D Koulenti, D. Vogelaers, S. Blot

ICM 2014 40:725-726 (mai)

Epidemiologie, factori de risc si evolutie

Infectie opotrunistica pulmonara grava cu frecventa in crestere si sub-diagnosticata. Mai ales la pacienti FARA alterarea severa a imunitatii.

Denumirea IPA = invasive pulmonary asperillosis

Factori de risc traditionali

  1. – imunosupresia
  2. – pacientii de ICU
  • – BPOC
  • – tratamentul cortico-steriod
  • – boli hepatice decompensate
  • – ARDS
  • – sepsis sever
  • – imuno-paralizie post-sepsis
  • – infectie cu H1N1 (mai ales daca exista cortico-terapie anterior admiterii in ICU)

Intr-un studiu pe pacienti fara factori de risc traditionali cu IPA au fsot identificati urmatorii factori asociati

  • – I Resp acuta
  • – IRA
  • – BPOC
  • – septicemie/soc septic (sic!)

Frecventa reala este dificil de estimat : intre 0,017 si 6,9%.

Mortalitatea se mentine la 46-95%. Costurile sint mari.

Durata spitalizarii la pacientii non-imunodeprimati este de 27 de zle cu staionare in ICU de 16 zile.

Diagnostic clinic

Initierea precoce a  unei terapii adecvate este importanta.

Depistarea precoce este dificila la pacientul cu VM, manifestarile radiologice fiind nespecifice.

Criteriile stricte EORTC/MSG nu sint suficiente. Mai ales cind biopsia pulmonara este contraindicata. Atunci cind culturile BAL sint pozitive este greu sa se faca diferenta intre colonizare si infectie.  Exista un algoritm de probabilitate negativa bazat pe criteriile mentionate anterior. Diagnosticul sugerat de algoritmul mentionat mai sus necesita completare cu biomarkeri.

Biomarkeri

1. Galactomannan (GM)

Este un produs al peretelui celular al parazitului.

Poate da rezultate fals pozitive sau negative din mai multe cauze

  • – antibioterapia concomitenta, nutritie parenterala, solutii volemice si de rehidratare (ex. Plasmalyte), BPOC
  • – modificari ale metabolismului substantei

Clearence-ul sanguin al GM se realizeaza de catre neutrofile. Pacientul non-neutropenic are valori fals scazute de GM circulant.

GM in BAL. Valorile sint semnificative atit la neutropenici cint si non-neutropenici

Valori limita in BAL 0,5. Chiar si in situati culturilor negative din BAL si GM circulanti absenti, prezenta GM in BAL pune diagnosticul de IPA.

Nu s-au observat diferente intre valorile GM din BAL la neutropenici fata de non-neutropenici.

Este un indicator util si  in BPOC unde valoarea trebuie sa fie mai mare de 0,8.

Sint, totusi, necesare si alte studii.

2. Alti markeri

  • – beta-D- Glucan

Au fost obtinute rezultate diferite in situatii diferite

Tehnica este laborioasa

Se obtin rezultate fals pozitive in prezenta germenilor G (-)

  • – PCR

Tehnica ar fi utile, dupa unii, dar nu este standardizata.

Tratament

Voriconazol

  • – studiile NU sint pe ICU
  • – multiple interactiuni medicamnetoase
  • – toxicitate renala si hepatica
  • – index terapeutic ingust
  • – variabilitate mare intre subiecti si necesita supravegherea concentratiilor  circulate (care este posibila in acest moment)

Strategii terapeutice noi si de viitor

  • – modularea angiogenezei
  • – calcineurina
  • – HSP 90
  • – unfolded protein response (UPR)

In acest moment, diagnosticul precoce este mai eficient si mai promitator decit noile strategii terapeutice.

Indentificarea factorilor de risc la pacientul non-neutropenic si la cel non-imunodeprimat ar fi util