Mecanisme de actiune ale germenilor bacterieni Sâmbătă, Iun 28 2014 

Modalitati de actiune ale germenilor patogeni
Sistemul secretor
Este un sistem de proteine care este secretat dupa decelarea statusului de aparare a gazdei. Aceste proteine au functii diferite dupa tipul de sistem secretor pe care il are respectivul germene patogen.
Sint descrise 6 (sase) tipuri de sisteme secretorii.

– T1SS sau TOS
– T2SS
– T3SS sau TTSS

Se mai numeste si injectisom sau injectosom
A fost identuficat la bacterii G (-) din grupurile Shigell, Salmonella, EC, Vibrio, Brukholderia, Yesinia, Chlamidia, Pseudomonas

– T4SS sau TFSS
– T5SS
– T6SS

– Depistarea prin receptori proprii a capacititii de aparare a gazdei

Anunțuri

Biofilmul oral, bolile sistemice si pneumonia Duminică, Sep 15 2013 

AUICEM 2012
MP Wise
pg 278

Introducere
Semnele patognomonice bucale in boli sistemice exista in boli destul de rare ca: sindromul Addison, boala Behchet sau Peutz-Jegers. Afectarea dentitiei este un element cheie in endocarditele bacteriene. Mairecent, placa bacteriana a fost implicata si in alte situatii ca: IMA, stroke, diabet si pneumonie.

Placa dentara ca biofilm arhetipal
Placa dentara este o comunitate microbiana comlexa, heterogena care se gaseste localizata intr-o matrice extracelulara generata de saliva si bacterii care poarta numele de biofilm. Au mai fost identificate biofilme in infectiile bacteriene asociate dispozitivelor fizice implntate dar si in infectiile tisulare produse de pneumococ sau streptococ. Capacitatea bacteriilor de a initia formarea de biofilme este in relatie cu virulenta acestora.
Germeni care pot genera biofilm

– pneumococul
– streptococul
– pseudomonas aeruginosa
– hemofilus influentzae
– Esherihcia Coli
– acinetobacter baumanni
– stafilococ

biofilm cu stafilococ

Specific acestor infectii este faptul ca in ciuda aspectului clinic sugestiv, culturile sint negative.
Derzvoltatrea in biofilm a bacteriilor este diferita de dezvoltara lor libera zisa si plnctonica.
Biofilmul contine: ADN, proteine, and polizahride si se poate dezvolta pe suprafete ale organismului sau in afara lui.
Germanii formeaza un biofilm ca rspuns la multi factori care includ situsuri de recunoastere specifica sau nespecifica pentru adeziunea de suprafete, factori nutitionale, expunerea gemenilor in dezvoltare planctonica la doze subletale de antibiotice. Cind un germene vireaa de la un mod de crestere la altul se produc modificari ale activitatii genelor si modli de comportamnet celular.
In acest proces este implicata capacitatea bacteriilor de a comunica intre ele cunoscuta sub numele de quorum sensing.
Identificarea germenilor se face in mod obisnuit prin cultivare, insa la cultivare se preteaza doar varianta lor planctonica. Tehnica nu este adecvata pentru studiul microbiotei bucale.
Microbiota bucala este una dintre cele mai complexe si contine peste 500 de bacterii cutivabile si mai multe necultivabile care se pot identifica numai prin tehncic moleculare. Formarea placii se realizeaza in maniera stochastica si incepe in secundele care urmeaza dupa ce saliva se expune pe suprafata dentala curata. Glicoproteinele salivare se adsorb pe suprafata dintelui si formeaza o pelicula care atrge bacteriile planctonice initiale, de obicei grupuri de streptococi mitis specifici cavitaii bucale, facultativ anaerob si catalazo-negativ.
Initial interactiune dintre germeni si pelicula este slaba ulterior prin receptori bacterieni se realizeaza o adeziune puternica. Germenii colonizanti initiali se divid rapid si produc metaboliti care modifica micromediul si favorizeaza crestere germenior facultativ anaerobi. La acesti germeni initiali se aditioneaza altii din alte specii cu care au o relatie complexa si coagrega prin intermediul legaturilor lectinice. Eventual colonia initiala poate sa regreseze si chiar sa fie inlocuita de germenii care vin ulterior. In acest caz se produce fenomenul de succesiune microbiana. Cu timpul biofilmul sa maturizeaza isr divizunile se incetinesc in asa fel incit o bacterie paote sa se divida de maximum 2 ori pe zi.
Biofilmul matur este o structura extrem de complexa in termeni de compozitie bacteriana, pH, potential redox si gradient nutritional. Bacteriile din interiorul biofilmuli sint sesile si rezistente la antibiotice sau antimicrobiene cum este clorhexidina. Rezitenta la antibcteriene si antibiotice paote fi de 100-1000 de ori mai mare decit cea in conditii planctoniene.

Sanatatea orala: o problema majora de sanatate?
Placa bacteriana exista in mod normal in cavitatea bucala iar indivizii sanatosi au capacitatea de a elimina bacteriile potential patogene pastindu-se un echilbru fragil intre diferitele tipuri de germeni. Daca acest echilibru este perturbat se manifesta bolile mdiate de placa bacteriana. Bolile aceste pot fi locale si sitemice.
Boli locale

– carii
– gingivite
– periodontite

Gingivitele pot fi tratate cu o buna ingiena locala reducerea acumularilor de placa si antiinflamatorii.Gingivitele nestapinite pot merge pina la periodontite care se caracterizeaza prin distrugere tisulara si pot progresa pina la pierderi dentale.
Boli la distanta

– colonizarea tractului respirator la toate nivelele chiar si cel inferior prin bacteriile care se desprin din biofilm din cauze fizice (forte de frecare forfecare) sau chimice (proteoliza).
– boli microvasculare
– diabet

Periodontita severa reprezinta o incarcatura inflamatorie severa. Placa se acumuleaza excesivin jurul gingiilor. Se realizeaza cresterea lichidului ginfival cervicular care recruteaza molecule de aparare ale gazdei in spatiul periodontal si poate fi un mediu nutritiv pentru germeni patogeni. Daca raspunsul inflamator al gazdei nu reuseste sa restabileasca controlul asupra germneilor patogeni se declanseaza o cascada de evenimente care culmineaza cu cresterea pH-ului local si reduecerea poetentialului redox in spatiul periodontal. Aceste doua modificari favorizeaza cresterea bacteriilor G (-) anaerobe. Rezulta o inflamatie severa a gingiilor care poate evolua catre periodontita.
Periodontita este frecventa in populatia adulta chair si sub tratament. Boala este severa la 10-20% dintre persoanele adulte iar dintre cele trecute de 65 de ani au cel putin un dinte implicat. Suprafata de epiteliu inflamata in jurul unui dinte poae ajunge la 44cmp. Bacteriile din interiorul buzunarului periodontal, metabolitii lor si mediatorii inflamatori au acces liber la circulatie.
periodontal poket

Bolile cardiovasculare

Sint implicate

– boala ischemica coronariana
– boala vasculara periferica
– stroke

Germeni periodontali invazivi ca Porphiromonas gingivalis pot fi identificati in specimene vasulare lezate. Se considera ca simpla identificare nu sustine relatia de cauzalitate. Exista, insa, experiente pe modele animale care sustin ipoteza cauzalitatii fie ea si numai partiala. Ar fi implicati receptorii TLR2. Exista si studii umane care sustin ipoteza, exsitind imbunatatiri nete ale suferintei vasculare dupa tratamentul intensiv al placii dentare, recte inlaturarea placii subgingivale.

Diabetul
Periodontita a fost descrisa ca a sasea complicatie a diabetului (nefropatie, retinopatie, neuropatie, boala vasculara alterarea vindecarii plagilor). Diabeticul are de trei ori mai mare periodontopatie decit non-diabeticul. De asemenea, exista o relatie invers proportionala intre gradul de control al diabetului si suprafata inflamtiei periodontopatice. Exista studii care au pus in evidenta faptul ca controlul periodontopatiei poate controla coretarea glicemiei.

Pneumonia
Dogma generala care este acceptata este aceea ca plaminul este un organ steril care, din cind in cind este agresat microbian si se apara prin mecanismele proprii de aparare. Daca mecanismele sint depaste in caile aeriene se instaleaza un gereme care genereaza o infectie.
Recent, aceasta dogma a fost infirmata. Folosindu-se otehnica de identificare moleculara a germenilor, un colectiv condus de Charlson a identificat in prezenta mod constant de germeni atit in caile aeriene superioare cit si in cele inferioare. Germenii erau aceeasi. Tehnica cu pricina nu permite precizarea daca sint vii sau nu. Dar permite certificarea microaspiratiei orofaringiene constante la individul normal.
Daca se accepta ca si la individul normal exista un tranzit constant de germeni (patogeni sau nu) din cavitatea orala catre caile respiratorii inferioare atunci se intelege mai bine ca prezenta unei microbiota orala supra-incarcata cu germeni agresivi (secunda unei igiene oral de proasta calitate) reprezinta un risc real de infectie pulmonara.
Exsita o serie de studii care arata ca o buna igiena orala (splatul pe dinti dupa fiecare masa, inlaturarea placii o data pe saptamina) duce la reducerea frecventei pnueumoniei comunitare, mai ales in colectivele de batrini institutionalizati.

VAP (ventilation associated pneumonia)
Pacientii din ICU au scor mare de palca dentara. De cele mai multe ori igiena orala era neglijata. De asemeni, cavitatea orala este colonizata cu germeni cu potential patogen. In aceste conditii placa dentara evolueaza masiv.
Efectele sondei de IOT asupra sanataitii orale

– miscarile normale ale limbii si cele de inghitire sint afectate
– ingrijirea orala este alterata atit prin prezenta sondei cit si prin teama de nu se mobiliza sonda
– sonda reprezinta un mediu ideal pe care se poate dezvolta un biofilm si sustine cresterea masiva a incarcaturii de germeni locali
– sonda de IOT mentine gura deschisa si favorizeaza uscarea mucoasei si afectarea functiei salivare

Saliva contine mai mult de 40 de proteine si peptide antimicrobiene

– IgA secretorii
– lizozim
– histatine
– defensine
– cathelicidina
– lactoperoxidaza
– ihhibitor liber de proteaza leucocitara
– lactoferina

Cantitatea de saliva este redusa atit prin mentinerea deschisa a gurii cit si prin droguri care ii scad producerea.

Rolul igienei dentare in prevenirea VAP
Este atit eveident, cit si demonstrat clinic desi destul de putine studii se adreseaza direct studiului placii dentare.
Metodele de mentinere ale igienei dentare

– fizice, mai putin studiate si folosite+

– periajul dentar
– inlaturarea fizica a placii

– chimice, cel mai des folosite dar si studiate

– antiseptice : clorhexidina
– antibiotice nerezorbabile : tobramicina

SI gata, a dat dumnezeu de am terminat si acest conspect.

Reparatie tisulara dupa ALI: mecanisme moleculare si posibilitati terapeutice -2 Sâmbătă, Iun 8 2013 

Reparatia dupa VILI
VILI experimental este destul de clar. VILI clinic este mai putin clar. Modelel experimentale de VILI ajuta sa se inteleaga fenomenele clinice, desi extrapolarea la clinica umana a datelor din modelele experimentale este destul de dificila.
Sint putine studii care s-au axat pe refacerea dupa VILI.

1. Primul a fost publicat in 2008 de catre Nin si col. Au fost folostit saoreci Sprague-Dawley cu VM agresiva timp de 1 h dupa care s-a restabilit ventilatia spontana. Studiile histologice au aratat congestie capilara, edem interstitial, necroza a pneumoritelor de tip I, formare de membrane hialine dupa 24 de ore. In 72 de ore, fenomenele au revenit la normal. Markerii inflamtori au aratat o evolutie asemanatoare. Raspunsul microvascular aortic si pulmonar la acetilcolina si NA era alterat dar a revenit la normal dupa 168 respectiv 72 de ore. Studiul a demonstrat ca fenomenele sint rapid reversibile.
2. Gonzales – Lopez si altii au folosit soareci CD1. Un grup a fost ventilat 90 min cu presiune inalta iar un altul acelasi timp, dupa care s-a folosit o ventilatie protectiva. S-a urmarit un scor histologic, edemul pulmonar, permeabilitatea alveoloara, TNF-alfa. Compararea fazei de reparatie a aratat ca supravietuitorii aveau o mai mare rata de proliferare a pneumocitelor, si o mai mare infiltrare leucocitara, o mai mica permeabilitate alveolara, ca si un continut mai mic in colagen decit nesupravietuitorii. MMP-2 era, de asemenea, mai crescut la supravietuitori.

Luate impreuna aceste studii sugereaza ca o reactie inflamatori adecvata si remedealrea tisulara sint estentiale pentru refacerea tisulara pulmonara.

