Monitorizarea hemodinamica calasica se face folosindu-se abordarea Starling a hemodinamicii, care pune accentul pe modul in care se goleste inima. Mai recent, s-a introdus ideea importantei modului de umplere al inimii (complianta cardiaca) prin abordarea hemodinamicii propuse de Guyton. Si mai recent, s-au conceput dispozitive care au la baza aceasta bordare.

Frank Staling si presarcina optima
frank-starling
Un grafic pe care-l stie toata lumea. Partea rosie descrie lega Starling. Graficul are avantajul de a introduce si intoarcerea venoasa (partea albastra).
Raspunsul CO este in functie de unde se situeaza relatia SV-P pe graficul de mai sus. Daca statusul hemodinamic este pa ramul ascendent al graficului, o crestere mica de presiune du cela o crestere semnificativa de SV. Daca pacientul se ditueaza mai aproape de punctul de inflexiune denumit si cel critic, SV creste putin sau chiar scade.
Presarcina = Preloade = lugimea sarcomerului (sau tensiunea din el) inainte de contractie.
Masurarea presarcinii nu este posibila in practica de zi cu zi. S-a incarcat estimarea ei prin CVP si PAOP. Desi destul de multi ani s-a considerat ca estimarea este buna, studii recnte au aratat ca NU exsita corelatie intre CVP sau PAOP si volumul telediastolic sau volumul bataie nici in repaus nici dupa incarcare voelmica.
S-a sugerat sa se foloseasca volume ca ITBI (intrathoracic blood volume index) sau GEDV (global end diastolic volume index), ambele masurate prin termodilutie transpulmonara, ar fi superioare in estimarea presarcinii. S-a constatat ca aceste masuratori nu sint suficienta pentru evaluarea raspunsului la incarcarea lichidiana decit in conditii extreme (valori foarte mari sua foarte mici) dar nu penrtu valori medii.
S-a incercat folosirea unor indici derivati ecografici din ecografia in 2D: EDAI si EDVI (end-diastolic area index, respectiv end-diastolic volum index) care se considera ca sint indicatori mai buni pentru presarcina stinga decit PAOP. La fel si modificarea in virful de viteaz aortica (deltaVpeak – peak velocity) si variatia diametrului VCI (delta D IVC) ambele in VM dau informatii corecte despre capacitatea de raspuns la incarcara lichidiana la pacientul septic.
O parte aproblemei cu indicii de presarcina este aceea ca ei sint concputi pentru estimarea unei valori absolute si nu despre rezerva de presarcina (cea interesanta din pdv clinic si prognostic). In practica clinica daca un pacient are rezerva de presarcina el poate raspunde la incarcarea volemica cu crestere de CO. Fenomenul este cel mai adesea definit ca ”fluid responsiveness”.
S-au investigat indici dinamici in acest sens.
– S-au urmarit evolutiile dinamice ale variabilelor arteriale derivate (variatia presiunii pulsului – PPV, varitia presiunii sistolice – SPV, variatia volumului bataie – SVV) in timpul VM pentru prdictia raspunsului la incarcarea cu lichide. Sint cel putin 30 de studii care arata valabilitatea acestora la un VC (VT) de 7 ml/kg si peste.
Dezavantajul tehnicilor este ca nu se pot aplica la pacientii cu valvulopatii, artimiii, sunt intracardiac, boli vasculare periferice, starile cu FE redusa. De asemenea, indicii nu sint utili in VM cu suport in presiune sau cea cu suport in volum si VC sub 8ml/Kg.

Modelul Guyton
Totusi, nu inima este cea care ditine in totalitate controlul CO. In schimb, toate tesuturile isi controleaza in permanenta fluxlul sanguin local printr-o serie de factori combinati: semnale legate de nevoile tisulare (in oxigen si alti nutirenti, acumularea de CO2 si alti produsi de metabolism) si activitatea simpatica. De aceea, CO este controlat de o suma a fluxurilor tisulare si o suma a tuturor fluxurilor locale prin sectoare tisulare individuale la nivel de circulatie periferica prin intermediul intoarcerii venoase.
In conditii de echilibru CO si intoarcerea venoasa sint echivalente. Fiecare parametru care determina intoarcerea venoasa va determina CO.
Dupa modelul Guyton fluxul prin vase este determinat de dou factori: diferenta de presiunse (gradientul de presiune) inregistrata de-a lungul vaselor si rezistenta vasculara ceea ce se desrie matematic prin legea lui Ohm

F = delta P /R

De aici se deduce ca intoarcerea venoasa este deteminata de trei parametri

– mean systemic filling presure (Pms)
Este presiunea din tot arborele vascular cind inima este oprita si nu exista curgere
– presiunea din atriul drept (RAP)
– rezistenta la intoarcerea venoasa (RVR)

dupa formula

VR = (Pms – RAP) / RVR

VR = intoarcerea venoasa
Detalii suplimentare
In conditii statice de umplere a unui sistem de tuburi elastice se vorbeste de doua volume

Vo = volumul nestresat (unstressed volume) care este volumul lichidian necesar pentru umplerea sistemului fara ca in sistem sa apara o crestere de presiune
Ve = volumul stresat (stressed volume) volumul care duce la cresterea presiunii in sistem, distensia elsatica a pretelui care, la rindul sau, depinde de caracteristicile peretelui recte, complianta C a acestuia.

