Necazul cel mai mare este la corectura. Poti citi de o suta de ori un cuvint gresit scris daca este scris de tine intr-un text conceput de tine. Cel mai adesea urmaresti sensul si nu relizarea textului scris.
Imi pare rau.
Cind umblu prin postarile anterioare, gasesc, uneori si in tiluri, erori grave de tastare pe care nu le-am sesizat desi am trecut de zeci de ori cu ochii peste ele.
Asa s-a intimplat cu un ”tanc” pe care l-am scris ”tacn” si l-am enervat pe un cititor care m-a mustrat cu severitate. Greseala a fost si mai mare, caci respectivul tanc nici nu era tanc desi arata ca un tanc… Ca urmare, am sters postul cu totul mai ales ca nu avea nimic de-a face cu tema principala a acestui blog.

Anunțuri

Cum sa ne comportam fata de candidoza invaziva la pacientul Crirically Ill Marți, Dec 17 2013 

AUCEM 2012
pg 324
J.Grancho-Montero et all

A se vedea si alt post cu aceesi tema

Intorducere
In ultimile decenii fungii au devenit cei mai importanti germeni oportunistici implicati in infectiile nosocomiale la pacientii spitalizati. Cea mai frecvent implicata este Candida care face parte din flora obisnuita a tegumentului, mucoaselor, tractului gasrto-intestinal, genital si sitemului urinar. Formele de manifestere a infectiilor sint cit se poate de variate, de la infectii locale la toate aceste nivele pina la infectii sitemice.
Forme de infectii grave
– candidemia
– cndidozele invzive
– peritonite
Candida este adesea izolata din diferite locuri mai ales in zonele nesterile ale organismului. Izolarea unui germene dintr-o zona de obicei nesterila dintre cele mentionate mai sus, nu justifica administrarea de medicatie specifica.

Diagnosticul candidozei invazive
Candidemia trebuie totdeauna tratata.
Candidozele non-candidemice sint o problema serioasa mai ales pentru recunoasterea bolii. Diagnosticul necesita o identificare histologica a germenlui intr-un organ profund la nivelul miroabceselor in zone de supuratie si cu reactie granulomatoasa. In aceste conditii folosirea metodelor agresive de diagnostic este greu de imaginat sistematic in ICU.
Candia este izilata mai ales din peritonitele secundare si tertiare.

Microbilologie
Candida, in ordinea frecventei indentificarii

– albicans 50% din cazuri
– parapsilosis mai frecventa la copii
– tropicalis a doua ca frecventa in ICU
– glabrata a treia ca frecventa in ICU
15-20% dintre toate izolarile, desi frecventa ei pare sa fie in mod real pe la 30% mai ales la virstnici
pare sa fie rezistenta la fluoconazol sau, cel putin sa necesite doze mai mari
– krusei
la gazdele imunocompromise, de obicei, dar si la localizarile peritoneala ale infectiei
rezistenta la fluoconazol
– lusitaniae
– guilliermondii
– dubliniensis

Folosirea profilaxiei cu fluoconazol este discutabila si prin aceea ca se pot selecta tulpini de candida albicans rezistente ca si variante de candida non-albcans.

Compotamentul fata de pacientul cu boala invaziva
Candidemia
Terapie empirica
Se incepe imediat. Dielema exista cind germenle a fost izolat dintr-o proba recoltata pe cateter intravascular iar pacientul este afebril. Se pot suspecta doua genuri de contaminare : tegunemtara sau de la nivelul conectoarelor cateterului. Avind in vedere toxicitatea redusa a agentilor antifungici si gravitatea infectiei fungice sitemice, atunci cind este identificata o hemocultura pozitiva NU este intelept sa nu se inceapa un tratament.
In ceea ce priveste alegerea tipului de antifungic, se pot folosi atit fluoconazol cit si o varianta de echinocandin. Fluoconazolul este de dorit sa se foloseasca mai ales cind infectia fungica nu este severa si daca pacientul nu a primit recent azoli.
Ghidurile recente si opiniile expertilor recomanda folosirea echinocandin-elor in pacientul instabil hemodinamic sau la cel cu istorie recenta de folosire a fluoconazolului. Pentru ca „instabilitatea hemodinamica” nu este un termen foarte clar, se vor folosi echinocandine oridecite ori avem un sepsis sever fara o insuficienta de organ.
Echinocandine disponibile

