Genetica Duminică, Apr 10 2016 

In ultimul timp genetica ia amploare in studiul problemelor medicale.

Se pleaca de la raspunsul particular al unui organism atit la agresiunile provenite din mediul inconjurator cit si la medicatia administrata. De aceea, a inceput sa se vorbeasca despre medicina adaptata la individ (tintita), dupa medicina personalizata.

Adaptarea la individ se face prin cunoasterea modului in care acesta resctioneaza la cele doua categorii de factori enumerate mai sus. Si se poate face NUMAI prin intelegerea diferentei metabolice definite prin: genetica si epigenetica.

Genetica presupune un sir de evenimente care pornesc de la informatia stocata in gene, activarea genelor (care este un proces epigenetic), genele activate genereaza un ARN mesager care trece in citoplasma unde este citit de catre ribozomi care, impreuna cu microa ARN-urile din citoplasma citesc mesajul si il transforma in text proteic (lanturile de aminoacizi care, ulterior prin combinatii complexe si foldare genereaza proteinele mature).

Investigarea acestor procese la un individ oarecare necesita tehnici extreme de precise care sa identifice ce gene sint activate intr-un anumit moment. In acest scop se foloseste identificarea ARN-urilor implicate in acest proces.

Avind in vedere ca totul se refera la finite vii reale la care mai multe celule sint in mai multe etape de activitate, totul pare sa fie foarte dificil.

In acest moment exista urmatoarelel tehnici

  1. Gene Set Enrichment Analysis (GSEA)
  2. Pathway and gene set overdispersion analysis (PAGODA)

 

 

 

Anunțuri

Prognosticul si semnificatia hormonilor axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian in sepsisul precoce / departamentul de urgente Joi, Oct 30 2014 

ICM 2014 oct

Qian Zhang, Guijuan Dong, Xin Zao, Miaomiao Wang, Chun-Seng Li

Dupa cum era si de asteptat, din China

Tota lumea stie ce este acela axul hipotalamo-hipofizo-cortico suprarenalian. Daca nu stie, sa caute. Si nu in acest blog. Sau poate si aici, doar sa caute singur.

Eu voi retine aici ceea ce mi se pare esesntial. Pentru cei care stiu despre ce este vorba.

Am avut norocul si multumirea sa dau peste acest articol zilele acestea. Recunosc, nu credeam ca ma mai poate face ceva atit de fericita si sa m scoata din apatia in care intrasem. In lumea aceasta cu susul nu in jos, ca ar fi prea sipmlu, ci cu susul la stinga josul alturi si dreapta inexistenta, am gasit un text medical strict COERENT. Care nu contravenea cu ceea ce stiam ca informatii de baza de zeci de ani si nici macar nu are nimic de-a face cu negustatoria ridicata la rang de lege in aceste momente, careia ii zice, eufemistic, servicii de sanatate. Era unul, neamt, cred, care zicea ca atunci cind aude vorbindu-se de… ii vine sa puna mina pe pistol. Asa si mie, cind aud vorbindu-se de piata… serviciilor de sanatate, imi vine sa pun mina pe  pistol.

Deci. Exista sepsis. Cu urmatoarele grade dupa toate consensurile necesare (SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS): SIRS, Sepsis, Sepsis grav, Soc septic.

Dupa cum stie toata lumea, sepsisul este o agresiune asupra organismului. Orice agresiune asupra organismului declanseaza ceea ce se numeste, in limbajul medical romanesc (de vreo 50-60 de ani), reactia sistemica postagresiva. Reactia sistemica postagresiva are o componenta de comanda si control neruo-hormonala si mai multe componente efectoare.

Componenta neuronala este rapida si, in general, greu de investigat (practic, in acest moment, in afara de variabilitatea RR din studiul Holter EKG, nu stiu nimic altceva) la patul bolnavului. Din punct de vedere hormonal dispunem de citiva parametri: CRF, ACTH, cortizol, AVP, SRAA, sistemul catecolic.

