Genetica Duminică, Apr 10 2016 

In ultimul timp genetica ia amploare in studiul problemelor medicale.

Se pleaca de la raspunsul particular al unui organism atit la agresiunile provenite din mediul inconjurator cit si la medicatia administrata. De aceea, a inceput sa se vorbeasca despre medicina adaptata la individ (tintita), dupa medicina personalizata.

Adaptarea la individ se face prin cunoasterea modului in care acesta resctioneaza la cele doua categorii de factori enumerate mai sus. Si se poate face NUMAI prin intelegerea diferentei metabolice definite prin: genetica si epigenetica.

Genetica presupune un sir de evenimente care pornesc de la informatia stocata in gene, activarea genelor (care este un proces epigenetic), genele activate genereaza un ARN mesager care trece in citoplasma unde este citit de catre ribozomi care, impreuna cu microa ARN-urile din citoplasma citesc mesajul si il transforma in text proteic (lanturile de aminoacizi care, ulterior prin combinatii complexe si foldare genereaza proteinele mature).

Investigarea acestor procese la un individ oarecare necesita tehnici extreme de precise care sa identifice ce gene sint activate intr-un anumit moment. In acest scop se foloseste identificarea ARN-urilor implicate in acest proces.

Avind in vedere ca totul se refera la finite vii reale la care mai multe celule sint in mai multe etape de activitate, totul pare sa fie foarte dificil.

In acest moment exista urmatoarelel tehnici

  1. Gene Set Enrichment Analysis (GSEA)
  2. Pathway and gene set overdispersion analysis (PAGODA)

 

 

 

NGAL Sâmbătă, Apr 18 2015 

NGAL este o lipocalina. Lipocalinele reprezinta o familie de proteine cu foarte multi reprezentanti in tot regnul animal. Functia lor este ded transporta alte molecule, mai ales molecule lipdice. NGAL este produsa la nivelul nefronului distal iar sinteza sa este up-reglrata ca raspuns la injuria renala. Valorile serice si urinare cresc rapid si precoce dupa mai multe tipuri de agresiune renala: toxica, septica, hipoxica. Exista studii atit la adulti cit si la copii dupa circulatie extracorporeala, transplant renal, sepsis, substante de contrast. Valorile limita citate in literatura variaza de la 50 micrograme/l pina la100-200 micrograme/l.

Despre imunitate Duminică, Dec 7 2014 

Organe create in laborator Duminică, Dec 7 2014 

Printare in 3 D pentru tesuturi sau organe relativ simple (tuburi, vezici, suprafete plane).

Pastrarea unui esafodaj din fibrele tesutului colageo-elastic al unui organ de la un donor care este insamintat cu celule pluripotente de la receptor. S-au realizat astfel inimi si plamini umani.

Nu stiu sa fie fost folositi in clinic spre deosebire de organele tubulare, care au fost.

Ce este nou in aspergiloza pulmonara invaziva in ICU Luni, Dec 1 2014 

D Koulenti, D. Vogelaers, S. Blot

ICM 2014 40:725-726 (mai)

Epidemiologie, factori de risc si evolutie

Infectie opotrunistica pulmonara grava cu frecventa in crestere si sub-diagnosticata. Mai ales la pacienti FARA alterarea severa a imunitatii.

Denumirea IPA = invasive pulmonary asperillosis

Factori de risc traditionali

  1. – imunosupresia
  2. – pacientii de ICU
  • – BPOC
  • – tratamentul cortico-steriod
  • – boli hepatice decompensate
  • – ARDS
  • – sepsis sever
  • – imuno-paralizie post-sepsis
  • – infectie cu H1N1 (mai ales daca exista cortico-terapie anterior admiterii in ICU)

Intr-un studiu pe pacienti fara factori de risc traditionali cu IPA au fsot identificati urmatorii factori asociati

  • – I Resp acuta
  • – IRA
  • – BPOC
  • – septicemie/soc septic (sic!)

Frecventa reala este dificil de estimat : intre 0,017 si 6,9%.

Mortalitatea se mentine la 46-95%. Costurile sint mari.

Durata spitalizarii la pacientii non-imunodeprimati este de 27 de zle cu staionare in ICU de 16 zile.

Diagnostic clinic

Initierea precoce a  unei terapii adecvate este importanta.

Depistarea precoce este dificila la pacientul cu VM, manifestarile radiologice fiind nespecifice.

Criteriile stricte EORTC/MSG nu sint suficiente. Mai ales cind biopsia pulmonara este contraindicata. Atunci cind culturile BAL sint pozitive este greu sa se faca diferenta intre colonizare si infectie.  Exista un algoritm de probabilitate negativa bazat pe criteriile mentionate anterior. Diagnosticul sugerat de algoritmul mentionat mai sus necesita completare cu biomarkeri.

Biomarkeri

1. Galactomannan (GM)

Este un produs al peretelui celular al parazitului.

Poate da rezultate fals pozitive sau negative din mai multe cauze

  • – antibioterapia concomitenta, nutritie parenterala, solutii volemice si de rehidratare (ex. Plasmalyte), BPOC
  • – modificari ale metabolismului substantei

Clearence-ul sanguin al GM se realizeaza de catre neutrofile. Pacientul non-neutropenic are valori fals scazute de GM circulant.

GM in BAL. Valorile sint semnificative atit la neutropenici cint si non-neutropenici

Valori limita in BAL 0,5. Chiar si in situati culturilor negative din BAL si GM circulanti absenti, prezenta GM in BAL pune diagnosticul de IPA.

Nu s-au observat diferente intre valorile GM din BAL la neutropenici fata de non-neutropenici.

Este un indicator util si  in BPOC unde valoarea trebuie sa fie mai mare de 0,8.

Sint, totusi, necesare si alte studii.

2. Alti markeri

  • – beta-D- Glucan

Au fost obtinute rezultate diferite in situatii diferite

Tehnica este laborioasa

Se obtin rezultate fals pozitive in prezenta germenilor G (-)

  • – PCR

Tehnica ar fi utile, dupa unii, dar nu este standardizata.

Tratament

Voriconazol

  • – studiile NU sint pe ICU
  • – multiple interactiuni medicamnetoase
  • – toxicitate renala si hepatica
  • – index terapeutic ingust
  • – variabilitate mare intre subiecti si necesita supravegherea concentratiilor  circulate (care este posibila in acest moment)

Strategii terapeutice noi si de viitor

  • – modularea angiogenezei
  • – calcineurina
  • – HSP 90
  • – unfolded protein response (UPR)

In acest moment, diagnosticul precoce este mai eficient si mai promitator decit noile strategii terapeutice.

Indentificarea factorilor de risc la pacientul non-neutropenic si la cel non-imunodeprimat ar fi util

Stenotrophomonas maltifilia Miercuri, Noi 26 2014 

O bacterie G (-) identificata in 1958 si clasificata drept o Pseudomonas. Ulterior a fost reclasificata.

Este un germene aerob, nonfermentant catalazo-pozitiv si oxidazo-negativ.

Este ubicuitar in mediu acvatic si nonacvatic, sol si plante.

Colonizeaza sondele de IOT, traheostomie, cateterele urinare, cateterele vezicale.

Infectia este facilitata de plastic si metal.

Tratamentul presupune eliminarea obligatorie a dispozitivelor favorizante.

Culturile pozitive sint greu de interpretat la pacientii non-imunocopromisi. La cei imunoconpromisi, culturile pozitive se vor considera infectii.

Factori de risc pentru infectii

  1. – fibroza chistica pulmonara
  2. – neutropenia
  3. – VM
  4. – CV
  5. – chirurgie recenta
  6. – antibioterapie cu spectru larg

Microbiological and Clinical Aspects of Infection Associated with Stenotrophomonas maltophilia

Ce este nou in diagnosticul si tratamentul antimicrobian la pacientul neutropenic cu infiltrat pulmonar Marți, Noi 25 2014 

ICM 2014 (4) 40:1549-1552

C.Rieger et all

Pacientii din aceasta categorie sint din ce in ce mai numerosi in contextul tratamentului citostatic

A. Diagnostic

1 Imagistica

Rx pulmonar cu febra persistenta peste 48 de ore si neutropenie. Doar 10% au Rx conventional pozitiv. 50% au CT pulmonar pozitiv.

CT

  • – simplu
  • + angiografie
  • + PET

RMN cind nuse dooreste CT sau cind acesta nu este posibil

2.Microbiologie si histopatologie

Cel mai adesea este vorba de fungi sau Pneumocystis jirovecii care sint identificati in BAL.

Diagnosticul este greu de pus.

Infectia este diferita de colonizare. Rezultatele BAL sint greu de interpretat.

