Partea I

Partea a doua

Febra

50% din cazuri au febra.
Febra se asociaza independent cu mortalitatea.
Nu s-a stabilit o limita clara a temperaturii acceptate, dar se considera ca se impune tratament simptomatic dupa ce s-a exclus o cauza infectioasa.
Tratamentul simptomatic in SUA se face cu paracetamol (acetaminofen) 6g/zi (o doza mult mai mare decit cea indicata in orice alta situatie). Perfalgan 10mg/ml, in flacoane de 100ml.
Eficacitatea reducerii prin metode chimice a febrei este pusa sub semnul intrebarii de studii.
Hipotermia terapeutica
Este studiata de mai multe zeci de ani si, inca nu s-au adus dovezi evidente ale beneficiului sau. Dimpotriva, temperaturi joase par sa altereze eficienta rt-PA.
Efecte secundare ale hipotermiei

      – frison
      – dezechilibre electrolitice
      – alterarea functiei renale
      – alterarea functiei cardiace (mai ales sub 32 grade)
    – imunosupresie

Este nevoie sa se faca in ICU, fiind necesare si ingrijiri respiratorii particulare.
Probleme cheie

– evitarea pirexiei (peste 37,5)
– investigarea si tratarea cauzelor infectiaose ale febrei
– folosirea paracetamolului ca drog de prima linie in acest scop
– inceperea tratamentului la peste 37,5
– dozele se ajusteaza in functie de optiunile locale
– terapia de linie II presupune

      – metamizol iv
      – PEV rapid cu SF la 4 grade
    – sistemele automate de racire

Anticoagulare, terapia anti-plachetara, tromboprofilaxia
Metaanalizele nu au arata beneficii pentru heparina nefractionata sau fractionata administrata preceoce in AVC-urile ischemice presupuse a fi de cauza embolica cardiaca. De aceea, administrarea anticoagulantelor in primele 24 de ore de la terapia cu rt-PA este, curen, contraindicata. Totusi, este de discutat, pentru ca reocluzia este un risc real. Situatia necesita, inca, studii precise. Folosirea inhibitorilor directi de trombina, cum este dabigatranul este insuficient documentata.
Exisata dovezi de clasa I ca administrarea de aspirina (16-320mg ca doza de incarcare) in primele 48 de ore dupa AVC este benefica, dar nu poate inlocui rt-PA sau alte manevre specifice. In ceea ce priveste folosirea clopidogrelului si a altor agenti antiplachetari in starile acute, dovezile sint limitate.
Pacientii cu AVC sint expusi la risc crecut de tromboza venoasa profunda si TEP mai ales virstnicii imobilizati cu stoke sever. 10% dintre acestea mor cu TEP.
Prevenirea trombozei venoase profunde este facilitata de hidrtarea precoce si mobilizare folosirea antitromboticelor si dispozitivelor de compresie externa.
Folosirea heparinelor pentru prevenirea trombozei venoase profunde este sustinuta de dovezi de clasa I. De asemenea, exista dovezi ferme ca heparinele fractionate sint mai eficiente decit heparina nefractionata.
Momentul debutului terapiei heparinice nu este precizat cu certitudine dar se stie ca trebuie sa treaca cel putin 24 de ore de la terapia de reperfuzie pentru a se minimiza riscul hemoragic local.
Graduated commpression stockings care sint de fapt ciorapii elastici NU au eficienta compresiei pneumatice rtimice a MI cu ajutorul mansetelor adecvate.

Anemia
Hb sub 12 la femei si sub 13 la barbati.
Exista la 92 dintre pacienti.
Limita la care se indica administrarea de transportor de oxigen este 7 pt populatia generala fara suferinta cardiaca. Pentru AIS este posibil sa fie util sa se foloseasca limita de 10g/dl.
Pentru moment nu exista dovezi de clasa I pentru aceasta limita.
Administrarea agresiva de transportor de oxigen NU este indicata.