Dragutii de chinezi citati mai sus, au luat-o cu inceputul: AVP, CRF, ACTH, cortizol. Si au mai adaugat COPEPTINA. Ce este AVP, CRF, ACTH si cortizol, stie toata lumea. Ce este atunci, copeptina.

Copeptina esre un polipetid eliberat din hipofiza posterioara impreuna cu AVP. Ea actioneaza sinergic cu CRH-ul in activarea axului Ht-Hf-CSR-ian. Rolul ei de baza este acela de a mentine structura corecta a AVP atunci cind aceasta se elibereaza in circulatie. Concentratia serica a copeptinei creste paralel cu gravitatea sepsisului si cu mortalitatea. Dozarea ei la camera de garda (sau in departamentul de primiri urgente) permite idetificarea precoce a pacientilor cu infectii sistemice care vor evolua prost, indiferent de localiazrea infectiei si a germenelui interesat (G +, G -, fungi, infectii multibacteriene). Atentie, coreleaza BINE si cu mortalitatea la 28 de zile.

Ce m-a incintat este MODUL in care a fost conceput studiul, in care a fost realizat si in care este prezentat. Logic. Limpede. Fara fasoane si fara lucruri presupuse a fi stiute.

Din 240 000 de prezentari intr-un an au fost selectate (dupa criterii stricte 680 de cazuri repartizate in categoriile de mai sus, paralel cu un consistent lot de control). Daca veti avea acces la tabele prezentate, veti vedea cit de nete sint toate observatiile. Si cit de puternice semnificatiile statitice. Tot ce este semnificatie este la p mai mic de 0.001. Valori de p peste 0,05 NU au fost luate in discutie.

Criteriile TIMI de revascularizare Duminică, Aug 3 2014 

TIMI 0 Nu există flux anterograd dincolo de ocluzie
TIMI 1 Substanta de contrast trece dincolo de obstructie, dar nu opacifiază întreg patul vascularan distal de obstructie
TIMI 2 Substanta de contrast trece de obstrucŃie si opacifiază patul vascular distal de obstructie. Totusi, rata de pătrundere în vas a substantei de contrast distal de obstructie sau rata clearance-ului acesteia din patul distal (sau amândouă) sunt perceptibil mai lente comparativ cu pătrunderea în sau clearance-ul la nivelul ariilor comparabile, neperfuzate de vasul anterior ocluzionat, de exemplu, artera opusă sau patul proximal de obstructie.
TIMI 3 Fluxul anterograd în patul distal de obstructie apare la fel de prompt ca si fluxul anterograd în patul proximal de obstructie, iar clearance-ul substanŃtei de contrast este la fel de rapid ca i clearance-ul dintr-o zonă neimplicată a aceluiasi vas sau dintr-o arteră opusă.

DBS: deep brain stimulation Marți, Iul 29 2014 

Am urmarit de la inceput cazul lui MS.
Din 29 dec 2013 cind s-a dat cu capul de niste pietre si si-a facut zob creierul starea lui a fost punctul de interes al multora.
In ceea ce ma priveste, pot sa-i fiu recunoscatoare pentru ca mi-a marit traficul pe blog. Dar si pentru ca am revazut niste probleme la care nu m-as fi gindit. Printre aceste este SVP sau starea vegetativa prelungita care, dupa definita clasica este starea in care se afla cineva dupa primele 3 (trei saptamini) de coma. Cu conditia sa nu die sub sedare profunda (stare cunoscuta mai ales sub numele de coma indusa).
Recent mi-au cazut ochii pe un material in care se vorbeste evident, de 6 (sase) luni de coma ale lui MS si o tehnica noua prin care se urmareaste recuperarea sa… DBS, adica „deep brain stimulation”.
Asa ca, am dat search si am aflat ce este…
DBS este o tehnica de stimulare electrica a unor structuri cerebrale (in general nucleii de la baza creierului adica talamus, hipotalamus) care are ca scop corectarea unor deficiente cum este boala Parkinson, depresia, sindromul Tourette, durerea cronica… Este, ca un fel de stimulator cardiac doar ca este la nivel cerebral. Si mai este o diferenta cruciala intre cele doua sisteme de stimulare: inima are un sistem electric simplisim iar activitatea cerebrala are o complexitate care nici macar nu este inteleasa.
DBS este, prin ce am spus mai sus, interesant… Mai ales daca se tine cont ca neuronii functioneaza in retea iar activitatea unei retele se propaga si la alte retele. Pe de alta parte, in procesul de activare neuronala se elibereaza si factori trofici si de cresetre pentru neuronii implicati.
Distrugerea unor retele neuronale se propaga in amonte catre toate retele neuronale cu care este in contact si este, de cele mai multe ori, progresiva in asa fel incit la ani buni de zile de la un traumatism cerbral sever sau suferinta cerebrala hipoxica globala se va instala un sindrom parkinsonian, de exemplu…

