Condorul – Inti Illimani Sâmbătă, Iun 28 2014 

Anunțuri

Sepsisul micobacterian si MSOF-ul Sâmbătă, Iun 28 2014 

AUICEM 2011
Pg 531
S. Jog, B. Pawar, D. Patel

Materialul are un motto dragut pe care-l copiez
“Omul este o creatura alcatuita din nenumarate milioane de celule. Un microb are o singura celula. Cele doua craturi sint in conflict continuu pe parcursul anilor” A. B. Christie
Comentariu la motto
Microbii sint primii locuitori ai Terrei care au supravietuit de la inceputurile vietii pe planeta noastra. Intre germeni si toate macroorganismele s-a creat o legatura complexa, stabila si obligatorie a carei natura sintem departe de a o intelege.

Introducere

Infectia TBC este extrem de raspindita la nivel mondial. In 2009 se considera ca 1/3 din populatia Pamintului este afectata. Dintre cazurile detectate 5% sin MDR. Majoritatea cazurilor nu necesita internare in ICU dar dintre cele care se interneaza multe au evolutie fatala rapida.
Sepsisul micobaterian a fost descris pentru prima oara in secolul 19 catre sfirsit si a purtat mai mule nume: sepsis tuberculosa gravissima, sepsis tuberculosa acutissima. Starea NU se datoreaza agresiunii gemenelui ci depresiei imune a gazdei. In literatura nu au fost descrise multe cazuri iar boala este considerata o boala rara. (Pentru ca draga noastra de literatura IGNORA cel putin 2/3 din lumea reala. Va spun asata dupa 15 ani de ocngrese internationale in care exista NUMAI occidentul european si amerlocia. Nici nu va iamginati cita frustrare am adunat.)

Fiziopatologie
Rezolvarea unui sepsis depinde de mai multi factori

– mecanismele de aparare ale gazdei
– mediu inconjurator
– germenele implicat

ceea ce se aplica si la micobacterii la care sa mai aduga si citiva factori specifici.

    Predispozitia
    Virsta inaintata.
    HIV
    Stari cu alterare iatrogena a statusului imun
    Abuz de alcool
    Boli ale tesutului conjuctiv
    Insuficienta renala
    Diabetul zaharat
    Sarcina

Factori bacterieni
1. TNF-alfa
Inhibitorii de alfa TNF au dus la cresterea frecventei TBC-ului cu diferite localizari. (Am avut peritonita TBC in situatia in care se supravegheaza cel mai adesea forma pulmonara).
2. Catalase-peroxidasa
3. Lipoarabinomanan (LAM)
Ambele sint implicate in rezistenta organismului la stresul oxidativ.

Imunologie

Invazia cu micobacterium declanseaza un raspuns imun mediat celular. Macrofagele activate prezinta antigenul celulelor CD4+ T helper si CD8+ T supressor care, la rindul lor, elibereaza citokine si duc in ultima instanta la formarea reactiei locale granulomatoase cuefect de protectie in fata raspindirii gemenelui in organism. In anumite situatii predominenta citokinelor produse de Th-2 (IL-4, IL-5, IL-10) cu efect inhibitor cresc riscul de diseminare prin inhibarea granulogenezei locale.

Evenimente clinice

Cel mai adesea se ajunge la infectie sistemica cu BK prin evolutia unei infectii locale si diseminarea acesteia, arareori se poate ajunge prin infectare iatrogena. Manifestarile clinice sint variate si nespecifice. Diagnosticul este adesea intirziat.
S-a raprotat sepsis cu BK dupa ESWL, inlocuire de valva de tip “homograft”. In aceste situatii evolutiile pot fi progresive si grave de la inceput.

Implicarea pulmonara
Semmne de suferinta pulmonara clasica in 50% din cazuri.

Semne gastro-intestinale
Durere abdominala difuza sau localizata in cvadranul drept superior. Greata, varsaturi, diaree. Hepatomegalie mai des decit splenomegalie.
Functia hepatica este alterata in mod obisnuit. Icterul si ascita sint neobisnuite.

SNC
In 15-20% dintre cazuri exista meningita sau tuberculom.

Alte sisteme
Sitemul osos, articulatii, ochi. Prindere in 42% dintre cazurile care s-au soldat cu decese. Descoperiri la autopsie.
Insuficienta cortico-suprarenala patenta este rara: 1% din cazuri.