Concluzie

Este necesar sa se coroboreze datele clinice cu cele radiologice si cele microbiologice.

Pacientii cu neutropenie cu durata mai mare de 10 zile se recomanda sa se supravegheze pentru Aspegillus cu galactomannan sanguin

Atentie

  • – rezultate fals pozitive prin medicatie asociata
  • – nelucrarea la timp a probei de galactomannan duce la rezultate fals negative
  • – monitorizare BAL pare sa fie mai utila
  • – PCR nu este standardizata
  • – rolul monitorizarii cu beta-D-glucagon seric nu a fost demonstrat

Histologie

  • – punctie ghidata CT
  • – acuratete de numai 75% pentru Aspegillus

B. Terapie

Initierea precoce a unui tratament adecvat la pacientul febril, neutropenic si cu infiltrat pulmonr este cruciala.

1. Infectiile cu Aspergillius

Infectiile fungice grave (IFDs = invasive fungal diseades) sint produse cel mai adesea de Aspergillus.

Atit la suspiciune cit si la infectia certificata se recomanda voriconazol sau amfotericina B lipozomala. Doza standard este de 3mg/kg.

Daca nu exista raspuns adecvat se va trece la capsofungin sau poaconazol.

Atentie, insa, multi neutropenici au tratament profilactic cu posaconazol.

Asociereile antifungice nu sint recomandate in mod curent. Ele sint de luat in discutie cind pacientul nu raspunde la tratament.

Obs.

Cresterea dimensiunii infiltratului in primele 7 zile de la inceputul tratamentului care mai este si concomitenta cu corectarea neutropeniei nu este semn obligatoriu de esuare a  terapiei. Evaluarea se va face la 10-14 zile.

La pacientii care raspund tratamentul se continua pina la refacerea hematologica plus disparitia infiltratului.

2. Infectiile cu Pneumocystis cel mai adesea varianta jirovecii

Este un germene rezistent la multe antifungice moderne.

Linia I – Trimethoprim/Sulfamethazol (bactrim, co-trimazol, biseptol) cu durata de 14 zile.

  • Calea orala este indicata in cazurile usoare si medii iar cea injectabila pentru cele grave.
  • In caz de intoleranta sau de esec se trecela linia a 2-a

Linia II

  • – primaquine + clindamicina
  • – atovaquone
  • -pentamicina

Pneumonia bacteriana complicata

a. Pseudomonas aeruginosa

  • – beta lactami cu spectru larg
  • – aminoglicozide
  •  – quinolone

b. Germeni din clasa ESBL (extended spectrum beta-lactamase)

  • – Colibacilul
  • – Klebsiella

Se indica antibioterapie condusa dupa antibiograma, cind exsita

sau

carbapenemi +/- aminoglicozide

c. Stenotrophomonas maltophilia

Germene oportunistic selectat de antibiotice.

  • Linia I  = Trimethoprim/Sulfamethazol (bactrim, co-trimazol, biseptol)
  • Linia II = tigecylina

d. MRS

  • – Vancomicina
  • – Linezolid in insuficenta renala

Nu exista dovezi ale superioritatii linezolidului fta de vancomicina

Atunci cind este nevoie se folosesc toate ingrijirile specifice ICU

Insuficienta hepatica acuta, ce este nou Duminică, Noi 16 2014 

ICM 2014 octombrie

C. Bernsteimer, C.G. Antoniades, j. Wendon

IHA sau, in egleza ,ALF are mortalitate de 40%.

Tratament standard: n-acetil cisteina si transplant hepatic.

Este o suferinta multisistemica, fara o suferinta hepatica anterioara.

  • – cu debut acut
  • – icter
  • – cresterea transaminazelor
  • – coagulopatie
  • – encefalopatie hepatica

FP

  • SIRS + MSOF (MOSD)  ceea ce duce la moarte hepatocelulara masiva.
  • Secundar poate apare infectie severa pe fond de CARS.

Modele experimentale – toxicitatea acetaminofen (paracetamol) cel mai adesea pe soareci!

Moarte hepatocitara duce la

  • – activarea sistemului imun innascut
  • – producerea de citokine proinflamatorii (TNF alfa, IL 6)
  • – recrutarea leucocitara

Toate aceste fenomene duc la propagarea leziunii hepatocitare.

  • La nivel hepatic

Initierea procesului este realizat de DAMPS (damage associeted molecular patterns) care actioneaza pe TLRs de la nivelul celulelor Kupfer (macrofagele proprii ale ficatului). DAMPs sint HMGB-1 si DNA cu origine in celulele suferinde.

Concomitent se recruteaza Mo circulante (Mfg circulante) si prolifereaza celulele Kupfer locale.

Prima etapa descrisa este etpa de INITIERE (cu eliberare de citokine proinflamatorii) a procesuli care este urmata de etapa de PROPAGARE a inflamatiei locale hepatice. Urmeaza faza de REZOLUTIE care este declansata de comutarea (swithc-ul) procesului inflamator catreunul antiinflamator prin activarea unor citokine inca neidentificate.

  • La nivel sistemic

Eliberarea citokinelorpro-inflamatorii  in circulatia sitemica procesul inflamator se generalizeaza si se instaleaza initial SIRS urmat in timp de CARS (cind monocitele circulante sint prediminent anti-inflamatorii).

Persistenta CARS are prognostic prost favorizind infectii secundare si, adesea, recurente.

ALterarea functiei BBB mediata de SIRS si CARS duce la activarea microgliilor cu fenomene inflamatorii cerebrale ceea ce se traduce in aparitia encefalopatiei hepatice.

Noutati in FP descrisa mai sus

1. HISTONELE

  • – functioneaza ca DAMPs
  • – administrarea experimentala de histone duce la agravarea leziunilor histologice hepatice
  • – eliminarea loir tot experimentala din circulatie amelioreaza evolutia IHA

2. SLPI = secretory leukocyte prtease inhibitor

  • – un mediator local cu proprietati antiinflamatorii in IHA prin acetaminofen (paracetamol)
  • – este exprimat in macrofage si epiteliile biliare din zonele de necroza hepatica la pts cu IHA indusa de acetaminofen.
  • – concentratia SLPOI creste in TOATA masa tesutului hepatic si in plasma
  • – IN vitro SLPI induce lanivelul Mo : CD 163, alterarea raportului TNF/IL6 inhibarea NF-kB.

Blocarea in vitro a SPLI duce la reversarea paternului anti-inflamator al Mo.

Circularizarea mediatorilor locali par sa fie mecanisme importante in decalnsarea si evolutia IHA. Acceptarea acestei ipoteze a dus la doua idei

  • 1. Continuarea studiului lor
  • 2. Folosirea Pasma-exchange in tratarea IHA.

3. A1AT = alfa 1 antitripsina

Inhibitor proteazic cu proprietati imunimodilatoare.

Efecte

  • – protector in modelul murin de IHA
  • – prelungeste supravietuirea in toate modelel nurine de IHA

Mecanisme

  • – 1. reducerea apoptozei prin blocarea cascadei casapzelor la nivel de caspaza 3 si 8 (pe calea intrinseca a apoptozei)
  • – 2. reducerea nivelelor cieculante de TNF alfa

Tratament

NAC = N-acetil cisteina

  • – indicata in toate tipurile de IHA (induse sau nu acetaminofen)
  • – administrarea prelungita (peste 3 zile) argaveaza leziunile hepatocitare si incetineste regenerarea
  • – la om, administrarea trebuie ghidata  cu grija

Corticoizii

  • – nu reduc mortalitatea
  • – favorizeaza imbunatatirea functiei CV si hepatice
  • – pot fi utili in faza de initiere/progresie a IHA

Obs.

Pacientul cu IHA(C) nu metabolizeaza corticoizii si de aceea concentratiile plasmatice de cortizol nu coreleaza cu cele de ACTH.

Prognosticul si semnificatia hormonilor axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian in sepsisul precoce / departamentul de urgente Joi, Oct 30 2014 

ICM 2014 oct

Qian Zhang, Guijuan Dong, Xin Zao, Miaomiao Wang, Chun-Seng Li

Dupa cum era si de asteptat, din China

Tota lumea stie ce este acela axul hipotalamo-hipofizo-cortico suprarenalian. Daca nu stie, sa caute. Si nu in acest blog. Sau poate si aici, doar sa caute singur.

Eu voi retine aici ceea ce mi se pare esesntial. Pentru cei care stiu despre ce este vorba.