Conversia mmHg/kPa Luni, Iul 28 2014 

1kPa = 7,501 mmHg
Conversii metrice
De unde mi-a venit ideea?
De la jurnalul ESA. Acesti domni s-au modernizat. Dupa ce zeci bune de ani au discutat in mmHg pentru presiune s-au trezit sa publice NUMAI in kPa.
Delta P CO2 definita ca diferenta dintre PCO2 la nivelul VCS si PCO2 la nivel arterial pare a fi un foarte bun parametru in monitorizarea CO din socul septic.
Valaore normala sub 0,8 kPA. Daca se ia ca tinta si se si realizeaza aceasta valoare, CO este satisfacator iar desocarea pare reala. Totul trebuie sa se realizeze in 6 ore de la debutul clinic. Astfel evolutia imediata si la 28 de zile este favorabila in prorportie foarte buna.
Este necesar, evident cateter venos central la nivelul VCS sau chiar in atriul drept.
Am vazut si PaO2/FiO2 exprimat in kPa.

    Pulmonary Capillary Wedge Pressure < 18 mmHg (2.4 kPa)
    PaO2/FiO2* <300 mmHg (40 kPa) = ALI
    PaO2/FiO2 <200 mmHg (26.7 kPa)= ARDS

Posturi cu aceesi tema aici si https://geomarz.wordpress.com/2011/06/04/cum-se-calculeaza-vo2/

Volumele sanguine Joi, Iul 24 2014 

Se discuta de volumele sanguine.
Volumul sanguin total se imparte in doua

– volumul „stresat” (stressed blood volume) care se afla in vasele presiune
– volumul „non-stresat” (unstressed blood volume) care se afla in vasele de capacitate

SBV este echivalent cu VSCE din nomenclatura anterioara anilor 80. USBV nu are nici o echivalenta in ceea ce stiu eu.
VST se poate calcula usor print-o formula

– G/13 pentru barbati
– G/14 pentru femei
sau 65-70 ml/Kg

Date mai complete se gasesc aici

Volumul sanguin ne intereseaza pentru ca in clinica ne confruntam cu nevoia de a evalua oportunitatea si agresiunea terapiei volemice si nu numai.
Una dintre probleme este hipovolemia
Hipovolemia poate fi compensata, atunci cind scade numai USBV fara sa se reflecte in performantele cardiace sau decompensata, cind scade USBV cu repercutarea in CO, PVC si aria venelor cave.
Hipovolemai mai poate fi relativa, cind exista vasodilatatie severa cu interesarea performantelor cardiace.
Se mai vorbeste de hipovolemie centrala, atuci cind prin reducerea intoarcerii venoase se ajungela reducerea CO, declansarea proceselor compensatorii de centralizare a circulatiei pe seama teritoriului tegumentar si splanhnic si refacere volemica prin retentie hidro-salina la nivelul rinichiului. Hipovolemia centrala este apanajul pacientului de ICU (ATI)
Mecanismele compensatorii enumerate mai sus au ca scop mentinerea irigarii creierului si cordului.
Evaluare in clinica a oportunitatii administrarii de lichide volemice se face prin trei metode