Diagnostic

Laborator
Anemie normocroma normocitara. Leucocite normale sau leucopenie. Trombocitpoenie uneori.
Pancitopenia, cind exista, sugereaza inlocuire a maduvii hematopoetice sau reactie hemofagocitara.
VSH crescut.
Hiposodemie izolata este frecventa.
Nici una dintre modificarile de mai sus nu sint specifice.

TBC latent
IFN-gamma este eliberat de limfocitele T. Exsita mai multe variante de teste rapide care, NU sint specifice pentru TBC.

Imagistica
Este utila in diagnosticarea paceintilor simptomatici cu risc de TB. Simptomatologia imagistica este diversa: caverne, infiltrate sau fibroze ale lobului superior, adenopatie limfatica intratoracica, revarsat pelural, pneumotorace. Miliara clasica apare destul de tirziu dupa citeva sapatmini de depresie imunitara. Rx toracic standard estem ai putin sensibil decti CT-ul in evidentierea leziunilor specifice. Totusi, CT-ul nu este o investigatie specifica.

Evaluarea microbiologica
Acid fast bacilum smear (frotiu)
Se face din sputa spontana, indusa, BAL, lavaj gastric, scaun, lichide pericardice sau peritoneale, LCR, urina, singe, madica osoasa, biopsie gg limfatic, biopsie hepatica, biopsie transbronsica.
Sesibilitate de 30-80%
Probabilitatea de pozitivare creste cu creterea numarului locurilor explorate.
LCR se exploreaza numai si numai cind exista manifestari neurologice
Daca Rx pulmonar nu sugereaza afectare pulmonara, bronhoscopia poate fi mai putin folositoare
Bronhoscopia cu BAL nu aduce informatii in plus
Concentrarea probei inainte de intinderea frotiului poate fi benefica
Coloratii

– Zehl-Neelsen care este calsica si mai putin sensibila decit urmatoarea
– Fluorochrome dye

Ambele coloratii nu fac diferenta dintre micobateriile tuberculoase sau non-tuberculoase. Diferenta o fac testele cu amplificarea cantitatii de acizi nucelici.

Culturi
Metoda reperezinta standardul de aur al diagnosticului definitv.
Hemoculturile cuplate cu tehnici de contrifugare de tip “lysis centrifugation technique” sint rapide si non-invazive.

Medii de cultura

– Lowenstein-Jansen

Este mediul traditional.
Necesita 4-6 saptamini pentru detectarea cresterii
– Medii noi care detecteaza cressterea in 2-4 saptamini
Ele se cupleaza cu metode radiometrice automate de detectare.

Teste diagnostice rapide
Adenosine deaminase levels (ADA)
Este un test rapid si ieftin care este util mai ales in zonele sarace si cu frecventa crescuta a bolii.
Valori mai mari de 40UI in lichidele pleural si peritoneal sint indicii paroape sigure de bola la nivelele respective.
Daca se foloseste varianta ADA2 aceasta este si mai sensibila (ADA mai pot fi crescute si in situatii ca empiem si boli reumatice).
Rolul ADA in diagnosticul meningitei nu este stabilit.

Determinarea INF gamma

Are sebsibilitate de 90% si specificitate de 97%. Poate face diferneta dintre revarsatele tuberculoase si non-tuberculoase.

Testul de amplificare al acidului nucleic
Poate da rezultate in citeva ore.
Sint aprobate doua variante
– enhanced MTD (enhanced M. tuberculosis direct test)
– enhanced amplicor M.tuberculosis test 2 (AMTD2)
sint aplicabile atit in situatiile cu frotiu respirator pozitiv cit si incele cu frotiu negativ
Sehsibilitatea este de 95% la pacientii cu frotiu pozitv dar numai de 50% la cei cu frotiu negativ.
Cele doua teste dint aprobate de FDA numai pentru probe respiratorii dar sint autori care considera ca sint utile si in alte situatii.
Rezultatele daca se folosesc lichide pritoneale sau pleurale sint nesatisfacatoare pentru ca acolo procesul este mai complex existind cai de inhibare a procesului FP.
Pe LCR pare sa fie faorte bun, dar experienta este minima.
La pts cu frotiu negativ testele sin destul de putin utile pentru ca pot fi ele insele fals negative.

Histologie
Atunci cind este posibile este foarte utila.

