AUICEM 2011
S. Piano
Pg 559

Peritonita bacterinana care apare la pacientul cirotic cu ascita fara o sursa intraabdominala identificabila si tratabila.
Este a doua infectie ca frecventa dupa cea urinara la pts cirotici si cu ascita.
1,5 – 3,5% dintre pacientii neinternati
10% dintre pacientii internati
½ dintre episoade sint prezente la internare

FP

Transloctia bacteriana (Tr.B)
= migrarea de corpi bacterieni sau produse ale acestora din lumenul intestinal in ganglionii limfatici mezenterici.
Tr. B este accentuata in ciroza heaptica cu ascita prin urmatoarele mecanisme

– supracrestera bacteriana

    rol crucial
    se datoreaza in parte diminuarii motilitatii IS cu tranzit incetinit ls care se ajuge prin urmatoarele 3 mecanime de mai jos
    disfunctie a SNV
    cresterea sintezei de NO
    stress oxidativ la nivelul mucoasei intestinale

– cresterea permeabilitatii intestinale

Componentele barierei intestinale

    o mucus
    o Ig A
    o Defensinele alfa
    o Lizozimi
    o Joctiunile celulare la nivel de epiteliu intestinal

Exista o corelatie buna intre cresterea permeabilitatii barierei intestinale si frecventa si severitatea peritonitei bacteriene la pacientii cirotici.
Factori care cresc permeabilitatea intestinala la pacientul cirotic

    o largirea spatiului intecelular
    o congestia vasculara
    o edemul laminei proprii
    o proliferarea fibro-musculara
    o reducerea raportului vilozitati/cripte
    o ingrosarea peretelui
    o alterarea joctiunilor interepiteliale

Stresul oxidativ de la acest nivel duce la cresterea peroxidarii lipidice si a glicolizarii la nivelul marginii in perie si a mucinelor.
Ca urmare se modifica flora microbiana a intestinului care duce la accentuarea comportamentului hidrofob si cresterea aderarii germenilor la mucoasa intestinala. Urmeaza facilitarea translocatiei acestora prin mucoasa intestinala.
Inflamatia influenteaza, de asemenea, permeabilitatea. Producerea in exces de TNF alfa si NO, altereaza structura mucoasei intestinale, altereaza stuctura jonctiunilor intercelulare…

– modificari imune locale si generale

    – Imunotatea gazdei in ciroza

GUT functioneaza ca un organ imun. Structurile limfatice asociate GUT poarta numele de GALT (Gut associated lymfoid tissue) si pot fi ssitematizate in 4 compartimente

    o placile Payer
    o lamina proprie linfocitara care cuprinde si celule dendritice
    o limfocitele intraepiteliale
    o ganglionii limfatici mezenterici

Interactiunea dintre bacteriile intestinale si enterocite stimuleaza GALT si decalnseaza un raspuns imun innascut. Translocarea fiziologica a bacteriilor catre gg.-nii mezenterici face parte din raspunsul imun innascut. Se permite astfel stimularea imunitatii locale fara aparitia de inflamatie locala sau sitemica. Afectarea proceselor imune locale din ciroza face ca gg.-nii mezenterici sa nu mai localizeze infectia bacteriana. Ca urmare translocatia fiziologica se transforma in una patologica cu generarea de bacteriemie, inocularea lichidului de ascita, raspuns inflamator. Studii de pina in 2011 au aratat ca la circa 32-42%
dintre ciroticii cuascita, translocatia bacteriana este continua

– Imunitatea innaascuta in ciroza

Numarul mononuclearelor periferice este crescut semnificativ. Pe suprafata lor receptorii TLR sint mult mai numerosi decit in situatii normale. De asemenea, exsita o supraproductie de TNF alfa.
Neutrofilele prezinta o reducere a activitatii lor fagocitare fenomen care pare sa fie legat de nivele reduse ale complementului atit in ser cit si an ascita. Concomitent exista defecte la nivelul expresiei receptorilor Fc-gamma.

