AUICEM 2011
Pg. 516
J.M.Pereira

Introducere
Frecventa infectiilor fungice a crescut mai ales prin cresterea numarului gazdelor imunodeprimate.
Candida este cel mai frecvent germene. Dintre pacientii cu boala candidozica multi fac forma sistemica.
Infectia candidozica este responsabila de cel putin 10% dintre infectiile dobindite in ICU.
In afara de Candida mai sint intilnite si

    – Aspergillus (Aspergillus fumigatus)
    – Zygomycetes (Mucor si Rhizopulos)
    – Fusarium

Localizarile sint multiple in ICU intinindu-se adesea cea pulmonara mai ales aspergiloza.
Factori de risc : tratament corticoid, BPOC, insuficienta hepatica cronica.
Infectiile micotice invazive se asociaza cu morbiditate si mortalitate mare. Ceea ce duce la ideea ca tratamentul este esential.

Antifungice vechi

    – fluoconazol
    – poliene

Antifungice noi

    – azoli de generatia a dous (voriconazol, posaconazol)
    – echinocandine (capsofungin, anidulafungin, micafungin)

Alegerea moleculei se face in fucntie de trei factori

    germenele (the “bug”)
    molecula insasi (the “drug”)
    pacientul (the “mug”)

The “bug”
Spectrul antifungic

Aspegillus species
As. flavus

    – amfotericina B +/-
    – fluoconazol –
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +
    – capsofungin +
    – micafungin +

As. fumigatus

    – amfotericina B +
    – fluoconazol –
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +
    – capsofungin +
    – micafungin +

As. niger

    – amfotericina B +
    – fluoconazol –
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +
    – capsofungin +
    – micafungin +

As. terreus

    – amfotericina B –
    – fluoconazol –
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +
    – capsofungin +
    – micafungin +

Candida species
Ca. albicans

    – amfotericina B +
    – fluoconazol +
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +
    – capsofungin +
    – micafungin +

Ca. glabrata

    – amfotericina B +
    – fluoconazol +/-
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +
    – capsofungin +
    – micafungin +

Ca. krusei

    – amfotericina B +
    – fluoconazol –
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +
    – capsofungin +
    – micafungin +

Ca. lusitanae

    – amfotericina B –
    – fluoconazol +
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +
    – capsofungin +
    – micafungin +

Ca. parapsilosis

    – amfotericina B +
    – fluoconazol +
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +/-
    – capsofungin +/-
    – micafungin +/-

Ca tropicalis

    – amfotericina B +
    – fluoconazol +
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +
    – capsofungin +
    – micafungin +

Crirptoccous neoformans

    – amfotericina B +
    – fluoconazol +
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin –
    – capsofungin –
    – micafungin –

Coccidioides species

    – amfotericina B +
    – fluoconazol +
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +/-
    – capsofungin +/-
    – micafungin +/-

Blastomyces

    – amfotericina B +
    – fluoconazol +
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +/-
    – capsofungin +/-
    – micafungin +/-

Histoplasma species

    – amfotericina B +
    – fluoconazol +
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +/-
    – capsofungin +/-
    – micafungin +/-

Fusarium species

    – amfotericina B +/-
    – fluoconazol –
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin –
    – capsofungin –
    – micafungin –

Scedosporium apiospermium

    – amfotericina B +/-
    – fluoconazol –
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin –
    – capsofungin –
    – micafungin –

Scedosporium prolificans

    – amfotericina B –
    – fluoconazol –
    – voriconazol +/-
    – posoconazol +/-
    – anidulafungin –
    – capsofungin –
    – micafungin –

Zygomycetes

    – amfotericina B +/-
    – fluoconazol –
    – voriconazol –
    – posoconazol +
    – anidulafungin –
    – capsofungin –
    – micafungin –

Fluoconazolul
Fungistatic
Spectru :

    – Specii de candida
    – Cryptococcus neofromans
    – Coccidioides immitis
    – Histoplasma capsulatum
    – Paracoccidiodis brasiliensis
    – Sporothrix shenckii
    – Blasomyces dermatisitis

Ineficient pe

    – Specii de aspergilius
    – Specii de mucor
    – Uneori pe candida glabrata
    – Candida krusei

Folosirea fluoconazolului in doze mici si de lunga durata a dus la aparitia de rezistente chiar si la anumite suse de Candidas albicans. Mai ales la HIV cu AIDS.

Itraconazolul
Fungistatic
Spectru

    – Aspergillus species
    – Unele Candida albicans rezistenete la fluoconazol. Cu conditia ca rezistenta sa nu fie severa.
    – Unele Candida krusei si glabrata cu conitia sa nu fie rezistente la fluoconazol.

