AUCEM 2012
pg 324
J.Grancho-Montero et all

A se vedea si alt post cu aceesi tema

Intorducere
In ultimile decenii fungii au devenit cei mai importanti germeni oportunistici implicati in infectiile nosocomiale la pacientii spitalizati. Cea mai frecvent implicata este Candida care face parte din flora obisnuita a tegumentului, mucoaselor, tractului gasrto-intestinal, genital si sitemului urinar. Formele de manifestere a infectiilor sint cit se poate de variate, de la infectii locale la toate aceste nivele pina la infectii sitemice.
Forme de infectii grave
– candidemia
– cndidozele invzive
– peritonite
Candida este adesea izolata din diferite locuri mai ales in zonele nesterile ale organismului. Izolarea unui germene dintr-o zona de obicei nesterila dintre cele mentionate mai sus, nu justifica administrarea de medicatie specifica.

Diagnosticul candidozei invazive
Candidemia trebuie totdeauna tratata.
Candidozele non-candidemice sint o problema serioasa mai ales pentru recunoasterea bolii. Diagnosticul necesita o identificare histologica a germenlui intr-un organ profund la nivelul miroabceselor in zone de supuratie si cu reactie granulomatoasa. In aceste conditii folosirea metodelor agresive de diagnostic este greu de imaginat sistematic in ICU.
Candia este izilata mai ales din peritonitele secundare si tertiare.

Microbilologie
Candida, in ordinea frecventei indentificarii

– albicans 50% din cazuri
– parapsilosis mai frecventa la copii
– tropicalis a doua ca frecventa in ICU
– glabrata a treia ca frecventa in ICU
15-20% dintre toate izolarile, desi frecventa ei pare sa fie in mod real pe la 30% mai ales la virstnici
pare sa fie rezistenta la fluoconazol sau, cel putin sa necesite doze mai mari
– krusei
la gazdele imunocompromise, de obicei, dar si la localizarile peritoneala ale infectiei
rezistenta la fluoconazol
– lusitaniae
– guilliermondii
– dubliniensis

Folosirea profilaxiei cu fluoconazol este discutabila si prin aceea ca se pot selecta tulpini de candida albicans rezistente ca si variante de candida non-albcans.

Compotamentul fata de pacientul cu boala invaziva
Candidemia
Terapie empirica
Se incepe imediat. Dielema exista cind germenle a fost izolat dintr-o proba recoltata pe cateter intravascular iar pacientul este afebril. Se pot suspecta doua genuri de contaminare : tegunemtara sau de la nivelul conectoarelor cateterului. Avind in vedere toxicitatea redusa a agentilor antifungici si gravitatea infectiei fungice sitemice, atunci cind este identificata o hemocultura pozitiva NU este intelept sa nu se inceapa un tratament.
In ceea ce priveste alegerea tipului de antifungic, se pot folosi atit fluoconazol cit si o varianta de echinocandin. Fluoconazolul este de dorit sa se foloseasca mai ales cind infectia fungica nu este severa si daca pacientul nu a primit recent azoli.
Ghidurile recente si opiniile expertilor recomanda folosirea echinocandin-elor in pacientul instabil hemodinamic sau la cel cu istorie recenta de folosire a fluoconazolului. Pentru ca „instabilitatea hemodinamica” nu este un termen foarte clar, se vor folosi echinocandine oridecite ori avem un sepsis sever fara o insuficienta de organ.
Echinocandine disponibile

– capsofungin
– micafungin (100-150 mg/zi)
– anidulafungin

Mecanism de actiune prin intermediul beta-(1,3)-D-glucagon synthase care este necesara sintezei de componenti esentiali ai peretelui germenelui.
Spectru : candida sensibile si rezistente la fluoconazol. Asemenator pentru toate trei. MIC ceva mai mic pentru micafungin si anidulafungin.
Amfotericina B deoxycholate este considerata depasita in ICU din cauza marii sale toxicitati. Varianta sa lipozomala este insa o varianta similara ca eficacitate afhinofandin-elor.

Durata terapiei
14 zile la copilul non-neutropenic.
4-6saptmini (28-42 zile) la adultul cu endoftalmia candidozica. Se indiva fluoconazol si voriconazol care se concentreaza in umoarea vitroasa si nu echinocandine.
Candidemia recurenta necesita ecocardiografie pentru a se identifica o posibila endocardita fungica.

Terapia tintita
Dupa ce s-a inceput cu echinocandin-e, pacientul evolueaza bine cel putin 2 zile iar culturile arata o candida susceptibila la fluoconazol, se trece pe fluoconazol. Intre timp candidemia s-a negativat. Totusi, este mai prudent sa se mentina echinocandin-ele timp de 7 zile, mai ales la pacientii de ICU cu MSOF.
C. parapsilosis are ca tratament de electie fluoconazolul sau amfotericina B lipozomala in caz de recurenta a candidemiei sau la pacientul in soc septic.
C. glabrata are ca tratament echinocandin-ele si alternativa amfotericina B lipozomala. Se poate fece deescaladarea la fluoconazol dar numai dupa identifcarea germenelui si sensibilitatii acestuia.
C. lusitanae are ca posibilitati terapeutice: amfotaricina B lipozomala, echinocandin-e, fluoconazol.
Nu se recomanda asocierea de antimicotice pentru candidoze decit in cazurile rezistente care persita dupa suprimarea cateterului central sau la pacientul neutropenic.

Conportamentul fata de cateter
Nu este clar momentul in care trebuie scos cateterul. Precoce sau mai tardiv. Esential este se se scoata. C. parapsilosis este asociata aproape numai cateterului.

Candidozele invazive
Colonizarea
Diagnosticul bolii este grav afectat de intirzierea diagnosticului care se datoreaza mai ales dificultatii in identificarea invaziei tisulare mai ale profunde. Se poate folosi ca criteriu diagnostic identificarea superficiala a germenelui la nivelul unor locatii multiple.
Se considera ca numai identificarea colonizarii candidozice NU justifica inceperea unui tratament sistemic. La pacientii de ICU se ia in discutie si

– boala de baza
– prezenta unui cateter venos
– nutritia parentelral
– folosirea de antbiotice cu spectru larg
– pancreatita acuta
– chirurgia abdominala
– fistula intestinala

Scoruri clinice
Scopul lor este idntificarea pacientilor la risc pentru candidoza invaziva.
Indexul de colonizare si indexul de colonizare corectat (mentinate anterior) au fost concepute pentru pacientii chirurgicali. O valoare mai mare de 0,4 a indexului de colonizare corectat (CCI) este un instrument util in practica zilnic asa cum reiese din mai multe studii clinica.
Procalcitonina
Se spune ca ea creste la 7 zile la pacinetii cu colonizare candidozica multifocala care dezvolta si candidoza sistemica.
Markerii de candida

– anticorpii Cnadiada manan si antimana
– anticorpii Candida albicans germe-tube
– (1,3)-beta D-glucan

Studiile disponibile au furnizat date conflictuale.
Comportamentul fata de candidoza invaziva
Colonizare multipla, markerisanguini prezenti, index mare precum si identificare histologica a germenelui in tesuturile profunde sint indicatii de terapie sistemica agresiva. Schema terapeutica este mentionata mai sus.

Peritonita candidozica
Are indicatie de terapie sitemica.
Se prefera echinocandin-ul mai ale la pacientii care au primit anterior azoli sau se stie ca germnele este azol-rezitent.
Durata nu este standardizata. Se considera ca ar trebui sa fie de cel putin 2-4 saptamini (20 de zile).