Testele de susceptibilitate la droguri (sensibilitatea)
Se fac pentru fiecare germene izolat din fiecare loc de manifestare.
Se fac pentru : izoniazida, rifampicina, etambutol

– metoda “agar proportion”

necesita o luna dupa identificarea germenelui
pina la obtinerea rezultatului se merge empiric

– liquid radiometric methods

se reduce timpul de asteptare la 15-20 de zile
Totusi, in situatia in care creste frecventa MDR-TB perioada de asteptare este prea mare si este necesar ca ea sa fie redusa. Mai jos se enumera metode mai rapide care au ca scop identificarea sensibilitatii germenului

– observatia microscopica
Se combina observatia microscopica cu determinarea susceptibilitatii la droguri. De realizeaza culturi paralele ale germenelui in medii fara si cu tuberculostatic. Masuratorile se fac automat. Sensibilitatea este de 98% fata de metodologia standard iar timpul mediu de asteptare este de circa 7 zile.
– masurarea bazata pe evaluarea fagocitarii
Se foloseste pentru depsitarea sensibilitatii la rifampicina. A fost facilitata de aparitia tehnicii “line probe assay”. Necesita, inca, acumularea de experienta.
– testul “line probe assay”
Este un test molecular automat de diagnosticare a rezistentei la rifampicina. Se foloseste PCR in timp real pentru depistarea genei rpoB care da rezistenta la rifampicina. Rezultatul este obtinut din sputa netratata in pina la 2 ore.
– evaluarea moleculara
Este o tehnica care foloseste molecule marcate fluorescent care se hibrideaza cu o tinta care codeaza rezistenta la tuberculostatice. Rezistenta la rifampicina este data de mutatia unui singur lcous iar rezistanta la rifampicina poate fi considerata ca marker al MDR-TB (caci in circa 90% din cazuri rezitenta la Rifampicina este in tandem cu rezistenta la IZN).
Toate testele de mai sus sint utile numai in cazul moleculelor de prima linia cu si pentru cele de lina doua.

Tratament
Sepsisul TBC este fatal daca nu este diagnosticat si tratat. Cu tratament supravietuirea este de 40-50%. Mortalitatea creste o data cu initirzierea diagnosticului.

Terapia tuberculostatica
Societati care au standardizat prin publicarea de ghiduri, terapia tuberculostatica

    – ATS = american thoracic society
    – CDC = conters for disease control and prevention
    – IDSA = infectios diseases society of america

(Dupa cite se vede, NUMAI societati amerlociene, caci autorii NU s-au obosit sa caute si prin alte lumi, dar, este bine si asa… Doar ca trebuie avut in vedere cind se incearca punerea in practica a informatiilor in alte lumi. Caci, nu toata lumea este alcatuita din albi si citiva de alte culor.
A nu se intelege aiurea ca am ceva de tip rasist. Numai ca populatiile globului sint diferite din taote punctele de vede, iar raspunsul la terapie este diferit in fucntie de biologia fiecarei populatii. Nu tot ce merge la amerloci merge si la altii.
Un exempul: rapunsul antiemetic la Osetron, pentru populatia romana, este rezonabil la 4 mg pe doza… ceea ce nu este coresct pentru altii. Asa s-a ajuns sa se dozeze osetronul adus in R la 4mg/fiola…)

Se incepe cu un tratament de 2 luni ghidat empiric dupa care urmeaza inca 4-7 luni. In faza initiala se folosesc 4 molecule, zise de lina I.
Moleculelel de linia I

– izoniazida (IZN, INH)
– rifampicina (Rf, RIF)
– pyrazinamida (PZA)
– etambutolul (ETB, EMB)

In cazurile susceptibile se folosesc in continuare timp de 4-7 luni IZN si Rf.
Pentru miliara TBC, imunodeprimati si prinderi osoase durata este mai mare. Pentru meningita TBC durata este de 12 luni.
IZN, Rf, PZA sint hepatotoxice importante.
Pacientii fara suferinta hepatica anterioara se poate incepe tratamentul initial cu cele 4 meolcule de prima linie.
Cresterea de 3 ori a transaminazelor + simptome impune intreruperea tratamentului.
Pacientul asimpromatic necesita cresterea de 5 ori a transaminazelor pentru intreruperea tratamentului
In situatia in care a fsot necesar sa se intrerupa medicatia, se vor administra

    – un aminoglicozid
    – si inca doi agenti orali ca etambutol si o fluoqinolona.