Am avut norocul si multumirea sa dau peste acest articol zilele acestea. Recunosc, nu credeam ca ma mai poate face ceva atit de fericita si sa m scoata din apatia in care intrasem. In lumea aceasta cu susul nu in jos, ca ar fi prea sipmlu, ci cu susul la stinga josul alturi si dreapta inexistenta, am gasit un text medical strict COERENT. Care nu contravenea cu ceea ce stiam ca informatii de baza de zeci de ani si nici macar nu are nimic de-a face cu negustatoria ridicata la rang de lege in aceste momente, careia ii zice, eufemistic, servicii de sanatate. Era unul, neamt, cred, care zicea ca atunci cind aude vorbindu-se de… ii vine sa puna mina pe pistol. Asa si mie, cind aud vorbindu-se de piata… serviciilor de sanatate, imi vine sa pun mina pe  pistol.

Deci. Exista sepsis. Cu urmatoarele grade dupa toate consensurile necesare (SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS): SIRS, Sepsis, Sepsis grav, Soc septic.

Dupa cum stie toata lumea, sepsisul este o agresiune asupra organismului. Orice agresiune asupra organismului declanseaza ceea ce se numeste, in limbajul medical romanesc (de vreo 50-60 de ani), reactia sistemica postagresiva. Reactia sistemica postagresiva are o componenta de comanda si control neruo-hormonala si mai multe componente efectoare.

Componenta neuronala este rapida si, in general, greu de investigat (practic, in acest moment, in afara de variabilitatea RR din studiul Holter EKG, nu stiu nimic altceva) la patul bolnavului. Din punct de vedere hormonal dispunem de citiva parametri: CRF, ACTH, cortizol, AVP, SRAA, sistemul catecolic.

Dragutii de chinezi citati mai sus, au luat-o cu inceputul: AVP, CRF, ACTH, cortizol. Si au mai adaugat COPEPTINA. Ce este AVP, CRF, ACTH si cortizol, stie toata lumea. Ce este atunci, copeptina.

Copeptina esre un polipetid eliberat din hipofiza posterioara impreuna cu AVP. Ea actioneaza sinergic cu CRH-ul in activarea axului Ht-Hf-CSR-ian. Rolul ei de baza este acela de a mentine structura corecta a AVP atunci cind aceasta se elibereaza in circulatie. Concentratia serica a copeptinei creste paralel cu gravitatea sepsisului si cu mortalitatea. Dozarea ei la camera de garda (sau in departamentul de primiri urgente) permite idetificarea precoce a pacientilor cu infectii sistemice care vor evolua prost, indiferent de localiazrea infectiei si a germenelui interesat (G +, G -, fungi, infectii multibacteriene). Atentie, coreleaza BINE si cu mortalitatea la 28 de zile.

Ce m-a incintat este MODUL in care a fost conceput studiul, in care a fost realizat si in care este prezentat. Logic. Limpede. Fara fasoane si fara lucruri presupuse a fi stiute.

Din 240 000 de prezentari intr-un an au fost selectate (dupa criterii stricte 680 de cazuri repartizate in categoriile de mai sus, paralel cu un consistent lot de control). Daca veti avea acces la tabele prezentate, veti vedea cit de nete sint toate observatiile. Si cit de puternice semnificatiile statitice. Tot ce este semnificatie este la p mai mic de 0.001. Valori de p peste 0,05 NU au fost luate in discutie.

Failty, un nou parametru de luat in discutie… Joi, Aug 28 2014 

Frailty poate fi tradus prin slabiciune, fragilitate, debilitate, sanatate subreda. Recent am intilnit termenul in limbajul medical anglo-saxon fara ca sa-i fi gasit un echivalent in limbajul medical romanesc. Cred ca cel mai adecvat ar fi „sanatate subreda”.
Definitia clinica din ICM 2014, 40:674-682 sete urmatoarea

– oboseala
– scadere in greutate
– slabiciune
– inactivitate sau nivel redus de activitate
– lentoare in miscari (sllow motor performance)
– deficiente cognitive

Simptomatologia este interpretata ca pierderea rezervelor functionale.

Iata ce ne zice WIKI si un DOCTOR oarecare…
Din dictionarul englez on line

frail elderly
1. individuals over 65 years old who have functional impairments.
2. sometimes used to describe any adult over 75 years old.

Un exemplu ilustrativ

Criteriile TIMI de revascularizare Duminică, Aug 3 2014 

TIMI 0 Nu există flux anterograd dincolo de ocluzie
TIMI 1 Substanta de contrast trece dincolo de obstructie, dar nu opacifiază întreg patul vascularan distal de obstructie
TIMI 2 Substanta de contrast trece de obstrucŃie si opacifiază patul vascular distal de obstructie. Totusi, rata de pătrundere în vas a substantei de contrast distal de obstructie sau rata clearance-ului acesteia din patul distal (sau amândouă) sunt perceptibil mai lente comparativ cu pătrunderea în sau clearance-ul la nivelul ariilor comparabile, neperfuzate de vasul anterior ocluzionat, de exemplu, artera opusă sau patul proximal de obstructie.
TIMI 3 Fluxul anterograd în patul distal de obstructie apare la fel de prompt ca si fluxul anterograd în patul proximal de obstructie, iar clearance-ul substanŃtei de contrast este la fel de rapid ca i clearance-ul dintr-o zonă neimplicată a aceluiasi vas sau dintr-o arteră opusă.

DBS: deep brain stimulation Marți, Iul 29 2014 

Am urmarit de la inceput cazul lui MS.
Din 29 dec 2013 cind s-a dat cu capul de niste pietre si si-a facut zob creierul starea lui a fost punctul de interes al multora.
In ceea ce ma priveste, pot sa-i fiu recunoscatoare pentru ca mi-a marit traficul pe blog. Dar si pentru ca am revazut niste probleme la care nu m-as fi gindit. Printre aceste este SVP sau starea vegetativa prelungita care, dupa definita clasica este starea in care se afla cineva dupa primele 3 (trei saptamini) de coma. Cu conditia sa nu die sub sedare profunda (stare cunoscuta mai ales sub numele de coma indusa).
Recent mi-au cazut ochii pe un material in care se vorbeste evident, de 6 (sase) luni de coma ale lui MS si o tehnica noua prin care se urmareaste recuperarea sa… DBS, adica „deep brain stimulation”.
Asa ca, am dat search si am aflat ce este…
DBS este o tehnica de stimulare electrica a unor structuri cerebrale (in general nucleii de la baza creierului adica talamus, hipotalamus) care are ca scop corectarea unor deficiente cum este boala Parkinson, depresia, sindromul Tourette, durerea cronica… Este, ca un fel de stimulator cardiac doar ca este la nivel cerebral. Si mai este o diferenta cruciala intre cele doua sisteme de stimulare: inima are un sistem electric simplisim iar activitatea cerebrala are o complexitate care nici macar nu este inteleasa.
DBS este, prin ce am spus mai sus, interesant… Mai ales daca se tine cont ca neuronii functioneaza in retea iar activitatea unei retele se propaga si la alte retele. Pe de alta parte, in procesul de activare neuronala se elibereaza si factori trofici si de cresetre pentru neuronii implicati.
Distrugerea unor retele neuronale se propaga in amonte catre toate retele neuronale cu care este in contact si este, de cele mai multe ori, progresiva in asa fel incit la ani buni de zile de la un traumatism cerbral sever sau suferinta cerebrala hipoxica globala se va instala un sindrom parkinsonian, de exemplu…

Conversia mmHg/kPa Luni, Iul 28 2014 

1kPa = 7,501 mmHg
Conversii metrice
De unde mi-a venit ideea?
De la jurnalul ESA. Acesti domni s-au modernizat. Dupa ce zeci bune de ani au discutat in mmHg pentru presiune s-au trezit sa publice NUMAI in kPa.
Delta P CO2 definita ca diferenta dintre PCO2 la nivelul VCS si PCO2 la nivel arterial pare a fi un foarte bun parametru in monitorizarea CO din socul septic.
Valaore normala sub 0,8 kPA. Daca se ia ca tinta si se si realizeaza aceasta valoare, CO este satisfacator iar desocarea pare reala. Totul trebuie sa se realizeze in 6 ore de la debutul clinic. Astfel evolutia imediata si la 28 de zile este favorabila in prorportie foarte buna.
Este necesar, evident cateter venos central la nivelul VCS sau chiar in atriul drept.
Am vazut si PaO2/FiO2 exprimat in kPa.