Rolul inflamatiei in leziunea tisulara si reparatie

Reactia inflamatorie este obligatorie pentru raspunsul adecvat la o agresiune celulara dar poate leza tesutul in care are loc. Inflamatia duce initial la o alterare a homeostaziei tisulare, cu sacrificarea partiala a tesutului (celule MEC) si a functiei acestuia. Scopul este raspunsul rapid la agresiune.
Un exemplu bun este faza de recrutare initiala a celulelor imune in ALI. Primele care ajung in alveola din orentul circulator sint neutrofilele. Ele raspund la citokinele care se elibereaza local in primele minute de la agresiunea celulara. Ele migreaza rapid prin celulele endoteliale ale capilarelor. Inainte de a ajunge in alveole trebuie sa traverseze membrala bazala care este o zona a matricei extracelulare inat organizata. Ea contine 4 familii de glcico-proteine (laminina, coalgen tip IV, nidogen si heparan sulfati). Membrana bazala are capacitatea de a lega si elibera citokine si factori chemotactici. Singura modalitate a leucocitelor de a penetra aceasta membrana este degradarea ei proteolotica. Degradarea aceasta duce la o mai avansata alterare a structurii pulmonare. O data ajunse in alveole, neutrofilele elibereaza o seria larga de alarmine, ROS, leukotriene, proteaze, alte molecule proinflamatorii.
Rolul proteazelor in special al MMPs in fiziopatologia ALI este controversat. Procesarea MEC elibereaza citeva molecule biologic active. Ex. colagenul tip I degradat genereaza un tripeptid acetilat cu activitate chemotactica similara cu IL-8. MMPs proceseaza multi mediatori imuni ca citokine si chemokine (http://en.wikipedia.org/wiki/Chemokine) pro si antiinfalamtorii ca IL-1-beta, TGF-beta, LIX (LPZ CX chemokine), MIP-1afa inactivator. Acestora le modifica functionalitatea si biodisponibilitatea. MMPs sint elementul cheie al etapelor tardive ale inflamatiei datoritita abilitatii lor de a degrada fibrele de colagen si a regla mediatorii inflamatiei. In aceasta etapa eliminarea tesutului distrus si regenerarea altuia sint fenomene cruciale. Intr-un model expetimental de leziune hepatica, s-a demonstrat ca neutripenia este elementul cheie al dezvoltarii fibrozei (stiut fiind ca neutrofilele sint o sursa importanta de MMPs). O dependenta asemenatoare intre refacerea pulmonara inflamatie si colagen nu a fost, inca, demonstrata dar este justificarea pentru cercetari amanuntite in domeniu.
Studii pe modele experimantale cu deficit de cite o MMP au artat ca fiecare isi are rolul ei in procesele reparatorii atit favorabil, cit si nefavorabil.
Pe scurt, aceasta familie de proteaze are rol in

– Reglarea influxului de leucocite catre zonele pulmonare lezate
– Reglarea clearenc-ului leucocitar din zonele respective
– Reglarea procesului inflamator insusi
– Indepartarea depozitelor de colagen

Din punct de vedere terapeutic se poate tenta blocarea activitatii MMPs in stadiile initiale ale ALI sperindu-se sa se limiteze distrugerea membranelor bazale si sa se limiteze prin aceasta leziunea alveolara. Dar aceasta abordare isi are si partea sa negativa: prin manipularea procesului in acest sens se poate deregla componenta de aparare di ce reparatorie a inflamatiei.

Semne de reparatie tisulara la pacienti
Este de dorit sa exsite markeri ai acestui fenomen. Pentru moment, markerii disponibili nu pot face discriminarea intre procesele de reparatie si cele de distructie tisulara.
Nivelele de colagen

– Colagenul este o componenta precoce a FP ALI.
– Nivele crescute (peste 1,75U/Ml) de procolagen in ALI (lichidul alveolar) au fost legare de risc crescut de deces (Chesnutt et all)
– La pacientii cu ARDS care au fibroblasti in lichidul alveolar si nivel crescut de procolagen tip I impreuna cu un raspuns proinflamator scazut tradus prin scaderea leucocitelor si a IL-8, prognosticul pare sa fie bun, asocierea de markeri sugerind virarea proceselor de la proces destructiv la proces reparator.

Valoarea prognostica a MMP-9

– De asemenea, rezultatelel sint conflictuale
– Cantitati crescute de MMP-9 in BSL au fost legate de prognostic prost.
– In modelele experimentale de ALI MMP-9 s-a aratat a avea rol protector, rol care a fost gasit si n clinica umana.

Factorii de crestere

– Nivele scazute de HGF si KGF au fsot gasite la supravietuitori, desi sint promotori ai proliferarii celulare, deiferentierii celulare, repararii alveolare
Masurarea unui singur parametru pare sa fie insuficenta. O predictie buna poate sa fie data de un set complex de parametri. Cercetarile sint in desfasurare.

Strategii terapeutice dirijate catre repararea tisular pulmonara
Dupa identificarea cailor fiziopatologice ale ALI s-a incercat interventia terapeutica prin trunchierea raspunsului inflamator. Din nefericire, nici una dintre strategiile propuse nu si-a gasit locul in clinica umana. In ultimul timp, mai multe studii s-au axat pe refacerea tisulara folosindu-se mai multe abordari

– Materiale bicompartimentale
– Celule stem endogene si factori de crestere celulara
– Mediatori care sa stimuleze sau sa blocheze animite clase de MMPs
scopul fiind acela de a favoriza proliferarea celulara, migrarea si diferentierea celulara.

In cele mai multe cazuri, studiile sint la nivel in vitro.

– 1 Vimentin

(http://en.wikipedia.org/wiki/Vimentin) pentru imbunatatirea repararii leziunilor
Vimentin is a type III intermediate filament (IF) protein that is expressed in mesenchymal cells. IF proteins are found in all metazoan cells[1] as well as bacteria.[2] IF, along with tubulin-based microtubules and actin-based microfilaments, comprise the cytoskeleton. All IF proteins are expressed in a highly developmentally-regulated fashion; vimentin is the major cytoskeletal component of mesenchymal cells. Because of this, vimentin is often used as a marker of mesenchymally-derived cells or cells undergoing an epithelial-to-mesenchymal transition (EMT) during both normal development and metastatic progression.

– 2 Connexins

(http://en.wikipedia.org/wiki/Connexin)
Connexins, or gap junction proteins, are a family of structurally related transmembrane proteins that assemble to form vertebrate gap junctions (an entirely different family of proteins, the innexins, form gap junctions in invertebrates).[1] Each gap junction is composed of two hemichannels, or connexons, which are themselves each constructed out of six connexin molecules. Gap junctions are essential for many physiological processes, such as the coordinated depolarization of cardiac muscle, proper embryonic development, and the conducted response in microvasculature. For this reason, mutations in connexin-encoding genes can lead to functional and developmental abnormalities.

– 3 Adrenomedulnia

(http://en.wikipedia.org/wiki/Adrenomedullin)
Adrenomedullin is a peptide associated with pheochromocytoma- a tumour arising from adrenal medulla. It was discovered in 1993.[1]
Adrenomedullin (AM) is a ubiquitously expressed peptide initially isolated from phaechromyctoma in 1993 (Kitamura et al., 1998). Since its first report, studies examining the effects of adrenomedullin have mushroomed, highlighting its role in a number of diseases. Recently a second peptide AM2 has been recognised, exhibiting similar functions (Fujisawa et al., 2004).

– 4 Factori de transcriptie

: FoxM1, Runx3

– 5 Poloxamer 188

(http://en.wikipedia.org/wiki/Poloxamer)
Poloxamers are nonionic triblock copolymers composed of a central hydrophobic chain of polyoxypropylene (poly(propylene oxide)) flanked by two hydrophilic chains of polyoxyethylene (poly(ethylene oxide)). The word „poloxamer” was coined by the inventor, Irving Schmolka, who received the patent for these materials in 1973.[1] Poloxamers are also known by the trade names Synperonics, Pluronics [2] and Kolliphor.[3]
Because the lengths of the polymer blocks can be customized, many different poloxamers exist that have slightly different properties. For the generic term „poloxamer”, these copolymers are commonly named with the letter „P” (for poloxamer) followed by three digits, the first two digits x 100 give the approximate molecular mass of the polyoxypropylene core, and the last digit x 10 gives the percentage polyoxyethylene content (e.g., P407 = Poloxamer with a polyoxypropylene molecular mass of 4,000 g/mol and a 70% polyoxyethylene content) . For the Pluronic tradename, coding of these copolymers starts with a letter to define its physical form at room temperature (L = liquid, P = paste, F = flake (solid)) followed by two or three digits, The first digit (two digits in a three-digit number) in the numerical designation, multiplied by 300, indicates the approximate molecular weight of the hydrophobe; and the last digit x 10 gives the percentage polyoxyethylene content (e.g., L61 = Pluronic with a polyoxypropylene molecular mass of 1,800 g/mol and a 10% polyoxyethylene content). In the example given, poloxamer 181 (P181) = Pluronic L61.

Molecule care repara membranele celulare la nivelul celulelor deja exsitente.

Sustinerea repopularii cu celule epiteliale.

– Celule stem

care s-a demonstrat (experimental la animale) ca atenueaza distrugerile tisulare si fibroza la plaminul agresat cu endotoxine dar si la VILI experimental. Modalitatea prin care celulele stem circulante inbunatatesc evolutia locala pulmonara este la nivel de ipoteza, presupunindu-se ca se elibereaza factori de cretere si se suprima activitatea citokinelor pro-inflamatorii.

– Factori de crestere endogeni

pentru sustinerea cresterii celulare a celuleor stem endogene.
EGF, KGF, HGF care sint cu totii factori mitogeni pentru pneumocitele de tip II si actioneaza sinergic in medierea maturarii acestora si cresterea sintezei de surfactant.
EGF efect benefic in modelele experimnetale de ALI. Inhibarea receptorilor sai duce la alterarea reparatiei epiteliilor aeriene.
KGF este legat de up-reglarea citokinelor anti-inflamatorii si modularea migrarii celulare.
HGF atenueaza inflamatia, are efect antifibrotic.
VEGF favorizeaza repararea endoteliului lezat si prin aceasta poate fi de ajutor in evacuarea lixhidului intra-alveolar. Dar si la nivel de model experimental animal efectul dorit nu a fost observat.
Manipularea remodelarii tisulare prin favorizarea re-epitelizarii si evitarea fibrozei

– Steroizi

Folositi de multa vreme, rezultatele sint conflictuale. Par sa tina de momentul administrarii. Explicatia pare sa rezide in importanta procesului inflamator si etapa lui de evolutie.
Nu exsita studii tintite in acest sens.

– MMPs

Inhibitori neselectivi ai MMPs sint disponibili. Dar ei nu sint utili.
Blocarea selelctiva sau stimularea selectiva poate fi o abordare mai potrivita. Un studiu care a folosit agonisti de beta-2 (salbutamol) a avut rezultate incerte. A se vedea studiile BALTI-1 si BALTI-2 ale caror date sint conflictuale.
Blocarea MMP-8 pare sa fie promitatoare.

Enzima Q10 Sâmbătă, Iun 1 2013 

Primul drog care imbunatateste evolutia insuficientei cardiace dupa IEC si blocantii beta. Este enzima Q 10 care ar trebuia sa intre in tratamentul standard al cardiopatiei. Statinele, o data cu inhibarea producerii de colesterol inhiba si producerea de enzima Q 10. Un studiu dublu orb multi-centric a demonstrat reducerea la jumatate a mortalitatii.
Doar sa nu se spere prea mult de la enzima cu pricina cum a fost cu scavengerii de ROS. De care nu mai vorbeste nimeni acum dupa ce vreo doua decade au fost in voga.

Reparatie tisulara dupa ALI: mecanisme moleculare si posibilitati terapeutice -1 Vineri, Mai 24 2013 

AUCEM 2012
A. Gonzales-Lopez si G.M. Albaiceta
Pg 194

Prezentare generala a proceselor de reparare
Agresiunea exogena asupra tesutului pulmonar

– bacteriana : declansarea inflamatiei pe calea TLR
– chimica : leziune directa de membrana celulara, stress oxidativ cu activare de PK
– stress mecanica : stimularea unor mecanotransduceri si declansarea procesului inflamator

Agresiunea endogana asupra tesutului pulmonar

– alaraminele sau DAMPs se elibereaza din celulele necrotice sau celulele locale inflamatorii (macrofagele alveolare). Se leaga de receptori ca

– TLR, IL-1R, RAGE

Toate semnalele de mai sus declanseaza procesul inflamator prin caile NF-kB, AP-1.
Markerul raspunsului pulmonar la agresiune este cresterea permeabilitatii capilare alveolare cu edem bogat proteic, infiltrat neutrofilic, eliberarea unei variate game de mediatori (citokine, chemokine, proteaze, eicosanoizi, factori de crestere) in spatiul extracelular. Ca urmare se ajunge la moarte clulara apoptotica (mediatori chimic) si sau necrotica (toxine, proteaze) care se soldeaza cu expunerea membranei bazale alveolare.
Unul dintre pasii cheie timpurii este depunerea de molecule de colagen la locu leziunii. Colagenul este depus de fibroblasti sub forma de procolagen cu scopul porbabil de a se mentine structura arhitecturala locala. Pacientii prezinta nivele crescute de colagen la 48 de ore de la indeplinirea criteriilor de ALI.

Mecanismele de reparare includ

– resorbtia edemului

In agresiunea pulmonara medie este dovedit ca exista o crestere a clearence-ului lichidului alveolar. Rezorbtia lichidului alveolar este un proces activ care ale loc la nivelul pneumocitelor prin transportul activ de Na, Cl si apa cu mecanisme diferite la polul apical si cel bazal. In agresiunea mai avansata, pneumocitele suferinde nu mai au capacitatea de a suporta acest transfer. Date despre proces se gasesc in articolul anterior (daca veti avea rabdarea se le cautati).

– rezolutia procesului inflamator

Reglarea procesului inflamator necesita interrelatia dinte mai multi mediatori imuni. Dintre acestia cel mai studiat este Il-10 citokina cu efect antiinflamator care se eliberaza precoce chiar in faza proinflamatorie. (Asa cum se stie de mult, iar in acest blog s-a precizat in mai multe rinduri, fenomenul inflamator dezvolta concomitent atit ramura sa infalmatorie cit si cea antiinflamatorie, doar raportul dintre ele difera. Daca in primele etape de evolutie predomina fenomenele proinflamatorii ulterior predomina cele antiinflamatori. In functie de ce predimina se manifesta pro- sau antiinflamatia.)Cind calea proinflamatorie este down-regalta (ex. intreruperea stimului declansator) mediatorii antiinflamatori reduc expresia genelor proinflamatorii. Este documentata apoptoza neutofilelor cind dispre stimulul lor de supravietuire : G-CSF (granulocyte-colony stimulating factor). In acest staduiu macrofagele pulmonare participa la fenomen prin fagocitarea celulelor moarte.

