GDT perioperatorie: monitorizare, standardizare (protocolizare?) Joi, Feb 27 2014 

AUICEM 2012
pg 368
M, Cecconi
Introducere
DO2 (ml/min)=CO(l/min) x CaO2 x 10
VO2 = (CaO2 – CvO2) x CO

    valori normale 250-300 ml sau 3,5 ml/kg

O2ER = VO2/DO2

    O2ER = oxygen extraction rate

In repaus este de 0,3 iar la efort poate creste pina la 0,8
Valoarea VO2 se mentine constanta indiferent de DO2 (care scade) pina la un punct critic dupa care este dependenta de DO2.
In pacientii de tip ICU relatia dintre VO2 si DO2 este dela inceput ”suplly dependent”, fara ca pacientul sa mai beneficieze de psoibilitatea ca extractia de O2 sa fie adecvata la valori acceptabile de DO2.
Raspunsul inflamator sistemic duce la cresterea nevoilor de oxigen iar nesatisfacerea nevoilor de oxigen duce la agravarea raspunsului inflamaor. Concomitent se ajunge si la activarea sisemului complementului, cresterea producerii de citokine, disfunctie a celulelor endoteliale.
Pentru ca mecanismele antibacteriene de la nivelul neutrofilelor si macrofagelor sa se desfasoare noemal, este necesar sa se pastreze o presiune partiala de oxigen adecvata. In caz contrar se ajunge la infectii tisulare perioperatorii, alterarea vindecarii plagilor si cresterea frecventei complicatiilor postoperatorii.
Definirea grupului de risc inalt in perioada perioperatorie se face prin elemtul comun de prezenta a unui raspuns cardiovascular neadecvat ceea ce duce la imposibilitatea realizarii unui aport de O2 neadaptat conditilor date.

Corrected flow time Sâmbătă, Feb 22 2014 

Corrected flow time este considerat un indice static al presarcinii.
Este un parametru care ia in discutie frecventa cardiaca. Se masoara prin ECHO esofagiana.
Flow time = left ventricular ejection time
Left ventricular ejection time = timpul scurs de la deschiderea valvei Ao la inchiderea acesteia.
Corrected flow timw = left venticular ejection time corectat prin ”Weissler’s heart rate correction equation”
”Weissler’s heart rate correction equation” este cea de mai jos
STI corectat = STI masurat x HR (masurat)/HR (standard)

    am gasit standardizare la 100, 110, 130.

Eu, Irinel si VERNAKALANT-ul Luni, Feb 17 2014 

Vernakalant-ul este un antiartimic din clasa III adica blocante de canale de K. Spre deosebire de celelalte din aceeasi clasa mai blocheaza si unele dintre canalele de Na si niste canale particulare de K (a se tine cont ca numarul canalelor de K bate la vreo 60).
Iata ce ne spune Wiki depsre VWENAKALANT-UL NOSTRU

    Vernakalant (INN; codenamed RSD1235, proposed tradenames Kynapid and Brinavess) is an investigational drug under regulatory review for the acute conversion of atrial fibrillation. It was initially developed by Cardiome Pharma, and the intravenous formulation has been bought for further development by Merck in April 2009.[1] In September 2012, Merck terminated its agreements with Cardiom and has consequently returned all rights of the drug back to Cardiom.

    On 11 December 2007, the Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Committee of the US Food and Drug Administration (FDA) voted to recommend the approval of vernakalant,[2] but in August 2008 the FDA judged that additional information was necessary for approval.[1] The drug was approved in Europe on 1 September 2010.[3]

    An oral formulation underwent Phase II clinical trials between 2005 and 2008.
    Mechanism of action

    Like other class III antiarrhythmics, vernakalant blocks atrial potassium channels, thereby prolonging repolarization. It differs from typical class III agents by blocking a certain type of potassium channel, the cardiac transient outward potassium current, with increased potency as the heart rate increases. This means that it is more effective at high heart rates, while other class III agents tend to lose effectiveness under these circumstances. It also slightly blocks the hERG potassium channel, leading to a prolonged QT interval. This may theoretically increase the risk of ventricular tachycardia, though this does not seem to be clinically relevant.[6]

    The drug also blocks atrial sodium channels.
    Legatura este aici.
    Deci, indicatia este pentru FiA si eficienta este cu atit mai mare cu cit frecventa este mai mare.
    Ca ES de avut in vedere prelungirea intervalului QT.
    O rapida trecere in revista a sugestiilor prin Google, ne arata ca respectiva molecula n-ar fi chiar atit de minunata ea fiind considerata de unii „prea periculoasa pentru FiA acuta”.