    Pulmonary Capillary Wedge Pressure < 18 mmHg (2.4 kPa)
    PaO2/FiO2* <300 mmHg (40 kPa) = ALI
    PaO2/FiO2 <200 mmHg (26.7 kPa)= ARDS

Posturi cu aceesi tema aici si https://geomarz.wordpress.com/2011/06/04/cum-se-calculeaza-vo2/

Volumele sanguine Joi, Iul 24 2014 

Se discuta de volumele sanguine.
Volumul sanguin total se imparte in doua

– volumul „stresat” (stressed blood volume) care se afla in vasele presiune
– volumul „non-stresat” (unstressed blood volume) care se afla in vasele de capacitate

SBV este echivalent cu VSCE din nomenclatura anterioara anilor 80. USBV nu are nici o echivalenta in ceea ce stiu eu.
VST se poate calcula usor print-o formula

– G/13 pentru barbati
– G/14 pentru femei
sau 65-70 ml/Kg

Date mai complete se gasesc aici

Volumul sanguin ne intereseaza pentru ca in clinica ne confruntam cu nevoia de a evalua oportunitatea si agresiunea terapiei volemice si nu numai.
Una dintre probleme este hipovolemia
Hipovolemia poate fi compensata, atunci cind scade numai USBV fara sa se reflecte in performantele cardiace sau decompensata, cind scade USBV cu repercutarea in CO, PVC si aria venelor cave.
Hipovolemai mai poate fi relativa, cind exista vasodilatatie severa cu interesarea performantelor cardiace.
Se mai vorbeste de hipovolemie centrala, atuci cind prin reducerea intoarcerii venoase se ajungela reducerea CO, declansarea proceselor compensatorii de centralizare a circulatiei pe seama teritoriului tegumentar si splanhnic si refacere volemica prin retentie hidro-salina la nivelul rinichiului. Hipovolemia centrala este apanajul pacientului de ICU (ATI)
Mecanismele compensatorii enumerate mai sus au ca scop mentinerea irigarii creierului si cordului.
Evaluare in clinica a oportunitatii administrarii de lichide volemice se face prin trei metode

– SVV si analiza curbei pulsului arterial la pacientul ventilat mecanic in IPPV, VC peste 7 ml/kg, sedat si ritm sinusal. Daca nu se indeplinesc aceste deziderate se poate evalua variatia respiratorie a suprafetei vnelor cave
– PLR cu pacientul la 45 grade, care se roteaza pina la orizontala si se evalueaza CO, PVC, suprafata venelor cave
– incarcarea cu volum (250 – 10 000ml) la care se evalueaza aceeasi parametri enumerati mai sus

De remarcat ca TA NU este un parametru sensibil pentru evaluarile care ne intereseaza
Concluzia unui studiu pe care l-am citit recent este ca nici una dintre metodele de mai sus nu este infailibila nici una dintre ele neavind ca sustinere studii clinice dotate cu statistica adecvata.

De retinut ca in ultimul timp fiziologia cardio-vasculara este ce descrisa de Guyton pe care am sintetizat-o si eu https://geomarz.wordpress.com/2014/01/12/abordarea-circulatiei-dupa-guyton/
Guyton inista asupra unui element cheie in asigurarea curgerii sanguine care este presiunea medie de umplere sistemica (mean systemic filling presure (Pms)), care nu se poate masura in clinca, ci numai experimental, ea masurindu-se pe cordul oprit. Un alt parametru este presiunea din atriul drept si al treilea este rezistenta la intoarcerea venoasa.
Amanunte se gasesc la trimiterea anterioara.

AVC acut, AIS 2 Vineri, Iul 18 2014 

Partea I

Partea a doua

Febra

50% din cazuri au febra.
Febra se asociaza independent cu mortalitatea.
Nu s-a stabilit o limita clara a temperaturii acceptate, dar se considera ca se impune tratament simptomatic dupa ce s-a exclus o cauza infectioasa.
Tratamentul simptomatic in SUA se face cu paracetamol (acetaminofen) 6g/zi (o doza mult mai mare decit cea indicata in orice alta situatie). Perfalgan 10mg/ml, in flacoane de 100ml.
Eficacitatea reducerii prin metode chimice a febrei este pusa sub semnul intrebarii de studii.
Hipotermia terapeutica
Este studiata de mai multe zeci de ani si, inca nu s-au adus dovezi evidente ale beneficiului sau. Dimpotriva, temperaturi joase par sa altereze eficienta rt-PA.
Efecte secundare ale hipotermiei

      – frison
      – dezechilibre electrolitice
      – alterarea functiei renale
      – alterarea functiei cardiace (mai ales sub 32 grade)
    – imunosupresie

Este nevoie sa se faca in ICU, fiind necesare si ingrijiri respiratorii particulare.
Probleme cheie

– evitarea pirexiei (peste 37,5)
– investigarea si tratarea cauzelor infectiaose ale febrei
– folosirea paracetamolului ca drog de prima linie in acest scop
– inceperea tratamentului la peste 37,5
– dozele se ajusteaza in functie de optiunile locale
– terapia de linie II presupune

      – metamizol iv
      – PEV rapid cu SF la 4 grade
    – sistemele automate de racire

Anticoagulare, terapia anti-plachetara, tromboprofilaxia
Metaanalizele nu au arata beneficii pentru heparina nefractionata sau fractionata administrata preceoce in AVC-urile ischemice presupuse a fi de cauza embolica cardiaca. De aceea, administrarea anticoagulantelor in primele 24 de ore de la terapia cu rt-PA este, curen, contraindicata. Totusi, este de discutat, pentru ca reocluzia este un risc real. Situatia necesita, inca, studii precise. Folosirea inhibitorilor directi de trombina, cum este dabigatranul este insuficient documentata.
Exisata dovezi de clasa I ca administrarea de aspirina (16-320mg ca doza de incarcare) in primele 48 de ore dupa AVC este benefica, dar nu poate inlocui rt-PA sau alte manevre specifice. In ceea ce priveste folosirea clopidogrelului si a altor agenti antiplachetari in starile acute, dovezile sint limitate.
Pacientii cu AVC sint expusi la risc crecut de tromboza venoasa profunda si TEP mai ales virstnicii imobilizati cu stoke sever. 10% dintre acestea mor cu TEP.
Prevenirea trombozei venoase profunde este facilitata de hidrtarea precoce si mobilizare folosirea antitromboticelor si dispozitivelor de compresie externa.
Folosirea heparinelor pentru prevenirea trombozei venoase profunde este sustinuta de dovezi de clasa I. De asemenea, exista dovezi ferme ca heparinele fractionate sint mai eficiente decit heparina nefractionata.
Momentul debutului terapiei heparinice nu este precizat cu certitudine dar se stie ca trebuie sa treaca cel putin 24 de ore de la terapia de reperfuzie pentru a se minimiza riscul hemoragic local.
Graduated commpression stockings care sint de fapt ciorapii elastici NU au eficienta compresiei pneumatice rtimice a MI cu ajutorul mansetelor adecvate.

Anemia
Hb sub 12 la femei si sub 13 la barbati.
Exista la 92 dintre pacienti.
Limita la care se indica administrarea de transportor de oxigen este 7 pt populatia generala fara suferinta cardiaca. Pentru AIS este posibil sa fie util sa se foloseasca limita de 10g/dl.
Pentru moment nu exista dovezi de clasa I pentru aceasta limita.
Administrarea agresiva de transportor de oxigen NU este indicata.

Transformarea hemoragica
Simptome
Ea apare in 5-6% din toate tehncicile (rt-PA, tehnicile de dezobstructie intraarteriale, anticaogulante).
Este mai frecventa la tromboliza intraarteriala (pina la 24mg) decit la cea intravenoasa.
Nu exista un tratament standard.
Se recomanda

      – crioprecipitat
      – PPC
    – F VII recombinat

tratamentul se va face impreuna cu hematologia locala si serviciul de transfuzii.
(NN Doar ca in Romania, anestezistul reanimator este UNICUL disponibil in acest tip de cazuri si totul ramine in sarcina lui. Daca treaba merge bine, va fi invizibil. Daca ceva o ia razna, va fi aratat cu degetul.)
Daca administrarea de rt-PA nu a fost terminata, ea va fi intrerupta.
In ceea ce priveste dozajul rt-PA iv el difera in functie de populatie. Pentru populatia asiatica (japoneza se recomanda doza standard de 0,9mg/kg timp de o ora, doza fiind impartia intr-un bolus initial de 10% in primul minut si restul administrare continua pina la o 60min. Daca greutatea este mai mare de 100kg se administreaza doza totala de 90 mg cu aceeasi distributie in timp. Schema este, de fapt, recomandata in prospectul medicamentului aici )
Este necesar sa se monitorizeze repetat starea vasculara cerebrala, imagistica cerebrala, statul coagulant. Evaluarea revascularizarii se face dupa criteriile TIMI
Rolul chirurgiei este neclar dar decompresia sau evacuarea de hematom pot fi indicate in starile cu efect de masa important.