– proliferarea celulara


Mecanisme moleculare in refacerea pulmonara dupa ALI

1. Aleveolele normale sint alcatuite din penumocite de tip I, cele mai numeroase, si II mult mai putin numeroase. Ele sint asezate pe membrana bazala alveolara. Intre alveole exista tesut conjuctiv lax care contine capilare, fibroblasti, MEC fibre de colagen si elastina. Capilarele sint alcatuite din membrana bazala pe care sint asezate celulele endoteliale.
2. Dupa ALI se declanseaza reactia inflamatorie care recruteaza neutrofile circulante in spatiul alveolar, se realizeaza edem alveolar si se depun fibre de colagen in spatiul extraalveolar. Celulele alveolare necrotice sint detasate de pe membrana bazala si sint fagocitate de catre fagocitele locale si cele provenite din torentul circulator.
3. In faza de reparare se rezoarbe lichidul intra-alveolar, raspunsul inflamator este atenuat, iar pneumocitele de tip II prolifereaza si se diferentiaza in pneumocite de tip I. In aceasta faza fibrele de colagen faciliteaza migrarea celulara. De remarcat ca nu numai pneumocitele de tip II prolifereaza pentru a genra pneumocite de tip II ci si alte celule susa presupuse a migra din maduva osoasa.
4. Este necesara digestia fibrelor de colagen pentru refacerea structurii alveolare normale.

Daca leziunea este mult prea ampla si procesul de distrugere tisulara prea avansat, refacerea alveolara este imposibila iar zone intregi de plamin devin cicatrice conjunctiva nefunctionala. Elementul de baza pentru refacerea structurilor de acest tip, este mentinerea membraneolor bazale.
Repararea alveolara presupune rezorbtia lichidului intra-alveolar care este un proces activ care necesita functionarea penumocitelor. Daca acestea sint foarte afectate, rezorbtia este pusa sub semnul intrebarii. Mecanismele sint diferite la polul apical si cel bazal celular. In principiu se transporta activ sodiu si clor si secundar fluxului de ioni se transfera apa.
Reglarea inflamatiei este un mecanism complex care necesta interactiunea dintre mai multi mediatori imuni. Chiar de la inceputul inflamatiei se elibereaza si citokine anti-inflamtorii, dintre care cea mai cunoscuta este IL-10. Dupa incetarea stimulului proinflamtor fenomenul inflamtor este down-reglat iar mediatorii antiinflamatorii reduc expresia citokinelor proinflamatorii. De asemenea, se realizeaza apoptoza celulelor inflamatorii (mai ale neutrofile) ca urmare a disparitiei semnalizarii pro-supravituire realizata de molecule ca G-CSF. Celulele moarte sint fagocitate de catre macrofagele locale si circulante

Refacerea structurilor alveolare presupune proliferarea si diferentierea unor celule progenitor in peneumocite de tip I. Proliferarea celulara este declansata de diferit factori de crestere (epidermic growt factor EGF, keratinocyte- KGF, hepatic- HGF) prin receptori de tip tirozin-kinazici. Care sint liniile celulare implicate inca se studiaza de cercetatortii din domenuli celulelor stem si a medicinii regenerative. Se considera ca acesti progenitori sin atit celule stem locale (pulmonare) cit si migrate din maduva osoasa.
Pneumocitele tip II care au capacitatea de a prolifera dupa o agresiune pulmonara se pot diferentia in pneumocite tip I asa cum s-a demonstrat ca se intimpla dupa pneumectomii, hiperorexie sau instilatii repetate cu beliomicina.
In proces sint implicate si celulele mezenchimale pulmonare care sint activate in ALI si care sintetizeaza colagen dar si factori de crestere si chiar moduleaza raspunsul imun prin secretia de citokine anti-inflamatorii.
Progenitorii exogeni provin din maduva osoasa fiind celule stem cu aceasta origine. Studiile in acest domeniu sint mai sarace, celulele stem medulare fiind studiate mai ales ca posibile modalitati de reparare terapeutica si nu fiziologica.
Cicatricea colagenica mentionata anterior este importanta prin facilitarea atasarii celulare di mentinerea structurii alveolare. De aceea, producerea de colagen trebuie vazuta ca o componenta normala a procesului de vindecare. Dupa ce si-a indeplint functia, colagenul trebuie procesat si indepartat. Aceasta se realizeaza prin activarea MMPs, o famile de enzime care pot digera toate tipurile de fibre extracelulare. Unele dintre cele mai importante surse de MMPs sint celulele inflamatorii : neutrofilele si macrofagele (care contin cantitati mari de MMP-8 si MMP-9). S-a emis, de aceea, ipoteza ca inflamatia este un proces important pentru reparatia pulmonara adecvata si ca MMPs reprezinta una dintre legaturile dintre cele doua fenomene. Mecanismele precise care regleaza acest fenomen sint inca necunoscute.

Rolul SRA in ARDS 1 Luni, Apr 15 2013 

AUICEM 2011
V Zambelli

Introducere

SRA (sistemul renina angiotensina) are rol in mentinerea homeostaziei HE.
Componentele SRA
– renina
Descopreita in 1898
-Enzima de conversie
-Enzima de conversie 2
Descoperita in 2000
– angiotensina I
– angiotensina II

-receptorii angiotensinici: AT1R si AT2R

Exista trei variante ale SRA
1.SRA circulant
Actioneaza la nivel sistemic.
Angiotensinogenul de oricine hepatica este transformat in angiotensina I prin actiunea reninei circulante (care isi are originea in aparatul juxtaglomerular). Angiotensina I este transforamta in angiotensina II prin actiunea enzimei de ocnvresie (care isi are originea in CE de la nivelul vaselor pulmonare). Angiotensina II este vasocconstrictor.
Angiotensina (AT) actioneaza pe receptorii angiotensinici (RAT 1 si 2 sau AT1R si AT2R)
– RAT 1 (AT1R)

Vasoconstrictie
Proliferare celulara
Hipertrofie

– RAT 2 (AT2R)

Vasodilatatie
Antiproliferare
Antihipertorfie

Are functie de sistem endocrin
2.SRA local

Sitemele locale exista in unele tesuturi.
Se sintetizeaza AT II local.
Exista toate componentele SRA.
A fost descris recent

Are functie de sistem paracrin
3. SRA intracelular

Produce AT II
Descris recent

Are functie de sistem autocrin sau intracrin.

RAS si inflamatia
CE participa la homeostazia sistemica prin

– functia de bariera fizica
– mentinerea echilibrului fluido-coagulant
– participa la raspunsul imun
– sintetizeaza unuii produsi vasocativi

Lezarea directa a CE (mecanica, chimica infectioasa) declanseaza cascada inflamatiei prin

– alterarea integritatii peretelui vascular
– producerea si eliberarea de citokine, molecule de adeziune agenti procaogulanti si ROS.
RAS este impicat in hoemostazia hemodinamica si modularea procesului inflamator prin AGT II.
– reglarea permeabilitatii vasculare prin inducerea la nivelul CE a sintezei de Pg si VEGE (vascular endothelial cell growth factor)
– extravazarea leucocitara prin activarea L, cresterea expresiei factorilor de aderenta la nivelul CE (selectine, molecule de adeziune celulara, chemokine, citokine- TFG beta)

AGT II actioneaza pe AT1R (angiotensin receptor 1) ceea ce duce la activarea unor factori de transcriptie: AP-1 (activated protein 1) si NF-kB. Acestia duc la activarea genelor implicate in inflamatie si leziune tisulara.

LOSARTAN-ul (antagonist de ATR1) – atenueaza expresia selectinelor si reduce nivelul plasmatic al chemokinelor la pacientii vasculari. Suprima transmigrarea leucocitara.

RAS participa la ultima faza a inflamatiei si anume la cresterea celulara si reparatia tislulara.
AGT II genereaza cresterea celulara si elibereaza factori care induc (la nivelul rinichiului) hipertrofia de organ, sinteza masiva de MEC si formarea de cicatrice chiar fibroza tisulara (cord si plamin).
Supraactivarea RAS este implicata in

– evolutia ateroscelrozei
– HTA
– accidentele CV si renale

– IMA
– AVC
– ICG
– DZ
– nefroscleroza
– tuomrogeneza
– HTP

HTP este definta de cresterea rezistentei vasulare, remodelare CE, cresterea rezistentei in fata VD cu IVD care poate duce la deces.
In acest context, AGT II pare sa medieze mai degraba raspunsul inflamator decit vasocosntrictia. Prin modelarea raspunsului inflamator se ajunge la remodelare vasculara (proliferarea muschiului neted vascular).
La aceasta se adauga cresterea expresiei de TGF-beta care duce la diferentierea fibroblastilor care depun MEC excesiv. Concomitent se produce apoptoza celulelor epiteliale alveolare.

Enzima de conversie (EC)
EC este dipeptidil carboxipeptidaza (cliveaza dipeptide)
Efecte: trece AGT1 in AGT2 si inactiveaza bradikinina.
Localizare: este dispusa ca exopeptidaza pe fata luminala a CE din plamin.
Cresterea nivelului de EC in BAL poate fi un marker al leziunii CE de la nivelul plaminului.

Evolutia EC serica poate face diferenta dintre evolutia favorabila si cea nefavorabila a ARDS.
Evolutia favorabila:

– Etapa initiala ce EC scazuta
– Etapa tardiva cu EC crescuta

Evolutie nefavorabila

– EC este scazuta si se mentine ca atare.

Studiile genetice arata ca fenotipul ceu activitate crescuta a CE favorizeaza aparitia ARDS in conditiile in care fenomenul nu apare la fenotipul care NU exprima activitate crescuta de EC.
Datele din literatura sint, insa, conflictuale.

AGT 2 (angiotensina 2)
Partea intunecata a RAS
Exista doua tipuri de receptori angiotensinici: AT1R si AT2R. Cele doua tipuri au efecte opuse.
ALI/ARDS este o stare care dezvola edem cu urmatoarele carateristici

– Activarea procesului inflmator
– Cresterea presiunii hidrostatice
– Cresterea permeabilitatii vasculare

AGT 2 favorizeaza favorizeaza aparitia ALI/ARDS prin implicarea tuturor mecanismelor enumerate mai sus. Ea actioneaza pe AT1R.
Blocarea AT1R in modele experimentale de ALI/ARDS duce la ameliorarea evolutie sindromului.
Fazele precoce de ALI se caracterizeaza prin proliferarea pneumocitelor de tip II (ca proces reparator) prin activarea sistemului Fas/Fas ligand. AGT 2 favorizeaza apoptoza acestor pneumocite in faza tardiva de evolutie a ALI ceea ce se traduce prin declansarea si evolutia procesului de fibroza. AGT 2 pare sa declaseze apoptoza prin modularea activitatii sistemului Fas/Fas ligand.
In culturi celulare s-a observat ca

– saralasina, un inhibitor de neselectiv de receptor angiotensinic poate inhiba apoptoza indusa atit de angiotensinogen cit si de AGT 2.
– lisinoprilul, inhibitor al enzimei de conversie, blocheaza apoptoza indusa de angiotensinogen dar nu si pe cea indusa de AGT 2.

Epiteliile alveolare exprima mRNAs pentru ambii receptori ai angiotensinei II : AT1R si AT2R. Dar numai inhibitorii selectivi de AT1R blocheaza apoptoza indusa de AGT 2.
AGT 2 influenteaza progresia ALI catre fibroza. Este factor mitogenic pentru fibroblasitii umani adulti prin AT1R. Stimuleaza si elibereaza prin mecanism autocrin TFG-beta (citokina proinflamatorie) la nivelul fibroblasitlor fetali. Tot la nivelul fibroblasitlor fetali stimuleaza productia de procolagen.
BLEOMICINA (agent chimioterapic) creste concentratia pulmonara de AGT 2. IEC sau de AT1R atenueaza acumularea pulmonara de colagen si expresia de TGF-beta.

ALI indusa de sepsis, model animal.

– exista concentratie crescuta de AGT 2 la nivelul tesutului pulmonar
– inhibitorii de AT1R imbunatatesc indicatorii de edem (indexul de permeabilitate vasculara, raportul umed/uscat, extravazarea albastrului de Evens).

Datele din studiile in vitro sint in concordanta cu cele de mai sus.
Secretia de citokina proinflamtaorii (TNF alfa, IL1-beta, IL6) indusa de sepsis este partial inhibata de adminstrarea de inhibitori de AT1R.
De asemenea, cascadele de semnalizare de mai jos care par sa fie implicate in efectele proinflamatorii ale AGT 2, sint inhibate de inhibitorii AT1R.

– NF-kB
– MAPK (mitogen activated protein kinase)
– JNK (c-jun N- terminated kinase)
– AP-1 (activated protein-1)

Enzima de conversie 2 (ACE2) sau partea stralucitoare a RAS
ACE2 a fost identificata in 2000. Este prima varianta a unui homolg de ACE (EC).
Ea este exprimata pe CE predominant in cord rinichi si testicule, dar si in plamin (atit pe pneumocitele sau epiteliile alveolare I si II cit si pe epiteliile) bronsiolare, ficat, intestin subtire si creier.
Structura: este un glicopeptid cu 805 aa.
Localizarea ei este membranara cu un domeniu extracelular (metaloproteaza Zn binding), un domeniu tranmembranar si o coada intrecitoplasmatica.
Are un singur domenu catalitic.
Are functia de carboxipeptidaza (cliveaza numai un reziduu C terminal spre deosebire de EC care cliveaza dipeptide). Modul acesta de actiune o face rezistenta la inbitorii enzimei de conversie.
Efectele ACE2
1. Catalizeaza AGT I la Ang(1-9) si AGT II la Ang (1-7).

Ang (1-9) poate fi trecut de catre EC in Ang (1-7). ACE2 hidrolizeaza mai eficient AGT II decit AGT I. Ca urmare creste cantitatea de Ang (1-7) generata.
Ang (1-7) are efect vasodilatator.

2. ACE 2 catalizeaza si proteoliza urmatorelor molecule

– neurotensina
– kinetensina
– des-argininvasopresina
– apelin-13.

La nivelul plaminului ACE 2 exista in pneumocitele de tip I si II si in celulele epiteliale ale epiteliului bronsic. ACE2 si AT2R induc protectia fata de ALI sever (model experimental murin de aspiratie acida si sepsis).
ACE2 regleaza negativ nivele de AGT II. Daca ACE2 lipseste, AGT II creste in plasma si in plamin.

