ICM 2014 nr.5 pg 640-653
M. A. Kirkman

Introducere
AVC

    – 85% ischemice
    – 15% hemoragice

15-20% in ICU
4 indicatii de clasa I de la ESO, ASA, NICE

    – unitati specializate
    – rt PA in primle 4,5 ore
    – aspirina in primele 48 de ore
    – craniectomia decompresiva la nevoie

Craniectomia decompresiva este o mare agresiune la nivel local. Stiut fiind ca atuci cind creierul este edematiat, la inlaturarea voletului osos infloreste deasupra osului sa co ciuperca. M-am uitat pe internet si am vazut ca este vorba de inlaturari imense de material osos. Iata

FP
FP AVC ischemic acut este complexa.
Sint implicate

    – deficitul energetic
    – alterarea homeostaziei ionice
    – eliberarea de glutamat
    – disfunctia canalelor de calciu
    – eliberarea de radicali liberi (ROS)
    – disfunctia mitocondriala
    – disruptii membranare
    – activarea cascadei inflamatorii
    necroza si/sau aopotoza

Exista doua zone din punctul de vedere al circulatiei

    – centrul ischemic
    zona este irecuperabila o data cu restabilirea circulatiei
    – penumbra ischemica
    zona este potential recuperabila in totalitate o data cu restabilirea circulatiei

Au existat o serie de studii care au avut ca scop identificarea unor molecule cu efect neuroprotector. Desi experimental au fost identificare mai multe, niciuna dintre acestea nu a putut fi introdusa in practica clinica. Cea mai promitatoarea a fost NXY-095 dar nu si-a dovedit utilitatea clinca.

Etiologie si clasificare

    – embolice (29%) cel mai adesea prin FiA
    FiA este cel mai adesea nediagnosticata
    – ateroscleroza vaselor mari ale gitului sau intracraniene (16%)
    – bola lacunara cerebrala (16%)
    – alte cauze (3%) ca: boala maligna, migrena, status hipercoagulant

Clasificare dupa sistemul Oxford (Bamford) Stroke Classification (http://www.medquarterly.com/mq88/MQPDF/MM/OxfordStrokeClassification.pdf)

    – LACS forma lacunara
    – PACS – partial anterior circulation stoke
    – TACS – total anterior circulation stroke
    – POCS – posterior circulation stroke

Terapia de reperfuzie

    – tromboliza intraarteriala si intravenoasa
    – inlaturarea mecanica a cheagului prin diferite dispozitive

cit mai precoce. Scopul este acela de a recupera tesutul din zona de penumbra ischemica.
Tromboliza venoasa cu rt-PA (tissu plasminogen activator) este inidcatie de clasa I. Gestul se practica in primele 4,5 ore si evolutia coreleaza bine cu precocitatea gestuui.
Terapia endovasculara

    – tromboliza intraarteriala (in 6 ore)
    – embolectomia mecanica (in 8 ore)
    – angioplastie/stentare

este o alternativa la tromboliza venoasa.
folosirea tehnicilor este restrictionata la cei care nu sint candidati pt. varianta venoasa sau nu au beneficiat complet de ea.
Este obligatoriu ca in primele 24 de ore sa se controleze imagistic creierul pentru identificarea unei eventuale transformari hemoragice sau aparitia unei alte complicatii.

Unitatile de stroke

Evidenta de clasa I ca evolutia este favorabila daca pacientul este ingrijit in unitati spciale de echipe multidisciplinare.

Ingrijirile de tip ICU in AIS
Motive de internare in ICU

    – monitorizare neurologica
    – ingrijirile complicatiilor post-stoke

Recomandarile autorilor pentru transferul in ICU

Nevoia IOT/VM prin GCS (sub 8) sau semne de suferitna de trunchi sau alte cauze respiratorii
Prevenirea penumoniei de aspiratie
Controlul terapiei HIC sau a edemului cerebral important
Insuficienta respiratori acuta (EPA neurologic sau cardiologic)
Convulsii sistemice sau statusul epileptic
Episoade de apnee
Stroke sever (scor NIH stroke scale mai mare de 17)
Terapie de reperfuie, MOSD
Volum al infarctului in teritoriul arterei cerebrale medii mai mare de 145cmc care este predictor de evolutie proasta
Persistenta HTA extrema cu TAS peste 220 care contraindica terapia trobolitica sau peste 180 cu tromboliza sau hTA sub 90 care se ingrijeste greu in sectie.
Terapii substitutive atunci cind se impun (IRA, EPA, VM…)
Dupa manevre chirugicale (craniotomia decmpresiva)
Ingrijirea pacientului ca AIS grav

Ingrijirile in ICU se concentreaza pe monitorizare si optimizarea homeostaziei sistemice, monitorizarea si ingrijirile presiunii intracraniene si acomplicatiilor acesteia.