Neuromonitorizarea
Clinica, radiologica se face de rutina.
Monitorizarea de rutina a presiunii intracraniene nu se rcomanda doar in cazurile cu efect de masa important sau cele cu transformare hemoragica.
Riscurile si beneficiile monitorizarii ICP nu sint ince bine definite.
Nu sint criterii care sa recomande CPP „optima” in AIS.
Doplerul transcranian (TCD) s-a dovedit util.
Nu exsita criterii petnru a se recomanda monitorizare multimodala de rutina in AIS.

Edemul cerebral si hemoragia cerebrala
Monitorizarea clinica repetata este superioara monotirizarii ICP in depistarea agravarii in AIS si stabilirea conduitei terapeutice ulterioare.

Pacientii care sint la risc mare de evolutie clinica proasta si anume: accident grav in teritoriul ACM, edem cerebelar trebuie monitorizat intr-un centru cu acces imediat la facilitati neurochirurgicale.

 Se suspecteaza evolutie proasta la AVC de ACM daca

  1. – se dezvolta anomalie pupilara
  2. – scadere a GCS cu mai mult de un punct
  3. – +/- semne de edem cerebral sever pe imagistica

Craniotomia decompresiva este indicata in :

  • – 18 – 60 ani
  • – emisfer domninat sau nedominant

Se practica cit mai precoce, dar in primele 48 de ore de la debutul agravarii.

Evolutia este mia grava la virsnici. Decizia se ia particularizat la fiecare pacient dar este de luat in discutie decompresia si la pacientii de peste 60 de ani.

Ventriculostomia se face la cit se poate de precoce pentru hidrocefalie obstructiva asociata cu AVC ischemic cerebelos si se asociaza cu decompresie subooccipitala (sic, decompresie de fosa posterioara… N-am vazut in viata mea, dar asta nu inseamna ca nu se face. Am gasit o gramada de poze la sintagma cu pricina).

Solutiile de NaCl hipertone s-au dovedit a fi superioare manitolului in reducerea HIC la AVC ischemic dar terapia este folosita numa pentru temporizarea interventie chirurgicale atunci cind aceasta nu poate fi executata imediat.

Nu se recomanda folosirea profilactica a diureticelor iosmotice inainte de identificarea HIC.

Nu este recomandarea mea, este recomandarea AUTORILOR.

Se aude si la Bucuresti in neurologii?!!!

Convulsiile

Fie ca sint ele cu manifestari musculare sau numai electrice se trateaza agresiv. Nu se trateaza profilactic.

Anticonvulsivant de linia I este fenitoinul. Urmeaza levetiracetamul.

Monitorizarea EEG trebuie folosita la pacientii cu alterare neexplicabila a starii de constienta.

End of life

Suna mai bine decit moartea. Desi este acelasi lucru. Se pracitca oprirea masurilor de sustinere a vietii atunci cind prognosticul functional este foarte grav si exista documente in acest sens furnizate de PACIENT.

Disglicemia in ICU si interactiunea modificarilor glicemice cronice sau acute cu mortalitatea Joi, Iul 10 2014 

ICM 2014 iulie, pg 973-980
Mark P. Plummer et all

Hiperglicemia din bolile severe acute este bine cunoscuta. Doar ca autorii australieni ai acestui studiu fac deosebirea intre hiperglicemia unui pacient anterior diabetic si hiperglicemia asociata bolilor grave (critilal illness associated hyperglycaemia CIAH). Incidenta CIAH este putin cunoscuta. Specific acesteia este ca dupa disparitia starii acute grave, aceasta se remite in totalitate.
De multa vreme se discuta despre controlul riguros al hiperglicemiei care are ca scop reducerea mortalitaii in ICU, plecindu-se de la afirmatia ca hiperglicemia creste mortalitatea in ICU.
Prima surpriza este ca numai in bolile cardiace ischemice acute grave, recte IMA, controlul strict al glicemiei, indiferent de situatia in care apare ea, este insotit de reducerea moralitatii. Daca situatiile clinice sint de alta natura, se pare ca nu.
Studiul de fata si-a propus sa identifice pe 1 000 de subiecti in primele 48 de ore de la internare in primul rind care este frecventa CIAH. A gasit ca ea apare in circa 50% din cazuri.
In 22% era vorba de diabet cunoscut cu numai 5% DZ tip I
In 5,5 % din cazuri era vorba de diabet nediagnosticat pina la momentul internarii
In circa 23% din cazuri era vorba de normogliceii

Definitiile sint urmatoarele

    – diabet cunoscut anamnestic la internare
    – diabet necunoscut la internare dar certificat de HbA1c fara istoric hiperglicemic
    – normoglicemie cu HbA1c la internare sub 6,5% si glicemia a jeune sub 7mM/l (125mg/dl) sau o glicemie oarecare de sub 11 mM/l (200 mg/dl)

HbA1c
Este o varianta de hemoglobina glicozilata care alare in plasma in prezenta glucozei pe cai neenzimatice. Se exprima in procente din hemoglobina totala sau in mM/M. Valorea ei de normal este sub 6% sau 42mM/M.
Ea este un indicator al mediei valorilor glicemice in ultimile 3 luni.

Diabetul este definit ca glicemie a jeune mai mare sau egala cu 7mM/l (130mg/dl) sau orice glicemia mai mare sau egala cu 11mM/l (200 mg/dl).
In ICU obtinerea unei glicemii a jeune este destul de dificila. De aceea, este foarte utila HbA1c.

Diabetul poate fi

    – controlat strict cind HbA1c este sub 6%
    – controlat satisfactor (adecvat) cind HbA1c apartine intrevalului 6% – 7%, inchis la stinga si deschis la drepata
    – controlat nesatisfacator cind HbA1c este mai mare asu egal cu 7%

Dintre cei circa 30% de pacienti cu diabet identificati de studiu (atit tip I cit si tip II) 53% era controlat strict si satisfacator iar 47% era controlat nesatisfacator.
Concluzia a fost ca diabeticii de tip II nu beneficiaza de controlul strict al gliceimiei ci, mai degraba episoadele de hiperglicemie scad rata mortalitatii.
Ceea ce nu este adevarat pentru celelate situatii: CIAH, DZ I.

Lista cu echivalente intre glicemia in mM., mg. si HbA1c se gaseste aici

Rolul imunoglobulinelor imbogatite in IgM si IgA in tratamentul socului septic si al sepsisului grav. Marți, Iul 1 2014 

AUICEM 2011
Berlot G
Pg 550

Introducere

Imunoglobulinele IV interactioneaza cu diferite molecule circulante sau receptori membranari avind ca efect modularea raspunsului imun, inflamator si antiinflamator. In plus, este influentata calea prezenratii antigenului si raspunsul imun dependent de limfocite, in principal.
Mecanisme descrise

    – amplificarea raspunsului imun prin cresterea opsonizarii si a fagocitarii precum si activarea sistemului complentului
    – diminuarea raspunsului inflamator prin reducerea producerii de TNF si alti mediatori
    – cresterea eliberarii mai multor receptori solubili pentru citokine

Intervin in raspunsul de faza acuta a sepsisului si a mecanismelor de contrareglare sau sindromul CARS (compensatory anti-inflamatory respinse syndrom).
Totusi, rezultatele utilizarii lor clinice sint contradictorii.

Structura si functia Ig
Imunitatea nespecifica sau innascuta
Celulele prezentatoare de antigeni (linii de tip monocite) sint cele care recunosc, initial, antigenii non-self. Ele prelucreeaza antigenii si-i prezinta celulelor imunitatii specifice, in principal liniilor cleulare limfocitare. Pe suprafata celulelor prezentatoare de antigeni exista receptori membranari care recunosc antigenii non-self comuni dar nu acopera in totalitate antigenii straini.
Imunitatea specifica sau dobindita sau adaptativa
Are capacitatea de a identifica si a raspunde la antigenii straini nerecuoscuti de imunitatea nespecifica prin generarea de anticorpi. Sint interesate gene care implica recombinatii somatice si hipermutatii.
Distinctia dintre cele doua tipuri de imunitate este mai mult scolastica pentru ca el converg catre multiple procese comune.
Ex. Opsonizarea cu anticorpi duc la internalizarea complexelor (epitopi) generate si prezentarea acestora de catre celulele imunitatii nespecifice si activarea limfocitelor Th. Prin activitatea celulelor Th se initiaza activarea imunitatii specifice si producerea de anticorpi.
Anticorpii sin secretati de celulele plasmatice care deriva din limfocitele B activate.
Exista cinci clase de anticorpi