NB. Daca cineva este nemultimit de traducere, accept orice sugestie.

P = Ve/C

De aici se deduce ca PMS (presiunea sitemica medie sau presiunea medie a sistemului) depinde in totalitate de doua variabile
– Ve, volumul stresat a circulatiei
– C, complianta sistemului
si nu de functia cardiaca per se.
De aici de deduce, mai departe, ca, daca reusim sa evaluam aceste variabile putem avea o evaluare cantitativa a statusului volemic independeta de funtia cardiaca.
Guyton a realizat o curba a intoarcerii venoase in conditii experimentale pe ciine unde a inlocuit codul cu o pompa si a variat: pe de-o parte presiunea atriala dreapta (RAP) si pe de alta parte presiunea medie de umplere circulatorie.
Primul deziderat l-a realizat prin modificarea conditiilor de lucru ale pompei iar al doilea prin variatria volumului sanguin total. Toul s-a realizat in conditii izovolumetrice in care cu cit creste RAP cu atit scade intoarcera venoasa.
Guyton 2
Guyton intoarcerea venoasa
Ambele grafice de mai sus pun in evidenta respectivele modificari. Imi pare rau ca nu am gasit ilustratii mai bune.
Mai esista o curba realizata tot experimental pe ciini care arata ca intoarcerea venoasa si CO sint aproximativ proportionale cu gradientul de presiune a fluxului venos (Pms-RAP).

PMS The mean systemic filling pressure
PMS se masoara greu la pacientul cu circulatia intacta (care este un eufemism pentru viu). S-au gasit unii care au facut deteminari umane la indivizi pe care i-au bagat in fibrilatie si apoi i-au defibrilat (echivalent cu unele dintre experientele canine ale lui Guyton) si au masurat mean systemic filling pressure (Pms) pentru 12-13 secunde.
Studii complexe animale si umane pe subienti cu VM au confirmat existenta unei relatii liniare intre intoarcerea venoas, PVC si ecuatia derivata a Pms din cea obtinuta in modelele animale cu circulatie intacta. Studiile efectuate de Maas si colegii pe ventialti mecanic (contolata in volum si in RS) dupa chirurgie cardiaca au aratat exsitenta unei relatii liniare intre PVC si CO si ca Pms poate fi masurata in ICU pe pacienti cu circulatie intacta.
Parkin si Wright a desris o metoda de evaluare a unui analog de Pms (Pmsa) folosind MBP, RAP, CO si date antropometrice.
Pmsa = 0,96 x RAP + 0,04 MAP + cCO
unde

c este o onsatnta derivata din datele antropometrice (H, G, virsta).

Validitatea clinica a algoritmului a fost testata pe pacienti cu IRA si CVVH. Lichidele de inlocuire au acut ca scop mentinerea unei anumite Pmsa.

Eficienta performantelor miocardice
Parkin si Leaning au propus un model de rezervoare pentru a explica circulatia. In principiu este vorba de patru rezervoare

– 1. un rezervor mare cu presiunea Pd (analg de Pms)
– 2. un canal de evacure cu rezistenta R (analog de RVR adica rezistenta la intoarcerea venaosa) si fluxul F (intoarcerea venaosa) la baza peretelui rezervorului mare
– 3. o camera mica cu presiune Pc (analog de RAP) care este mai mica decit Pd
– 4. in interiorul camerei mici o persoana (performanta cardiaca) care arunca galeti cu lichid inapoi in rezervorul mare

F = (Pd-Pc)/R

Daca persoana nu mai umple galetile Pc se apropie de Pd iar eficienta activiattii sale tinde care 0.
In aceasta situatie ecuatia de mai sus devine

E = (Pd – Pc)/Pd = 1 – Pc/Pd (unde E este eficienta)
Eh = (Pmsa – RAP)/Pmsa – RAP/Pmsa (unde Eh este eficienta cardiaca).

Daca se opreste inima RAP se apropie de Pmsa iar Eh se apropie de zero. Din aceasta ecuatie se deduce rolul RAP de indicator al realtiei dintre satusul volemic si fucntia cardiaca. Aceasta ecuatie explica de ce RAP este un prost indicator numai al presarcinii sau al statusului volemic.

Aparatul teoretic mentionat mai sus a fost folosit intr-un studiu multicentric care a adunat 112 pacienti supsui chirurgiei cardiace iar rezultatele sint incurajatoare.
Iata, mai jos, numele studiului ai autorii.

Computer based haemodynamic guidance system is effective and safe in management of postoperative cardiac surgery patients
AUTHOR(S)
PELLEGRINO, V. A.; MUDALIAR, Y.; GOPALAKRISHNAN, M.; HORTON, M. D.; KILLICK, C. J.; PARKIN, W. G.; PLAYFORD, H. R.; RAPER, R. F.
PUB. DATE
March 2011
Anesthesia and Intensiva Care
http://www.aaic.net.au/Document/?D=20100266