care se vor mantine pina la scadera la 2 x N a transaminazelor. Nu se asteapta niciodata normalizarea lor.
Pacientii cu suferinta hepatica anterioara
Se recomanda streptomicina, etambutol, o fluoqinolona si un drog de linia II-a pentru 18-24 de luni.
Pacientii cu suferinta renala anterioara
Se recomanda initial prelungirea perioadelor intre administrarea dozelor de ETB, PZA, dar si a altor molecule, mai degraba decit reducerea acestora.
La pacientii hemodializati se recomanda administrarea intregii mediactii imediat dupa sedinta de dializa de trei ori pe saptamina.
ICU
Se va administra pyridoxina (Vit B6) impreuna cu IZN pentru prevenirea afectarii nervoase (neuropatie).
IZN poate induce citopenie.
RF este un activator al cit P450 ceea ce implica reajustarea intregii terapii medicamentoase.
ETB poate inducea nevrite ireversibile.

Drog-rezistant TB

Suspiciunea de rezistenta este ridicata de date demografice si anamnestice (tratament anterior pentru aceeasi boala).
Certitudinea este obtinuta prin tehnicile moleculare rapide mentionate mai sus.
Schimbarea medicatiei este esentiala.
Moxifloxacina este indicata pentru intoleranta la IZN sau rezistenta la IZN.
MDR-TB inseamna rezistenta la rifampicina in tandem cu IZN. Se faca identificarea sensibilitatii la fiecare drog de cite ori este posibil.
(Schemele de tratament recomandate sint cam complicate si lipsite de logica pentru mine. Cred ca cel mai bine este sa se ia legatura cu pneumologii locali care ar trebui sa stie mai multe si mai bine.
Este, insa, de retinut ca, in acest moment, NU dispunem in mod curent in R de nici un fel de tuberculostatic major injectabil. Exista doar forme injectabile ale unora dintre cele minore sau de line a doua: ciprofloxacina, kanamicina, levofloxacina, amikacina, linezolid, amoxicilina/acid clavulanic).

XDR-TB se defineste ca rezistenta atit la IZN si Rf cit si la cel putin unul dintre tuberculostaticele de line a II-a si a II-a
Se recomanda asocieri care sa cuprinda
a. linia a II-a

– capreomycina
– etionamida
– cycloserina
– terizidona

b. linia a III-a

– amoxicilina/acid clavulanic
– claritromicina
– linezolid
– clofazamina

Uneori este necasar sa se adminstreze cite 6 substante pina apare sensibilitatea cind se retin numai drogurile la care sensibilitatea este certa. Durata terapiei se va prelungi la pina la 18 luni dupa negativarea sputei.

Noi droguri tuberculostatice

Moxifloxacina si gatifloxacina studii de faza III
Dyarilquinolona, TMC207 care actioneaza prin inhibarea sintazei micobacterine si sint in studii de faza II
Nitroimidazoli (PA824, OPD67683) care sint in studii experimentale pe animale.
Terapie adjuvanta
Corticosteroizi pot fi utili
Drotercogin alfa studii extrem de limitate
Imunoterapie studii extrem de limitate
Chirurgie experienta de lunga durata. Necesita chirurgi antrenati in problema.
Suplimente micronutrientice studii putine si contradictorii.

Germenii ”persisters” Sâmbătă, Iun 28 2014 

Germanii “persisters” sint variantele fenotipice cu crestere lenta sau complet fara crestere a unui anumit tip de germeni patogeni sau nepatogeni.
In aceasta stare majoritatea antbioticelor folosite la ora aceasta (2014) sint ineficiente ele actionind in perioada de diviziune a germenilor.
Compusul ADEP (acyldepsipetide) produs de Streptomyces hawaiensis are capacitatea de activitatea proteazei Clp P carea duce la declansarea unui proces necontrolabil de proteoliza a proteinelor nou generate la nivelul corpului microbian si, ulterior la moarte celulara.
Un cercetator (Conlon si echipa sa publicat de Nature 2013)a presupus ca utilizarea acestui compus impotriva gremenilor “persisters” ar putea fi eficienta. El a testat ipoteza pe culturi de Stafilococ auriu in faza stationara si a constatat ca ADEP4 induce degradarea a mai mult de 400 de proteine microbiene ceea ce duce la proteoliza necontrolabila la germenii care nu sint in faza de inmultire.
Mai departe, autorul a folosit compusul intr-o serie de experiente efectuate pe S.A. in forma de “persisters” care s-a dovedit rezistent la tratamentul anterior cu rifampicina. In primele 2 zile s-a redus semnificativ numarul de germeni supravietuitori, dar din a 3-a zi cresterea a reinceput prin selsctarea de mutanti rezistenti si la aceasta molecula.
Asocierea de rifampicina cu AEDP4, insa, duce la eradicarea rorala a germenilor atit in vitro cit si in vivo in modele experimentale murine cu biofilm prezent si infectii profunde.
Un alt autor (Kim et all, Nature 2013) a avut rezultate similare pa Mycobacterium tuberculosis folosind o modalitate de modulare a ClpP prin dubla manipulare a procesului de treanscriptie genica.
Se considera ca aceasta abordare este una salutara in actuala criza a antibioticelor in care s-a ajuns la suse agresiva si rezistente pentru majoritatea germenilor patogeni la nivel mondial.