    – Ig. G
    – Ig. A
    – Ig. M
    – Ig. E
    – Ig. D

Ig. G este prototipul stuctural

– molecula proteica in forma de “Y”
IGG structura
– doua lanturi grele (heavy) si doua lanturi usoare (light)
– fiecre ditnre ele au cite un domeniu variabil si cite un domeniu constant
– domeniul varibil leaga antigenii
– domeniul constant activeaza procese diferite ca: fagocitarea, citotoxicitatea mediate celular si prin anticorpi, liza celulara mediata prin complement
– amble domenii pot suporta modificari care sint induse de variabilitatea antigenica

Imunoglobulinele pot fi consdierate traductori biochimici cu urmatoarele functii

    – neutralizarea toxinelor microbiene
    – opsonizarea bacteriilor, declansarea destructurarii lor si amplificarea mecanismului de prezentare a antigenilor de catre imunitatea innascuta
    – reglarea inflamatiei si a procesului antiinflamator prin functia de receptori solubili carea leaga citokinele
    – modularea cascadei complementului

Ratiunea folosirii IG iv in sepsis
Clasificare in functie de modul de producere a soloutiilor de Ig

– monoclonale

    o care se adreseaza unei singure structuri (epitop)

– policlonale

    o care se adreseaza mai multori structuri (epitop)
    o imunomodulare generata atit de autoanticorpi cit si de proteinele non-imune existente in diferitele preparate

In sepsis au fost folosite ambele tipuri de Ig cu rezultate variate.
Anticorpii monoclonali sint utili in boli cu fiziopatologie particulara, dominata de inflamatie cum sint boala Crohn si artrita reumatoida. Ei nu sint, totusi, lipsiti de efecte adverse. Ac. anti TNF (infliximab) folositi in terapia artritei reumatoide pot activa o infectie pulmonara grava (TBC) sau infectii tegumentare.
Ac. monoclnali folositi pentru blocarea endotoxinelor, a mediatorilor sepsisului si receptorilor de spurafata au dus la rezultate conflictuale. Nu au putut fi identificate benficii nete de catre sutdiile existente.
Preparatele policlonale contin cantitati variable de ac. fata de diferite tipuri de germeni G (-) si G (+) si substante generate de respectivii germeni, cum sint endotoxinele.
Continutul in Ig este diferit in functie de produs si tara de origine

– Ig G predominent cu urme din celelalte Ig
Polyglobin, Bayer, Germania

– Ig.G cu aditionare de Ig.M si cantitati mici de Ig A
Pentaglobin, Bioset, Germania, denumita si eIg

In plus, diferitele produse difera si prin aditivii cu alte scopui ca aditivii de stabilizare.
Spre deosebire de preparatele monoclonale care au un domeniu restrins de folosire, cele policlonale sit folosite pe scara larga la pacientii septici, in ciuda lipsei de dovezi evidente a benficiului lor obtinute prin studii adecvate.
Meta-analizele par sa fi dovedit beneficii pentru amestecurile poli imunoglobulinice in sensul ca cele cu predominenta de IgG nu ar fi atit de utile in comparatie cu cele care au cantitati mai mari si din celelate Ig.-uri cum ar fi IgM, mai utile in infectiile cu G (-).

Indicatiile clinice de Ig iv in sepsis
Rezultatele campaniei Surviving Sepsis au dus la o singura indicatie de utilizare a Ig iv si anume in sepsisul pediatric.
Totusi, exista studii si meta-analize care arata ca mai beneficiaza de administrarea cit mai precoce a acestora si adultul cu chirurgie cardio-vasculara si APACHE peste 24, septicii din ICU cu infectii severe cu streptococi grup A, iar pina la urma, beneficiaza orice septic grav sau socat septic cu conditia sa se administreze cit mai precoce. Varinata de produs ar fi e Ig.

Sepsisul micobacterian si MSOF-ul Sâmbătă, Iun 28 2014 

AUICEM 2011
Pg 531
S. Jog, B. Pawar, D. Patel

Materialul are un motto dragut pe care-l copiez
“Omul este o creatura alcatuita din nenumarate milioane de celule. Un microb are o singura celula. Cele doua craturi sint in conflict continuu pe parcursul anilor” A. B. Christie
Comentariu la motto
Microbii sint primii locuitori ai Terrei care au supravietuit de la inceputurile vietii pe planeta noastra. Intre germeni si toate macroorganismele s-a creat o legatura complexa, stabila si obligatorie a carei natura sintem departe de a o intelege.

Introducere

Infectia TBC este extrem de raspindita la nivel mondial. In 2009 se considera ca 1/3 din populatia Pamintului este afectata. Dintre cazurile detectate 5% sin MDR. Majoritatea cazurilor nu necesita internare in ICU dar dintre cele care se interneaza multe au evolutie fatala rapida.
Sepsisul micobaterian a fost descris pentru prima oara in secolul 19 catre sfirsit si a purtat mai mule nume: sepsis tuberculosa gravissima, sepsis tuberculosa acutissima. Starea NU se datoreaza agresiunii gemenelui ci depresiei imune a gazdei. In literatura nu au fost descrise multe cazuri iar boala este considerata o boala rara. (Pentru ca draga noastra de literatura IGNORA cel putin 2/3 din lumea reala. Va spun asata dupa 15 ani de ocngrese internationale in care exista NUMAI occidentul european si amerlocia. Nici nu va iamginati cita frustrare am adunat.)

Fiziopatologie
Rezolvarea unui sepsis depinde de mai multi factori

– mecanismele de aparare ale gazdei
– mediu inconjurator
– germenele implicat

ceea ce se aplica si la micobacterii la care sa mai aduga si citiva factori specifici.

    Predispozitia
    Virsta inaintata.
    HIV
    Stari cu alterare iatrogena a statusului imun
    Abuz de alcool
    Boli ale tesutului conjuctiv
    Insuficienta renala
    Diabetul zaharat
    Sarcina

Factori bacterieni
1. TNF-alfa
Inhibitorii de alfa TNF au dus la cresterea frecventei TBC-ului cu diferite localizari. (Am avut peritonita TBC in situatia in care se supravegheaza cel mai adesea forma pulmonara).
2. Catalase-peroxidasa
3. Lipoarabinomanan (LAM)
Ambele sint implicate in rezistenta organismului la stresul oxidativ.

Imunologie

Invazia cu micobacterium declanseaza un raspuns imun mediat celular. Macrofagele activate prezinta antigenul celulelor CD4+ T helper si CD8+ T supressor care, la rindul lor, elibereaza citokine si duc in ultima instanta la formarea reactiei locale granulomatoase cuefect de protectie in fata raspindirii gemenelui in organism. In anumite situatii predominenta citokinelor produse de Th-2 (IL-4, IL-5, IL-10) cu efect inhibitor cresc riscul de diseminare prin inhibarea granulogenezei locale.

Evenimente clinice

Cel mai adesea se ajunge la infectie sistemica cu BK prin evolutia unei infectii locale si diseminarea acesteia, arareori se poate ajunge prin infectare iatrogena. Manifestarile clinice sint variate si nespecifice. Diagnosticul este adesea intirziat.
S-a raprotat sepsis cu BK dupa ESWL, inlocuire de valva de tip “homograft”. In aceste situatii evolutiile pot fi progresive si grave de la inceput.

Implicarea pulmonara
Semmne de suferinta pulmonara clasica in 50% din cazuri.

Semne gastro-intestinale
Durere abdominala difuza sau localizata in cvadranul drept superior. Greata, varsaturi, diaree. Hepatomegalie mai des decit splenomegalie.
Functia hepatica este alterata in mod obisnuit. Icterul si ascita sint neobisnuite.

SNC
In 15-20% dintre cazuri exista meningita sau tuberculom.

Alte sisteme
Sitemul osos, articulatii, ochi. Prindere in 42% dintre cazurile care s-au soldat cu decese. Descoperiri la autopsie.
Insuficienta cortico-suprarenala patenta este rara: 1% din cazuri.

Diagnostic

Laborator
Anemie normocroma normocitara. Leucocite normale sau leucopenie. Trombocitpoenie uneori.
Pancitopenia, cind exista, sugereaza inlocuire a maduvii hematopoetice sau reactie hemofagocitara.
VSH crescut.
Hiposodemie izolata este frecventa.
Nici una dintre modificarile de mai sus nu sint specifice.

TBC latent
IFN-gamma este eliberat de limfocitele T. Exsita mai multe variante de teste rapide care, NU sint specifice pentru TBC.

Imagistica
Este utila in diagnosticarea paceintilor simptomatici cu risc de TB. Simptomatologia imagistica este diversa: caverne, infiltrate sau fibroze ale lobului superior, adenopatie limfatica intratoracica, revarsat pelural, pneumotorace. Miliara clasica apare destul de tirziu dupa citeva sapatmini de depresie imunitara. Rx toracic standard estem ai putin sensibil decti CT-ul in evidentierea leziunilor specifice. Totusi, CT-ul nu este o investigatie specifica.