    Vernakalant. Too dangerous in atrial fibrillation.
    Abstract

    The usual aim of treatment for patients with symptomatic paroxysmal or recent-onset atrial fibrillation, including after cardiac surgery, is to slow the heart rate. Electrical and drug (amiodarone) cardioversion are other options. Vernakalant, an antiarrhythmic drug, has been authorised in the European Union for rapid reduction of recent-onset atrial fibrillation. It is only available in an injectable form. Vernakalant has not been compared in clinical trials with treatments slowing the heart rate, or with electrical cardioversion. The only available comparison with another antiarrhythmic agent is a clinical pharmacology study versus amiodarone, a slow-acting drug, based on the rate of cardioversion at 90 minutes in 240 patients. As expected, given the brief observation period, the rate was significantly higher with vernakalant (51.7% versus 5.2%). During clinical evaluation, 6 deaths occurred in the vernakalant groups versus none in the other groups (placebo or amiodarone). The main adverse effects of vernakalant are cardiac arrhythmias (ventricular arrhythmia, torsades de pointes, bradycardia) and severe hypotension. Altered taste, sneezing, paraesthesia, nausea and pruritus were frequent, and respiratory and neuropsychological effects were also reported. A trial in atrial flutter was interrupted when cases of cardiogenic shock occurred. Interactions are to be expected with drugs that prolong the QT interval, and also with drugs that lower the heart rate or the blood potassium concentration. In practice, it is better to continue to use amiodarone for drug cardioversion and to avoid using vernakalant.

Atentie, Irinel!
Bonus clasificare antiaritmice.

Dar ce lagatura exista intre noi trei, adica eu, Irinel si Vernakalant-ul…
Intre mine si Irinel, este simplu: magistru, urmas in ale cunoasterii. Vernaklant-ul a intervenit intre noi in urma cu citeva zile. Eu nu stiam nimic despre el si Irinel mi l-a semnalizat. Cu aceasta ocazie l-am descifrat impreuna.

O nemultumire personala Marți, Feb 11 2014 

Deriva din DRG-uri.
Este prescurtare de la ”Diagnosis-related group”. O imbecilitate australiana preluata de apuseni de mai multi ani si, mai recent si de noi. Doar ca TRADUCEREA listei cu pricina este facuta de niste analfabeti medicali iar diagnosticele nu mai au nici un fel de noima. Si te trezesti cu doua pagini scrise la calculator, frumos, chiar si cu majuscule, din care NU poti afla nici o informatie medicala. Caci este vorba de o lista de 10-15 diagnostice in pasareasca drg-eana cu un cod numeric atasat iar pacientul dispare total. Nu mai este nici o poveste logica din care sa poti deduce ce a patit dinsul si cum i-a mers.
Doua asemenea capodopere am avut onoarea sa vizualizez (ca de citit nu se poate sustine ca se poate citi asa ceva) azi ambele provenind de la minunatul Spital judetean Buzau.
Dupa cele 10-15 aberatii codate urmau 4 (patru rinduri) scrise cu litere mari contind o fraza din care se deducea ca individul s-a internat, s-a operat si a fost externat. Nici tu procedeu chirurgical, nici tu data a interventiei, nici tu probleme speciale, nici tu evolutie, nici tu complicatii, nici tu tratament medical, nici tu rezultate de investigatii. Nimic. Nimic.
Imbecilizarea occidentala este in floare. Niste insi nu au avut rusinea sa puna parafele pe asemena cretinatati (si sint blinda in exprimare) care nu arata decit suficienta si totaa lipsa de respect fata de pacienti, confrati si mai cine vreti domniile voastre.

”risc sangerare aspirina si clopidogrel” Sâmbătă, Feb 8 2014 

De cele mai multe ori, riscul de singerare este MINIM. Chiar si in cazuri de chirurgie endoscopica a prostatei si a vezicii.
Nu cred ca le-am oprit de mai mult de 2-3 ori in ultimii 5-7 ani.