– capsofungin
– micafungin (100-150 mg/zi)
– anidulafungin

Mecanism de actiune prin intermediul beta-(1,3)-D-glucagon synthase care este necesara sintezei de componenti esentiali ai peretelui germenelui.
Spectru : candida sensibile si rezistente la fluoconazol. Asemenator pentru toate trei. MIC ceva mai mic pentru micafungin si anidulafungin.
Amfotericina B deoxycholate este considerata depasita in ICU din cauza marii sale toxicitati. Varianta sa lipozomala este insa o varianta similara ca eficacitate afhinofandin-elor.

Durata terapiei
14 zile la copilul non-neutropenic.
4-6saptmini (28-42 zile) la adultul cu endoftalmia candidozica. Se indiva fluoconazol si voriconazol care se concentreaza in umoarea vitroasa si nu echinocandine.
Candidemia recurenta necesita ecocardiografie pentru a se identifica o posibila endocardita fungica.

Terapia tintita
Dupa ce s-a inceput cu echinocandin-e, pacientul evolueaza bine cel putin 2 zile iar culturile arata o candida susceptibila la fluoconazol, se trece pe fluoconazol. Intre timp candidemia s-a negativat. Totusi, este mai prudent sa se mentina echinocandin-ele timp de 7 zile, mai ales la pacientii de ICU cu MSOF.
C. parapsilosis are ca tratament de electie fluoconazolul sau amfotericina B lipozomala in caz de recurenta a candidemiei sau la pacientul in soc septic.
C. glabrata are ca tratament echinocandin-ele si alternativa amfotericina B lipozomala. Se poate fece deescaladarea la fluoconazol dar numai dupa identifcarea germenelui si sensibilitatii acestuia.
C. lusitanae are ca posibilitati terapeutice: amfotaricina B lipozomala, echinocandin-e, fluoconazol.
Nu se recomanda asocierea de antimicotice pentru candidoze decit in cazurile rezistente care persita dupa suprimarea cateterului central sau la pacientul neutropenic.

Conportamentul fata de cateter
Nu este clar momentul in care trebuie scos cateterul. Precoce sau mai tardiv. Esential este se se scoata. C. parapsilosis este asociata aproape numai cateterului.

Candidozele invazive
Colonizarea
Diagnosticul bolii este grav afectat de intirzierea diagnosticului care se datoreaza mai ales dificultatii in identificarea invaziei tisulare mai ale profunde. Se poate folosi ca criteriu diagnostic identificarea superficiala a germenelui la nivelul unor locatii multiple.
Se considera ca numai identificarea colonizarii candidozice NU justifica inceperea unui tratament sistemic. La pacientii de ICU se ia in discutie si

– boala de baza
– prezenta unui cateter venos
– nutritia parentelral
– folosirea de antbiotice cu spectru larg
– pancreatita acuta
– chirurgia abdominala
– fistula intestinala

Scoruri clinice
Scopul lor este idntificarea pacientilor la risc pentru candidoza invaziva.
Indexul de colonizare si indexul de colonizare corectat (mentinate anterior) au fost concepute pentru pacientii chirurgicali. O valoare mai mare de 0,4 a indexului de colonizare corectat (CCI) este un instrument util in practica zilnic asa cum reiese din mai multe studii clinica.
Procalcitonina
Se spune ca ea creste la 7 zile la pacinetii cu colonizare candidozica multifocala care dezvolta si candidoza sistemica.
Markerii de candida

– anticorpii Cnadiada manan si antimana
– anticorpii Candida albicans germe-tube
– (1,3)-beta D-glucan

Studiile disponibile au furnizat date conflictuale.
Comportamentul fata de candidoza invaziva
Colonizare multipla, markerisanguini prezenti, index mare precum si identificare histologica a germenelui in tesuturile profunde sint indicatii de terapie sistemica agresiva. Schema terapeutica este mentionata mai sus.