Evaluarea microbiologica
Acid fast bacilum smear (frotiu)
Se face din sputa spontana, indusa, BAL, lavaj gastric, scaun, lichide pericardice sau peritoneale, LCR, urina, singe, madica osoasa, biopsie gg limfatic, biopsie hepatica, biopsie transbronsica.
Sesibilitate de 30-80%
Probabilitatea de pozitivare creste cu creterea numarului locurilor explorate.
LCR se exploreaza numai si numai cind exista manifestari neurologice
Daca Rx pulmonar nu sugereaza afectare pulmonara, bronhoscopia poate fi mai putin folositoare
Bronhoscopia cu BAL nu aduce informatii in plus
Concentrarea probei inainte de intinderea frotiului poate fi benefica
Coloratii

– Zehl-Neelsen care este calsica si mai putin sensibila decit urmatoarea
– Fluorochrome dye

Ambele coloratii nu fac diferenta dintre micobateriile tuberculoase sau non-tuberculoase. Diferenta o fac testele cu amplificarea cantitatii de acizi nucelici.

Culturi
Metoda reperezinta standardul de aur al diagnosticului definitv.
Hemoculturile cuplate cu tehnici de contrifugare de tip “lysis centrifugation technique” sint rapide si non-invazive.

Medii de cultura

– Lowenstein-Jansen

Este mediul traditional.
Necesita 4-6 saptamini pentru detectarea cresterii
– Medii noi care detecteaza cressterea in 2-4 saptamini
Ele se cupleaza cu metode radiometrice automate de detectare.

Teste diagnostice rapide
Adenosine deaminase levels (ADA)
Este un test rapid si ieftin care este util mai ales in zonele sarace si cu frecventa crescuta a bolii.
Valori mai mari de 40UI in lichidele pleural si peritoneal sint indicii paroape sigure de bola la nivelele respective.
Daca se foloseste varianta ADA2 aceasta este si mai sensibila (ADA mai pot fi crescute si in situatii ca empiem si boli reumatice).
Rolul ADA in diagnosticul meningitei nu este stabilit.

Determinarea INF gamma

Are sebsibilitate de 90% si specificitate de 97%. Poate face diferneta dintre revarsatele tuberculoase si non-tuberculoase.

Testul de amplificare al acidului nucleic
Poate da rezultate in citeva ore.
Sint aprobate doua variante
– enhanced MTD (enhanced M. tuberculosis direct test)
– enhanced amplicor M.tuberculosis test 2 (AMTD2)
sint aplicabile atit in situatiile cu frotiu respirator pozitiv cit si incele cu frotiu negativ
Sehsibilitatea este de 95% la pacientii cu frotiu pozitv dar numai de 50% la cei cu frotiu negativ.
Cele doua teste dint aprobate de FDA numai pentru probe respiratorii dar sint autori care considera ca sint utile si in alte situatii.
Rezultatele daca se folosesc lichide pritoneale sau pleurale sint nesatisfacatoare pentru ca acolo procesul este mai complex existind cai de inhibare a procesului FP.
Pe LCR pare sa fie faorte bun, dar experienta este minima.
La pts cu frotiu negativ testele sin destul de putin utile pentru ca pot fi ele insele fals negative.

Histologie
Atunci cind este posibile este foarte utila.

Testele de susceptibilitate la droguri (sensibilitatea)
Se fac pentru fiecare germene izolat din fiecare loc de manifestare.
Se fac pentru : izoniazida, rifampicina, etambutol

– metoda “agar proportion”

necesita o luna dupa identificarea germenelui
pina la obtinerea rezultatului se merge empiric

– liquid radiometric methods

se reduce timpul de asteptare la 15-20 de zile
Totusi, in situatia in care creste frecventa MDR-TB perioada de asteptare este prea mare si este necesar ca ea sa fie redusa. Mai jos se enumera metode mai rapide care au ca scop identificarea sensibilitatii germenului

– observatia microscopica
Se combina observatia microscopica cu determinarea susceptibilitatii la droguri. De realizeaza culturi paralele ale germenelui in medii fara si cu tuberculostatic. Masuratorile se fac automat. Sensibilitatea este de 98% fata de metodologia standard iar timpul mediu de asteptare este de circa 7 zile.
– masurarea bazata pe evaluarea fagocitarii
Se foloseste pentru depsitarea sensibilitatii la rifampicina. A fost facilitata de aparitia tehnicii “line probe assay”. Necesita, inca, acumularea de experienta.
– testul “line probe assay”
Este un test molecular automat de diagnosticare a rezistentei la rifampicina. Se foloseste PCR in timp real pentru depistarea genei rpoB care da rezistenta la rifampicina. Rezultatul este obtinut din sputa netratata in pina la 2 ore.
– evaluarea moleculara
Este o tehnica care foloseste molecule marcate fluorescent care se hibrideaza cu o tinta care codeaza rezistenta la tuberculostatice. Rezistenta la rifampicina este data de mutatia unui singur lcous iar rezistanta la rifampicina poate fi considerata ca marker al MDR-TB (caci in circa 90% din cazuri rezitenta la Rifampicina este in tandem cu rezistenta la IZN).
Toate testele de mai sus sint utile numai in cazul moleculelor de prima linia cu si pentru cele de lina doua.

Tratament
Sepsisul TBC este fatal daca nu este diagnosticat si tratat. Cu tratament supravietuirea este de 40-50%. Mortalitatea creste o data cu initirzierea diagnosticului.

Terapia tuberculostatica
Societati care au standardizat prin publicarea de ghiduri, terapia tuberculostatica

    – ATS = american thoracic society
    – CDC = conters for disease control and prevention
    – IDSA = infectios diseases society of america

(Dupa cite se vede, NUMAI societati amerlociene, caci autorii NU s-au obosit sa caute si prin alte lumi, dar, este bine si asa… Doar ca trebuie avut in vedere cind se incearca punerea in practica a informatiilor in alte lumi. Caci, nu toata lumea este alcatuita din albi si citiva de alte culor.
A nu se intelege aiurea ca am ceva de tip rasist. Numai ca populatiile globului sint diferite din taote punctele de vede, iar raspunsul la terapie este diferit in fucntie de biologia fiecarei populatii. Nu tot ce merge la amerloci merge si la altii.
Un exempul: rapunsul antiemetic la Osetron, pentru populatia romana, este rezonabil la 4 mg pe doza… ceea ce nu este coresct pentru altii. Asa s-a ajuns sa se dozeze osetronul adus in R la 4mg/fiola…)

Se incepe cu un tratament de 2 luni ghidat empiric dupa care urmeaza inca 4-7 luni. In faza initiala se folosesc 4 molecule, zise de lina I.
Moleculelel de linia I

– izoniazida (IZN, INH)
– rifampicina (Rf, RIF)
– pyrazinamida (PZA)
– etambutolul (ETB, EMB)

In cazurile susceptibile se folosesc in continuare timp de 4-7 luni IZN si Rf.
Pentru miliara TBC, imunodeprimati si prinderi osoase durata este mai mare. Pentru meningita TBC durata este de 12 luni.
IZN, Rf, PZA sint hepatotoxice importante.
Pacientii fara suferinta hepatica anterioara se poate incepe tratamentul initial cu cele 4 meolcule de prima linie.
Cresterea de 3 ori a transaminazelor + simptome impune intreruperea tratamentului.
Pacientul asimpromatic necesita cresterea de 5 ori a transaminazelor pentru intreruperea tratamentului
In situatia in care a fsot necesar sa se intrerupa medicatia, se vor administra

    – un aminoglicozid
    – si inca doi agenti orali ca etambutol si o fluoqinolona.

care se vor mantine pina la scadera la 2 x N a transaminazelor. Nu se asteapta niciodata normalizarea lor.
Pacientii cu suferinta hepatica anterioara
Se recomanda streptomicina, etambutol, o fluoqinolona si un drog de linia II-a pentru 18-24 de luni.
Pacientii cu suferinta renala anterioara
Se recomanda initial prelungirea perioadelor intre administrarea dozelor de ETB, PZA, dar si a altor molecule, mai degraba decit reducerea acestora.
La pacientii hemodializati se recomanda administrarea intregii mediactii imediat dupa sedinta de dializa de trei ori pe saptamina.
ICU
Se va administra pyridoxina (Vit B6) impreuna cu IZN pentru prevenirea afectarii nervoase (neuropatie).
IZN poate induce citopenie.
RF este un activator al cit P450 ceea ce implica reajustarea intregii terapii medicamentoase.
ETB poate inducea nevrite ireversibile.

