Sepsis / definitie/2016 Sâmbătă, Oct 14 2017 

Materialul acesta foloseste articolul de la adresa de mai jos
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4968574/ de la „The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)”

1. Sespesisul este definit ca o stare amenintatoare de viata caracterizata prin disfunctii de organ generate de un raspuns neadecavat al organismului gazdei la infectie
2.Disfunctia de organ se identifica prin modificarea acuta a scorului SOFA in context infectios. Un scor SOFA mai mare cu cu 2 puncte fata de cel anterior.

– scorul SOFA poate fi considerat 0 la pacientii care nu au o disfunctie anterioara
-ASOFA score ≥2 reflecta un risc crescut cu circa 10% a mortalitatii globale intraspitaliceasca la o populatie suspecta de infectie. Chiar si pacientii care se prezinta cu disfunctie modesta se pot deteriora ulterior ceea ce denota gravitatea acestui tip de suferinta care necesita tratament promt si adecvat in conditii de spitalizare.

3. Sepsisul este o stiuatie amenintatoare de viata care survine atunci cind reactia organismului la infectie ajunge sa deterioreze organismul insusi.
4. Se pot identifica rapid pacientii care sint la risc de a avea un sejur prelungit in TI sau sa moara in spital folosind scorul SOFA rapid: qSOFA

– TAs sub/egal 100
– alterarea statusului mental
– frecventa respiratorie mai egal/mare de 22

5. SOCUL septic este o forma praticulara a situatie descrise mai sus si survine atunci cind dezechilibrele circulatorii/metabolice sint suficient de profunde pentru a determina o crestere semnificativa a mortlaitatii
6. Pacientii cu sosc septic indeplinesc criteriile de mai sus la care se aduga

– mentinerea TAs peste 65 necesita vasoconstrictoare
– lactatul este peste 2mM/l (18mg/dl)
– mortalitatea este de peste 40%

SIRS/criterii nespecifice de inflamtie
– hiperpirexie
– leucocitoza cu neutrofilie
La acestea se adauga semnele de localizare a infectiei (rash local, peritonita, semne de suferinta pulmonara, renala…)
SIRS denota un raspuns adpatativ adecvat la infectie.
Sepsisul este mai mult decit un SIRS cu infectie. Este un SIRS cu disfunctie de organ amenintatoare de viata.
Notiunea de „sepsis seved devine inoperanta”.
Orice pacient cu sepsie neceita internare in TI.

O observatie personala.
Infectia cu BK evolueaza cu limfocitoza. De iscutat neutrifilia aici.

Anunțuri

Failty/Fragilitate Miercuri, Oct 4 2017 

Frailty este definita ca o stare fizica legata de imbatrinire.
Evaluarea ei este propus sa se faca prin cinci parametri

– puterea, forta cu care stringe mina
– energie scazuta, evaluata de pacient
– viteza mersului
– activitatea fizica scazuta
– pierdera neintentionata in greutate

Acestia folosesc pentru identificarea starii de „Frailty”
Cuantificarea gradului de „Frailty” se face prin introducerea si a patologiei asociate si este definta de Indicele de Frailty : FI.

– dizabilitati
– boli
– altarari congnitive si fizice
– factori de risc psihosociali
– sindroame geriatrice

– caderi
– delir
– incontinenta

Problematica definirii si calsificarii este de urmarit, avind in vedere ca procentul batrinilor din numarul parcientilor de toate specialitatile (exceptie pediatria) este in crestere.
Din experienta mea, paientul de peste 70-75 de ani pune, cel mai adesea, probleme prin virsata cronoogica/biologica.
Una dintre primele observatii pe care am fost invatati sa o facem in urma cu circa 40 de ani de catre formatorii nostri in ale ATI-ului (si am avut norocul intemeitaorului de scoala ATI, profesorul George Litarczeck) era evaluarea virstei cronologice versus virsta bilolgica. Sfatuiesc cu tarie pe toti colegii mai tineri sa foloseasca cunostinetle acumulate de generatiile anetrioare si sa nu reinceapa practica medicala cu fragemntele princiiale cu care pleaca de la cursurile de pregatire.
Din nefericire, specialitatea aceasta este imbratisata nu ca optine primara ci ca alegere atunci cind nu prea mai ai incotro. Fiind o spacialitate grea si cu responsabilitate, invizibila pentru marele public, ea este luata la coada listei de preferinte la repartitiile de rezidentiat.
Incurind aceasta limitare se va face simtita la nivelul publicului larg.
Informatii mai largi, bine sitematizate, la adresa de mai jos:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3964027/

Aici se definesc si urmatoarele

FRAIL (Fatigue, Resistance, Ambulation, Illnesses, Loss of weight)

(SHARE-FI)

Genetica Duminică, Apr 10 2016 

In ultimul timp genetica ia amploare in studiul problemelor medicale.

Se pleaca de la raspunsul particular al unui organism atit la agresiunile provenite din mediul inconjurator cit si la medicatia administrata. De aceea, a inceput sa se vorbeasca despre medicina adaptata la individ (tintita), dupa medicina personalizata.

Adaptarea la individ se face prin cunoasterea modului in care acesta resctioneaza la cele doua categorii de factori enumerate mai sus. Si se poate face NUMAI prin intelegerea diferentei metabolice definite prin: genetica si epigenetica.

Genetica presupune un sir de evenimente care pornesc de la informatia stocata in gene, activarea genelor (care este un proces epigenetic), genele activate genereaza un ARN mesager care trece in citoplasma unde este citit de catre ribozomi care, impreuna cu microa ARN-urile din citoplasma citesc mesajul si il transforma in text proteic (lanturile de aminoacizi care, ulterior prin combinatii complexe si foldare genereaza proteinele mature).

Investigarea acestor procese la un individ oarecare necesita tehnici extreme de precise care sa identifice ce gene sint activate intr-un anumit moment. In acest scop se foloseste identificarea ARN-urilor implicate in acest proces.

Avind in vedere ca totul se refera la finite vii reale la care mai multe celule sint in mai multe etape de activitate, totul pare sa fie foarte dificil.