Mecanisme de actiune ale germenilor bacterieni Sâmbătă, Iun 28 2014 

Modalitati de actiune ale germenilor patogeni
Sistemul secretor
Este un sistem de proteine care este secretat dupa decelarea statusului de aparare a gazdei. Aceste proteine au functii diferite dupa tipul de sistem secretor pe care il are respectivul germene patogen.
Sint descrise 6 (sase) tipuri de sisteme secretorii.

– T1SS sau TOS
– T2SS
– T3SS sau TTSS

Se mai numeste si injectisom sau injectosom
A fost identuficat la bacterii G (-) din grupurile Shigell, Salmonella, EC, Vibrio, Brukholderia, Yesinia, Chlamidia, Pseudomonas

– T4SS sau TFSS
– T5SS
– T6SS

– Depistarea prin receptori proprii a capacititii de aparare a gazdei

PTX3, pentraxina 3 in ICU Vineri, Iun 27 2014 

AUICEM 2011
T. Mauri et all
Pg. 543

Introducere
Inflamatia este preznta in aproape toate bolile tratate in ICU.

    – 90% din pts au SIRS (febra, tahicardie, tahipnee, leucocite mari)
    – sepsis
    – ALI/ARDS

Se caracterizeaza prin activarea acuta a sistemului imun innascut si a inflamatiei, cu activarea mecanismelor pro si antiinflamatorii.
Mediatori implicati

    – IL-1beta
    – TNF alfa
    – IL-6
    – Altii : PCT, sTREM-1, FvW


PTX3

Este o ruda indepartata a proteinei C reactive.
A fost identificata in anii 90 fiind indusa precoce in CE si Mfg.
Este un mediator cheie al inflamatiei cu functii reglatorii complexe
Reprezinta un candidat nou pentru markeri de inflamatie, infectie, patologie cardio-vasculara.

Rolul PTX3 in imunitatea innascuta
Imunitatea innascuta este in prima linie de aparare impotriva germenilor patogeni si joaca un rol fundamental in initierea si activarea imunitatii adaptative.
Receptorii imunitatii innascute se mai numesc si PRMs (pattern recogniton molecules). Ei recunosc PAMPs (pathogen-associated molecular patterns) care sint molecule cu mare inertie la nivelul evolutiei filogenetice si sint prezente sistematic la nivelul germenilor patogeni.
PRMs se impart in

    – receptori intracelulari si de suprafata
    – receptori solubili

Recepotrii solubili sint

    – collectins (aici)
    – ficolins (http://en.wikipedia.org/wiki/Ficolin)
    – componente ale complementului
    – pentraxins

ei reprezinta stramosii functionali ai anticorpilor
Pentraxinele sint molecule stabile la nivelul evolutiei filogenetice a micro-organismelor. Ele au structura ciclica multimerica.
Pentraxine
PCR si SAP (serum amyloid P component) sint exemple tipice de pentraxine scurte.

    – sint produse in ficat ca respuns la mediatorii inflamtori (IL-6)
    – nivelel serice normale de CRP sint exrem de joase (0,3 mg/dl) si cresc foarte mult in raspunsul inflamator de faza acuta
    – poteinei C reactive i se recunoaste rolul de marker al activarii inflamatiei sistemice. Rolul sau FP nu este elucidat in totalitate.