ACE2 in patologia SARS.
ACE2 este considerata un receptor viral pentru SARS. ACE2 cuplata cu virusul declanseaza procesul de pinocitoza a particulelor virale. Daca ACE2 nu exista, infectia virala din acest caz este drastic limitata.

Angiotensina (1-7) si receptorii Mas.
Ang 1-7 este un heptapeptid biologic activ. El este generat din AGT I si II de catre mai multe peptidaze dintre care ACE2 este cea mai importanta.
Efecte pe receptorul Mas
Receptorul Mas este un receptor cuplat cu proteina G.
Ang 1-7 se paote cupla si cu AT2R dar afinitatea pentru el este mai mica in comparatie cu Ang II.
Calea ACE2 – Ang (1-7) – Mas este considerata principalul mecanism de contrareglare a celeilalte cai din RAS (ACE – Ang II – AT1R). Calea ACE – Ang II – AT1R gnereaza AGT II cu vasoconstricite, catabolizare a Ang 1-7 la Ang 1-5 si catabolismul bradikininei.
Calea ACE2 – Ang (1-7) – Mas duce la reducerea AGT II cu cresterea ang 1-7.
Ang 1-7

– este catabolizata de ACE la Ang 1-5
– poate inhiba functia ACE la nivelul domeniului C terminal
– are efect vasodilatator secundar prin inhibarea ACE si reducerea AGT II dar si direct prin intermediul Eliberarii de NO
– potentarea indirecta a bradikininei (vsodilatatie)
– prin actiunea pe MAs duce la efect antiproliferativ pe

– m. neted vascular
– tesutul fibromuscular
– celulele maligne pulmonare

– poate reduce remodelarea prin limitarea hipertrofiei si depunerilor de colagen.

Agonistii Mas

– scad eliberarea de citokine proinflamatorii (TVF alfa, Il-1beta)
– limiteaza procesul de rolling si adeziune a leucocitelor șa CE in zonele lezate.
– reduc fenomenele clinice de inflamatie

Prin cele enumerate mai sus ar putea fi un tratament in artrita umana.

Strategii terapeutice
1. IEC
a. experimental
Administrarea de IEC in ALI experimental idus prin LPZ reduce amploarea leziunilor morfopatologice si eliberarea de citokine.
In ALI indusa de ingestia cronica de alcool, administrarea de lisinopril si losartan are efectele mentionate mai sus plus reducerea nivelelor de TGF-beta, prevenirea depletiei de glutation si limitarea disfunctiei epiteliale.
In ALI indus cu acid oleic captoprilul poate atenua leziunea pulmonara prin protectia celulei endoteliale, reducerea expresiei moleculei de adeziune celulara CAM-1, reducerea activarii caii NF-kB. Imbunatateste raportul PaO2/FiO2.
b. Clinica umana
Nu exista studii.
Retrospectiv, in loturi de pacienti care se tratau cu IEC mortalitatea la 30 de zile prin pneumonie comunitara era mai redusa.
2. rhACE2 (recombinated human ACE2) administrat experimental in ALI/ARDS a redus gravitatea leziunilor histologice si a suferintei clinice pulmonare.
Exista sugestii pentru clinica umana dar nu exista studii in acest sens.

Diferente dintre un organism unicelular si unul pluricelular Luni, Sep 24 2012 

Sintagma mi se pare putin cam scolastica si nu inteleg cum i-a venit in minte cuiva sa scrie asa ceva. Numai ca nu este numai unul care a ajuns la mine pa aceasta cale ci mai multi !!!
O sa scriu ce-mi vine acum in minte. Poate vreunul dintre vizitatorii de pe aceasta cale sa-mi spuna si mie despre ce este vorba.
As incepe cu singura asemanarea. Ambele sint forme de viata. Definitia vietii nu face obiectul acestui demers.
Deosebiri
1. Numarul de celule, structura, dimensiunile
Organismul unicelular este alcatuit dintr-o singura celula, cel pluricelular din mai multe.
Structura organismului unicelular presupune un perete celular, o membrana celulara, citoplasma, organite celulare si, eventual, nucleu pentru eucariote (stim ca procariotele NU au nucelu).
Organismele unicelulare sint, in imensa lor majoritate de dimensiuni microscopice. Si traiesc in colonii cu un numar extrem de mare de indivizi. Uneori, aceste coloni pot fi observate cu ochiul liber, dar de cele mai multe ori, nu.
Organismele pluricelulare au cele mai variate forme si marimi, o parte dintre ele sint fiinte microscopice dar cea mai mare parte sint observabile usor cu ochiul liber.
2. Functiile vitale: respiratie, digestie, circulatie, excretie, reproducere, deplasare, integrare, comunicarea cu mediul, comunicarea cu alti indivizi… sint realizate diferit de catre cele doua tipuri de existenta.
Respiratia, digestia, excretia, reproducerea, locomotia sint realizate la organismele pluricelulare de organe complexe,specilizate in timp ce organismele unicelulare au, uneori, organite specializate in acest scop:ex. veziculele de fagocitoza, cele de exocitoza, flageli, cili.
Organismele pluricelulare , din cauza dimensiunilor lor, necesita niste organe cu functii suplimentare fata de cele de mai sus. Functia circulatorie (realizata prin sistemul circulator sanguin si limfatic), functia de integrarea (realizata prin doua cai, neuronala si endocrina).
Comunicarea cu mediul inconjurator a organismelor unicelulare se realizeaza in mod direct prin semnale chimice, cel mai adesea dar si fizice (mecanice sau electrice, mai rar, radiatii luminoase, gravitatie…). Organismele pluricelulare au sisteme specializate care preiau semnalele de diferite tipuri din mediul inconjurator, le transmit catre centrii de prelucrare si de unde se emit raspunsuri de adaptare la mediu de cele mai variate tipuri: deplasare, emitere de semnale in mediu catre alti indivizi din grup, modificarea metabolismului, evitarea unui pericol…
Comunicarea cu ceilalti membri ai grupului se realizeaza de organismele unicelulare prin semnale chimice, iar de catre organismele pluricelulare prin semnale variate, fizice si chimice.
Interesant este ca organismele unicelulare semnalizeaza catre membrii grupului din care fac parte fenomene ca : recunoasterea indivizilor asemanatori sau neasemanatori, evaluarea numarului de indivizi dintr-o colonie, pot eimite semnale chmice prin care sa impiedice dezvoltarea unor indivizi din specii si suse diferite, sau favorizarea dezvoltarii celor din neamul sau. De asemenea, organismele unicelulare au posibilitatea de identifica starea de imunitatea a gazdei si sa se dezvolte cind aceasta este deprimata.
Organismele unicelulare, de cele mai multe ori, isi creaza un mediu inconjurator protector in jurul coloniei lor, care le permite sa se apere si sa supravietuiasca in situatii defavorabile.
Or mai fi si altele, dar numai de astea mi-m amintit acum.
PS
Scuze pentru dactilografiere, caci nu am rabdare sa recitesc.
O voi face alt data. S-auzim de bine si astept comentarii.
Cauta si Aici

Evolutie encefalopatie septica Duminică, Iul 29 2012 

Catagoria ”Rasunsuri”
Encefalopatia septica este definita drept encefalopatia care se instaleaza in starile septice fara sa se indetifice suferinta neurologica primara sau de focar. Substratul metabolic este complex. Una dintre explicatii este ca la nivelul BBB in sepsis se produc niste modificari care permit patrunderea in neuroni a unor aa care evolueaza ulterior spre neurotransimtatori neadecvati. Fenomenul s-ar datora alterarii raportului adecvat de aa circulanti.
In situatii cu totul particulare, mai ales in tarile sarace si foarte sarace, encefalopatia seprtica se insoteste de hipoglicemie. De aceea se recomanda ca in aceste regiuni in care nu este disponibila determinarea sistematica a glicemiei sa se considere pacientul hipoglicemic si sa se actioneze in consecinta.
In regiunile cu venituri mai mari, hipoglicemia din starile septice grave este extrem de rara.
Sint de facut doua remarci importante

1.- encefalopatia septica este cel mai adesea cel mai precoce semn de fistula de anastomoza digestiva. La citeva ore de la interventie pacientul devine confuz, necooperant, agitat… Uneori se insoteste si de instabilitate hemodinamica cu scaderi de TAs pina la limita care necesita suport inotrop serios. Raspunsul la dobutamina este foarte bun. Nu este nevoie de mai mult de 5-7micrograme/kg min. Mie nu-mi place dopamina si noradrenalina in aceste situatii pentru ca deficitul de pompa miocardica este certificat de multa vreme iar vasoconstrictiea periferica singulara poate duce pacientul intr-o zona de risc vital. Recomandarile de la ultimul AUICEM este ca PMS sa nu se cresca peste 65 cu NA.
2. – encefalopatia septica se corecteaza o data cu sepsisul. Nu necesita medicatie speciala. De asemenea, dinamica encefalopatiei septice da informatii despre evolutia sepsisului.

Vreau sa precizez ca adesea encefalopatiei septice i se pune eticheta de hipoxie cerebrala si se incrimineaza un mecanism primar si predominent vascular.

Microbiomul intestinal Vineri, Mai 18 2012 

AUICEM 2012

Microbiomul intestinal si apararea gazdei in timpul bolii critice
T.J.Schuijt, T.Vna der Poll, W.J.Wiersinga

Introducere
De multi ani s-a emis ipoteza ca tubul digestiv joaca un rol important si nefavorabil in favorizarea inflamatiei sistemice si a infectiilor in ICU. In timpul stresului si agresiunii mucoasa intestinala devine hipoxica, apar leziunile locale, isi pierde functia de bariera si se face posibila translocatia atit a corpilor bacterieni cit si a produsilor acestora. Procesul se crede ca este implicat in declansarea reactiei inflamatorii sistemice necontrolate asociata cu sepsis si MSOF. Datele noi acumulate despre microbiom i-a fortat pe cercetatori sa reevalueze vechea ipoteza a “intestinului ca motor al sepsisului”.
Microbiota intestinal este alcatuita dintr-un numar mare si variat de germeni care au un rol protector important asupra efectorilor imuni atit in sanatate cit si in diversele stari patologice. Totalitea inforamtiei genetice nucleare a acestor germeni a dost denumita “microbiom”
Microbiota intestinal este dominat de trei grupe de germeni (phyla)

– Firmicutes (G +)
– Bactaroides (G -)
– Actinobactaria (G +)

Exsita o mare variatie interindividuala.
Numarul total de germeni este mai mare decit numarul total de celule al organismului.
O microbiota sanatoasa si echilibrata este importanta pentru apararea gazdei fata de germeni patogeni invadatori. Ei intra in copetitie cu acestia pentru nutrienti, spatiu de dezvoltare, spatii de atasare fata de epitelii. In plus, germenii proprii organismului produc niste compusi denumiti bacteriocine care sint toxine destinate inhibarii cresterii altor bacterii.Microbiomul induce producerea de compusi antimicrobieni si mucus la nivelul celulelor intestinale. De asemenea sintetizeaza nutrienti, vitamine si alti metabolite. Un ultimo rol este acela de “priming” pentru clelulele imune efectoare sistemice.
Avindu-se in vedere rolul complex jucat de microbiom in economia organismului, este necesar sa se reevalueze impactul asupra organismului pe care il are antibioterapia ca factor destabiliztor si dereglant al microbiomului propriu organismului. Cu atit mai mult in ICU, unde majoritatea pacientilor primesc si o antibioterapie, uneori agresiva.

Microbiomul intestinal sanatos
Suprafata intestinala totala este de aproximativ 400m

Epiteliul intestinal si bariera mucoasa

– Celule

1.Enterocite
2.Celule enterocromafine
Secreta serotonina.
3.Celulele Paneth
Sint localizate in IS la nivelul criptelor Lieberkuhn.
Contin in citoplasma loc granule mari si lizozomi.
Secreta molecule efectoare ale sistmului imun innascut (defensine), lizozomi, PLA2, alfaTNF
4.Celulele microfold
Transporta bacterii si duc fragmente bacteriene prin bariera intestinala catre placile Payer.In placile Payer exista celule prezentatoare de antigeni (magrofagele si celulele dendritice). Placile Payer fac parte integranta din GALT (gut associated lymphoid tissue) impreuna cu gg mezenterici si limfocitele laminei proprii.
5.Celulele in potir (goblet) care secreta mucus
Toate acestea sint strins unite intre ele prin jonctiunile intercelulare (epithelial tight jonction) care regleaza permeabilitatea mucoasei intestinale si controleaza pasajul macromoleculelor.

– Bariera mucoasa
Este alcatuita din mucus care este produs de enterocite si de celulele in potir. Ea este dispusa la suprafata enterocitelor pe care o protejeaza de germenii patogeni si substante iritante ca enzime, substante chimice, agresiune mecanica.
Bariera mucoasa lipseste la nivelul celulelor microfold
Straturile superficiale de mucus sint populate cu germenii comensuali in timp ce straturile profunde sint in mod normal starile.

Compozitia microbiomului intestinal
Totalitatea germenilor intestinali formeaza “microbiota” intestinala. Totalitatea genomului acestor germeni a fost denumit “microbiom intestinal”.
Numarul total de germeni intestinal variaza intre 10la13 si 10la14 facind parte din 500-100 specii diferite. Predomina bacteriile, dar mai exista si virusi (5,8%) archeaea (o,8%), eucariote (0,5%). Microbiomul contine de cel putin 100 de ori mai multe gene decit genomul uman.
Exsita o mare variatie intre indivizii umani din punctual de vedere al microbiomului. In ciuda acestui fapt, studii recente la nivel mondial au permis sistematizarea microbiomului intestinal uman in citeva grupuri stabile denumite enterotipuri care nu depind de continent sau natiune sau etnie. Ceea ce permite precizrea faptului ca exista numai citeva variante de statusuri simbiotice echilibrate (gazada-microb simbiotic). Enterotipurile mentionate mai sus sint importante atit pentru fiziologia normala a indivizilor cit si pentru susceptibilitatea la infectii si tipul de raspuns imun.
Se anticipeaza ca identificarea enterotipului la diferitii pacienti ne poate da informatii despre cum reactioneaza acestia la diferitele tipuri de dieta si, ceea ce ne priveste pe noi, la administrarea de droguri.