In acest moment exista urmatoarelel tehnici

  1. Gene Set Enrichment Analysis (GSEA)
  2. Pathway and gene set overdispersion analysis (PAGODA)

 

 

 

NGAL Sâmbătă, Apr 18 2015 

NGAL este o lipocalina. Lipocalinele reprezinta o familie de proteine cu foarte multi reprezentanti in tot regnul animal. Functia lor este ded transporta alte molecule, mai ales molecule lipdice. NGAL este produsa la nivelul nefronului distal iar sinteza sa este up-reglrata ca raspuns la injuria renala. Valorile serice si urinare cresc rapid si precoce dupa mai multe tipuri de agresiune renala: toxica, septica, hipoxica. Exista studii atit la adulti cit si la copii dupa circulatie extracorporeala, transplant renal, sepsis, substante de contrast. Valorile limita citate in literatura variaza de la 50 micrograme/l pina la100-200 micrograme/l.

Vaccinul antigripal – TIV Vineri, Mar 27 2015 

In mod obisnuit se foloseste varianta TIV = trivaccin antigripal cu virus inactivat. Exista si varianta cu virus viu atenuat.

Doua tulpini din grupa A si una din grupa B.

Mai nou, invers: doua B si una A.

Modalitatea de administrare este fie injectabila fie spray nazal (1980 Rusia, 2006 SUA, parca)

Partea draguta urmeaza mai jos:

The Global Influenza Surveillance Network‘s selection of viruses for the vaccine manufacturing process is based on its best estimate of which strains will predominate the next year, amounting in the end to well-informed but fallible guesswork.

Adica, in fiecare an se estimeaza care dintre tulpinile virale este cel mai probabil sa produca boala… si se produce trivaccinul…

Doar ca anul aceste, parca, au dat chix. Au estimat pe de laturi.

In ceea ca ma priveste, o singura data am facut vaccinarea familiei mele. Jumatate, cu jumatate. Cei care s-au vaccinat au si facut boala iar ceilalti NU. De atunci, nu mai fac nimic.

PS. jumatatea nevaccinata a refuzat sa se lase intepata!

Foldscopul sau microscopul de 50 de centime Duminică, Dec 7 2014 

Foldscop-ul Wiki

Despre imunitate Duminică, Dec 7 2014 

Organe create in laborator Duminică, Dec 7 2014 

Printare in 3 D pentru tesuturi sau organe relativ simple (tuburi, vezici, suprafete plane).

Pastrarea unui esafodaj din fibrele tesutului colageo-elastic al unui organ de la un donor care este insamintat cu celule pluripotente de la receptor. S-au realizat astfel inimi si plamini umani.

Nu stiu sa fie fost folositi in clinic spre deosebire de organele tubulare, care au fost.

PIWI si „transposon-ii” Duminică, Noi 23 2014 

Transposon-ul este un mic fragment de ADN care are capacitatea de a se deplasa intr-un genom si, uneori sa treaca in alti genomi. Comporatmentul lui este ciudat. Fie ramine in locul initial si-si produce copii care se fixeaza in alte locuri fie dispare din locul lui de origine si se fixeaza in alta pozitie. Uneori este denumit „element traspozbil” (transposable element). Exista atit la eukariote cit si pa prokariote.

PIWI vine de la P-element induced wimpy testis

Este vorba despre o clas de gene care s-a identificat initial ca encodind pretoeine responsable de

  • 1. mentinerea diferentierii incompleta in celulele stem
  • 2. mentinerea stabilitatii ratei de diviziune a celulelor germinale

Proteinele PIWI sint foarte stabile la nivel evolutiaonal si sint prezente atit la plante cit si la animale. Un omolog uman major a carui up-reglare este imlplicata in tormarea de tumori testiculare cum sint seminoamele, se numeste hiwi. O alata varianta este proteina miwi de la soareci.

Sursa : http://en.wikipedia.org/wiki/Piwi

Proteinele encodate de aceste fragmente ADN, sistemul de proteine PIWI, blocheaza expresia ulterioara a respectivei gene.

In proces este implicata si o etapa ARN prin piRNA.

O descriere plastica a fenoemnului este urmatoarea

„Sa ne gindim la proteinele PIWI ca la niste vinatori de recompense iar la piRNA ca la posterul cu poza hotului cautat. Doar ca posterul (piRNA) nu-l reprezinta in totalitate pe hot. Sint fragmente de nas, un ochi, o gura, etc..” De aceea se pune intrebarea cum de nu se inhiba expresia unor gene utile si seinhiba numai anumite gene…

De retinut, peste 50% din genom este alcatuit din gene mute si transpozoni. (Sau asa am inteles.) Acesti transpozoni pot, insa, deveni activi oricind.

Totusi, PIWI asteapta pina cind imaginea devine destul de buna prin acumularea unei cantitati suficiente de piRNA.

Sistemul pare destul de agresiv la nivel genomic dar, prin capacitatea sa de persistenta la nivel filogenetic, trebuie sa fie foarte important.

Evolutia nu este liniara si nici nu utilizeaza calea cea dreapta.

Sint unii care vorbesc nu numai despre evolutie la nivelul speciei ci si de evolutie la nivelul fiecarui individ.

Insuficienta hepatica acuta, ce este nou Duminică, Noi 16 2014 

ICM 2014 octombrie

C. Bernsteimer, C.G. Antoniades, j. Wendon

IHA sau, in egleza ,ALF are mortalitate de 40%.

Tratament standard: n-acetil cisteina si transplant hepatic.

Este o suferinta multisistemica, fara o suferinta hepatica anterioara.

  • – cu debut acut
  • – icter
  • – cresterea transaminazelor
  • – coagulopatie
  • – encefalopatie hepatica

FP

  • SIRS + MSOF (MOSD)  ceea ce duce la moarte hepatocelulara masiva.
  • Secundar poate apare infectie severa pe fond de CARS.

Modele experimentale – toxicitatea acetaminofen (paracetamol) cel mai adesea pe soareci!

Moarte hepatocitara duce la

  • – activarea sistemului imun innascut
  • – producerea de citokine proinflamatorii (TNF alfa, IL 6)
  • – recrutarea leucocitara

Toate aceste fenomene duc la propagarea leziunii hepatocitare.