Peritonita candidozica
Are indicatie de terapie sitemica.
Se prefera echinocandin-ul mai ale la pacientii care au primit anterior azoli sau se stie ca germnele este azol-rezitent.
Durata nu este standardizata. Se considera ca ar trebui sa fie de cel putin 2-4 saptamini (20 de zile).

Medicina non-conventionala Marți, Dec 17 2013 

Un ”cintec vindecator” navajo-sioux.
Nu va face rau nimanui.
Comentariul este ca noi toti sintem fii ai Mamei Natura si avem obligatia sa traim in armonie si pace. Sa ne iubim, respectam, ajutam batrinii si copiii.
O religie si o cultura a integrarii in natura si nu a stapinirii egoiste a naturii asa cum este propavaduita acum de occidnet. Mi-ar placea sa pot adauga „decadent” dar inca nu se poate sustine asa ceva.

”apa la plaminul sting dupa o operatie de schibarea valvelor” Vineri, Dec 13 2013 

Va puteti imagina ceva mai hilar? Eu nu!
Oameni buni, pentru a afla un raspuns, trebuie sa stiti CUM sa puneti o intrebare!
Cum naiba mi-a adus Google un asemena vizitator? Cind eu tratez aici teme de biologie meleculara!

Recunoasterea precoce a candidozei invazive in ICU Vineri, Dec 6 2013 

P.-E. Charles et all
AUICEM 2012
pg 311

A.Cum se identifica pacientii cu risc mare de candidoza invaziva in ICU

FP candidozei invazive

Candida albicans se afla in GUT. Adica in lumenul intestinal. Pentru a genera o infectie sistemica este necesar sa traverseze bariera intestinala ceea ce presupune, initial, aderarea la epiteliul intestinal. Mecanismul este in mare, necunoscut. Se presupune ca germenle ar avea capacitatea de a forma tubuli prin care ar migra (?!). O alta ipoteza este traversarea mucoasei la nivelul joctiunilor intercelulare dupa degradarea lor de catre germene (?!). Factorii cei mai importanti care permit agresarea macro-organismului de catre fungi par sa nu fie legati de virulenta acestora ci mai degraba de incapacitatea de aparare a organismului.
Inainte de pozitivarea culturilor exista o perioada de circulatie a fungilor, inca nedetcatabila clinic dar care se considera ca trebuie sa de semne.
Una peste alta NU se stiu prea multe despre modul in care candida pleaca din rezervorul sau natural care este lumenul intestinal cit circula fara sa dea semne clinice si ce modificari umorale induce.

Reguli clinice


Risc de infectie fungica

indexul de colonizare care presupune multiple prelevari de la nivelul mucoaselor si tegumentului. Daca indicele este 0,5 (ceea ce inseamna ca cel putin jumatate dintre probele recoltate sint pozitive) el este un predictor de infectie sistemica cu sensibilitatea 100% si specificitate 69%
Propus de Pittet 1994
Este destul de greu de folosit in clinica pentru ca presupune culturi multiple zilnice.
Nu a fost validat prin studii suplimentare.
Un studiu ulterior condus de Piarroux pe baza datelor lui Pittet a arata ca tratarea pacientilor ICU colonizati cu Candida (identificati prin tehnica anterioara) cu fluoconazol este urmata de o reducere drastica a aparitiei infectiilor sistemice fungice.
Exista si studii care au identificat un indice mai mare de 0,5 dar nu au evidentiat o crestere a frecventei a infectiilor fungice sistemice fata de un lot martor.
Studiul EPCAN este negativ in ceea ce priveste problema discutata.
indexul de colonizare corectat care ia in discutie numai culturile pozitive. Are sensitivitate 100% si specificitate 100% dupa unii.
– Scorul Candida

– sepsis sever 2 puncte
– operatie 1 punct
– TPN 1 punct
– colonizare multifocala 1 punct
Nivel mai mare sau egal cu 3 sugestie buna de infectie sistemica

Biomarkeri
Culturile sanguie sint poztive in numai 50% din cazuri. Rezultatul este posibil cel mai devreme la 2 zile.
Detectarea ADN-ului fungic in singe. Test de rutina, deja posibil. Pot exista rezultate fals negative.
Detectarea altor produsi fungici (fragmente de perete baterian) in torentul circulator.