Rrelatia bidirectionala intre sistemul imun si microbimul intestinal.

Abia a inceput sa se descifreze strinsa relatie care exista intre celulele mucoasei intestinale si microbiomul intestinal. Au fost descrise urmatoarele roluri: protectia fata de leziune celulara, optimizarea raspunsului imun al gazdei si rezistenta la colonizarea cu germeni patogeni. Mai mult, bacteriile intestinale sint importante in dezvoltarea imunitatii mucoasei intestinale. La soarecii care au continutul tubului digestive steril nu se dezvolta adecvat placile Payer care au centri germinativi imaturi, pezinta producere redusa de molecule antimicrobiene la nivleul celulelor epiteliale si reducere a producerii de anticorpi.

Secretia de molecule antimicrobiene si competitia pentru nutritie

Membrii microbiota intestinala secreta produsi antimicrobieni si intra in competitie pentru nutrienti si spatiu de dezvoltare cu germneii patogeni. La omul normal secretia de toxine si molecule antimicrobiene ca bactariocinele de care germenii saprofiti intestinali impiedica dezvoltarea germanlor patogeni.
Ex. Bacteriocinele (produse se secretate de G -) care au ca scop inhibarea cresterii unor germeni similari sau asemanatori inhiba si dezvoltarea altor bacterii ca Salmonella, Shigella, Klebsiella, Enterobacte si Esherichia.
O alta tehnica este aceea a competitiei pe substraturile nutritive. De aceea dieta si nutritia sint factori importanti in compozitia microbiota si fucntia sitemului imun.

Competitia pe nutrienti

Strategia este folosita de toti germenii.
Dieta prebiotica foloseste fibre nedigerabile care favorizeaza crestrea si dezvoltarea germenilor ne-patogeni.
Organismul uman obtine de la germenii sai intestinali saprofiti o serie de compusi ca

– enzime pe care el nu le produce cum ar fi cele necesare pentru polizaharidele vegetale de pectide din peretele celular

– anumiti produsi generate numai de bacterii

o SCFAs (short chain FAs)
o Acetat
o Propionat
o Butirat care este sursa energetica pentru entrocite si are rol important in reglarea functiei immune a enterocitelor

Interactiunea dintre MAMPs si PRRs
Cele trei clase de bacterii care formeaza flora intestinala exprima pe suprafata lor structuri moleculare comune denumite MAMPs (microorganism associated moelculare paterns)

– LPZ
– Peptidoglicani
– LAT (acidul lipoteichoic) G +
– Falgelina

Ele sint recunoscute de PRRs (patern recognition receptors)

– TLRs (14 variante)

o TLR4 – LPZ
o TLR2 – LTA (G +)
o TLR5 – flagelina

– NLRs nucleotide ologomerisatin domaine-like receptors

o Nod1 se gasesc pe enterocite
o Nod 2 se gasesc in celule Paneth din IS.
Ele identifica componente celulare ca
o peptidoglicani
o DAP (mesodiamino pimelic acid)
o MDP (muramyl dipetide)
Recunoasterea MAMPs de catre PRRs declanseaza o cascada de semnalizare intracelulara care duce la activarea NF-kB si intiaza respunsul imun antibcterian.
Compozitia microbiota intestinala si expresia PRRs variaza considerabil de-a lungul intestinului.
Celulele epiteliale intestinale (IEC) au exprimati pe ele urmatorii TLR: 1, 2, 3, 4, 5, 9. Expresia acestora creste in timpul infalmatiei.
Receptorii se exprima si au fucntii deferite in fucntie de zonele celulare, stimularea lor avind rezultate diferite.

Ex. Stimularea TLR 9 exprimat pe zona laterobazala a entrocitelor duce la activarea NF-kB prin inhibarea IkBalfa. Stimularea TLR9 exprimat la nivelul zonei apicale a aceluiasi enterocit duce la prevenirea activarii NF-kB prin acumularea de IkBalfa in citoplasma si blocarea activitatii acestuia. Stimularea TLR9 apical confera toleranta inclusive la nvelul altor TLRs.

In concluzie, polarizarea enterocitelor este mecnaismul unic care permite mentinerea homeostazie colonului si regleaza toleranta acestuia, impreuna cu inflamatia.

Ex. TLR 5 este exprimat numai bazolateral unde declanseaza producerea de chemochine (CCL-20 = chemokine ligand-20) si cytokine (IL-8) ca rspuns la stimularea cu flagelina. Soarecii care nu au TLR5 dezvolta colite spontane si au o crestere importanta a numarului de bacterii pe unitatea de volum de continut intestinal. Deficitul de TLR5 este implicat in sindromul metabolic “full bown” caracterizat prin : hiperlipidemie, hipertensiune, rezistenta la insulina, adipozitate crescuta.

MAMPs declanseaza eliberarea de mucina si ingroasa bariera de mucus.

Productia de anticorpi indusa de antigeni prin intermediul microbiomului

La om, cele mai multe Lf B activate se afla in tractul intestinal in asa fel incit acesta este cel mai mare producator de Ac din organism. Bariera intestinala poate fi penetrata de bacterii si fragmente bacteriene (peretele bacterian). Mecanismul implicat consta in primul rind de celulele microcutate (microfold cells) care transfera acesti antigeni catre celulele imune localizate in placile Payer. Celulele dendritice din placile Payer prezinta respctivii antigeni catre celulele T si B fie in placie fie dupa ce migreaza in gg.limfatici mezenterici. Celulele B localizate in lamina propria a placilor Payer secreta anticorpi (IgA, IgM) care sint transportati in lumenul intestinal de catre enterocite. In lumenul intestinal ramin fixat in stratul de mucus.
sIgA recunoaste si leaga germenii patogeni. Din acest motiv ei mai sint denumiti si “IgA naturali”. Infectia cu un anumit germen patogen este uramta de secretia anticorpilor sai specifici prin acest mecanism.

Efectul la distanta al florei microbiene asupra apararii gazdei.

In mod obisnuit produsii bacterieni trec bariera intestinala, ajung in circulatia sistemica si mentin sistemul imun in alerta avind atit efecte proinflamatorii cit si antiinfalamtorii

– Ex. MAMPs (peptidoglicani) ajung la mduva osoasa unde activeaza NLR (Nod 1) si realizeaza aici “activarea constitutionala” (constitutivly primed) a neutrofilelor

– Ex. de alti produsi care ajung in circulatie: SCAFs, Vitamine (K), ATP, butirat
SCAF si butirautl sint absorbiti in circulatia sistemica unde au efect antiinflamator prin inhibarea HDAC (histone deacetylase) si blocarea ulterioara a caii NF-kB.

Microbsmul intestinal in boala critica

– Afectarea homeostaziei intestinale in critically ill

Structura si functia barierei intestinale este perturbata in ICU iar microbiota intestinala este dezechilibrata.
Un studiu pe flora intestinala in ICU a folosit 3 clase de dezechilibru al florei intesinale pe care le-au comparat cu mortalitatea in MODS

a. single patern : 59%
b. depleted patern : 64%
c. diverse patern: 6%

Depletia florei intestinale normale permite popularea intestinului cu flora patogena.

– Afectarea permeabilitatii barierei intestinale

Citokinele proinflamatorii permeabilizeaza “tight joction”. Ca urmare antigenii luminali ajung in submucoasa unde se declanseaza o reactie inflamatorie bogata in cytokine…
Unii dintre patogenii intraluminali cum este E.Coli permeabilizeaza ei insisi “tight jonctiions”.
Cauze care duc la dezechilibrul microbiotei intestinale in ICU

– In starile critice avem de-a face cu apoptoza crescuta a enterocitelor. (Modalitatile de limitare a apoptozei sint urmate de cresterea supravietuirii la modelul murin.)
– Proceduri care au implicat flora intestinala
– Vasopresaoarele prin ischemia mucoasei si modificarea pH luminal
– Antiacidele prin modifacarea pH luminal
– Nutritia enterala inalt procesata si nutritia parenterala altereaza structura microbiota intestinala
– Opioizii se asociaza cu dezvoltarea excesiva a germenilor intestinali
– Antibioterapia prin modificarea constelatiei speciilor

Efectele antibioterapiei pe flora intestinala

Atb reduce numarul de germeni si prin aceasta reduce cantitatea de cytokine pro-inflamatorii in intestin.
Eradicarea unor anumiti germeni dezechilibreaza microbiota intestinala si permite dezvoltarea germenilor patogeni.

– se suprima germenii imortanti in lantul nutritional local al intestinului
– se suprima germeni care folosesc produsii toxici ai altora
– apar germeni care produc infectii nsoscomiale ca enterococul si clostridium in varientele lor rezistente la vancomicina

Decontaminarea selectiva a intestinului (SDD) cu antibiotice nerezorbabile care se adreseaza drojdiilor, G+ si G- este indicata de autori ca utila dar exista retineri al nivel mondial din cauza posibilitatii de selectie de germeni rezistenti.

Dincolo de antibiotice, modularea terapeutica a microbiotei intestinale in ICU

Scop

– Restabilirea florei intestinale echilibrate.
– Prin acest mod se doreste refacerea unui echilibru al raspunsului imun al gazdei.


Modalitati

– reinsamintarea completa de la donor santos

Ex. transferal de fecale pentru infectia severa recurenta cu clostridium

– Refacerea selectiva cu germeni nepatogeni sau numai cu MAMPs

Traditional, socul septic este considerat o supramanifestare a rapunsului prinflamator. Totusi, pacientii mor in depresie imuna severa dupa activarea buclei de contrareglare antiinflamatorie (CARS = compensatory anti-inflammatory response sindrome).
Ina cest context s-a incercat restabilirea microbiota intestinala. Rezultatele sint contradictorii.

Concluzii
1. Microbiota intestinala joaca un rol important in raspunsul imun sistemic al organismului.
2. Absorbitia de nutrienti si componente microbiene din GUT antameaza si sustine raspunsul imun celular sistemic.
3. Intestinul joaca un rol important in SIRS si MODS.
4. Cedarea barierei intestinale duce la aparitia in circulatia sistemica de germeni si toxine bacteriene.
5. Depletia intestinului de germenii florei normale face mucoasa vulnerabila, permite selectia de germeni patogeni virulenti si reduce primingul pozitiv al sistemului imun.
6. Este momentul sa se rigindeasca relatia organismului cu biocenoza intestinala.
7. Manipularea mictobiotei intesinale (in totalitatea ei sau numai pe componente) este o cale de viitor in terapia umana si mai ales in ICU.

Sitemul mHLA-DR Vineri, Mai 18 2012 

AUICEM 2012

Sistemul mHLA-DR in critically ill
A.Gouel, A. Lepape, B. Allaouchiche

Introducere

Infectile nosocomiale reprezinta o problema serioasa de sanatate. Frecventa lor in ICU este de 12% in2005. Unul dintre factorii de risc este imunosupresia. Imunosupresia este un element comun al multor stari grave ca sepsisul grav, traumatismul sever, chiurgia invaziva. In acest moment nu exista parametric usor de identificat si explorat care sa dea informatii adecvate si in timp util despre statusul imun. Unul dintre biomarkerii din domeniu care pare a fi interesant este mHLA-DR (monocyte human leukocyte antigen).

Prezentarea sistemului HLA

– Harta si nomenclatura

Sistemul HLA isi are genele localizate pe regiunea centromerica a bratului scurt al cromozomului 6 (banda 6p21.3).
HLA-DR apartine clasei II HLA care este exprimat constitutiv pe suprafata celulelor prezentatoare de antigeni (monocite, macrofage, celule dendritice, limfocite B). Expresia lor este controlata de un factor transcriptional unic C II TA (class II transactivator).
Ca structura sint glicoproteine care contin un dimer non-covalent si care are un sit de legare extracelular pentru antigen peptidic.

– Functii si polimorfism

Moleculele clasice ale sistemului II HLA sint implicate in prezantarea antigenului catre limfocitele CD4+T. Celulele prezentatoare de antigen internalizeaza antigenii circulanti. Dupa mai multi pasi, endosomii care contin antigenul fuzioneaza cu veziculele care contin molecule din clasa II HLA care leaga antigenii. Dupa legare complexele peptid molecula HLA sint prezentate pe suprafate celulei respective permitindu-se astfel interactiunea cu receptorii specifici de pe suprafata limfocitelor T. Ca urmare limfocitele se activeaza si se declanseaza raspunsul imun adaptativ.
Sistemul HLA este caracterizat prin extraordinarul sau polimorfism de la nivelul nisei sale peptidice. Pentru un anumit individ este util ca acest polimorfism sa fie cit mai mare. In acest mod se pot identifica cit mai multe molecule de antigen strain si se poate declansa activarea raspunsului imun adaptativ.