– SVV si analiza curbei pulsului arterial la pacientul ventilat mecanic in IPPV, VC peste 7 ml/kg, sedat si ritm sinusal. Daca nu se indeplinesc aceste deziderate se poate evalua variatia respiratorie a suprafetei vnelor cave
– PLR cu pacientul la 45 grade, care se roteaza pina la orizontala si se evalueaza CO, PVC, suprafata venelor cave
– incarcarea cu volum (250 – 10 000ml) la care se evalueaza aceeasi parametri enumerati mai sus

De remarcat ca TA NU este un parametru sensibil pentru evaluarile care ne intereseaza
Concluzia unui studiu pe care l-am citit recent este ca nici una dintre metodele de mai sus nu este infailibila nici una dintre ele neavind ca sustinere studii clinice dotate cu statistica adecvata.

De retinut ca in ultimul timp fiziologia cardio-vasculara este ce descrisa de Guyton pe care am sintetizat-o si eu https://geomarz.wordpress.com/2014/01/12/abordarea-circulatiei-dupa-guyton/
Guyton inista asupra unui element cheie in asigurarea curgerii sanguine care este presiunea medie de umplere sistemica (mean systemic filling presure (Pms)), care nu se poate masura in clinca, ci numai experimental, ea masurindu-se pe cordul oprit. Un alt parametru este presiunea din atriul drept si al treilea este rezistenta la intoarcerea venoasa.
Amanunte se gasesc la trimiterea anterioara.

AVC acut, AIS 2 Vineri, Iul 18 2014 

Partea I

Partea a doua

Febra

50% din cazuri au febra.
Febra se asociaza independent cu mortalitatea.
Nu s-a stabilit o limita clara a temperaturii acceptate, dar se considera ca se impune tratament simptomatic dupa ce s-a exclus o cauza infectioasa.
Tratamentul simptomatic in SUA se face cu paracetamol (acetaminofen) 6g/zi (o doza mult mai mare decit cea indicata in orice alta situatie). Perfalgan 10mg/ml, in flacoane de 100ml.
Eficacitatea reducerii prin metode chimice a febrei este pusa sub semnul intrebarii de studii.
Hipotermia terapeutica
Este studiata de mai multe zeci de ani si, inca nu s-au adus dovezi evidente ale beneficiului sau. Dimpotriva, temperaturi joase par sa altereze eficienta rt-PA.
Efecte secundare ale hipotermiei

      – frison
      – dezechilibre electrolitice
      – alterarea functiei renale
      – alterarea functiei cardiace (mai ales sub 32 grade)
    – imunosupresie

Este nevoie sa se faca in ICU, fiind necesare si ingrijiri respiratorii particulare.
Probleme cheie

– evitarea pirexiei (peste 37,5)
– investigarea si tratarea cauzelor infectiaose ale febrei
– folosirea paracetamolului ca drog de prima linie in acest scop
– inceperea tratamentului la peste 37,5
– dozele se ajusteaza in functie de optiunile locale
– terapia de linie II presupune

      – metamizol iv
      – PEV rapid cu SF la 4 grade
    – sistemele automate de racire