  • La nivel hepatic

Initierea procesului este realizat de DAMPS (damage associeted molecular patterns) care actioneaza pe TLRs de la nivelul celulelor Kupfer (macrofagele proprii ale ficatului). DAMPs sint HMGB-1 si DNA cu origine in celulele suferinde.

Concomitent se recruteaza Mo circulante (Mfg circulante) si prolifereaza celulele Kupfer locale.

Prima etapa descrisa este etpa de INITIERE (cu eliberare de citokine proinflamatorii) a procesuli care este urmata de etapa de PROPAGARE a inflamatiei locale hepatice. Urmeaza faza de REZOLUTIE care este declansata de comutarea (swithc-ul) procesului inflamator catreunul antiinflamator prin activarea unor citokine inca neidentificate.

  • La nivel sistemic

Eliberarea citokinelorpro-inflamatorii  in circulatia sitemica procesul inflamator se generalizeaza si se instaleaza initial SIRS urmat in timp de CARS (cind monocitele circulante sint prediminent anti-inflamatorii).

Persistenta CARS are prognostic prost favorizind infectii secundare si, adesea, recurente.

ALterarea functiei BBB mediata de SIRS si CARS duce la activarea microgliilor cu fenomene inflamatorii cerebrale ceea ce se traduce in aparitia encefalopatiei hepatice.

Noutati in FP descrisa mai sus

1. HISTONELE

  • – functioneaza ca DAMPs
  • – administrarea experimentala de histone duce la agravarea leziunilor histologice hepatice
  • – eliminarea loir tot experimentala din circulatie amelioreaza evolutia IHA

2. SLPI = secretory leukocyte prtease inhibitor

  • – un mediator local cu proprietati antiinflamatorii in IHA prin acetaminofen (paracetamol)
  • – este exprimat in macrofage si epiteliile biliare din zonele de necroza hepatica la pts cu IHA indusa de acetaminofen.
  • – concentratia SLPOI creste in TOATA masa tesutului hepatic si in plasma
  • – IN vitro SLPI induce lanivelul Mo : CD 163, alterarea raportului TNF/IL6 inhibarea NF-kB.

Blocarea in vitro a SPLI duce la reversarea paternului anti-inflamator al Mo.

Circularizarea mediatorilor locali par sa fie mecanisme importante in decalnsarea si evolutia IHA. Acceptarea acestei ipoteze a dus la doua idei

  • 1. Continuarea studiului lor
  • 2. Folosirea Pasma-exchange in tratarea IHA.

3. A1AT = alfa 1 antitripsina

Inhibitor proteazic cu proprietati imunimodilatoare.

Efecte

  • – protector in modelul murin de IHA
  • – prelungeste supravietuirea in toate modelel nurine de IHA

Mecanisme

  • – 1. reducerea apoptozei prin blocarea cascadei casapzelor la nivel de caspaza 3 si 8 (pe calea intrinseca a apoptozei)
  • – 2. reducerea nivelelor cieculante de TNF alfa

Tratament

NAC = N-acetil cisteina

  • – indicata in toate tipurile de IHA (induse sau nu acetaminofen)
  • – administrarea prelungita (peste 3 zile) argaveaza leziunile hepatocitare si incetineste regenerarea
  • – la om, administrarea trebuie ghidata  cu grija

Corticoizii

  • – nu reduc mortalitatea
  • – favorizeaza imbunatatirea functiei CV si hepatice
  • – pot fi utili in faza de initiere/progresie a IHA

Obs.

Pacientul cu IHA(C) nu metabolizeaza corticoizii si de aceea concentratiile plasmatice de cortizol nu coreleaza cu cele de ACTH.

CARS in ICU Joi, Noi 13 2014 

The compensatory antiinflamatory response syndrome in critically ill patients

Clinical Chest Medi dec 2008; 29 (4) 617

NS Ward, B Cassely, A Ayala

CARS Descris pentru prima data in 1996 de catre Bone.

Este un raspuns complex si incomplet inteles al organismului la o infectie severa sau traumatism grav.

Consta intr-un proces de dezactivare SIRS si restabilire a homeostaziei.

Nu exista numai in tandem cu SIRS si poate exista si indpendent.

Este, de fapt, un proces de autoimuno supresie.

Definirea clinca a CARS

Declansarea inflamatiei se realizeaza pe doua cai: corpi bacterieni si detritusuri celulare.

Efectorii sint reprezentati de o retea celulara care recunoaste prin receptori specifici atit corpii bacterieni cit si celulele alterate.

– Limfocitele

  • – recunosc elementul decalnsator
  • – ingera aceste elemente
  • – prezinta pe suprafata celulara receptori care activeaza alte celula (Mo)
  • Se declanseaza astfel cresterea numarului si activarea unor celule ca PMN si LfB. Procesul este mediat de IL 1 si TNF.

Efectele clinice

  • – febra
  • – pierderi capilare
  • – vasodilatatie
  • – expresia proteinelor de osc termic la nivelul ficatului

Componentele clinicii CARS

  • – anergie cutanata
  • – reducerea numarului de Lf prin apoptoza
  • – reducerea raspunsuui citokinc al Mo stimultate
  • – reducerea numarului de receptori HLA (human leukocyte antigen) de la nivelul monocitelor
  • – expresia citokinelor inflamtorii : IL 10 (care suprima expresia TNF)

Limfocitele si CARS

1. Limfocitele joaca un rol central in sepsis.

Limfocitele CD4 se impart in doua tipuri

  • LfTh1 care secreta citokine inflamtorii: TNF, INF gamma, IL 2
  • LfTh2 care secreta citokina antiinflamatorii : IL 4, IL 10.

In CARS s-au identificat

  • – reducerea functiei LfTh1
  • – mentinerea sau cresterea functiei LfTh2

2. NKT – limfocitele natural killer-T cells

Sint implicate in imunosupresie. Blocarea NKT duce la blocarea imunosupresiei

3. gamma dT-cells – celulele gamma delta care sint limfocite implicate in procesul proinflamator

Celulele prezentatoare de antigeni

1. Monocitele

  • – prezinta antigenii prin expunerea lor pe HLA
  • -secreta citokine proinflamatorii : TNF, IFN gamma, IL 1

Dupa traumatism si sepsis functia Mo scade pe ambele linii. Daca se intimpla asa ceva, gradul de suferinta monocitara este predictibil pentru aparitia infectiilor secundare severe.