– Tehnici de masurare pentru mHLA

Pentru masurarea mHLA-DR se foloseste o tehnica standardizata de flow-cytimetrie validata in multe dintre laboratoarele Europei.
Probele de singe se colecteaza pe EDTA. Ele se pot pastra la +4 grade maximum 2 ore, timp in care este obligatoriu sa se coloreze. Citirea se poate face in 24 de ore daca probele se pastreaza tot la 4 grade.
Tehnica consta in marcarea o proba cu doua tipuri de anticorpi: anti CD14-a (specifici pentru monocite) si anti HLA-DR (in mod obisnuit cuplati cu phycorythin).
Rezultatele pot fi exprimate in trei moduri

– procent al mHLA-DR din totalul monocitelor
– folosindu-se MFI (mean of fluorescence intensity) ca o densitate a HLA-DR din populatia totala de monocite
– folosindu-se numarul de anticorpi anti HLA-DR exprimat pe monocit

mHLA-DR ca marker al functiei imune

– mHLA-DR: o reflectare a deactivari monocitelor

Primele ore de dupa o agresiune acut sint caracterizate de o furtuna a moleculelor proinflamatorii si corespund etapelor de declansare a SIRS. Foarate rapid se declanseaza o reactie compensatorie (CARS) care are ca scop limitarea evenimentelor declansate anterior. Daca cele doua reactii nu sint echilibrate se poate ajunge la doua situatii: evolutia catre SIRS care duce precoce la MOSD, MSOF si deces, sau imunosupresie tardiva care duce la deces prin suprainfetie sau infectii nosocomiale.
Mecanismele compensatorii se declanseaza la 10 ore de la debutul stresului. Printre acestea, deactivarea monocitelor este caracterizata de alterarea prezentarii antigenului de catre monocite. Aceasta deficienta se manifesta datorita reducerii sau disparitiei HLA-DR cu reducerea inducerii raspunsului specific al celulelor T prin prezentarea neadecvata de antigeni si modificarea secretiei de citokine proinflamatorii ca raspuns la agresiunea germenilor patogeni.
mHLA-DR caracterizeaza fenotipul inflamator a monocitelor circulante si este legatura dintre imunitatea innsacuta si imunitatea adaptativa. Nivelul lor de exprimare pe suprafata membranei celulare este suma efectelor multiplilor mediatori implicate in raspunsul organismului la diferiti factori de stress, in particular la diferite citokine. De aceea expresia mHLA-DR este considerate a fi un indice global al functionarii sitemului imun.

– Factori care influenteaza expresia mHLA-DR

Expresia mHLA-DR nu este influentata de virsta, sex, etnie, momentul zilei,sau anotimp, nivel de alcool.
Multe dintre terapiile comune nu o influenteaza : corticoterapie, catecolamine exogene, tratament cu imunosupresoare, administrare de singe si derivati, antibiotice.
Expresia este stimulata de: GM-CSF, IFNgamma, G-CSF si inhibata de IL-10, TGF-beta, Pg, LPZ.

Expresia mHLA-DR in sepsis

– Predictia pentru infectia secundara in sepsis

Dinamica normala a mHLA-DR in sepsis.
In mod obisnuit parametrul scade la debutul sepsisului cu mai mult de 40%. Gradul de reducere coreleaza pozitiv cu gravitatea sepsisului si negative cu scorurlile SOFA si SAPS, precum si cu PCT.
Evolutia poate avea doua sensuri
1. revenirea la valorile de normal in citeva zile ceea ce se traduce prin predictia de evolutie favorabila
2. mentinerea valorilor reduse sau scaderea lor in continuare ceea ce atentioneaza asupra riscului de infectie secundara si coreleaza bine cu evolutie nefavorabila

– Predictia de mortalitate

Datele sint contradictorii. Exista studii in care predictia de mortalitate a fost buna si altele in care nu a fost satisfacatoare. Rezultatele diferitelor studii nu pot fi comparate din cauza lipsei de omogenitate a lor in ceea ce priveste startificarea pacientilor, patologii, modalitati de dozare si expriamre a valorilor.

Supravegherea tratamentului imunostimulant in sepsis

– In sepsis s-a incercat imunostimularea cu IFN-gamma si CSF (GM-CSF, G-CSF)
– Studii initiale cu IFN-gamma au identificat beneficii in termen de evolutie clinca ceea ce studii ulterioare nu au mai reusit sa identifice.
– Studii in vitro au identificat cresterea expresiei mHLA dupa stimularea cu factorii de stimulare de mai sus. Studii in vivo au identificat o reducere a frecventei infectiilor secundare dar fara rasunet pe mortalitatea generala.
Se considera ca este bine sa se stratifice populatiile tinta prin mHLA-DR si sa se administreze numai la cele la care se identifica reducerea markerului respectiv.


Alte situatii

– Traumatismul grav

Genereaza imunodepresie ca in situatia post-septica. Reducerea nivelelor de mHLA-DR coreleaza pozitiv gravitatea traumatismului.
Dinamica mHLA-DR este similara cu cea din sepsis.
Revenirea valorilor la normal in 7 zile este predictie de evolutie buna, nerevenirea sau continuare scaderii sint semen de suprainfectie. Corelatiile de mai sus sint confirmate de mai multe studii clinice.

– Chirurgia invaziva (chirurgia cardiaca, chirurgia toracica, chirurgia abdominala, neurochirurgia, transplantul de orice tip)

Genereaza imunosupresie tranzitorie care este identificata de mHLA-DR. Magnitudinea imunosupresiei variaza intre studii de la 40% la 80%. Revenirea la normal a valorilor mHLA-DR se realizeaza cel mai adesea la 6-7 zile de la agresiunea chirurgicala. Persistenta in timp a modificarilor de tip imunosupresor se insoteste de suprainfectie. Fenomenul este mai frecvent la copii. Nu au fost precizate valori prag pentru interpretare, ci mai degraba este utila urmarirea dinamicii valorilor markerului.

– Pancreatita acuta

Si in aceasta situatie s-a identificat o reducere a markerului care coreleaza cu gravitatea pancreatitei. Depresia imuna este de lunga durata si este paralela cu posibilitatea de aparitie tardiva a suprainfectiei leziunilor pancreatice din a treia saptamina de evolutie sau mai tirziu.

– Marii arsi

mHLA-DR scade tardiv in aceasta situatie cu maximum atins intre ziua a saptea si a zecea perioada in care apare si suprainfectarea marelui ars.

– Stroke

Imunosupresia a fost identificata de mai multe colective cu maximum in ziua a 3-a. Daca pacientul dezvolta o suprainfectie depresia imuna se prelungeste la circa o saptamina.

UpDatari ISICEM 2012 Marți, Apr 3 2012 

Trombocitele in sepsis
Mortalitatea la soarecii trombocitopenici cu soc septic este mai mare decit la cei ne-tromboxitopenici.
Tr. contin o serie de proteine implicate in apararea antibacteiana.
Tr. activate se leaga de neutrofile. Acestea elibereaza in afara celulei o retea de ADN bacterii dar si trombocite. Se realizeaza NET = neutrophile extracellular trap.
O modalitate de activare a tr. este punerea lor in contact cu LPZ sau plasma de la pacienti septici.
Selectinele P (P-Se) ale tr. joaca un rol important in declansarea ALI, ARDS experimental.

Celulele dendridice (DCs)
Sint o varietate de celule circulante sanguine care nu se numara, inca, in mod obisnult. Ele depisteaza germanii patogeni si informeaza Lf pe care le fac competente.
Ele sint produse de maduva hematogena de unde migreaza catre tesuturi.
Caracteristici:in stare de repaus prezinte pseudopode extrem de lungi si efilate care le congera sapect asemanator cu celulele dendritice din SNC de unde si numele.
Ele sint CPA datorita prezentei pe suprafata lor de receptori pentru captarea antigenilor (CR si Fc gamma R) si a moleculelor prezentatoare de antigeni in special MHC II.

Au functie variata, in afara de prezentarea de antigeni.
Produc alfa TNF, contin iNOS, produc INF.
Participa la aprarea antimicrobiana normala.
Deficienta de DCs este uramta de alterarea apararii antimcrobiene.
Este descris sindromul de deficineta in celule dendritice.
Administrarea de DCS scade mortalitatea la pneumonia cu piocianic.
Exista o serie mare de subseturi de celule dendritice

Rezumate ICM 2011 Luni, Feb 27 2012 

ICM 2011 37

561-563
Indexul de stress in prezenta revarsatului pleural – semnificatie
D. Chiumello, L. Gattinoni

VM este o tehnica care permite supravietuirea in ALI/ARDS. Ea duce la efecte secundare uneori grave cum este VILI (ventilator induced lung injury) care se poate produce fie printr-o tensiune prea mare aplicata intregului plamin fie numai local, la jonctiunea dintre zonele ventilate (open) si cele neventilate (closed).
Cresterea presiunii pentru a de preveni colapsul alveolar in regiunile pulmonare dependente duce la supradistensia regiunilor non-dependente. Pentru rezolvarea acestui dezavantaj au fost propuse o serie de tehnici.
Se admite de obicei ca in prima parte a curbei P/V de deasupra punctului inferior de inflexiune (lower inflexion point) predomina fenomenul de recrutare fata de cel de supradestindere. Sub punctul superior de inflexiune, predomina supradestinderea. De aceea s-a considerat ca cea mai buna presiune de ventilatie este una dintre cele doua puncte.
Daca se are in vedere un pacient pasiv ventilat cu un flux constant se genereaza o curba in timp a presiunii. Concavitatea in jos a acesteia indica o crestere a compliantei, iar concavitatea in sus indica o scadere a acesteia. Daca curba este liniara, complianta nu se modifica.
A fost create o ecuatie a presiunii in functie de timp.

Pres aeriana = a x tla puterea b+c

Unde a si c sint doua constante , t este timpul iar indicele b este definit ca indexul de stress.
Ecuatia a fost obtinuta pe studii care nu au folosit ssitemul plamin / cutie toracica.
Studii in acest sens sint sugerate de rezultatele lucrarii publicate de Formenti.
Curba ia diferite valori in functie de valoarea lui b

-b mai mic decit 1 Complianta creste (concavitatea in jos)

-b = 1 Complianata nu se modifica

-b mai mare decit 1 Complianta scade (concavitatea in sus)

Pe un model de plamin ventilat si neperfuzat cu ALI, fara perete toracic, un autor (Ranieri) a identificat mai putine leziuni histologice si mai putine citokine proinflamatorii in timpul strategiei de ventilare cu indice de stress minimal (1,1 – 0,9) fata de strategia de ventilatie cu indice de stress mare (1,3 –1,8). Studii ulterioare au aratat ca daca se stabileste o modalitate de ventilatie care are ca scop mentinerea unui indice de stress intre 1,1 – 0,9 cu folosirea de PEEP adecvat, suferinta alveolara si cresterea greutatii pulmonare se reduce semnificativ.
Relatia dintre indicele de stress si manevrele de recrutare/hiperinflatie a fost investigata direct de Grasso si col., folosind CT. Autorii au lucrat cu un model de lavaj pulmonar si au aratat ca cresterea indexului de stress fie prin cresterea PEEP fie prin cresterera VC este asociata cu reducerea semnificativa a recrutarii pe ciclu respirator si cu cresterea hiperinflatiei pe ciclu. Cel mai bun interval pentru indicele de stress este cel dintre 1,1 si 0,9.
Exista si date diferite, cum este studiul lui Carvalho care a folosit doua modele de ALI/ARDS ( modelul cu acid oleic si cel cu lavaj)care nu a gasit variatii mari de indice de stress (1,1) chiar daca a modificat PEEP-ul de la 24 la 2. Cu toate acestea, CT-ul a aratat o crestere a recrutarii pe ciclu respirator.
Intr-un articol publicat de acest numar al revistei, Formenti si col. investigheaza relatia dintre indicele de stress si prezenta unui revarsat unipleural, pe un model experimental care include si cutia toracica. S-a administrat PEEP de 1 si 10. Fara revarsat pleural indexul a fost 0,9, respectiv 1,22 iar cu revrasat pleural indicele de stress a fost totdeauna peste 1.
Concomitent s-a masurat recruarea care in prima situatie a fost 5,7% respectiv 0 iar in a doua situatie a fost 7,4 respectiv 32,5%.
Studiul identifica o deferenta semnificativa intre datele oferite de indicele de stress si examinarea CT. Pe cind indicele de stress da informatii despre supradistensie, CT-ul da informatii despre recrutaare.
Tot acest studiu atrage atentia ca in situatia in care exista un revarsat pleural capacitatea indicelui de stress de a identifica recrutarea si supradistensia este foarte mult limitata.

NB
Este de remarcat ca la acest comentariu este coautor Gattinoni, unul dintre expertii mondiali in ALI/ARDS

Individualizarea nutritiei in ICU pentru o evolutie mai buna
J. Wernermann

Toata lumea este de acord ca nutritia in ICU este importanta. Disputele incep atunci cind se indreapta atentia asupra modului de administrare si repatrtiei in timp. Discutiile se datoreaza faptului ca dovezile unui beneficiu cert al uneia sau alteia dintre tehnici lipsesc. Ca urmare exista o mare diferenta intre recomandarile din America si cele din Europa.
Este dificil sa se asigure o nutritie enterala adecvata in perioada initiala de sejur in ICU. De asemenea, nu este bine definite notiunea de “insuficienta gastro-intestinala”.
O observatie interesanta: nu exista diferente in termen de mortalitate intre pacientii nutriti enteral sau parenteral atunci cind tractul GI este intact. Diferenta se regaseste numai in nevoile de ingrijire si timpul consumat de personalul medical.
Timpul a aratat ca este posibil sa se forteze nutritia enterala precoce pentru a se atinge nevolile calorice al pacientului dar nu s-au acumulat dovezi ca aceasta se poate realiza fara complicatii.
Aderarea la recomandarile CONSORT este mai degraba proasta la nivel mondial.
Atitudinile in acest domeniu sint doua

scepticismul care considera ca lipsa de dovezi intr-un anume sens este echivalent cu lipsa de importanta

aroganta cu care se accepta ca un nivel scazut de informatii profesionale si un nivel redus de abilitati profesionale sint semnul unei lipse de importanta

In numarul de fata a fost publicat studiul TICACOS al echipei conduse de Singer care a precizat ca nutritia poate fi individualizata in ICU prin folosirea colorimetriei indirecte in stabilirea nevoilor nutritonale ale fiecarui pacient.
Alte modalitati de stabilire a nevoilor nutritionale care s-au dovedit insuficiente si neadecvate

– greutatea actuala

– greutatea ideala

– masa slaba a organsimului

– BMI

Studiul TICACOS
Studiul controlului strict al aportului caloric: un studiu pilot al suportului nutritional la pacientii critically ill.
Singer et col
601-609

Introducere
Ghidurile recente recomanda ca atunci cind este posibil sa se foloseasca preferential calea enterala in primele 24 de ore de la admiterea in ICU.
Aportul optim de energie este o problema nerezovata.
Deficite energetice si nutritionale mari duc la cresterea rsicului de infectii, prelungirea ventilatiei mecanice si sejurui in ATI.
Factori care contribuie la deficitul administrarii de nutrienti sint urmatorii

– absenta unor protocoale de nutrite

– factori fizici implicate ca : alterarea motilitatii gastice, intreruperile frecvente datorate diareei, examinerii in alte sectii, sau a interventiilor chirurgicale

– aprecierea neadecvata a nevoilor nutritionale si modificarii acestora

Calorimetria indirecta este foarte utila in masurarea resting energy expenditure (REE) la fiecare pacient. Totusi, ea nu a patruns in clinica. Clinca foloseste estimari mai putin adecvate pe diferite criterii.
Studiul de fata este un studiu pilot in care se foloseste colorimetria indirecta pentru a se evalua iterativ si adecvat nevoile nutritionale ale pacientului.