Anticoagulare, terapia anti-plachetara, tromboprofilaxia
Metaanalizele nu au arata beneficii pentru heparina nefractionata sau fractionata administrata preceoce in AVC-urile ischemice presupuse a fi de cauza embolica cardiaca. De aceea, administrarea anticoagulantelor in primele 24 de ore de la terapia cu rt-PA este, curen, contraindicata. Totusi, este de discutat, pentru ca reocluzia este un risc real. Situatia necesita, inca, studii precise. Folosirea inhibitorilor directi de trombina, cum este dabigatranul este insuficient documentata.
Exisata dovezi de clasa I ca administrarea de aspirina (16-320mg ca doza de incarcare) in primele 48 de ore dupa AVC este benefica, dar nu poate inlocui rt-PA sau alte manevre specifice. In ceea ce priveste folosirea clopidogrelului si a altor agenti antiplachetari in starile acute, dovezile sint limitate.
Pacientii cu AVC sint expusi la risc crecut de tromboza venoasa profunda si TEP mai ales virstnicii imobilizati cu stoke sever. 10% dintre acestea mor cu TEP.
Prevenirea trombozei venoase profunde este facilitata de hidrtarea precoce si mobilizare folosirea antitromboticelor si dispozitivelor de compresie externa.
Folosirea heparinelor pentru prevenirea trombozei venoase profunde este sustinuta de dovezi de clasa I. De asemenea, exista dovezi ferme ca heparinele fractionate sint mai eficiente decit heparina nefractionata.
Momentul debutului terapiei heparinice nu este precizat cu certitudine dar se stie ca trebuie sa treaca cel putin 24 de ore de la terapia de reperfuzie pentru a se minimiza riscul hemoragic local.
Graduated commpression stockings care sint de fapt ciorapii elastici NU au eficienta compresiei pneumatice rtimice a MI cu ajutorul mansetelor adecvate.

Anemia
Hb sub 12 la femei si sub 13 la barbati.
Exista la 92 dintre pacienti.
Limita la care se indica administrarea de transportor de oxigen este 7 pt populatia generala fara suferinta cardiaca. Pentru AIS este posibil sa fie util sa se foloseasca limita de 10g/dl.
Pentru moment nu exista dovezi de clasa I pentru aceasta limita.
Administrarea agresiva de transportor de oxigen NU este indicata.

Transformarea hemoragica
Simptome
Ea apare in 5-6% din toate tehncicile (rt-PA, tehnicile de dezobstructie intraarteriale, anticaogulante).
Este mai frecventa la tromboliza intraarteriala (pina la 24mg) decit la cea intravenoasa.
Nu exista un tratament standard.
Se recomanda

      – crioprecipitat
      – PPC
    – F VII recombinat

tratamentul se va face impreuna cu hematologia locala si serviciul de transfuzii.
(NN Doar ca in Romania, anestezistul reanimator este UNICUL disponibil in acest tip de cazuri si totul ramine in sarcina lui. Daca treaba merge bine, va fi invizibil. Daca ceva o ia razna, va fi aratat cu degetul.)
Daca administrarea de rt-PA nu a fost terminata, ea va fi intrerupta.
In ceea ce priveste dozajul rt-PA iv el difera in functie de populatie. Pentru populatia asiatica (japoneza se recomanda doza standard de 0,9mg/kg timp de o ora, doza fiind impartia intr-un bolus initial de 10% in primul minut si restul administrare continua pina la o 60min. Daca greutatea este mai mare de 100kg se administreaza doza totala de 90 mg cu aceeasi distributie in timp. Schema este, de fapt, recomandata in prospectul medicamentului aici )
Este necesar sa se monitorizeze repetat starea vasculara cerebrala, imagistica cerebrala, statul coagulant. Evaluarea revascularizarii se face dupa criteriile TIMI
Rolul chirurgiei este neclar dar decompresia sau evacuarea de hematom pot fi indicate in starile cu efect de masa important.

Neuromonitorizarea
Clinica, radiologica se face de rutina.
Monitorizarea de rutina a presiunii intracraniene nu se rcomanda doar in cazurile cu efect de masa important sau cele cu transformare hemoragica.
Riscurile si beneficiile monitorizarii ICP nu sint ince bine definite.
Nu sint criterii care sa recomande CPP „optima” in AIS.
Doplerul transcranian (TCD) s-a dovedit util.
Nu exsita criterii petnru a se recomanda monitorizare multimodala de rutina in AIS.

Edemul cerebral si hemoragia cerebrala
Monitorizarea clinica repetata este superioara monotirizarii ICP in depistarea agravarii in AIS si stabilirea conduitei terapeutice ulterioare.

Pacientii care sint la risc mare de evolutie clinica proasta si anume: accident grav in teritoriul ACM, edem cerebelar trebuie monitorizat intr-un centru cu acces imediat la facilitati neurochirurgicale.