2. Celulele dendritice (DCs)

Sint un mediator important al raspunsului imun.

Ele nu se identifica in mod sistematic in singele pacientilor in nici o tara alumii in acest moment.

S-a constat ca numarul lor scade semnificativ in modelul de sepsis cu punctie cecala.

La paceintii care supravietuiesc dupa sepsis s-a constat ca numarl de DCs este semnificativ mai mare decit la cei care nu supravietuiesc.

Ele pot fi identificate si in splina. In sepsis numarullor este redus la pacientii care nu supravietuiesc.

Citokinele in CARS

Numarul citokinelor impilcate in CARS este mare.

Cea mai importanta pare sa fie IL 10.

  • – are multiple roluri in imunosupresie
  • – down-regleaza TNF (cel mai important rol)
  • – administrarea ei in modelele animale de sepsis a dis la efecte +/- care depind de momentul (raportat la debutul sepsisului) in care se administreaza dar si de gravitatea sepsisului. Numarul de germeni din tesut coreleaza pozitiv cu nivelul IL 10.

Daca raspunsul inflamator a fost blocat (prin pre-tratarea cu antagonisti ai receptorului IL 1) mortalitatea a crescut paralel cu numarul germenilor din tesuturi.

Blocarea IL 10 scade mortalitatea (catre sfirsitul primei perioade de 12 ore)

In concluzie

IL 10 ajuta la mentinerea unui echilibru a sistemului imun in inflamatie. Totusi, manipularea nivelelor de IL 10 este foarte periculoasa.

Apoptoza

Apoptoza masiva a popultiilor de celule imune pare sa die un marker important al raspunsului CARS in sepsis.

Preluarea celuleor apoptotice de catre Mfg si DCs stimuleaza toleranta imuna prin elbcerarea de citokine ant-iinflamtorii (IL 10, TGFbeta) si suprmarea citokinelor pro-inflamatorii.

Pacientii care mor de sepsis, soc septic si sepsis grav au apoptoza excesiva a Lf si a celulelor epiteliale ale tubuli gastro-intestinal. Ceea ce nu se intimpla in sepsisul simplu si la pacientii critically ill non-septici.

Alte probleme legate de CARS

Biomarkeri

– raspunsul limfocitelor la stimulare cu factorii mitogeni este semnificativ redus

– Mo isi down-regleaza HLA. Gradul de down-reglare depinde de prezenta sau absenta sepsisului di de momentul evolutiei acestuia.

– nivele de IL 10 coreleaza pozitiv cu disfunctiile de organ si mortalitata

– IL 10 / TNF alfa are putere de predictica superioara pentru mortalitate la pacientii cu febra.

Terpaii potentiale

Avind in vedere ca mecanismele CARS sint incomplet intelese s-a facut putin pentru folosirea datelor in terapia sepsisului. In acest sens exista doua grupuri de studii: studii hormonale si studii citokinice.

Studiile hormonale

– testosteronul pare sa aiba efect negatv asupra evolutiei sepsisului si traumei. Mecanismul de actiune pare sa fie modularea raspunsului imunosupresiv.

Exista doua studii care folosesc hormoni estrogenici si au obtinut imbunatatirea moralitaii la sepsisul pe model murin.

Studiile citokinic

– IFNgamma reverseaza dezactivarea MO in 24 de ore atit la nivel sistemic cit si in BAL. Nu au fost evidentiate efecte pe evolutia globala.

CARS Elemante definitorii

Celular/molecular

  • – disfunctie Lf
  • -apoptoza Lf
  • – down-reglarea HLA si dezactivarea Mo
  • – producere IL 10
  • – TGFbeta modificat

Evenimente clinice

  • – anergie cutanata
  • – hTgrade
  • – leucopenie
  • – susceptibilitate la infectii
  • – esec in eradicare infectiei

Prognosticul si semnificatia hormonilor axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian in sepsisul precoce / departamentul de urgente Joi, Oct 30 2014 

ICM 2014 oct

Qian Zhang, Guijuan Dong, Xin Zao, Miaomiao Wang, Chun-Seng Li

Dupa cum era si de asteptat, din China

Tota lumea stie ce este acela axul hipotalamo-hipofizo-cortico suprarenalian. Daca nu stie, sa caute. Si nu in acest blog. Sau poate si aici, doar sa caute singur.

Eu voi retine aici ceea ce mi se pare esesntial. Pentru cei care stiu despre ce este vorba.

Am avut norocul si multumirea sa dau peste acest articol zilele acestea. Recunosc, nu credeam ca ma mai poate face ceva atit de fericita si sa m scoata din apatia in care intrasem. In lumea aceasta cu susul nu in jos, ca ar fi prea sipmlu, ci cu susul la stinga josul alturi si dreapta inexistenta, am gasit un text medical strict COERENT. Care nu contravenea cu ceea ce stiam ca informatii de baza de zeci de ani si nici macar nu are nimic de-a face cu negustatoria ridicata la rang de lege in aceste momente, careia ii zice, eufemistic, servicii de sanatate. Era unul, neamt, cred, care zicea ca atunci cind aude vorbindu-se de… ii vine sa puna mina pe pistol. Asa si mie, cind aud vorbindu-se de piata… serviciilor de sanatate, imi vine sa pun mina pe  pistol.

Deci. Exista sepsis. Cu urmatoarele grade dupa toate consensurile necesare (SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS): SIRS, Sepsis, Sepsis grav, Soc septic.

Dupa cum stie toata lumea, sepsisul este o agresiune asupra organismului. Orice agresiune asupra organismului declanseaza ceea ce se numeste, in limbajul medical romanesc (de vreo 50-60 de ani), reactia sistemica postagresiva. Reactia sistemica postagresiva are o componenta de comanda si control neruo-hormonala si mai multe componente efectoare.

Componenta neuronala este rapida si, in general, greu de investigat (practic, in acest moment, in afara de variabilitatea RR din studiul Holter EKG, nu stiu nimic altceva) la patul bolnavului. Din punct de vedere hormonal dispunem de citiva parametri: CRF, ACTH, cortizol, AVP, SRAA, sistemul catecolic.