– Imunitatea dobindita in ciroza

Numarul absolut al Lf. T circulante este redus. Dintre acestea fractiunile care prezinta variantele de CD de tip: senscent CD8+, pre-apoptotic CD8 s8 DC4 sint crescute. Cauza probabila este stimularea antigenica prelungita a Lf. T. Este posibil ca fenomenul sa implice “activatie-induced death”.
“Ativated-induced death ” este definit ca ca inducerea mortii celulare la nivelul Lf. T activate deja prin restimularea receptorilor T celulari.
Un alt mecanism dovedit este hiperactivitatea sitemului nervos simpatic de la nivelul splanhnelor cre duce la alterarea aprarii gazdei si facorizarea translocatiei bacteriene.

Factori de risc

3 clase

1. Factorii genetici

S-au identificat recent factori genetici prdispozanti.
NOD2 cu variantele p.R702W, p.G908R, c.3020insC se insotec cu cresterea de 3 ori a frecventei peritonitei septice bacteriene.
A fost raportat si polimorfiamul MCP-1 cu acelasi rezultat mai ales la pacientii alcoolici.
Exista, insa, loc mult de cercetare in acest domeniu.

2. Severitatea bolii hepatice

Scorurile MELD si Child-Pugh coreleaza direct cu debutul peritonitei.
Bilirubina mai mare de 2,5mg/dl, nivele rreduse de labumina, creatinina mai mare de 1,2mg.dl, sodiu sum 130mM/l, gradientul de presiune venos hepatic mai mare de 12mmHg reflecta severitatea suferintei hepatice.
Proteinele din ascita sub 1,5g/dl si concentratii mici de C3 coreleaza, de asemenea cu frecventa bolii. Mecanism probabil, reducerea opsaonizarii bacteriilor.
Singerarea gastrica creste de 4 ori riscul de SBP. Explicatie probabila. Socul hemoragic crste translocatia bacteriana si permeabilitatea intestinala.
Pacientii care supravietuiesc unui episod de SBP au risc mare de recidiva in primul an (pina la 70%).

3. Factori de mediu

Inhibitorii de pompa de proton cresc colonizarea bacteriana in tractul gastrointestinal superior, predispun la supracrestere bacteriana si translocatie.

Clinica si complicatiile
Semne de inflamatie sitemica

    – hiper/hipotermie
    – frison
    – modificari ale leucocitozei
    – tahicardie
    – tahipnee

Semne de soc septic
Semne si simptome de peritonita

    – durere abdominala
    – contractura abdominala
    – voma
    – diaree
    – ileus

Alterarea functiei hepatice pina la enceafalopatie
Insuficienta renala

    – sindrom hepato-renal
    – necroza tubulara acuta
    – IR-prerenala

Singerare GI

Diagnostic

Leucocite in lichidul de ascita

    – peste 250/mmc
    – neutrofile
    – peste 1/250 raportul intre neutrofile si hematii daca ascita este hemoragica
    – se recomanda numaratoare manuala si nu automata
    – nu se recomanda “reagent strips”

Culturi din lichidul de ascita

    – se folosesc baloane de hemocultura
    – medii aeroba si anaerobe
    – volum minim de 10 ml
    – in 60% din cazuri culturile sint negative
    – 80% din culturile pozitive sint cu G (-) : colibacili, Klebsiella
    – 20 % din culturile pozitive sint cu G (+) : Streptococcus viridans, Staphilococus aureus, Enterococcus spp.
    – In timp, spectrul bacterian si sensibilitatea se pot modifica, de asemeni, exsita variabilitate importanta legata de teritorii si populatii. A se tine ocnt ca, majoritatea informatiilor de acest tip provin din occident si de peste ocean.
    – Situatiile in care boala este contractata intraspitalicesc sau in timpul altor ingrijiri medicale, atit spectrul germenilor cit si sensibilitatea lor depinde de loc si conditii locale.