Toate aceste indicatii se adapteaza politicii locale ale spitalului respectiv

Oxigenarea si ventilatia
Cauze comune de hipoxie

    – infectie respiratorie
    – aspiratie
    – ALI/ARDS
    – Embolie pulmonara
    – EPA (neurologic sau cardiologic)
    – Afectarea regalrii centrale a respiratiei
    – Apneea de somn
    – Slabiciune a musculaturii respiratorii

Suplimetarea de rutina a oxigenarii NU imbunatateste evolutia si pare sa fie nefavorabila indiferent de severitatea stroke. Toate organizatiile accepta suplimentarea cu oxigen NUMAI la SaO2 sub 94%.
Hipocapnia se asociaza de asemenea cu prognostic prost. Desi hipercapnia poate creste fluxul sanguin cerbral nu exista date care sa sustina folosirea ei in AIS.
IOT + VM este indicata in functie de GCS si IResp sau EPA.
Oxigenarea se masoara continuu cu pulsoximetrie, gaze sanguine la VM. Tinte rezonabile par sa fie SaO2 peste 94% si normocapnie (35-45).
Mortalitatea la pacintii intubati 40-80%
Traheostomia este necesara intre 15-35%. Necesitatea ei se evalueaza in primele 7 zile.
Disfagia este frecventa si se impune orirea administrarii orale de lichide sau solide pina la o deglutitie adecvata. Alimetaria este necesara dar nu exista date care sa sustina beneficiile nutritie precoce fata de nutritia tardiva.

Terapia hemodinamica si lichidiana
80% dintre pacinetii cu AVC sint hipertensivi la prezentre (TAS peste 140 mmHg).
Cauze

    – HTA de fond
    – stress
    – HIC
    – raspuns neuroendocrin

HTA severa duce la complicatii cardiorespiratorii si induce edem citotoxic, transformarea hemoragica (desi nedemonstrata clinic).
Relatia in forma de „U” intre evolutie si valaorea TA in AVC
Altfel spus, atit vaorile foarte mari cit si cele mici sint insotite de evolutie proasta.
Unii dintre pacienti pot beneficia de valori crescute ale TAS mai ales daca este vorba de situatii cu stenoza carotidiana.
Hipotensiunea este nefavorabila prin reducerea fluxului sg. cerebral. Hipotensiunea este definita ca valoare mai mica decit 90 mmHg.
Sub aceasta valaore e vor administra lichide urmate, la nevoie, de vasoconstrictoare.
Ghidul de tromboliza recomanda ca TA sa fie mentinuta la 185/100 incepind cu 24 de ore inainte de tromboliza si pentru urmatoarele 24 de ore.
TA va fi monitorizata continuu iar in situatia in care aceasta este instabila se recomanda monitorizarea invaziva.
Nu exista tinte precise ale TA care trebie atinse. In primele 24 de ore se va reduce TA cu pina la 15%.
TA se reduce cu labetalol si nicarpidina.
Nifedipina sublingual este prohibita din cauza reducerii bruste a TA.
Balanta lichidiana trebuie monitorizata cu grija avind ca tinta EUVOLEMIA. Desi unuii dintre pacienti sint intr-o realativa stare de hipreviscozitate un corp eonsistent de date dugereaza va hemodilitia intentionata nu imbunatateste evolutia. Este recomandat sa se foloseasca SF ca lichid de incarcare dupa AVC. Solutiile de glucoza sint recomandate numai in starile hipoglicemice.
Administrarea de albumina umana 25% se pare ca nu a adus nici un fel de beneficu.
Volumul administrata trebuie individualizat in functie de greutate, staus clinic, comorbiditati.

Complicatii miocardice
Monitorizare continua a fucntiei cardiace.
EKG zilnic
EKS continuu pentru identificare precoce a aritmiilor.
Troponina ne da informatii importante, de asemenea este necesar sa se faca si evaluari EHO pentru evaluarea functei contractile.
Monitorizare neinvaziva PiCCO pentru evaluarea functiei contractile si controlul terapiei voelmice.

Controlul glicemiei
Tight control : glicemie 72 – 135 mg/dl (4 -8 mM/L)
Non – Tight control : 140 – 180 mg/dl (8 – 10 mM/L) Este varianta de acceptat in ICU.
Se va practica masurarea regulata a glicemiilor si evitarea variatiilor mari.

Partea a doua