Optimizarea perioperatorie a hemodinamicii Sâmbătă, Feb 8 2014 

AUICEM 2012
pg 357
J. Benes
Imi place introducere.
Iat-o.
De peste 30 (trei zeci) de ani se discuta de GDT perioperatorie carea re ca scop optimizarea hemodinamica. Desi exista o puternica orientare catre adoptarea acestei atitudini prin ghidurile nationale, realitatea se confrunta cu doua tabre ”fidelii” si ”non-fidelii”. Din grupul fidelilor fac parte somitatile mediilor academice si ciracii lor iar non-fidelii sint practicienii de zi cu zi. Se pare ca nu mai cel mult 35% dintre practicieni folosesc intr-un fel parecarea monitorizarea CO la pacientii chirurgicali cu risc mare.
Motivele ar fi urmatoarele

– definirea grupuli de risc atit din pdv al pacientlui cit si al chirurgiei
– heterogenitatea tintelor, interventiilor si a instrumentelor de monitorizare
– probleme loigistice (economice si personale)

PS algoritmul Shoemaker dateaza din 1988

Identificarea si monitorizarea populatiei cu risc mare
Este vorba de o stratificare urmind doua criterii

    – starea paceientului: gradarea ASA
    – agresiunea chirurgicala: risc de mortalitate sub 1%, intre 1 si 5%, peste 5%. Risc peste 5% inseamna risc mare.

ASA 1-2 cu risc de mortalitate sub 1% nu beneficiaza de GDT
ASA1-2 cu risc 1-5% si peste 5% GDT cu scopul normalizarii prametrilor, monitorizare minim invaziva, reduce morbiditatea
ASA 3 cu sub 1% nu GDT nu aduce beneficii sau beneficii minime la monitorizare minim invaziva
ASA 3 cu risc 1-5 % GDT cu normalizare parametrilor si monitirizare minim invaziva reduce morbiditatea
ASA 3 cu risc peste 5% beneficiaza de GDT cu monitorizare invaziva si parametri suprafiziologici
ASA 4-5 cu risc sub 1% GDT reduce morbiditatea, monitorizare minim invaziva, parametri fiziologici
ASA 4-5 cu risc mai mare de 1% beneficiaza de GDT,reducere mortalitate, monitorizare invaziva, parametri suprafiziologici
Este posibil ca cu cit este mai mare riscul de deces si complicatii beneficiile unei monitorizari invazive cu tel terapeutic de suparnormalizare a parametrilior sa fie mai evidente.

Definirea tintelor (Goals)
Ce s-a supravegheat

    – presiunea pulmonara
    – Doppler cardiac esofagian
    – PVC (CVC)

Abordari

    – supranormalizare aportului de O2 (DO2)
    – maximizarea volumului bataie
    – VO2

Concluzii

– optimizarea tintelor este rezonabila daca se incepe inainte instalarii disfunctiilor de organ (ceea ce pare cam ceva la mintea cocosului)
– efectul terapeutic al GDT pare sa fie legat de imbunatatirea reologiei locale si a DO2 tisular prin cresterea parametrilor globali ai DO2
– cresterea aportlului de O2 catre organele insuficiente si celulele moarte nu este numai inutila dar, se crede in ultimul timp, si periculoasa prin cresrea producerii de ROS.
– supranormlaizara valorilor in grupele cu risc mic de mortalitate pare sa NU fie bnefica, ci, dimpotriva

Valori de supranormaliate a la Shoemaker

DO2 peste 600ml/min/mp
Tintele initiale ale lui Schoemaker

    – DO2I peste 600
    – VO2I peste 170
    – IC peste 4,5l/min/mp

Exista studii care arata ca 58% dintre pacienti nu pot fi adusi la aceste valori decit prin metode agresive faramcologice si de incarcare lichidiana (dobutamina 19+/- 12 micrograme/kg/min, 6,5 l). La acest grup tratat agresiv meortalitatea a CRESCT comparativ cu grupul de control la carea dobutamina a fost 9,6+/- 5,2 iar lichidele 4 l. In grupul celor care nu au atins tintele in ciuda cantitatii mari de dopamina si lichide folosite au aparut efecte secundare gravae ca: tahiartimii, infarct miocardic, EPA. (Aceste evenimente nedorite au fot prezentate in mod repetat la diferite itilniri internationale de diferiti participanti care au accentuat asupra riscului supranormalizarii tintelor pentru toata populatia de pacienti. De aici s-a ajuns la ideea necesitatii stratificarii pacientilor in functie de gravitatea afectiunii.)
O alta tinta folosita a fost SvOs care s-a dus la 83-86. De asemnea in domeniu supranormal. Cu rezultate, de asemenea nefavorabile.
Ideea pe care o subliniaza autorii acestui material este ca este de dorit sa nu se urmareasca ”supranormalizarea” parametriolor ci ”supra-adecvarea” lor in functie de dezechilibrele existente. Evaluarea ”adecvarii” necesita investigarea atit a componentei arterile a hemodinamicii cit si a celei venoase.