Materiale si metode
Au fost constituite randomizat doua loturi
Lotul de studiu la care s-a practicat repetat calormetrie indirecta 65
Lotul martor la care s-a calculate nevoia calorica in functie de greutatea actuala dupa formula 25kcal/kg/zi. 65
Pacientii proveneau din diferite sectii atit medicale sit si chirurgicale. Au fost exclusi cei care necesitau VM cu FiO2 peste 0,6 , drenuri pleurale, cu NO, terapie de substitutie renala continua si femei gravide.

Rezultate
Pacientii din lotul de studiu au avut tendinta la cresterea supravietuirii in termini de reducere a mortalitatii spitalicesti, si la 60 de zile. Mortalitatea in ICU nu s-a modificat.

Durata ventilatiei si a sejurului in ATI a fsot mai mare la pacientii di lotul de studiu ca si frecventa infectiilor. Scorul SOFA a fost semnificativ mai redus in primele 3 zile la pacientii din lotul de studiu.

REE a fsot evaluate la 1 976 +/- 468 la pacientii din lotul de studiu care au primit 2 086 +/- 460 cal/zi.
Pacientii din lotul de control au avut o REE estimata la 1 838+/-468 si au primit 1 4080+/- 356 cal/zi.
Majoritatea pacientilor au fost nutriti enteral in ambele loturi (34-48), combinat (19-7) sau parenteral (19-7).
Glicemia a fost controlata relativ strict in jurul valorilor de 120mg/dl
Pacientii din lotul martor au primit mai putine calorii dar si mai putine proteine.
Mortalitatea intraspitaliceasca si la 60 de zile a fost evident influentata in bine desi mortalitatea in ICU nu, ceea ce autorii se si asteptau.
Pacientii din lotul de studiu au primit un aport total caloric mai mare decit cel din lotul de control peste limita de 1 500 de calori pe care literatura o considera strict necesara pentru evolutia buna a pacientilor si in jurul careia au fost tinuti pacientii din lotul martor.

NB
In urma cu 30 de ani, cind ne-a fost tinut cursul de nutritie de catre peofesorul Litarczek, am fost sfatuiti sa utilizam pentru formula de calcul al nevoilor calorice greutatea individului. La vremea aceea, domnul profesor ne spunea ca o metoda mai exacta este evaluarea directa a nevoilor prin calorimetrie indirecta care nu este disponibila de rutina. Ceea ce se intimpla si acum si nu numai la noi…
O idee care trebuie neaparat retinuta este ca TOATA dsicutia actuala se refera la adult. Copilul si mai ales copilul mic nu se aliniaza la modul acesta de comportament. Copilul mic NU necesita cresterea aportului caloric, pentru ca el nu dezvolta hipercatabolismul calsic post traumatic din caudrul RSPA. Dimpotriva, evolutia in aceasta situatie particulara este mai buna daca se administreaza mai putine calorii si se marge la o ”infometare controlata”.

Guanfacine, nanomateriale care incita cresterea tesuturilor si HSC… Duminică, Aug 7 2011 

Am citit pe Biosingularity si nu m-am putut abtine sa nu scriu.

1. Guanfacine este un alfa2 stimulant.  La fel ca clonidina si dexmedetomidina.

Molecula are capacitatea de a inhiba cAMP la nivelul cortexului prefrontal. Prin aceasta imbunatateste memoria zisa ”de lucru”a batrinului devenit uituc.

Cortexul prefrontal este depozitarul ”memoriei de lucru” care are la baza activitatea intensa a neuronilor rezidenti aici.

2. Tot de pe Biosingularity o veste nu tocmai buna pentru parintii cu fite care nu au alta treaba decit sa dea banii aiurea pe stocarea singelui placentar al pretioaselor lor odoare.

Cercetarile actuale merg SI pe ideea unor materiale care avind structura unor molecule biologic active pot REGENERA cam tot ce vrei: vase sanguine, tesut osos, tesut conjuctiv… Materialele se zic ”nanomateriale”si informatii sint aici.

3. HSC sin celulele stem hematopotice. Care au fost, in sfirsit identificate la om. Celulele stam hematopoetice au capacitatea de a genera intreaga gama de elemente figurate ale singelui. Sint extrem de rare: 1/100 000 de celule sanguine. Informatii aici.

4. Si ultima gaselnita de azi: celule cutanate obligate sa se transforme in neuroni. AM mai auzit si alta data, dar nu stiu dca am scris. Iata, aici.

Potentialul inflamator al fibrinei (fibrinogenului) si produsilor de degradare Luni, Iun 27 2011 

AU in IC and EM 2011

Coagularea este un proces constant in inflamatie si este un proces fundamnetal in limitarea raspunsului infectios si/sau inflamator.

Ea este controlata strict de catre o serie de factori.

SIRS si sepsisul ramin o problema de sanatate serioasa in occident. Ele merg adesea catrea MODS, MSOF  si deces. Ambele situatii sint rezultatul unui raspuns inflamator dezorganizat si al unei coagulari de asemenea, dezorganizate (care culmineaza cu CID = DIC).

Pacientul septic cu MODS are parametrii de liza ai fibrinei si fibrinogenului crescuti.

  • – PDF (fibrinogen si fibrina)
  • – D-dimerii
  • – Bbeta 15-42
  • – fibrina solubila

 

Intrebarea se pune care este contributia acestora la inflamatie.

Structura fibrinogenului si a fibrinei

Fibrinogenul este alcatuit din doua seturi a cite trei petide :

  • – Aalfa
  • -Bbeta
  • -gamma

Toate cele trei lanturi  sint legate in capatul lor N- terminal prin centrul E sau centul intern atit intre ele cit si cu setul omonim de lantrui care frmeaza intreaga molecula.

Capatul C-terminal este extern iar aici se formeaza centrul D prin legarea, de asemenea a tutror celor 3 lanturi

Digestia prin trombina genereaza fragmentele :

  • – FpA
  • -FpB

Digestia prin plasmina genereaza :

  • – Fragmente E
  • – D-dimeri
  • – lanturi Bbeta 15-42
  • – lanturi gamma

 

 Potenrialul inflamator al fibrinei si fibrinogenului

Ambele molecule induc dezordini ale adeziunii leucocitare si alterarea expresiei citokinelor si chemokinelor pe leucocite, CE, alte celule.

Adeziunea leucocitara este perturbata prin legarea fibrinei/fibrinogenului de moleculele de adeziune celulara si integrinele alfa2beta3 sau alfa hi beta2 (CD11c/CD18) si integrina alfaMbeta2

Integrina alfaMbeta2 =

Mac-1 =

macrophage antigen-1 =

CD11b/CD18

Este unul dintre ceceptorii principali ai fibrinogenului

Mac-1 recunoaste lantul gamma din centrul D si mediaza migrarea leucocitara.

Legarea de ICAM-1 de pe CE a fibrinogenului are ca rezultat favorizarea interactiunii dintre Ce si leucocite.

ICAM =

intercellular adhesion molecule

Concomitent atit fibrinogenul cit si fibrina induc cresterea expresiei ICAM-1 pe CE.

In vivo, insa, NU s-a pus in evidenta acumularea de L si Tr la nivelul cheagului de fibrina.

Ele actioneaza si pe Mo periferice (PBMCs) si CE unde regleaza expresia citokinelor si chemokinelor (IL8 pe CE) si producerea de citokine (TNFalfa, IL 1beta, IL 6, ROS).

Expresie IL 1beta pe Mo este mediata de Mac-1, PKC, NF-kb

Fibrinogenul actioneaza asupra magrofagului prin intermediiul TLR4 si induce expresia de MIP-1, MIP-2 siMCP-1

MIP = macrophage inflamatory proteine

MCP = macrophage chemoatractant proteine

In concluzie fibrinogenul si fibrina produc:

  1. –  cresterea adeziunii si migrarii leucocitelor
  2. –  fibrinogenul face punte intre CE (ICAM-1) si Mo (Mac-1)
  3. – fibrinogenul creste expresia ICAM-1 pe CE (prin VE = cadherin = vascular endothelial cadherin)
  4. – fibrinogenul se cupleaza cu Mac-1 de pe Mo, activeaza PKC si creste expresia si producerea de IL 1beta si ROS.
  5. –  fibrinogenul de pe Mo si N duce la producerea de IL 1beta, IL 6, TNFalfa

Filamentele de fibrina

  1. – Efecte proinflamatorii

FpA si FpB sint sint clivate de catre trombina din fibrinogen in etapa de activare a fibrinogenului. Ele cresc expresia MCP-1 si duc la chemotactism pozitiv pentru N atit in vivo cit si in vitro.  Exista putine studii care sa certifice efectul lor proinflamator in clinica umana.

D-dimerii si Bbeta 15-42. Exista putine deovezi pentru efectul lor proinflamator atit in vitro cit si in vivo.

Fragmentele E au efect proinflamator in vivo prin cresterea producereii de IL6 si IL8 iar in vitro producerea de IL 1beta.

    2. –  Bbeta 15-42 are si efecta antiinflator

Tinte terapeutice

– folosirea Bbeta15-42 pentru efectul sau antiinflamator

– inhibarea fragmentelor proinflamatorii cum este Fragmentul E.

 

Coagularea si microparticulele 5. De ce si cum se trateaza coaguloptia in sepsis Vineri, Iun 17 2011 

AU in IC and EM 2011

Coagulopatia si disfunctiile de organ

Exista semne de laborator ale coagulopatiilor mai frecvente decit manifestarile clinice de microangiopatie trombotica.

Criteriile biologice de tratament ale CID compensate sau decompensat au fost definite de International Society of Thrombosis and Homeostasis in 2001. Publicatia originala o gasiti aici.

Utilitatea lor in clinica sepsisului este pusa sub semnul intrebarii in acest moment.

Terapiile de modulare a generarii de trombina in sepsis

Au dezamgit.

  1. Tifacogin (TFPI recombinat) a produs un exces de singerarae farqa modificarea favorabila a mortalitatii.
  2. Antitrombine +/- heparina. Pacientii cu CID decompensat si fara heparina par sa aiba o evolutie mai buna…In present este in studio clinc o noua molecula de AT-recombinata.
  3. Drotrecoginalfa

Studiul ADDRESS

  • Reduce mortalitatea la 28 de zile nelegat de CID la pacientii adulti si  cu stare grava. Nu are efect benefic la copii si la adultul cu risc redus de deces.

Studiul PROWESS-SHOCK este in desfasurare.

Microparticulele ca agent terapeutic in coagulopatia din sepsis

–         Par sa joace un rol important in coagulopatia septica

–         Sint generate de celulele apoptotice carora le spuravietuiec in timp.

–         Transporta o serie de mediatori cu functii variate, inclusiv pro si anticoagulanti.

–         Pot fi o tinta terapeutica interesant prin diferite tipuri de manipulari

  • –         admistrare de APC
  • –         hemofiltrare
  • –         favorizarea clearance-ului lor la nivel de SRE.

Coagularea si microparticulele 4. De ce nu este reglata hemostaza eficient in sepsis Vineri, Iun 17 2011 

AU in IC and EM 2011

Fiziologic, coagularea este reglata si mentinuta la nivel local printr-un echilibru intre coagulare (mecanismele procoagulante si cele anticoagulante) si fibrinoliza (mecanismele profibrinolitice si cele antifibrinolitice).

  1. Agregarea trombocitara, adeziunea trombocitara, initierea si amplificarea producerii de trombina sint inhibate de trei mecanisme: TFPI, Prot.C activata si antitrombina.
  2. Liza secundara a cheagului este controlata de plasmin/alfa2-antipasmina si TAFI
  3. Multimerii de UL-vWF sint clivati in molecule mai mici de enzime plasmatice abundente: ADAMTS 13.
  4. Prot.C activata impreuna cu cofactorul sau Prot S se leaga de EPCR (receprotul endotelial pentru ProtC) si inhiba FVa limitind generarea trombusului. Prot. C este activata de catre FIIa legat de trombomodulina.
  5. Diseminarea trombinei (FIIa) este prevenita prin legarea ei de catre AT plasmatica

Dupa limitarea producerii cheagului intra in functie fibrinoliza care duce la reperemabilizarea vasului si reperfuzare.

Fibrinoliza este declansata de t-PA (care este clivat de pe inhibitorul sau natural PAI-1). Plasmina se leaga de fibrina pe care o desface in produsii de degradare ai fibrinei din care fac parte si D-dimerii. Plasmina libera este anihilata de antiplasmina alfa 2.

Fibrinoliza este intirziata si de TAFI  care este activate de complexul trombomodulina-FIIa.

TAFI

Thrombine activable fibrinolysis inhibitor

Are ca efect limitarea fibrinolizei

Este activat de complexul trombomodulina-FIIa

Are rol si in modularea inflamatiei prin inhibarea

 bradikininei si a

C5a.

Concomitent cu permeabilizarea vasculara incepe si remodelarea matricei extracelulare din zona lezata. Ea este declansata de activarea plasminogenului pe calea u-PA.

u-Pa

urokinase type plasminogen activator

El se leaga de un recptor specific care se asociaza cu

activarea FXII

generarea de bradikinina din kininogen

activarea celulelor endoteliale.

Are ca efect

proteoliza MEC (dependenta de plasmina)

vasodilatatia locala mediata de NO si PgI2 CE dependenta

cresterea permeabilitatii vasculare bradikinin-dependenta (capillary leakage.)