Dragutii de chinezi citati mai sus, au luat-o cu inceputul: AVP, CRF, ACTH, cortizol. Si au mai adaugat COPEPTINA. Ce este AVP, CRF, ACTH si cortizol, stie toata lumea. Ce este atunci, copeptina.

Copeptina esre un polipetid eliberat din hipofiza posterioara impreuna cu AVP. Ea actioneaza sinergic cu CRH-ul in activarea axului Ht-Hf-CSR-ian. Rolul ei de baza este acela de a mentine structura corecta a AVP atunci cind aceasta se elibereaza in circulatie. Concentratia serica a copeptinei creste paralel cu gravitatea sepsisului si cu mortalitatea. Dozarea ei la camera de garda (sau in departamentul de primiri urgente) permite idetificarea precoce a pacientilor cu infectii sistemice care vor evolua prost, indiferent de localiazrea infectiei si a germenelui interesat (G +, G -, fungi, infectii multibacteriene). Atentie, coreleaza BINE si cu mortalitatea la 28 de zile.

Ce m-a incintat este MODUL in care a fost conceput studiul, in care a fost realizat si in care este prezentat. Logic. Limpede. Fara fasoane si fara lucruri presupuse a fi stiute.

Din 240 000 de prezentari intr-un an au fost selectate (dupa criterii stricte 680 de cazuri repartizate in categoriile de mai sus, paralel cu un consistent lot de control). Daca veti avea acces la tabele prezentate, veti vedea cit de nete sint toate observatiile. Si cit de puternice semnificatiile statitice. Tot ce este semnificatie este la p mai mic de 0.001. Valori de p peste 0,05 NU au fost luate in discutie.

Albii se apara de ebola Sâmbătă, Oct 25 2014 

http://news.nationalgeographic.com/news/2014/08/140821-ebola-pictures-photographer-john-moore-africa-liberia/

Din Natoinal Geographic

Ereditate Joi, Iul 17 2014 

La aceasta adresa sint niste informatii despre transmiterea ereditara a unor caractere deobindite de progenitori. Ceea ce nu se potriveste cu ereditatea transmisa de ADN.
Daca in anii 40 in URSS era o blasfemie sa se discute despre transmiterea cromozomiala a caracterelor si s-a impus politic ideea generatiei spontanee al carei teoritician servil a fos Lisenko, in aceeasi perioada dincolo de ocean era considerata blasfemie transmiterea necromozomiala a caracterelor.
Aceasta dihotomie s-a mentinut multi ani. Fiecare dintre tabere ignorind cu gratie descoperirile celeilate.
In Marea tara de peste marea balta se experimenta pe linia geneticii nucleare ajungindu-se la ideea evolutie speciilor printr-o serie de mutatii aleatorii din care se selectau variantele posibil adaptabile la conditiile de mediu.
Pentru apariatia unei specii noi era necesar sa apara cel putin doi mutanti viabili (caci, marea majoritate a mutatiilor NU genereaza indivizi viabili) identici din toate punctele de vedere, mai putin sexul. Dinsii aveau sa duca la aparitia noii specii…
La nivel de gindire obisnuita un asemenea eveniment este, totusi, cit se poate de improbabil. Si mai ales sa se repete sistematic de mii de miliarde de ori… Tin minte ca am fost de multe ori blocata in orice demers logic genetic de acceasta afirmatie extrem de greu de sustinut. Nici nu pot sa-mi imaginez ceva mai artificial.
Intre timp, in URSS se experimenta cu ereditatea extracromozomiala si anume citoplasmatica. Adica, in citoplasma erau factori genetici care transmiteau caractere la urmasi… Car erau alea, greu de spus, caci rusa nu este stiuta de multa lume (generatia mea NU a mai invatat rusa) iar in anii 70-80 patrunsese oficial genetica nucleara, restul informatiilor fiind ignorate la nivel academic. Exempul titpic al sustinatorilor erditatii extacromozomiale erau catirul si bardoul. Ambii rezultau din incrucisari intre specii diferite. Cal si Magar. Iapa + magar ducea la catir iar Armasar cu magarita ducea la bardou.
Intre timp, lumea stiintifica s-a mai desteptat. Si a renuntat la politica. Nu se mai ignora informatii la sugestia politica.
A aparut epigenetica cea care spune ca inforamtia genetica este modulata de informatii extracromozomiale si ereditatea extracoromozomiala care se ocupa cu informatia genetica citoplasmatica (mitcondriala, cine nu stie de Eva mitocondirala). Si iata, acum se vorbeste despre „ereditatea dobindita ” sau „acquires inheritance”… adica caractere dobndite de un organism in timpul vietii care se transmit catre urmasi pe mai multe generatii.
In cest moment mi se pare ca stiinta evolutiei si genetica au inceput sa convearga, in sfirsit.

Mecanisme de actiune ale germenilor bacterieni Sâmbătă, Iun 28 2014 

Modalitati de actiune ale germenilor patogeni
Sistemul secretor
Este un sistem de proteine care este secretat dupa decelarea statusului de aparare a gazdei. Aceste proteine au functii diferite dupa tipul de sistem secretor pe care il are respectivul germene patogen.
Sint descrise 6 (sase) tipuri de sisteme secretorii.

– T1SS sau TOS
– T2SS
– T3SS sau TTSS

Se mai numeste si injectisom sau injectosom
A fost identuficat la bacterii G (-) din grupurile Shigell, Salmonella, EC, Vibrio, Brukholderia, Yesinia, Chlamidia, Pseudomonas

– T4SS sau TFSS
– T5SS
– T6SS

– Depistarea prin receptori proprii a capacititii de aparare a gazdei

Aparitia vietii pe pamint Sâmbătă, Apr 26 2014 

Cine nu are zile in care se gindeste la facerea lumii, recte aparitia vietii pe Pamint si aiurea…
Doar ca unii se gindesc mai des, altii mai rar si altii foarte rar.
Ca solutii sint 3