Tipuri de diagnostic
1. Neutrofile din asciata peste 250/mmc + culturi de ascita pozitive se definesc ca SBP
2. Neutrofile in ascita peste 250/ mmc + culturi de ascita negative + semne clinice prezente, se de definesc ca SBP.
Tratamenrul este asemanetor. Evolutia este asemanatoare, adica grava.
3.Neutrofile sub 250/mmc + culturi ascita pozitive sint situatii cu colonizarea ascitei din alte surse : pneumonie, infectii ale tractului urinar. Acestia au de obicei simptome ale bolii de baza intricate uneori cu simptome locale. Pacientii care au bacteriascita nesimptomatica evolueaza spontan catre vindecare. Cei care au si simptomatologie locala evolueaza catre peritonita bacteriana patenta. De aceea ei necesita tratament imediat adecvat antibiogramei. Este necesar sa se supravegheze bacteriascita.

Diagnostic diferential
Peritonita bacteriana secundara altor stari

    Perforatii de organ cavitar intra-abdominal.
    Infectii ale peretelui abdominal
    Infetii secundare unor proceduri chirurgicale intra-abdominale
    Situatiile enumerate mai sus dint rare in comparatie cu peritonita prin suprainfectia asciteei, dar trebuie avute in vedere in permanenta.

Conditiile in care suspecteaza peritonita bacteriana secundara

– reducerea cu mai putin de 25% sau cresterea numarului de neutrofile din lichidul de ascita la doua zile de tratament antibiotic
– izolarea a mai mult de un germene sau identificarea unui fung sau gemeni anaerobi din ascita este sugestie puternica de perforatie de organ cavitar
– cel putin doua dintre criteriile Runyon care se refera la comportamentul neutrofilelor din lichidul de ascita

    o proteina mai mari de 1g/dl (la peritonita primitiva spontana proteinele sint mici )
    o glucoza mai mica de 50mg/dl (germenii utilizeaza glucoza)
    o LDH peste 225mU/ml (dezintegrarea mai rapida a neutrofileleor din lichidul de aascita)

Criteriile de mai sus par sa fie extrem de sensibile in identificarea peritonitelor secundare

    – La acestea se adauga investigatii obligatorii ca
    – Rx pulmonar
    – CT abdominal
    – Evaluare chirurgical precoce

Tratament si prognostic
Antibioterapie empirica

– inceperea antibioterapiei cit se poate de precoce
– de electie pentru SBP community- acuired sint cefalosporinele de generatie a treia sau penicilina plus inhibitori de penicilinaze

    o cefotaxim 2g/6ore sau 2g/12 ore x 5-10 zile
    beneficiile duratei de 5 zile cu 2g/12 ore sint maxime
    prelungirea duratei sau cresterea dozei nu se impun
    o ampicilina + tobramicina
    o ceftazidima
    o cefonicid
    o ceftriaxona

toate par sa fie echivalente

    – in SBP nosocomiala este de luat in discutie utilizarea carbapenemilor asociati cu lipopeptide sau glicocicline
    – quinolonele se pot utiliza in SBP community-aquired daca nu s-a folosit profilaxia orala cu quinolone si numai in tarile FARA o mare incidenta a infectiilor cu germeni rezistenti la quinolone. Sint o varianta comparabila cu cefalosporinele de clasa III
    – este de evitat folosirea aminoglicozidelor si/sau a altor substante cu toxicitatea renala
    – se repeta paracenteza la 48 de ore si se avalueaza raspunsul la terapie

Trebuie avut in permanenta in minte ca tratamentele antibiotice modifica epidemiologia infectiilor bacteriene. In timp apare rezistenta si multirezistenata la antibioticele folosite si este necesar sa se identifice sensibilitatea care sa ghideze tratamentul cuAB.