Voriconazol
Fungistatic
Spectru

    – Candida albicans rezistenta la fluoconazol
    – Candida krusei
    – Candida glabrata

Ultimile doua pot avea rezistenta incrucisata cu fluoconazolul.
Specific este sensibilitatea scazuta la voriconazol daca varietatile de candida sint rezistente si la fluoconazol si la itraconazol

    – Aspergillus
    – Cryptococcus neofromans
    – Scedosporium, unele
    – Fusarium , unele
    – Trichosporon
    – Blastomyces dermatiditis
    – Coccidioides immitis
    – Histoplasma capsulatum
    – Mucor
    – Rhizopus

Ravuconazol
Spectru larg

    – Aspergillus
    – Candida la fel ca voriconazolul mai putin C. glabrata unde este mai putin activ decit acesta
    – Cryptococcus neoformans
    – Trichosporum

Posaconazol
Spectru larg

    – Aspergillus mai acitv de mai multe ori decit itraconazolul
    – Candida inclusiv susele rezsitente la fluoconazol
    – Cryptococcus neoformans
    – Trichosporum
    – Zygomycetes
    – Dermatophites

Amfotericina B este fungistatic si fungicidic in functie de concentratie si susceptibilittea fungului dar cu cel mai larg sepctru dintre antifungici.
Fungicid fata de

    – Candida
    – Aspegillus
    – Blastomyces dermatidis
    – Cryptococcus neoformans
    – Coccidioides immitis
    – Histoplasma capsulatum
    – Paracoccidioidis brasiliensis
    – Sporothrix schenckii

Instalarea rezistentei ese rara la Amfotricina B dar destul de frecvente suse de gemeni pot sa nu fie de la inceput sensibili la ea. Molecula a fost folosita destul de des in infectiile fungice sistemice, cu reaultate destul de bune, sensibilitaea majoritatii gemenilor interesati situindu-se in jurul a 50-69% dintre situatii.
Nu este inicat sa se dea d’emble molecula fara identificare germenelui si cunoasterea sensibilitatii.

Echinocandinele (capsofungin, micafungin, anidulafungin, si inca doua care au fost retrase din cuze diverse)
Spectrul este limitat la

    – Candida
    – Aspegillus
    – Pneumocystis jiroveci

Nu sint active clinic pentru

    – Zygomycetes
    – Cryptococcus neofromans
    – Fusarium
    – Trifhosporon

Activitate modesta pentru

    – Coccidoides immitis
    – Blastomyces dermatiditis
    – Scerdosporium
    – Paecilomyces cariotii
    – Histoplasma capsulatum

Concentratiilee necesare de echinocandine sint mai mici decit cele de amfotericina B si de fluoconazol.
Exsita mutatii care duc la rezistenta fata de echinocandine, dar ele sint destul de rare.
In plus, aceasta calsa mai are si un efect postantifungic.
Candidozele invzive
Toate antifungicele au efect echivalent. Studii noi sugereaza ca echinocandinele s-ar putea sa fie superioare ca terapie de prima intentie. Astfel, ramin polienele (amfotericina B, nistatinul, natamicina) ca terapie de rezerva.
Pentru aspegilozele pulmonare invazive cea mai buna optiune este voriconazolul.

O prezentare interesanta a antifungicelor in functie de structura actiune si cale de administrare

The drug
Farmacocinetica diferitior compusi
AMB deo

    – Biodisponibilitate (%) 95
    – penetrarea in LCR (%) 0-4
    – penetrarea in corpul vitors (%) 0-38
    – penetrarea urinara 3-20
    – metabolism hepatic
    – eliminare in situu
    – toxicitate (%) 70-90
    – hepatic ++
    – renal +++
    – hematologic +
    – probleme legate de PEV +++
    – anomalii alectrolitice +++

L-AMB

    – Biodisponibilitate (%) 95
    – penetrarea in LCR (%) <5
    – penetrarea in corpul vitors (%) 0-38
    – penetrarea urinara 4,5
    – metabolism necunoscut
    – eliminare necunoscut
    – toxicitate (%) 15-30
    – hepatic ++
    – renal ++
    – hematologic +
    – probleme legate de PEV ++
    – anomalii alectrolitice ++

ABLC

    – Biodisponibilitate (%) 95
    – penetrarea in LCR (%) <5
    – penetrarea in corpul vitors (%) 0-38
    – penetrarea urinara <5
    – metabolism necunoscut
    – eliminare necunoscut
    – toxicitate (%) 20-40
    – hepatic ++
    – renal +++
    – hematologic +
    – probleme legate de PEV +++
    – anomalii alectrolitice ++

ABCD

    – Biodisponibilitate (%) 95
    – penetrarea in LCR (%) <5
    – penetrarea in corpul vitors (%) 0-38
    – penetrarea urinara 95
    – penetrarea in LCR (%) <5
    – penetrarea in corpul vitors (%) 0-38
    – penetrarea urinara 4,5
    – metabolism necunoscut
    – eliminare necunoscut
    – toxicitate (%) 15-30
    – hepatic ++
    – renal ++
    – hematologic +
    – probleme legate de PEV ++
    – anomalii alectrolitice ++

A se consulta si urmatoarele adrese
https://geomarz.wordpress.com/2013/12/17/cum-sa-ne-comportam-fata-de-candidoza-invaziva-la-pacientul-crirically-ill/
https://geomarz.wordpress.com/2013/12/06/recunoasterea-precoce-a-candidozei-invazive-in-icu/