    – geneza divina
    – geneza locala
    – insamintarea cu organisme din saptiu

Fiecare accepta una dintre aceste posibilitati. In functie de structura, informatie, credinta.
In ceea ce ma priveste, acceptarea genezei divine nu prea imi este la indemina. Ma orientez catre geneza locala sau teoria insamintarii. Asa functioneaza logica mea.
Pina acum, datele pe care le aveam la indemina imi permiteau sa ma gindesc mai degraba la insamintarea din cosmos. Este foarte putin probabil ca din INTIMPLARE sa apara un text genetic coerent de citeva zeci de mii de cuvinte cit are cel mai simplu text genetic al unui organism viu de pe pamint (care, in treacat fie spus, este un virus). Cineva a calculat ca ar fi nevoie de o perioada de asteptare care depaseste cu mult virsta estimata a Pamintului (5 miliarde de ani, grosso-moda) si s-ar duce undeva la 10… Nu se mai pune la socoteala ca virusul este un parazit al unei celule mult mai complexe. De prioni, ce sa mi spunem… Forma de viata care poate infecta, produce dezordini grave ale unui organism, dar care NU are structura celulara si, in plus, NU este distrusa de caldura…
Traditional, considera ca intii trebuie sa fie aprut celula cu informatia genetica aferenta si apoi metabolismul celular.
Iata ca acum, unii ginditori au imaginat aparitia unor procese metabolice INAINTEA celulei, in oceanul primordial, care, evodent, avea alta structura chimica decit cel actual. Si era bogat in fier…
Pentru cei interesati a se consulta
In The Ancient Ocean, Did Metabolism Precede The Origin Of Life?
si
http://msb.embopress.org/content/10/4/725
Merita citit fiecare cuvint din ambele articole.

Sindromul de realimentare Duminică, Apr 6 2014 

The refeeding sydrome.
Definita am gasit-o usor pe Wiki si nu mai dau lincul. Se paote cauta fara nici un fel de problema.
Problema este ca, de cele mai multe ori acesta este ignorat.
Ignaraea lui poate costa scump pacientul.
Dupa Wiki, la mai mult de 5 zile de inanitie (fara strss) se poate vorbi de asa ceva.
Sa vorbim initial de autofagie.
Tema este destul de discutata in acest blog. De la mecanisme la clinica si ultimile abordari din anul acesta de la ISICEM.
Autofagia este un mecanism de protectie care se declanseaza adesea si, mai ales atunci cind organismul nu are un aport nutritional adecvat. El duce la instalarea unei serii importante de modificari la nivel celular si sitemic care permit supravietuirea organismului in respectiva perioada. Modificarile se intaleaza in timp. Daca ele se instaleaza lent, revenirea la starea initiala este de asteptat sa se realizeze tot LENT. Deci, daca la 5 (cinci) (7- sapte dupa altii) zile de inanitie celuala si sitemele sint setate pe aport nutitional redus, administrarea agresiva de nutienti este asteptat sa depaseasca posibilitatea de reglare a organismului si sa faca mai mult rau decit bine.
Si aici totdeauna dau doua exemple
1. Detinutii din lagarele germane care au murit in EPA dupa ce, eliberati fiind au mincat pe saturate.
2. Cristina Onassis care, dupa o cura agresiva de slabire (30 de zile), la o petrecere a mincat, de asemnea pe saturate si a fost gasita moarta prin EPA in camera de hotel.
Fizioilogia NU iarta penimeni daca este necunoscuta, bogat sau sarac.
As mai aduga un exemplu de alt tip.
Este vorba de un vecin de-al nostru din copilaria mea care, iarna era obligat la post din cauze strict conjunturale. Avea coree Huntington dar facea parte dintr-o familie de lenesi nemernici care nu-l hraneau in cursul iernii. De cum se desprimavara, reusea sa munceasca pentru mincarea din ziua respectiva. Pazea vacile pe islaz in contrapartida cu hrana din ziua resepctiva. Tin minte si acum observatia bunicii mele. ”Lui Ion Badu, iarna i se micsoreaza stomagul. Nu poate minca la inceput mai nimic”.
Domnilor doctori. Asa se intimpla. Functia digestiva se deterioreaza prin mecanisme complexe in perioada de inanitie severa. De aceea, realimentarea dupa ce 3-4 saptamini de nemincare (de orice cauza) NU se face cu supraalimentare.
Mucoasa intestinala se atrofiaza dupa numai 3 (trei) zile de post negru. Pentru ca este una dintre sursele importante de proteine pe carele foloseste organismul pentru supravietuire. Printre epiteliile intestinale de acoperire (care au functie predominent de absorbtie) exista si celule secretorii (responsabile de producerea enzimelor locale care participa la degradarea intaintestinala a nutrientilor). Disparitia acestora duce la reducerea cantitatii de enzime disponibile care este o carenta grava in cazul unui aport neadecvat de nutirnti intraluminali.
O alta sursa de energie si proteine este tesutul muscular atit periferic cit si CENTRAL, adica cardiac.
In procesul de digestie, se produce o dilatatie la nivelul tubului digestiv, cu cresterea patului vascular care, asa cum s-a vazut (exemplele 1 si 2) depaseste capcacitate inotropismului cardic. Deci, maare atentie. Maaare.
Realimentarea trebuie sa aduca glucide ca sursa principala de energie, proteine petnru proteinogeneza si sa aiba in vedere schimbul PO4-Mg.
Hipofaosfatemia este o manifestare majora a sindromului de realimentare si este necesar sa se adauge supliment de PO4. A se avea in vedere si hipopotasemia, tendinta la retentei hidro-salina, deficitul de B1.
Cind se suspicioneaza sindromul de hipfosfatemie

    – sepsis
    – alcoolism
    – cetoacidoza diabetica
    – dupa chirurgia majora

Se administreaza
– PO4 15mM/ ora (x 1-3 ore) apoi 0,5mM/kg zi ca doza de mentinere
– Mg 0,5mM/kg zi (Ma Mg = 24 UAM, valenta 2)
– Ca 0,05-0,1mM/Kg zi (Ma Ca = 40 UAM, valenta 2)
– tiamina 300 mg
Realimentarea se incepe cu 8-10 kcal/kg zi si se creste progresiv in 3-5 zile. 10kcal/Kg = 400 cal la 40 kg, 500 cal la 50 kg, etc.,… In nici un caz 1 000 cal la 45 de kg.

ISICEM 2014 Joi, Apr 3 2014 

Miocardita septica
Exista doua procese concomitente.