Albumina IV la pacientii cu SBP
SBP duce la deteriorarea functiei hepatice adesea asociata cu deteriorarea functiei renale ajugindu-se, cel mai adesea, la sindrom hepato-renal de tip I. SHR de tip I se asociaza cu mortalitate de 30%.
Despre sindroamele hepato-renale mai multe inforamtii aici
Tratamentul cu albumina umana (1,5g/kg) reduce semnificativ frecventa si gravitatea SHR (sindromul hepato-renal).
FP SHR implica reducera VSCE cu IRA de cauza prerenala.
Albumina mai leaga si endotoaxinele, reduce citokinele proinflamatorii si NO.
Bilirubina mai mare de 4 mg/dl si creatinina mai mare de 1 mg/dl sint factori de risc de evolutie grava in prezenta SBP si SHR.
S-a vazut ca tratarea cu terlipresina si albumina a SHR tip I indus de SBP reduce mortalitatea infectioasa totala cu 20%.

Prognostic
La descrierea in literatura (1960) a sindrmului prognosticul era prost cu mortalitate intraspitaliceasca de 100%. Evolutia posibilitatilor de diagnosstic si tratament a imbunatatit serios prognosticul cu reducerea acesteia la sub 40%n pentru primele lunide evolutie dar cu mentinerea mare la 1 an (60%).

Profilaxia
Dezideratul terapeutic este acela de a elimina din tubul digestiv flora G (-) nefavorabila si mentinerea celei utile, stiut fiind ca microbiota intestinala este esentiala in mentinerea imunitatii globale, benefica in procesele de nutitie, precum si in cele de coagulare.
Dn punct de vedere tehnic se vorbeste despre “decontaminarea selectiva” a tubului digestiv.
Procesele fiind foarte complexe si scumpe s-a ajuns la un compromis prin indicarea antibioterapiei profilactice NUMAI in cazurile cu risc crescut de SBP.
Risc crescut

– ciroticii cu sau fara ascita care se interneaza cu hemoragie gastro-intestinala
– ciroticii cu ascita si nivel scazut de proteine (sub 10g/l) in lichidul de ascita dar fara istoric de SBP anterioara (profilaxia primara)
– ciroticii cu ascita si istoric de episoade de SBP (profilaxia secundara)


Ciroticul cu HDS

25-60% dintre cirotici
Singerarea din varice esofagiene beneficiaza din plin de tratament antibiotic, atit pentru prevenirea SBP dar si pentru imbunatatirea evolutiei hemoragiei.
Se recomanda norfloxacina oral (400 mg la 12 or timp de 7 zile). Dar se ajunge rapid la selectarea de germeni rezistenti. In acest caza se recomanda ceftriaxona 1g/zi timp de 7 zile.
Criterii de selectie pentru ceftriaxona iv

– malnutritul sever
– encefalopatul
– bilirubina peste 3mg
– singerarea GI

Continut redus de albumina (sub 10g/l) in ascita, fara istoric de SBP
Albumina ascitica sub 10g/l si/sau bilirubina mai mare de 3mg/dl predispune la risc crescut de SBP.
Pacientii care indeplinesc aceste criterii beneficiaza de preventia cu quinolona sau ceftrixona.
Dovezile sint aduse de o serie de metaanalize.

Pacientul cu episoade anterioare de SBP
Rata recurentei la unb an este mare (70%). Profilaxia cu quinolona paote reduce recurenta la 25-30%.

Profilaxia primara
Risc crescut fara singeare
Norfloxacina 400mg/zi pe durata mare

– albumina din ascita sub 15g/l (1,5g/dl)
– scor Child-pugh peste 9
– bilirubina peste 3,5 si sau creatinina pesste 1,2
– azot ureic peste 25mg/dl
– si/sau sodemie sub 130


Singerare GI

Ceftriaxona 1g/zi timp de 7 zile

S-a imbunatatit prognasticul imediat
Sint necesare studii care se se axeze pe permeabilitatea intestinala, supracresterea bacteriana, dar si predispozitia genetica.
O allta tema care se cere abordata este spectrul antibacterian mai larg

– carbapenemi
– lypopeptine
– glicil-glicine

O alta abordare ese transplantul hepatic, pentu ca evolutia unui pacient carea a supravituit unui episod de SBP este pusa sub semnul intrebarii.