PTX3 este exemplul tipic de pentraxina lunga

    – este produsa si inmagazinata de : Mfg, celulele dendritice mieloide, CE, celulele epiteliale
    – stimulul declansator este semnalul inflamator primar prin TNF alfa si IL-1beta
    – este stocata in granule neutrofile specifice

Functii ale PTX3

– functie de anticorp
– leaga patogenii, activeaza si regleaza activitatea complementului, opsonizeaza particule
– regleaza o serie de etape ale procesului inflamator

studiile de laborator au aratat ca PTX3 joaca un rol important atit in reglarea mecanismului imun innascut cit si in cea a mecanismului imun dobindit si a reglarii inflamatiei. Pentru gazda, rezultatul poate fi protector sau agravant in functie de tipul de agresiune, si nivelele de expresie a PTX3.

PTX3 in patologia umana
Valori normale circulante : sub 2ng/ml.
1. Boli autoimune
Valori crescute au corelat bine cu severitatea pentru

– boli inflamatorii reumatice
– scleroza sistemica
– vasculite sistemice
– LED In acest caz, anticorpii anti PTX3 pot proteja fata de implicarea renala

2. Patologia sarcinii

– modificari ale PTX3 sint implicate in fertilitate
– valori crescute se asociaza cu dezvoltarea si severitatea preeclampsiei

3. Boli cardio-vasculare

– angina instabila, boala coronariana, HTA, ingrosarea peretelui arterelor mari se asociaza cu valori crescute de PTX3
– PTX3 pare sa fie un marker al ireversibilitatii leziunii ischemice miocardice si un predictor independent de mortalitate in primele 24 de ore de la IMA

4. Pacientii febrili

– pare se fie un indicator de revenire in icu, dezvoltate a ICG, durata lunga de spitalizare

5. Infectii localizate

– fungi (aspergillus fumigatus)
– TBC
– Leptospiroze
– Dengue (http://en.wikipedia.org/wiki/Dengue_fever)
– Meningite

Coreleaza bine cu severitatea bolii si evolutia.

Corelatia cu PCR pare sa fie destul de slaba, PTX3 fiind mai rapida si mai sensibila in raport cu aceasta pentru inflamatie si infectie.

PTX3 sin ALI/ARDS

Mauri (2008) a urmarit dinamica sanguina si locala a PTX3 la ALI/ARDS pe toata perioada stationarii in ICU si a constatat ca PTX3 este singurul parametru care poate diferentia supravietuitorii de non-supravietuitori, infectati fata de non-infectati, numarul de organe insuficiente…
Autorii sugereaza ca, desi pare cit se poate de promitator, parametrul trebuie studiat in detaliu …

PTX3 in pacientul septic

Exista trei studii.
1. Muller et col
Au urmarit 101 subiecti si au constatat ca exista diferenta intre normali si SIRS, SS. De asemenea, SIRS are valori mai mici decit SS.
2. Sprong et al
26 meningococie severa, ICU. Diferente semnificative intre pacientul socat si cel nesocat.
3. Mauri et al
90 pts cu sepsis sever si soc septic in ICU. PTX3 coreleaza cu severitatea suferintei, marker de supravietuire, coreleaza cu parametrii clinic si paraclinici de gravitate de suferinta.

Un post pe aceeasi tema

Cardiomiopatia Takotsubo Miercuri, Iun 25 2014 

Este o varianta de cardiomiopatie care apare in suferinta cerebrala, cel mai adesea hemoragica, merge cu modificari de troponina si se remite o data cu remiterea fenomenelor cerebrale.
Informatii aici
Desi am ciertitudinea ca am mai scris despre asta, nu am gasit postul.

Butonul sinaptic Marți, Iun 24 2014 

Se numeste
An Atomic View of Brain Activity
Poate fi gasit pe pagina http://www.sciencemag.org/
http://news.sciencemag.org/biology/2014/05/video-atomic-view-brain-activity

Intrebare: Unde este antimateria? Vineri, Iun 13 2014 

Teoria spune ca la Big-Bang s-a creat o cantitate egala de materie si antimaterie. Universul din jurul nostru este alcatuit NUMAI din materie. Deci, unde este antimateria?
Caci, antimateria EXISTA din moment ce a putut fi creata in cantitate mica in experiente…
Iata un raspuns posibil

Bella Ciao Marți, Iun 10 2014 

AVC acut , AIS 1 Duminică, Iun 8 2014 

ICM 2014 nr.5 pg 640-653
M. A. Kirkman

Introducere
AVC

    – 85% ischemice
    – 15% hemoragice

15-20% in ICU
4 indicatii de clasa I de la ESO, ASA, NICE

    – unitati specializate
    – rt PA in primle 4,5 ore
    – aspirina in primele 48 de ore
    – craniectomia decompresiva la nevoie