    – inflamatia care duce la cardiomipotie septica
    – inflamatia care duce la MSOF

La rindul sau, cardiomiopatia septica agraveaza MSOF-ul.
Miocitul in suferinta produce citokine si NO.
Macanismele implicate sint mediate de TLR-uri atit pentru G + cit si pentru G -. Variantele de TLR difera intre cele doua categorii de germeni (TLR 4 pentru G -, TLR 2 pentru G +, TLR 9 atit pentru G- cit si pentru G +.). Insa toate sint localizate pe CD14, delcanseaza calea de semnalizare IRAK – NFKB si prducerea de citokine.
TLR 9 pare sa fie cheia pentru intelegerea disfucntie septice a miocardului.
Se propune terapie genica.

Disfunctia cardiaca este mixta, atit stinga cit si drepata cu sistolica si diastolica.
Functia sistolica
Remodelarea ventriculara stinga este importanta in sepsis. Cresterea diemnsiunii ventriculare stingi este de bun augur. FE stg NU este un predictor bun pentru evolutie. La sfirsitul bolii, disfunctia de VS se recupereaza complet.
Functia diastolica
Este prezenta pe stinga si pe dreapta paraleel cu FE crescuta.
Hipertensiune pulmonara cu IVD sistolica si diastolica. IVD poate fi indusa di de PEEP crescut.
Daca exista IVD prognosticul este prost.
Hiperdinamica in miocardiopatia septica care nu se corecteaza prin vasoconstrictie adecvata este urmata de mortalitate 100%.
Dobutamina (5-10micrograme/kg min) si adrenalina (1-3mg/).
La nevoie se poate aplica ECMO.

Autofagia
Este un raspuns adapatativ la inanitie. De asemenea, este un mecanim prin care celulele cu viata lunga isi remaniaza stucturile.
Ficatul joaca un rol crucial in metabolizarea nutrientilor mobilizati perin acest proces. Cel mai cunocut fenomen este cilcul Cori al mobilizarii glicogenului muscular.
Markeri

    – Mtc anormale in ficat
    – in bolile ICU nu se formeaza adecvat autofagozomi
    – p62 crescut
    – supresie LC3
    – maturaea neadecvata a autofagozomilor

Inhibitori partiali de autofagie

    insulina
    – IGF-urile
    – nutienti echilibrati

Inhibarea autofagiei in ICU poate duce la ES pe zona de remaniere celualra necesara. De aici ideea sa nu se supraliciteze pe manipularea autofagiei.

ISICEM 2014 Miercuri, Mar 26 2014 

Optimizarea microcirculatiei
Optimizarea hemodinamica are ca scop imbunatatirea schimburilor de tot felul la nivel tisular. Este evident. Concentrarea pe macrohemodinamica a ultimilor zeci de ani a dus la ideea ca este timpul sa ne ocupam de microhemodinamica. Corectarea la nivel macro-hemo, nu este automat urmata de corectarea micro-hemo. In afara de asta, diferitele teritorii tisulare se comporta diferit intr-o situatie data. Ceea ce, este, de asemenea, elementar, ca sa nu zic la mintea cocosului.
Cea mai mare problema este ca microcirculatie NU este usor de investigat.
In acest moment exista doar citeva modalitati de investigare si majoritatea NU sint la indemina oricui.
– lactatul tisular si raportul piruvat/lactat care se obtine prin microdializa. Tehnica de care am auzit de cel putin 25 de ani, dar inca nu se foloseste nicaieri in mod sistematic
– tonometria gastrica care porneste de la ideea ca comportamentul microcircular gastric da informatii de spre microcirculatia sistemica iar tonometria gastrica spun despre microcirculatia gastrica
– NIRS (Near-infrared spectroscopy) care se poate practica la mai multe nivele (exista inclusiv dispozitive pentru circulatia intracraniana) si in plus da informatii despre disfunctia de celula endoteliala
– capilaroscopie periferica (pat ungual, lobul urechii) sau centrala (sublingual sau splanhne- invaziv) directa su cu iluminare laterala cu lumina polarizata (OPS/SDF imaging) care permite vizualizarea curgerii prin patul capilar.
Nici una dintre tehnici nu este disponibila sistematic mai pe nicaieri, dar totul merge inainte.
SDF
Imaginile de mai sus sint ilustrative in ceea ce priveste capacitatea de a obtine informatii asupra deficitului circulator tisular prin intermdiul OPS/SDF, tehnica care se practica cel putin experimental in destule locuri.
Acestei abordari i-au fost rezervate mai multe sesiuni anul acesta la B. Printre cei care promoveaza ideile este JL Vincent, batrinul profesor pasionat de cercetare si de noutati.
Posibilitati terapeutice adresate direct microcirculatiei

    – vitamina C
    – BH4 (tetrahidrobiopterin)

Cum sa ne comportam fata de candidoza invaziva la pacientul Crirically Ill Marți, Dec 17 2013 

AUCEM 2012
pg 324
J.Grancho-Montero et all

A se vedea si alt post cu aceesi tema

Intorducere
In ultimile decenii fungii au devenit cei mai importanti germeni oportunistici implicati in infectiile nosocomiale la pacientii spitalizati. Cea mai frecvent implicata este Candida care face parte din flora obisnuita a tegumentului, mucoaselor, tractului gasrto-intestinal, genital si sitemului urinar. Formele de manifestere a infectiilor sint cit se poate de variate, de la infectii locale la toate aceste nivele pina la infectii sitemice.
Forme de infectii grave
– candidemia
– cndidozele invzive
– peritonite
Candida este adesea izolata din diferite locuri mai ales in zonele nesterile ale organismului. Izolarea unui germene dintr-o zona de obicei nesterila dintre cele mentionate mai sus, nu justifica administrarea de medicatie specifica.

Diagnosticul candidozei invazive
Candidemia trebuie totdeauna tratata.
Candidozele non-candidemice sint o problema serioasa mai ales pentru recunoasterea bolii. Diagnosticul necesita o identificare histologica a germenlui intr-un organ profund la nivelul miroabceselor in zone de supuratie si cu reactie granulomatoasa. In aceste conditii folosirea metodelor agresive de diagnostic este greu de imaginat sistematic in ICU.
Candia este izilata mai ales din peritonitele secundare si tertiare.