Controlul hemostazei presupune:

  • –        o leziune endoteliala unica induce activarea locala a cascade coagularii
  • –         inhibarea caii TF si FVa
  • –         repermeabilizarea local a vasului prin mecanismul plasminic

In sepsis

Apar modificafi fenotipice multifocale la nivelul CE.

Suprafata CE devine procoagulanta si proinflamatorie (cum spune de peste 15 ani profesorul Litarczek) din anticoagulanta si antiinflamatorie.

Mecanismele sint urmatoarele:

  • –         up-reglarea moleculelor de adeziune (ICAM-1 si VCAM-1)
  • –         reducerea prodeucerii de trombomodulina si EPCR

iar CE devine capabila sa recruteze si activeze trombocitele.

Suferinta de CE nu este localizata iar cascada coagularii este declansata in mai multe focare.

Primul mecanism deregalt este cel generator de trombina.

  • –         consumul de factori inhibitori
  • –         reducerea fluxului sanguin  care favorizeaza adeziunea Tr la peretele vascular denudat  sau nu si agregarea lor ulterioara
  • –         cresterea cantitatii de UL-vWF prin consumarea de ADAMTS 13 in trombus si hidroliza lui la nivel granulocitar

Urmeaza

  • –         TFPI care se epuizeazeaza prin consum si degradare directa de catre neutrofile si de catre bacterii
  • –         ProtS scade prin consum si cresterea plasmatica de C4b-binding proteine care o leaga
  • –         AT scade prin inhibarea producerii ei in timpul fazei acute a inflamatiei. Se spune ca AT este reglata negativ  in procesul inflamator cind se produc la nivel hepatic proteinele fazei acute… AT restanta functoneaza deficitar prin reducerea glicocalix-ului de la nivelul CE. In plus este degradata de elastaza granulocitara care mai degradeaza si TFPI.
  • –         ProtC activata este prost functionala si in cantitate redusa prin captarea ei de catre sEPCR si clivarea trombomodulinei de pe CE (blocind activarea Prot C)

In mod normal, proteina C necesita  pentru activare trombomodulina (care exista pe CE, Tr., N, Mo., astrocite) si EPCR (exista pe CE din vasle mai dar nu si la nivelul vaselor mici, pe Mo, N)

Nivelele crescute de trombomodulina si sEPCR coreleaza pozitiv cu gravitatea evolutiva a sepsisului.

In sepsis, microparticulele transporta atit factori procoagulanti (TF) cit si anticoagulanti (trombomodulina).

Coagularea si microparticulele 3. Hemostaza declansata de germenele patogen Vineri, Iun 17 2011 

AU in IC and EM 2011

Atunci cind in organism se gaseste un germene patogen exista posibilitatea de a se declansa cascada coagularii pe doua cai. Cea indusa de organism si cea indusa de germenele patogen.

Inducerea de catre germenele patogen reprezinta agresiune iar cea declansata de organism este mecanism de aparare care poate fi adecvat sau neadecvat.

Microorganismele pot declansa coagularea pe cale intrinseca prin polifosfati din structurile lor celulare.

Ei activeaza FXII la FXIIa.

FXII este un factor cheie in activarea a patru cai:

  • –         calea de contact a cascadei coagularii
  • –         cascada complementului
  • –         formarea de bradikinina cu cresterea permeabilitatii vasculare
  • –         remodelarea matricei extracelulare vasculare

Polifosfatii bacterieni au circa 200 monomeri (fata de cei 100 ai celor trombocitari) si sint  activatori mai puternici ai FXII. Ei au viata scurta plasmatica scurta (T/2 2h) fiind hidrolozati de fosfatazele plasmatice.

Au fost studiate doua bacterii care au capacitati procoagulante

–   1      B. Anthracis

Gram pozitiv imobil, producator de spori.

Este folosit ca arma biologica

Pe cale inhalatorie produce pneumonie cu pleurezie la care se adauga tromboza si hemoragii.

Declanseaza coagularea prin InhA1.

Inh A1 este o zincmetaloproteaza secretata de BA.

Ea activeaza FX si FII. Produce depozite de fibrina in jurul bacteriei si o protejeaza fata de aprarea imunitara a organismului.

Inhiba ADAMTS13

ADAMTS 13

Disintegrin-like  metaloproteinaza care limiteaza

dimensiunea  multimerului vWF.

Nu se mai construieste UL-vWF si se activeaza

prost mecanismul plachetar al coagularii

Ca urmare se produc multi trombi plachetari si la care se adauga hemoragii prin degradarea vWF prin mechanism protelolitic.

Mecanismul pare  sa fie de tip “quorum acting” (ceva legat de dispozitia spatiala a germenelui) si nu “quorum sensing”.

Quorum sensing

Un mecanism cunoscut de citeva zeci de ani

prin care bacteriile isi comunica informatii vitale

pentru existenta comunitatii bacteriene

(nr, relatia cu gazda, relatia dintre ele

starea imunitatii gaszdei,

starea microfilmului, etc…)

Quorum acting

Un mecanism  identificat recent (2008)

prin care unele bacteri declanseaza cascada

coagularii la gazda numai daca

sint suficient de numeroase

si au dispozitie spatiala sub forma de “cluster”.

–   2      Yersinia Pestis

Germene gram negativ.

Exprima pe mb. sa externa niste proteaze denumite omptine. Activitatea enzimatica a acestora necesita prezenta LPZ.

Cele mai studiate sint reprezentate de familia PIa

PIa  activeaza FVII la FVIIa si inhiba TFPI. Ca urmare initial rezulta depozite de fibrina care il oculteaza fata de mecanismele imunitare si inflamatorii.

Apoi activeaza direct plasminogenul prin clivarea PAI-1 si TAFI

PAI-1

Plasminogen activator inhibitor-1

TAFI

Thrombin activabile fibrinolysis inhibitor

Inhiba antiplasmina alfa 2 ceea ce genereaza necroza la nivelul gg limfatici, hemoragie si necroza la acest nivel. Ca urmare a disparitei functie gg limfatici germenele disemineaza pe cale sanguina.

Se descrie o situate particulara in Asia (China, Coreea, Japonia) unde a fost selectata o subpopulatie (2% din populatia generala) cu o mutatie care genereaza displasminogenemie (la care plasminogenul este numai 10% din nivelul plasmatic normal) dar este rezistenta  la infectia cu Y.Pestis.

   Alti germeni producatori de omptine

  • –         Salmonella enterica: PgtE
  • –         Klebsiella peumoniae: Kap

Microparticule, microvezicule sau ectozomi… Marți, Mai 31 2011 

Identificate pentru prima data prin anii 60 ca fragmente de trombocite cu functie procoagulanta. Intre timp au fost identificate ca fiind o modalitate de eliminare din enumite celule a produsului de secretie. In functie de dimnesiune compozitie si continut pot purta diferite nume (pe care le gasiti aici).

O alta clasificare este in functie de celula care la genereaza. Pina acum am gasit microparticule cu origine in : CE, trombocite, toate leucocitele, hematii…

Rolul lor este de a stabili comunicarea chimica dintre celule. Unul dintre procesele in care sint implicate este cel inflamator iar un altul este cel al hemostazei.

Ele pot contine :

  • – receptori
  • – organite celulare
  • – mRNA
  • – citokine (IL-1beta)

De indata ce voi deine mai multe informatii o sa le adaug aici.

Microparticulele par sa joace un rol important atit in fiziologie cit si in fiziopatologie. Asa ca, mai tinerii mei cititori, va rog sa le onorati cu  atentia cuvenita.

Remote ischemic preconditioning Duminică, Mai 15 2011 

AU in IC and EM 2011

Preconditionarea ischemica, stie oricine ce este.

Se aplica unui tesut sau organ perioade determinate de anumite grade de ischemie. Urmarea este cresterea rezistentei la ischemie a organului sau tesutului respectiv. Aplicabilitatate directa: inima si creierul. S-a vazut ca daca exista un indelungat istoric de angina pectorala ischemiile bruste si grave din teriroriu coronarian duc la necroze disproportionat de mici. La fel si la creier.

Un BOPC-ist cu oprire cardiaca are mai multe sanse sa supravietuiasca cu creier putin afectat decit un ins fara suferinta cronica hipoxica.

Preconditionarea de tip ischemic se poate face si prin metode chimice. Una dintre cele mai cunoscute este utilizarea sevoranului in acest scop.

Dar, ca aflam acum… 77 000 de mentionari la o singura cautare cu google… Si eu abia acum am aflat… Rusine…

Daca se supune ischemiei controlate un anumit teriroriu vascular, aceste emite semnale chimice si non-chimice (sesizate de caile nervoase) care preconditioneaza ischemic alte organe (recte acelasi creier si aceeasi inima care ne intereseaza dintotdeauna).

Amanunte in postarea care va urma.

Am uitat traducerere: preconditionarea ischemica la distanta

Sistemul endocanabinoid Vineri, Mai 6 2011 

C. Lehman

AU in IC and EM 2011

Sistemul endocanabinoid este un sistem complex de semnalizare  inca insuficient cunoscut, desi studiat de citeva zeci de ani.

Componente

  • –         1. receptorul canabinoid
  • –         2. liganzii receptorului canabinoid  = endocanabinoizii. Ei au structura lipidica
  • –         3. proteinele asociate

–         transportorii

–         enzime de biosinteza si degradare

Functie : reglarea homeostaziei organismului. Rolul lor pare sa fie crucial.

1. Receptorii canabinoizi

Apartin superfamiliei de receptori cuplati cu proteinele G.

Au fost clonati si studiati CB1R si CB2R

Alti receptori : canalul ionic TRPV1,GPR55; GPR18, PPARs

a. CB1R

Rreprezinta grupa cea mai frecventa la nivel central.

Cei localizati presinaptic in creier maduva spinarii si nervii periferici inhiba eliberarea mediatorilor la acest nivel. Cei de la nivelul creierului sint responsabili de efectul asupra psihicului. Pe ei actioneaza  liganzii exogeni cu efect psihotic.

Cei localizati postsinaptic  (creier, vase, tubul digestiv) regleaza procese legate de hTA, greata, alimentatie.

Ligandul sau specific este THC (delta 9 tetrahidrocanabinol) care este un fitocanabinoid.

b.CB2R

Localizarea sa cea mai frecventa este in afara SNC.

Este exprimat in celulele imune (Mfg, N, Lf) si cele ale sistemului homeopoetic dar si in unele dintre celulele SNC, celulele neparenchimatoase din ciroza hepatica, pancreasul endocrine, oase.

Ambii receptori au functii reglatorii:

  • –         dezvoltarea neuronala
  • –         procese de neuromodulare
  • –         functia enzimelor si metabolism
  • –         functa cardiovasculara inclusive in reglarea microcirculatiei

Alti  receptori non CB1 si nonCB2 prin care par sa actioneze

  • –         canalul ionic TRPV1 = canalul ionic transient receptor potential vaniloid 1
  • –         GPR55; GPR18
  • –         PPARs = peroxizome proliferator activator receptor

2. Liganzi

Sint de doua tipuri, in functie de origine

  1. endocanabinoizi: AEA = anadamida
  2. exocanabinoizi sau canabinoizi exogeni

–         fitocanabinoizi: THC

–         canabinoizi de sinteza

  1. Endocanabinoizi

-’] structuri endogene de tip arahidonat care se fixeaza pe receptorii CBR

–         AEA = anandamida

–         2-AG = 2-arahidinoiyl glycerol

Amindoi sint amide de acizi grasi (FAAs)

–         NADA = N-arahinoid dopamine

Producerea de AEA si 2-AG se face “la cerere” prin cai de sinteza multiple care includ NAPE- PLD  pentru AEA  si OEA, PEA, sn-1-specific diacylglycerol lipase pentru 2-AG.

NAPE-PLD =N-acylphsphatidylethanolamines

-hydrolysing phspholipase D

PEA = palitylethanolamide

OEA = oleoylethanolamide

-’’] structuri endogene de tip arahinoidat care nu se fixeaza pe CBR dar au efect biologic asemanator

Ei potenteaza activitatea AEA sau 2-AG prin inhibarea dergadarii acestore si au structura de FAAs.

Transportul pare legat de cholesterol. Metabolismul coleterolului este profound afectat in sepsis si starile critice. De aceea, este posibil ca si functionarea sitemului canabinnoid se fie afectata in aceste stari.

Degradarea liganzilor mentionati se realizeaza pe cai multiple

–         FAAH = fattu acide amide hydrolase

–         Lipaza nonglicerolica pentru AEA, mai ales

Receptorii CB1 si CB2 se cupleaza mai ales cu proteine G de tip i/0 care induc inhibarea sintezei de adenilciclaza. Ca urmare scade cantitatea de cAMP cu inhibarea proceselor celulare.Un alt efect al activarii  receptorilor in cauza este inhibarea activitatii unui numar mare de agenti  mitogeni celulari din familiila MAPK (mitogen activated proteinkinase).

Este specific acestor liganzi ca dupa cuplarea cu receptorul lor da activeze preferential una sau alta dintre caile de semnalizare intracelulara. Fenomenul se numeste “stimulus trafficking” sau “functional selectivity”

Controlul semnalizarii mediate de CBR este afectat de mai multi factori atit extracelulari cit si intacelulari.

Se stie ca semnalizarea mediate de CBR foloseste unele proteine G comune cu alti receptori :

  • –         receptori adrenergici
  • –         receptori pentru somatostatina
  • –         receptori opioizi
  • –         receptori pentru IGF

Semnalizarea este modulata de localizarea proteinelor G cu care se cupleaza receptorii canbinoizi la nicelul diferitelor compartimente membranare.

Procesele sint extreme de complexe insufficient intelese si nu au, inca, aplicabilitate directa in clinica.

Receptorii canabinoizi si sepsisul

Sitemul endocanabinoid este up-reglat in inflamatia locala si cea sistemica.

Ex. la pacinetii si animalele cu  soc septic s-au idnetificat nivele crescute local si sitemic de endocanbinoizi elberati din Mfg, celule dendritice, Tr. Si cellule parencnimatoase ca raspuns la stimulul inflamator si la stresul oxidativ.

Pagina următoare »