Craniectomia decompresiva este o mare agresiune la nivel local. Stiut fiind ca atuci cind creierul este edematiat, la inlaturarea voletului osos infloreste deasupra osului sa co ciuperca. M-am uitat pe internet si am vazut ca este vorba de inlaturari imense de material osos. Iata

FP
FP AVC ischemic acut este complexa.
Sint implicate

    – deficitul energetic
    – alterarea homeostaziei ionice
    – eliberarea de glutamat
    – disfunctia canalelor de calciu
    – eliberarea de radicali liberi (ROS)
    – disfunctia mitocondriala
    – disruptii membranare
    – activarea cascadei inflamatorii
    necroza si/sau aopotoza

Exista doua zone din punctul de vedere al circulatiei

    – centrul ischemic
    zona este irecuperabila o data cu restabilirea circulatiei
    – penumbra ischemica
    zona este potential recuperabila in totalitate o data cu restabilirea circulatiei

Au existat o serie de studii care au avut ca scop identificarea unor molecule cu efect neuroprotector. Desi experimental au fost identificare mai multe, niciuna dintre acestea nu a putut fi introdusa in practica clinica. Cea mai promitatoarea a fost NXY-095 dar nu si-a dovedit utilitatea clinca.

Etiologie si clasificare

    – embolice (29%) cel mai adesea prin FiA
    FiA este cel mai adesea nediagnosticata
    – ateroscleroza vaselor mari ale gitului sau intracraniene (16%)
    – bola lacunara cerebrala (16%)
    – alte cauze (3%) ca: boala maligna, migrena, status hipercoagulant

Clasificare dupa sistemul Oxford (Bamford) Stroke Classification (http://www.medquarterly.com/mq88/MQPDF/MM/OxfordStrokeClassification.pdf)

    – LACS forma lacunara
    – PACS – partial anterior circulation stoke
    – TACS – total anterior circulation stroke
    – POCS – posterior circulation stroke

Terapia de reperfuzie

    – tromboliza intraarteriala si intravenoasa
    – inlaturarea mecanica a cheagului prin diferite dispozitive

cit mai precoce. Scopul este acela de a recupera tesutul din zona de penumbra ischemica.
Tromboliza venoasa cu rt-PA (tissu plasminogen activator) este inidcatie de clasa I. Gestul se practica in primele 4,5 ore si evolutia coreleaza bine cu precocitatea gestuui.
Terapia endovasculara

    – tromboliza intraarteriala (in 6 ore)
    – embolectomia mecanica (in 8 ore)
    – angioplastie/stentare

este o alternativa la tromboliza venoasa.
folosirea tehnicilor este restrictionata la cei care nu sint candidati pt. varianta venoasa sau nu au beneficiat complet de ea.
Este obligatoriu ca in primele 24 de ore sa se controleze imagistic creierul pentru identificarea unei eventuale transformari hemoragice sau aparitia unei alte complicatii.

Unitatile de stroke

Evidenta de clasa I ca evolutia este favorabila daca pacientul este ingrijit in unitati spciale de echipe multidisciplinare.

Ingrijirile de tip ICU in AIS
Motive de internare in ICU

    – monitorizare neurologica
    – ingrijirile complicatiilor post-stoke

Recomandarile autorilor pentru transferul in ICU

Nevoia IOT/VM prin GCS (sub 8) sau semne de suferitna de trunchi sau alte cauze respiratorii
Prevenirea penumoniei de aspiratie
Controlul terapiei HIC sau a edemului cerebral important
Insuficienta respiratori acuta (EPA neurologic sau cardiologic)
Convulsii sistemice sau statusul epileptic
Episoade de apnee
Stroke sever (scor NIH stroke scale mai mare de 17)
Terapie de reperfuie, MOSD
Volum al infarctului in teritoriul arterei cerebrale medii mai mare de 145cmc care este predictor de evolutie proasta
Persistenta HTA extrema cu TAS peste 220 care contraindica terapia trobolitica sau peste 180 cu tromboliza sau hTA sub 90 care se ingrijeste greu in sectie.
Terapii substitutive atunci cind se impun (IRA, EPA, VM…)
Dupa manevre chirugicale (craniotomia decmpresiva)
Ingrijirea pacientului ca AIS grav

Ingrijirile in ICU se concentreaza pe monitorizare si optimizarea homeostaziei sistemice, monitorizarea si ingrijirile presiunii intracraniene si acomplicatiilor acesteia.