Microbilologie
Candida, in ordinea frecventei indentificarii

– albicans 50% din cazuri
– parapsilosis mai frecventa la copii
– tropicalis a doua ca frecventa in ICU
– glabrata a treia ca frecventa in ICU
15-20% dintre toate izolarile, desi frecventa ei pare sa fie in mod real pe la 30% mai ales la virstnici
pare sa fie rezistenta la fluoconazol sau, cel putin sa necesite doze mai mari
– krusei
la gazdele imunocompromise, de obicei, dar si la localizarile peritoneala ale infectiei
rezistenta la fluoconazol
– lusitaniae
– guilliermondii
– dubliniensis

Folosirea profilaxiei cu fluoconazol este discutabila si prin aceea ca se pot selecta tulpini de candida albicans rezistente ca si variante de candida non-albcans.

Compotamentul fata de pacientul cu boala invaziva
Candidemia
Terapie empirica
Se incepe imediat. Dielema exista cind germenle a fost izolat dintr-o proba recoltata pe cateter intravascular iar pacientul este afebril. Se pot suspecta doua genuri de contaminare : tegunemtara sau de la nivelul conectoarelor cateterului. Avind in vedere toxicitatea redusa a agentilor antifungici si gravitatea infectiei fungice sitemice, atunci cind este identificata o hemocultura pozitiva NU este intelept sa nu se inceapa un tratament.
In ceea ce priveste alegerea tipului de antifungic, se pot folosi atit fluoconazol cit si o varianta de echinocandin. Fluoconazolul este de dorit sa se foloseasca mai ales cind infectia fungica nu este severa si daca pacientul nu a primit recent azoli.
Ghidurile recente si opiniile expertilor recomanda folosirea echinocandin-elor in pacientul instabil hemodinamic sau la cel cu istorie recenta de folosire a fluoconazolului. Pentru ca „instabilitatea hemodinamica” nu este un termen foarte clar, se vor folosi echinocandine oridecite ori avem un sepsis sever fara o insuficienta de organ.
Echinocandine disponibile

– capsofungin
– micafungin (100-150 mg/zi)
– anidulafungin

Mecanism de actiune prin intermediul beta-(1,3)-D-glucagon synthase care este necesara sintezei de componenti esentiali ai peretelui germenelui.
Spectru : candida sensibile si rezistente la fluoconazol. Asemenator pentru toate trei. MIC ceva mai mic pentru micafungin si anidulafungin.
Amfotericina B deoxycholate este considerata depasita in ICU din cauza marii sale toxicitati. Varianta sa lipozomala este insa o varianta similara ca eficacitate afhinofandin-elor.

Durata terapiei
14 zile la copilul non-neutropenic.
4-6saptmini (28-42 zile) la adultul cu endoftalmia candidozica. Se indiva fluoconazol si voriconazol care se concentreaza in umoarea vitroasa si nu echinocandine.
Candidemia recurenta necesita ecocardiografie pentru a se identifica o posibila endocardita fungica.

Terapia tintita
Dupa ce s-a inceput cu echinocandin-e, pacientul evolueaza bine cel putin 2 zile iar culturile arata o candida susceptibila la fluoconazol, se trece pe fluoconazol. Intre timp candidemia s-a negativat. Totusi, este mai prudent sa se mentina echinocandin-ele timp de 7 zile, mai ales la pacientii de ICU cu MSOF.
C. parapsilosis are ca tratament de electie fluoconazolul sau amfotericina B lipozomala in caz de recurenta a candidemiei sau la pacientul in soc septic.
C. glabrata are ca tratament echinocandin-ele si alternativa amfotericina B lipozomala. Se poate fece deescaladarea la fluoconazol dar numai dupa identifcarea germenelui si sensibilitatii acestuia.
C. lusitanae are ca posibilitati terapeutice: amfotaricina B lipozomala, echinocandin-e, fluoconazol.
Nu se recomanda asocierea de antimicotice pentru candidoze decit in cazurile rezistente care persita dupa suprimarea cateterului central sau la pacientul neutropenic.

Conportamentul fata de cateter
Nu este clar momentul in care trebuie scos cateterul. Precoce sau mai tardiv. Esential este se se scoata. C. parapsilosis este asociata aproape numai cateterului.

Candidozele invazive
Colonizarea
Diagnosticul bolii este grav afectat de intirzierea diagnosticului care se datoreaza mai ales dificultatii in identificarea invaziei tisulare mai ale profunde. Se poate folosi ca criteriu diagnostic identificarea superficiala a germenelui la nivelul unor locatii multiple.
Se considera ca numai identificarea colonizarii candidozice NU justifica inceperea unui tratament sistemic. La pacientii de ICU se ia in discutie si

– boala de baza
– prezenta unui cateter venos
– nutritia parentelral
– folosirea de antbiotice cu spectru larg
– pancreatita acuta
– chirurgia abdominala
– fistula intestinala

Scoruri clinice
Scopul lor este idntificarea pacientilor la risc pentru candidoza invaziva.
Indexul de colonizare si indexul de colonizare corectat (mentinate anterior) au fost concepute pentru pacientii chirurgicali. O valoare mai mare de 0,4 a indexului de colonizare corectat (CCI) este un instrument util in practica zilnic asa cum reiese din mai multe studii clinica.
Procalcitonina
Se spune ca ea creste la 7 zile la pacinetii cu colonizare candidozica multifocala care dezvolta si candidoza sistemica.
Markerii de candida

– anticorpii Cnadiada manan si antimana
– anticorpii Candida albicans germe-tube
– (1,3)-beta D-glucan

Studiile disponibile au furnizat date conflictuale.
Comportamentul fata de candidoza invaziva
Colonizare multipla, markerisanguini prezenti, index mare precum si identificare histologica a germenelui in tesuturile profunde sint indicatii de terapie sistemica agresiva. Schema terapeutica este mentionata mai sus.

Peritonita candidozica
Are indicatie de terapie sitemica.
Se prefera echinocandin-ul mai ale la pacientii care au primit anterior azoli sau se stie ca germnele este azol-rezitent.
Durata nu este standardizata. Se considera ca ar trebui sa fie de cel putin 2-4 saptamini (20 de zile).

Pagina următoare »