AUICEM 2011
Berlot G
Pg 550

Introducere

Imunoglobulinele IV interactioneaza cu diferite molecule circulante sau receptori membranari avind ca efect modularea raspunsului imun, inflamator si antiinflamator. In plus, este influentata calea prezenratii antigenului si raspunsul imun dependent de limfocite, in principal.
Mecanisme descrise

    – amplificarea raspunsului imun prin cresterea opsonizarii si a fagocitarii precum si activarea sistemului complentului
    – diminuarea raspunsului inflamator prin reducerea producerii de TNF si alti mediatori
    – cresterea eliberarii mai multor receptori solubili pentru citokine

Intervin in raspunsul de faza acuta a sepsisului si a mecanismelor de contrareglare sau sindromul CARS (compensatory anti-inflamatory respinse syndrom).
Totusi, rezultatele utilizarii lor clinice sint contradictorii.

Structura si functia Ig
Imunitatea nespecifica sau innascuta
Celulele prezentatoare de antigeni (linii de tip monocite) sint cele care recunosc, initial, antigenii non-self. Ele prelucreeaza antigenii si-i prezinta celulelor imunitatii specifice, in principal liniilor cleulare limfocitare. Pe suprafata celulelor prezentatoare de antigeni exista receptori membranari care recunosc antigenii non-self comuni dar nu acopera in totalitate antigenii straini.
Imunitatea specifica sau dobindita sau adaptativa
Are capacitatea de a identifica si a raspunde la antigenii straini nerecuoscuti de imunitatea nespecifica prin generarea de anticorpi. Sint interesate gene care implica recombinatii somatice si hipermutatii.
Distinctia dintre cele doua tipuri de imunitate este mai mult scolastica pentru ca el converg catre multiple procese comune.
Ex. Opsonizarea cu anticorpi duc la internalizarea complexelor (epitopi) generate si prezentarea acestora de catre celulele imunitatii nespecifice si activarea limfocitelor Th. Prin activitatea celulelor Th se initiaza activarea imunitatii specifice si producerea de anticorpi.
Anticorpii sin secretati de celulele plasmatice care deriva din limfocitele B activate.
Exista cinci clase de anticorpi

    – Ig. G
    – Ig. A
    – Ig. M
    – Ig. E
    – Ig. D

Ig. G este prototipul stuctural

– molecula proteica in forma de “Y”
IGG structura
– doua lanturi grele (heavy) si doua lanturi usoare (light)
– fiecre ditnre ele au cite un domeniu variabil si cite un domeniu constant
– domeniul varibil leaga antigenii
– domeniul constant activeaza procese diferite ca: fagocitarea, citotoxicitatea mediate celular si prin anticorpi, liza celulara mediata prin complement
– amble domenii pot suporta modificari care sint induse de variabilitatea antigenica

Imunoglobulinele pot fi consdierate traductori biochimici cu urmatoarele functii

    – neutralizarea toxinelor microbiene
    – opsonizarea bacteriilor, declansarea destructurarii lor si amplificarea mecanismului de prezentare a antigenilor de catre imunitatea innascuta
    – reglarea inflamatiei si a procesului antiinflamator prin functia de receptori solubili carea leaga citokinele
    – modularea cascadei complementului

Ratiunea folosirii IG iv in sepsis
Clasificare in functie de modul de producere a soloutiilor de Ig

– monoclonale

    o care se adreseaza unei singure structuri (epitop)

– policlonale

    o care se adreseaza mai multori structuri (epitop)
    o imunomodulare generata atit de autoanticorpi cit si de proteinele non-imune existente in diferitele preparate

In sepsis au fost folosite ambele tipuri de Ig cu rezultate variate.
Anticorpii monoclonali sint utili in boli cu fiziopatologie particulara, dominata de inflamatie cum sint boala Crohn si artrita reumatoida. Ei nu sint, totusi, lipsiti de efecte adverse. Ac. anti TNF (infliximab) folositi in terapia artritei reumatoide pot activa o infectie pulmonara grava (TBC) sau infectii tegumentare.
Ac. monoclnali folositi pentru blocarea endotoxinelor, a mediatorilor sepsisului si receptorilor de spurafata au dus la rezultate conflictuale. Nu au putut fi identificate benficii nete de catre sutdiile existente.
Preparatele policlonale contin cantitati variable de ac. fata de diferite tipuri de germeni G (-) si G (+) si substante generate de respectivii germeni, cum sint endotoxinele.
Continutul in Ig este diferit in functie de produs si tara de origine

– Ig G predominent cu urme din celelalte Ig
Polyglobin, Bayer, Germania

– Ig.G cu aditionare de Ig.M si cantitati mici de Ig A
Pentaglobin, Bioset, Germania, denumita si eIg

In plus, diferitele produse difera si prin aditivii cu alte scopui ca aditivii de stabilizare.
Spre deosebire de preparatele monoclonale care au un domeniu restrins de folosire, cele policlonale sit folosite pe scara larga la pacientii septici, in ciuda lipsei de dovezi evidente a benficiului lor obtinute prin studii adecvate.
Meta-analizele par sa fi dovedit beneficii pentru amestecurile poli imunoglobulinice in sensul ca cele cu predominenta de IgG nu ar fi atit de utile in comparatie cu cele care au cantitati mai mari si din celelate Ig.-uri cum ar fi IgM, mai utile in infectiile cu G (-).

Indicatiile clinice de Ig iv in sepsis
Rezultatele campaniei Surviving Sepsis au dus la o singura indicatie de utilizare a Ig iv si anume in sepsisul pediatric.
Totusi, exista studii si meta-analize care arata ca mai beneficiaza de administrarea cit mai precoce a acestora si adultul cu chirurgie cardio-vasculara si APACHE peste 24, septicii din ICU cu infectii severe cu streptococi grup A, iar pina la urma, beneficiaza orice septic grav sau socat septic cu conditia sa se administreze cit mai precoce. Varinata de produs ar fi e Ig.