Toate aceste indicatii se adapteaza politicii locale ale spitalului respectiv

Oxigenarea si ventilatia
Cauze comune de hipoxie

    – infectie respiratorie
    – aspiratie
    – ALI/ARDS
    – Embolie pulmonara
    – EPA (neurologic sau cardiologic)
    – Afectarea regalrii centrale a respiratiei
    – Apneea de somn
    – Slabiciune a musculaturii respiratorii

Suplimetarea de rutina a oxigenarii NU imbunatateste evolutia si pare sa fie nefavorabila indiferent de severitatea stroke. Toate organizatiile accepta suplimentarea cu oxigen NUMAI la SaO2 sub 94%.
Hipocapnia se asociaza de asemenea cu prognostic prost. Desi hipercapnia poate creste fluxul sanguin cerbral nu exista date care sa sustina folosirea ei in AIS.
IOT + VM este indicata in functie de GCS si IResp sau EPA.
Oxigenarea se masoara continuu cu pulsoximetrie, gaze sanguine la VM. Tinte rezonabile par sa fie SaO2 peste 94% si normocapnie (35-45).
Mortalitatea la pacintii intubati 40-80%
Traheostomia este necesara intre 15-35%. Necesitatea ei se evalueaza in primele 7 zile.
Disfagia este frecventa si se impune orirea administrarii orale de lichide sau solide pina la o deglutitie adecvata. Alimetaria este necesara dar nu exista date care sa sustina beneficiile nutritie precoce fata de nutritia tardiva.

Terapia hemodinamica si lichidiana
80% dintre pacinetii cu AVC sint hipertensivi la prezentre (TAS peste 140 mmHg).
Cauze

    – HTA de fond
    – stress
    – HIC
    – raspuns neuroendocrin

HTA severa duce la complicatii cardiorespiratorii si induce edem citotoxic, transformarea hemoragica (desi nedemonstrata clinic).
Relatia in forma de „U” intre evolutie si valaorea TA in AVC
Altfel spus, atit vaorile foarte mari cit si cele mici sint insotite de evolutie proasta.
Unii dintre pacienti pot beneficia de valori crescute ale TAS mai ales daca este vorba de situatii cu stenoza carotidiana.
Hipotensiunea este nefavorabila prin reducerea fluxului sg. cerebral. Hipotensiunea este definita ca valoare mai mica decit 90 mmHg.
Sub aceasta valaore e vor administra lichide urmate, la nevoie, de vasoconstrictoare.
Ghidul de tromboliza recomanda ca TA sa fie mentinuta la 185/100 incepind cu 24 de ore inainte de tromboliza si pentru urmatoarele 24 de ore.
TA va fi monitorizata continuu iar in situatia in care aceasta este instabila se recomanda monitorizarea invaziva.
Nu exista tinte precise ale TA care trebie atinse. In primele 24 de ore se va reduce TA cu pina la 15%.
TA se reduce cu labetalol si nicarpidina.
Nifedipina sublingual este prohibita din cauza reducerii bruste a TA.
Balanta lichidiana trebuie monitorizata cu grija avind ca tinta EUVOLEMIA. Desi unuii dintre pacienti sint intr-o realativa stare de hipreviscozitate un corp eonsistent de date dugereaza va hemodilitia intentionata nu imbunatateste evolutia. Este recomandat sa se foloseasca SF ca lichid de incarcare dupa AVC. Solutiile de glucoza sint recomandate numai in starile hipoglicemice.
Administrarea de albumina umana 25% se pare ca nu a adus nici un fel de beneficu.
Volumul administrata trebuie individualizat in functie de greutate, staus clinic, comorbiditati.

Complicatii miocardice
Monitorizare continua a fucntiei cardiace.
EKG zilnic
EKS continuu pentru identificare precoce a aritmiilor.
Troponina ne da informatii importante, de asemenea este necesar sa se faca si evaluari EHO pentru evaluarea functei contractile.
Monitorizare neinvaziva PiCCO pentru evaluarea functiei contractile si controlul terapiei voelmice.

Controlul glicemiei
Tight control : glicemie 72 – 135 mg/dl (4 -8 mM/L)
Non – Tight control : 140 – 180 mg/dl (8 – 10 mM/L) Este varianta de acceptat in ICU.
Se va practica masurarea regulata a glicemiilor si evitarea variatiilor mari.

Partea a doua