Drog-rezistant TB

Suspiciunea de rezistenta este ridicata de date demografice si anamnestice (tratament anterior pentru aceeasi boala).
Certitudinea este obtinuta prin tehnicile moleculare rapide mentionate mai sus.
Schimbarea medicatiei este esentiala.
Moxifloxacina este indicata pentru intoleranta la IZN sau rezistenta la IZN.
MDR-TB inseamna rezistenta la rifampicina in tandem cu IZN. Se faca identificarea sensibilitatii la fiecare drog de cite ori este posibil.
(Schemele de tratament recomandate sint cam complicate si lipsite de logica pentru mine. Cred ca cel mai bine este sa se ia legatura cu pneumologii locali care ar trebui sa stie mai multe si mai bine.
Este, insa, de retinut ca, in acest moment, NU dispunem in mod curent in R de nici un fel de tuberculostatic major injectabil. Exista doar forme injectabile ale unora dintre cele minore sau de line a doua: ciprofloxacina, kanamicina, levofloxacina, amikacina, linezolid, amoxicilina/acid clavulanic).

XDR-TB se defineste ca rezistenta atit la IZN si Rf cit si la cel putin unul dintre tuberculostaticele de line a II-a si a II-a
Se recomanda asocieri care sa cuprinda
a. linia a II-a

– capreomycina
– etionamida
– cycloserina
– terizidona

b. linia a III-a

– amoxicilina/acid clavulanic
– claritromicina
– linezolid
– clofazamina

Uneori este necasar sa se adminstreze cite 6 substante pina apare sensibilitatea cind se retin numai drogurile la care sensibilitatea este certa. Durata terapiei se va prelungi la pina la 18 luni dupa negativarea sputei.

Noi droguri tuberculostatice

Moxifloxacina si gatifloxacina studii de faza III
Dyarilquinolona, TMC207 care actioneaza prin inhibarea sintazei micobacterine si sint in studii de faza II
Nitroimidazoli (PA824, OPD67683) care sint in studii experimentale pe animale.
Terapie adjuvanta
Corticosteroizi pot fi utili
Drotercogin alfa studii extrem de limitate
Imunoterapie studii extrem de limitate
Chirurgie experienta de lunga durata. Necesita chirurgi antrenati in problema.
Suplimente micronutrientice studii putine si contradictorii.

Mecanisme de actiune ale germenilor bacterieni Sâmbătă, Iun 28 2014 

Modalitati de actiune ale germenilor patogeni
Sistemul secretor
Este un sistem de proteine care este secretat dupa decelarea statusului de aparare a gazdei. Aceste proteine au functii diferite dupa tipul de sistem secretor pe care il are respectivul germene patogen.
Sint descrise 6 (sase) tipuri de sisteme secretorii.

– T1SS sau TOS
– T2SS
– T3SS sau TTSS

Se mai numeste si injectisom sau injectosom
A fost identuficat la bacterii G (-) din grupurile Shigell, Salmonella, EC, Vibrio, Brukholderia, Yesinia, Chlamidia, Pseudomonas

– T4SS sau TFSS
– T5SS
– T6SS

– Depistarea prin receptori proprii a capacititii de aparare a gazdei

PTX3, pentraxina 3 in ICU Vineri, Iun 27 2014 

AUICEM 2011
T. Mauri et all
Pg. 543

Introducere
Inflamatia este preznta in aproape toate bolile tratate in ICU.

    – 90% din pts au SIRS (febra, tahicardie, tahipnee, leucocite mari)
    – sepsis
    – ALI/ARDS

Se caracterizeaza prin activarea acuta a sistemului imun innascut si a inflamatiei, cu activarea mecanismelor pro si antiinflamatorii.
Mediatori implicati

    – IL-1beta
    – TNF alfa
    – IL-6
    – Altii : PCT, sTREM-1, FvW


PTX3

Este o ruda indepartata a proteinei C reactive.
A fost identificata in anii 90 fiind indusa precoce in CE si Mfg.
Este un mediator cheie al inflamatiei cu functii reglatorii complexe
Reprezinta un candidat nou pentru markeri de inflamatie, infectie, patologie cardio-vasculara.

Rolul PTX3 in imunitatea innascuta
Imunitatea innascuta este in prima linie de aparare impotriva germenilor patogeni si joaca un rol fundamental in initierea si activarea imunitatii adaptative.
Receptorii imunitatii innascute se mai numesc si PRMs (pattern recogniton molecules). Ei recunosc PAMPs (pathogen-associated molecular patterns) care sint molecule cu mare inertie la nivelul evolutiei filogenetice si sint prezente sistematic la nivelul germenilor patogeni.
PRMs se impart in

    – receptori intracelulari si de suprafata
    – receptori solubili

Recepotrii solubili sint

    – collectins (aici)
    – ficolins (http://en.wikipedia.org/wiki/Ficolin)
    – componente ale complementului
    – pentraxins

ei reprezinta stramosii functionali ai anticorpilor
Pentraxinele sint molecule stabile la nivelul evolutiei filogenetice a micro-organismelor. Ele au structura ciclica multimerica.
Pentraxine
PCR si SAP (serum amyloid P component) sint exemple tipice de pentraxine scurte.

    – sint produse in ficat ca respuns la mediatorii inflamtori (IL-6)
    – nivelel serice normale de CRP sint exrem de joase (0,3 mg/dl) si cresc foarte mult in raspunsul inflamator de faza acuta
    – poteinei C reactive i se recunoaste rolul de marker al activarii inflamatiei sistemice. Rolul sau FP nu este elucidat in totalitate.

PTX3 este exemplul tipic de pentraxina lunga

    – este produsa si inmagazinata de : Mfg, celulele dendritice mieloide, CE, celulele epiteliale
    – stimulul declansator este semnalul inflamator primar prin TNF alfa si IL-1beta
    – este stocata in granule neutrofile specifice

Functii ale PTX3

– functie de anticorp
– leaga patogenii, activeaza si regleaza activitatea complementului, opsonizeaza particule
– regleaza o serie de etape ale procesului inflamator

studiile de laborator au aratat ca PTX3 joaca un rol important atit in reglarea mecanismului imun innascut cit si in cea a mecanismului imun dobindit si a reglarii inflamatiei. Pentru gazda, rezultatul poate fi protector sau agravant in functie de tipul de agresiune, si nivelele de expresie a PTX3.

PTX3 in patologia umana
Valori normale circulante : sub 2ng/ml.
1. Boli autoimune
Valori crescute au corelat bine cu severitatea pentru

– boli inflamatorii reumatice
– scleroza sistemica
– vasculite sistemice
– LED In acest caz, anticorpii anti PTX3 pot proteja fata de implicarea renala

2. Patologia sarcinii

– modificari ale PTX3 sint implicate in fertilitate
– valori crescute se asociaza cu dezvoltarea si severitatea preeclampsiei

3. Boli cardio-vasculare

– angina instabila, boala coronariana, HTA, ingrosarea peretelui arterelor mari se asociaza cu valori crescute de PTX3
– PTX3 pare sa fie un marker al ireversibilitatii leziunii ischemice miocardice si un predictor independent de mortalitate in primele 24 de ore de la IMA

4. Pacientii febrili

– pare se fie un indicator de revenire in icu, dezvoltate a ICG, durata lunga de spitalizare

5. Infectii localizate

– fungi (aspergillus fumigatus)
– TBC
– Leptospiroze
– Dengue (http://en.wikipedia.org/wiki/Dengue_fever)
– Meningite

Coreleaza bine cu severitatea bolii si evolutia.

Corelatia cu PCR pare sa fie destul de slaba, PTX3 fiind mai rapida si mai sensibila in raport cu aceasta pentru inflamatie si infectie.

PTX3 sin ALI/ARDS

Mauri (2008) a urmarit dinamica sanguina si locala a PTX3 la ALI/ARDS pe toata perioada stationarii in ICU si a constatat ca PTX3 este singurul parametru care poate diferentia supravietuitorii de non-supravietuitori, infectati fata de non-infectati, numarul de organe insuficiente…
Autorii sugereaza ca, desi pare cit se poate de promitator, parametrul trebuie studiat in detaliu …

PTX3 in pacientul septic

Exista trei studii.
1. Muller et col
Au urmarit 101 subiecti si au constatat ca exista diferenta intre normali si SIRS, SS. De asemenea, SIRS are valori mai mici decit SS.
2. Sprong et al
26 meningococie severa, ICU. Diferente semnificative intre pacientul socat si cel nesocat.
3. Mauri et al
90 pts cu sepsis sever si soc septic in ICU. PTX3 coreleaza cu severitatea suferintei, marker de supravietuire, coreleaza cu parametrii clinic si paraclinici de gravitate de suferinta.

Un post pe aceeasi tema

Pagina următoare »