Optimizarea pozitiei pe curba Frank-Starling
Optimizarea hemodinamicii are ca scop maximizarea volumului bataie (stroke volume). Urmarirea acesti deziderat se poate face prin ECHO transesofagiana. Studii cu acesta metoda au dus la ideea ca mai degraba se urmareste dinamica cresterii acestui prametru decit atingerea unor anumite tinte valorice.
Corrected flow time s-a dovedit a fi un indicator mai bun pentru predictia raspunsului la incarcarea volemica dar valoarea sa este invers proportionala cu rezistenta sistemica.
In conditii de anestezie, datorita efectului vasodilatator al manevrei, se folosesc alti parametri cum ar fi PPV. La rindul lor acestia au mai mute dezavantaje

    – necesita sedare
    – necesita VM
    – necesita ritm regulat

Variatia SV. Un raspuns pozitiv pare sa fie cresterea acsetuia cu 10%
Optimizarea SV, insa, nu este o garantie pentru cresterea DO2, mai ales la pacientii cu disfunctie cardiaca avansata.
Studiile exsitente au folosit adaugarea de dopexamina si dobutamina pentru atingrea DO2I de 600ml/min/mp. In multe dintre situatiile in care s-a incercat atingerea dezideratului de DO2I fara inotrop (o proportie insemnata dintre subiecti au fost non-responsivi 30% intraanestezic, 65% in ICU, dupa unii ghidare fiind numai presiunea de ocluzie pulmonara) s-a ajuns la cresterea semnificativa a EPA.
Exista situatii care merg cu cresterea pierderilor lichidiene vasculare (trauma, sepsis) prin alteraea permeabilitatii peretelui vascular, a glicocalixului. In acestea se ajunge la edem tisular si marirea distantei dintre peretele vascular si celulele tisulre cu alterarea pe acesasta cale a disponibilului local de O2.

Versantul venos al circulatiei
Donati et al a publicat un protocol de optimizare hemodinamica ghidat prin ctateter venos central (CVC) si a folosit O2ERe (extragerea de O2 centrala). Valoarea limita stabilita a fost O2ERe de 27% care corespunde ScvO2 de 72-73% in conditii de oxigenare normala. Tinta propusa este in concordanta cu alti autori si cu cea utila in sepsis.
Alte tinte
– SvO2 (saturatia de O2 in artera pulmonara) peste 70%, Lactat sub 2
Unii prefera aducerea PAOP la 12-18 mmHg si refacerea nivelelor de Hb inainte de introducerea dobutaminei.
VO2 de la nivel venos central sau de la nivelul arterei pulmonare pare sa fie o tinta logica pentru evaluarea imbunatatirii hemodinamice. De retinut in aceasta situatie ca exista niste probleme.
Datele din timpul anesteziei nu se regasesc in postoporator din urmatoaree motive: reducerea metabolismului in timpul anesteziei si VM, durerea de dupa operatie, frisonul, scaderea temperaturii corpului… etc.
De asemenea, valorile saturatiei venoase de O2 difera in functie de teritoriul vacular dar si cu starile patologice. De asemenea, prin urmarirea valorilor centrale ale saturatiei venoase de O2 NU se obtin informatii despre diferite teritorii unde hemodinamica locala poate fi alterata sau chiar compromisa.
Determinarea SvO2 necesita probe sanguine, in timp ce sistemele actuale de monitorizare a CO nu necesita. Desi exista dispozitive recente care pot monitoriza direct Svo2 prin senzori optici intravasculari. Tehnicile NU au inca proba experientei clinice.

Evaluarea unor posibile tinte tisulare
Urmarirea numai a hemodinamicii globale poate pierde din vedre (si adesea asa se intimpla) alterari locale de hemodinamica. Refacerea hemodinamicii sistemice este benefica dar nu ofera certitudinea ca hemodinamica local este corectata.
Abordarea locala a hemodinamicii nu are prea multe posibilitati in acest moment

    – tonometria gastrica: Hipoperfuzia splanica este certificata de cresteea pH-ului gastric (pHi). Coresctarea pH-uli inseamna corectarea perfuziei splanhnice si este urmata de imbunatatirea evolutiei
    – fluxul circulator sublingual. Este de asemenea o presupunere ca dinamica circulatiei sublinguale, eventual spanhnice, urmareste bine hemodinamica tisulara globala

Conceperea unor protocoale de supravegnere pe aceste tinte greu de urmarit clinic nu este rezonabila.

Imagini panoramice de pe Marte Sâmbătă, Feb 1 2014 

La aceasta adresa se gaseste un text si un filmulat cu imagini panoramice ale unuia dintre canalele de pe Marte. Datele au fost obtinute in urma cu 10 ani dar nu au putut fi prelucrate mai repede. Filmuletul de patru minte si ceva a fost facut public abia la sfirsitul anului 2013.
Merita sa fie vazut.