– 1,3 beta -D- glucan
– manan

Prezenta lor in singe poate precede cu pina la 7 zile infectia fungica. De aceea cercetatorii au emis ipoteza ca inainte de ca fungul sa travereseze mucoasa intestinala aceasta este penetrata de compusii de degradare ai acestuia.
Biomarkerii de inflamatie severa sistemica

– PCT
– RCP

Abordarea genetica
Ar exista niste conditii genetice care ar predispune la infectarea fungica cu Candida.
Polimorfismul genei TLR 4, al genei dectin-1 ar predispune atit la infectare cit si la raspuns sistemic neadecvat.
Tehnicile nu sint disponibile in clinica sistematic.

B. Ce dovezi sustin folosirea precoce a antifungicelor in acest context?

Indicatei de tratament profilactic antifungic pe criterii empirice
Se va administra antifingic la orice pacient cu sepsis neexplicabil , factori de risc de candidoza invaziva daca nu exista imbunatatirea evolutiei in doua zile in ciuda unei terapii antibiotice agresive cu spectru larg.

Review si limite ale celor mai importante studii disponibile
Studiile disponibile au numeroase limitari. Criteriile de includere sint diferite de la un studiu la altul. Diagnosticele sint adesea de prezunmtie si nu de certitudine. La studiile la care candidemia a fost certificata, durata sejurului in ICU a fost prea scurta ca sa se poata sustine eficienta tratamentului (2 zile). Unele dintre studii au aratat rata de supravietuire de peste 85% ceea este greu de acceptat atunci cind mortalitatea in sepsisurile fungice este de circa 30%.
Altele sint mult sub-populate.

Locul ECHINICANDIN-elor
Echinocandin-ele sint un grup de antifungice de numai 10-12 ani. Cuprinde urmatoarele molecule

– capsofungin
– anidulafungina
– micafungin

Au un efect antimicotic puternic mai ales importiva Candida inclusiv pe susele Krusei si Glabrata (rezistente la azoli).
Sint molecule de viitor, inca insuficient studiate.

Ghiduri curente
In conformitate cu cele mai recente ghiduri americane tratamentul profilactic antifungic NU este recomandat de rutina in ICU cu exceptia pacientilor cu risc crescut si in unitatile unde infectiile fungice sint foarte frecvente. (B-I)
Molecula recomandata este fluoconazolul (B-III)

A se consulta si urmatoarea adresa:
https://geomarz.wordpress.com/2013/12/17/cum-sa-ne-comportam-fata-de-candidoza-invaziva-la-pacientul-crirically-ill/

Sitemul limfatic si legea lui Starling Duminică, Dec 1 2013 

Face parte din categoria ”raspunsuri”.
De citiva ani se stie ca sistemul limfatic NU functioneaza dupa legea lui Starling.
Abia de citiva ani s-a studiat mai inamanunat modul prin care se preia surplusul de lichide din interstitiu si s-a constat ca legea lui Starling nu prea functioneaza in schmburile lichidiene de la nivelul microcirculatiei.
Daca sint mindra de ceva, sint mindra de inserarea a doua posturi care trateaza aceasta problema cu puneri la punct foarte actuale.
Le gasiti mai jos.
https://geomarz.wordpress.com/2013/07/13/sistemul-limfatic-o-noua-abordare-mult-mai-complexa-decit-la-facultate/
https://geomarz.wordpress.com/2013/09/11/interstitiul-si-limfaticele-au-un-rol-important-in-generarea-edemului-in-sepsis/