 Se suspecteaza evolutie proasta la AVC de ACM daca

  1. – se dezvolta anomalie pupilara
  2. – scadere a GCS cu mai mult de un punct
  3. – +/- semne de edem cerebral sever pe imagistica

Craniotomia decompresiva este indicata in :

  • – 18 – 60 ani
  • – emisfer domninat sau nedominant

Se practica cit mai precoce, dar in primele 48 de ore de la debutul agravarii.

Evolutia este mia grava la virsnici. Decizia se ia particularizat la fiecare pacient dar este de luat in discutie decompresia si la pacientii de peste 60 de ani.

Ventriculostomia se face la cit se poate de precoce pentru hidrocefalie obstructiva asociata cu AVC ischemic cerebelos si se asociaza cu decompresie subooccipitala (sic, decompresie de fosa posterioara… N-am vazut in viata mea, dar asta nu inseamna ca nu se face. Am gasit o gramada de poze la sintagma cu pricina).

Solutiile de NaCl hipertone s-au dovedit a fi superioare manitolului in reducerea HIC la AVC ischemic dar terapia este folosita numa pentru temporizarea interventie chirurgicale atunci cind aceasta nu poate fi executata imediat.

Nu se recomanda folosirea profilactica a diureticelor iosmotice inainte de identificarea HIC.

Nu este recomandarea mea, este recomandarea AUTORILOR.

Se aude si la Bucuresti in neurologii?!!!

Convulsiile

Fie ca sint ele cu manifestari musculare sau numai electrice se trateaza agresiv. Nu se trateaza profilactic.

Anticonvulsivant de linia I este fenitoinul. Urmeaza levetiracetamul.

Monitorizarea EEG trebuie folosita la pacientii cu alterare neexplicabila a starii de constienta.

End of life

Suna mai bine decit moartea. Desi este acelasi lucru. Se pracitca oprirea masurilor de sustinere a vietii atunci cind prognosticul functional este foarte grav si exista documente in acest sens furnizate de PACIENT.

Disglicemia in ICU si interactiunea modificarilor glicemice cronice sau acute cu mortalitatea Joi, Iul 10 2014 

ICM 2014 iulie, pg 973-980
Mark P. Plummer et all

Hiperglicemia din bolile severe acute este bine cunoscuta. Doar ca autorii australieni ai acestui studiu fac deosebirea intre hiperglicemia unui pacient anterior diabetic si hiperglicemia asociata bolilor grave (critilal illness associated hyperglycaemia CIAH). Incidenta CIAH este putin cunoscuta. Specific acesteia este ca dupa disparitia starii acute grave, aceasta se remite in totalitate.
De multa vreme se discuta despre controlul riguros al hiperglicemiei care are ca scop reducerea mortalitaii in ICU, plecindu-se de la afirmatia ca hiperglicemia creste mortalitatea in ICU.
Prima surpriza este ca numai in bolile cardiace ischemice acute grave, recte IMA, controlul strict al glicemiei, indiferent de situatia in care apare ea, este insotit de reducerea moralitatii. Daca situatiile clinice sint de alta natura, se pare ca nu.
Studiul de fata si-a propus sa identifice pe 1 000 de subiecti in primele 48 de ore de la internare in primul rind care este frecventa CIAH. A gasit ca ea apare in circa 50% din cazuri.
In 22% era vorba de diabet cunoscut cu numai 5% DZ tip I
In 5,5 % din cazuri era vorba de diabet nediagnosticat pina la momentul internarii
In circa 23% din cazuri era vorba de normogliceii

Definitiile sint urmatoarele

    – diabet cunoscut anamnestic la internare
    – diabet necunoscut la internare dar certificat de HbA1c fara istoric hiperglicemic
    – normoglicemie cu HbA1c la internare sub 6,5% si glicemia a jeune sub 7mM/l (125mg/dl) sau o glicemie oarecare de sub 11 mM/l (200 mg/dl)

HbA1c
Este o varianta de hemoglobina glicozilata care alare in plasma in prezenta glucozei pe cai neenzimatice. Se exprima in procente din hemoglobina totala sau in mM/M. Valorea ei de normal este sub 6% sau 42mM/M.
Ea este un indicator al mediei valorilor glicemice in ultimile 3 luni.