Transformarea hemoragica
Simptome
Ea apare in 5-6% din toate tehncicile (rt-PA, tehnicile de dezobstructie intraarteriale, anticaogulante).
Este mai frecventa la tromboliza intraarteriala (pina la 24mg) decit la cea intravenoasa.
Nu exista un tratament standard.
Se recomanda

      – crioprecipitat
      – PPC
    – F VII recombinat

tratamentul se va face impreuna cu hematologia locala si serviciul de transfuzii.
(NN Doar ca in Romania, anestezistul reanimator este UNICUL disponibil in acest tip de cazuri si totul ramine in sarcina lui. Daca treaba merge bine, va fi invizibil. Daca ceva o ia razna, va fi aratat cu degetul.)
Daca administrarea de rt-PA nu a fost terminata, ea va fi intrerupta.
In ceea ce priveste dozajul rt-PA iv el difera in functie de populatie. Pentru populatia asiatica (japoneza se recomanda doza standard de 0,9mg/kg timp de o ora, doza fiind impartia intr-un bolus initial de 10% in primul minut si restul administrare continua pina la o 60min. Daca greutatea este mai mare de 100kg se administreaza doza totala de 90 mg cu aceeasi distributie in timp. Schema este, de fapt, recomandata in prospectul medicamentului aici )
Este necesar sa se monitorizeze repetat starea vasculara cerebrala, imagistica cerebrala, statul coagulant. Evaluarea revascularizarii se face dupa criteriile TIMI
Rolul chirurgiei este neclar dar decompresia sau evacuarea de hematom pot fi indicate in starile cu efect de masa important.

Neuromonitorizarea
Clinica, radiologica se face de rutina.
Monitorizarea de rutina a presiunii intracraniene nu se rcomanda doar in cazurile cu efect de masa important sau cele cu transformare hemoragica.
Riscurile si beneficiile monitorizarii ICP nu sint ince bine definite.
Nu sint criterii care sa recomande CPP „optima” in AIS.
Doplerul transcranian (TCD) s-a dovedit util.
Nu exsita criterii petnru a se recomanda monitorizare multimodala de rutina in AIS.

Edemul cerebral si hemoragia cerebrala
Monitorizarea clinica repetata este superioara monotirizarii ICP in depistarea agravarii in AIS si stabilirea conduitei terapeutice ulterioare.

Pacientii care sint la risc mare de evolutie clinica proasta si anume: accident grav in teritoriul ACM, edem cerebelar trebuie monitorizat intr-un centru cu acces imediat la facilitati neurochirurgicale.

 Se suspecteaza evolutie proasta la AVC de ACM daca

  1. – se dezvolta anomalie pupilara
  2. – scadere a GCS cu mai mult de un punct
  3. – +/- semne de edem cerebral sever pe imagistica

Craniotomia decompresiva este indicata in :

  • – 18 – 60 ani
  • – emisfer domninat sau nedominant

Se practica cit mai precoce, dar in primele 48 de ore de la debutul agravarii.

Evolutia este mia grava la virsnici. Decizia se ia particularizat la fiecare pacient dar este de luat in discutie decompresia si la pacientii de peste 60 de ani.

Ventriculostomia se face la cit se poate de precoce pentru hidrocefalie obstructiva asociata cu AVC ischemic cerebelos si se asociaza cu decompresie subooccipitala (sic, decompresie de fosa posterioara… N-am vazut in viata mea, dar asta nu inseamna ca nu se face. Am gasit o gramada de poze la sintagma cu pricina).

Solutiile de NaCl hipertone s-au dovedit a fi superioare manitolului in reducerea HIC la AVC ischemic dar terapia este folosita numa pentru temporizarea interventie chirurgicale atunci cind aceasta nu poate fi executata imediat.

Nu se recomanda folosirea profilactica a diureticelor iosmotice inainte de identificarea HIC.

Nu este recomandarea mea, este recomandarea AUTORILOR.

Se aude si la Bucuresti in neurologii?!!!

Convulsiile

Fie ca sint ele cu manifestari musculare sau numai electrice se trateaza agresiv. Nu se trateaza profilactic.

Anticonvulsivant de linia I este fenitoinul. Urmeaza levetiracetamul.

Monitorizarea EEG trebuie folosita la pacientii cu alterare neexplicabila a starii de constienta.

End of life

Suna mai bine decit moartea. Desi este acelasi lucru. Se pracitca oprirea masurilor de sustinere a vietii atunci cind prognosticul functional este foarte grav si exista documente in acest sens furnizate de PACIENT.