ICM 2014 (4) 40:1549-1552

C.Rieger et all

Pacientii din aceasta categorie sint din ce in ce mai numerosi in contextul tratamentului citostatic

A. Diagnostic

1 Imagistica

Rx pulmonar cu febra persistenta peste 48 de ore si neutropenie. Doar 10% au Rx conventional pozitiv. 50% au CT pulmonar pozitiv.

CT

  • – simplu
  • + angiografie
  • + PET

RMN cind nuse dooreste CT sau cind acesta nu este posibil

2.Microbiologie si histopatologie

Cel mai adesea este vorba de fungi sau Pneumocystis jirovecii care sint identificati in BAL.

Diagnosticul este greu de pus.

Infectia este diferita de colonizare. Rezultatele BAL sint greu de interpretat.

Concluzie

Este necesar sa se coroboreze datele clinice cu cele radiologice si cele microbiologice.

Pacientii cu neutropenie cu durata mai mare de 10 zile se recomanda sa se supravegheze pentru Aspegillus cu galactomannan sanguin

Atentie

  • – rezultate fals pozitive prin medicatie asociata
  • – nelucrarea la timp a probei de galactomannan duce la rezultate fals negative
  • – monitorizare BAL pare sa fie mai utila
  • – PCR nu este standardizata
  • – rolul monitorizarii cu beta-D-glucagon seric nu a fost demonstrat

Histologie

  • – punctie ghidata CT
  • – acuratete de numai 75% pentru Aspegillus

B. Terapie

Initierea precoce a unui tratament adecvat la pacientul febril, neutropenic si cu infiltrat pulmonr este cruciala.

1. Infectiile cu Aspergillius

Infectiile fungice grave (IFDs = invasive fungal diseades) sint produse cel mai adesea de Aspergillus.

Atit la suspiciune cit si la infectia certificata se recomanda voriconazol sau amfotericina B lipozomala. Doza standard este de 3mg/kg.

Daca nu exista raspuns adecvat se va trece la capsofungin sau poaconazol.

Atentie, insa, multi neutropenici au tratament profilactic cu posaconazol.

Asociereile antifungice nu sint recomandate in mod curent. Ele sint de luat in discutie cind pacientul nu raspunde la tratament.

Obs.

Cresterea dimensiunii infiltratului in primele 7 zile de la inceputul tratamentului care mai este si concomitenta cu corectarea neutropeniei nu este semn obligatoriu de esuare a  terapiei. Evaluarea se va face la 10-14 zile.

La pacientii care raspund tratamentul se continua pina la refacerea hematologica plus disparitia infiltratului.

2. Infectiile cu Pneumocystis cel mai adesea varianta jirovecii

Este un germene rezistent la multe antifungice moderne.

Linia I – Trimethoprim/Sulfamethazol (bactrim, co-trimazol, biseptol) cu durata de 14 zile.

  • Calea orala este indicata in cazurile usoare si medii iar cea injectabila pentru cele grave.
  • In caz de intoleranta sau de esec se trecela linia a 2-a

Linia II

  • – primaquine + clindamicina
  • – atovaquone
  • -pentamicina

Pneumonia bacteriana complicata

a. Pseudomonas aeruginosa

  • – beta lactami cu spectru larg
  • – aminoglicozide
  •  – quinolone

b. Germeni din clasa ESBL (extended spectrum beta-lactamase)

  • – Colibacilul
  • – Klebsiella

Se indica antibioterapie condusa dupa antibiograma, cind exsita

sau

carbapenemi +/- aminoglicozide

c. Stenotrophomonas maltophilia

Germene oportunistic selectat de antibiotice.

  • Linia I  = Trimethoprim/Sulfamethazol (bactrim, co-trimazol, biseptol)
  • Linia II = tigecylina

d. MRS

  • – Vancomicina
  • – Linezolid in insuficenta renala

Nu exista dovezi ale superioritatii linezolidului fta de vancomicina

Atunci cind este nevoie se folosesc toate ingrijirile specifice ICU