Diabetul este definit ca glicemie a jeune mai mare sau egala cu 7mM/l (130mg/dl) sau orice glicemia mai mare sau egala cu 11mM/l (200 mg/dl).
In ICU obtinerea unei glicemii a jeune este destul de dificila. De aceea, este foarte utila HbA1c.

Diabetul poate fi

    – controlat strict cind HbA1c este sub 6%
    – controlat satisfactor (adecvat) cind HbA1c apartine intrevalului 6% – 7%, inchis la stinga si deschis la drepata
    – controlat nesatisfacator cind HbA1c este mai mare asu egal cu 7%

Dintre cei circa 30% de pacienti cu diabet identificati de studiu (atit tip I cit si tip II) 53% era controlat strict si satisfacator iar 47% era controlat nesatisfacator.
Concluzia a fost ca diabeticii de tip II nu beneficiaza de controlul strict al gliceimiei ci, mai degraba episoadele de hiperglicemie scad rata mortalitatii.
Ceea ce nu este adevarat pentru celelate situatii: CIAH, DZ I.

Lista cu echivalente intre glicemia in mM., mg. si HbA1c se gaseste aici

Rolul imunoglobulinelor imbogatite in IgM si IgA in tratamentul socului septic si al sepsisului grav. Marți, Iul 1 2014 

AUICEM 2011
Berlot G
Pg 550

Introducere

Imunoglobulinele IV interactioneaza cu diferite molecule circulante sau receptori membranari avind ca efect modularea raspunsului imun, inflamator si antiinflamator. In plus, este influentata calea prezenratii antigenului si raspunsul imun dependent de limfocite, in principal.
Mecanisme descrise

    – amplificarea raspunsului imun prin cresterea opsonizarii si a fagocitarii precum si activarea sistemului complentului
    – diminuarea raspunsului inflamator prin reducerea producerii de TNF si alti mediatori
    – cresterea eliberarii mai multor receptori solubili pentru citokine

Intervin in raspunsul de faza acuta a sepsisului si a mecanismelor de contrareglare sau sindromul CARS (compensatory anti-inflamatory respinse syndrom).
Totusi, rezultatele utilizarii lor clinice sint contradictorii.

Structura si functia Ig
Imunitatea nespecifica sau innascuta
Celulele prezentatoare de antigeni (linii de tip monocite) sint cele care recunosc, initial, antigenii non-self. Ele prelucreeaza antigenii si-i prezinta celulelor imunitatii specifice, in principal liniilor cleulare limfocitare. Pe suprafata celulelor prezentatoare de antigeni exista receptori membranari care recunosc antigenii non-self comuni dar nu acopera in totalitate antigenii straini.
Imunitatea specifica sau dobindita sau adaptativa
Are capacitatea de a identifica si a raspunde la antigenii straini nerecuoscuti de imunitatea nespecifica prin generarea de anticorpi. Sint interesate gene care implica recombinatii somatice si hipermutatii.
Distinctia dintre cele doua tipuri de imunitate este mai mult scolastica pentru ca el converg catre multiple procese comune.
Ex. Opsonizarea cu anticorpi duc la internalizarea complexelor (epitopi) generate si prezentarea acestora de catre celulele imunitatii nespecifice si activarea limfocitelor Th. Prin activitatea celulelor Th se initiaza activarea imunitatii specifice si producerea de anticorpi.
Anticorpii sin secretati de celulele plasmatice care deriva din limfocitele B activate.
Exista cinci clase de anticorpi

    – Ig. G
    – Ig. A
    – Ig. M
    – Ig. E
    – Ig. D

Ig. G este prototipul stuctural

– molecula proteica in forma de “Y”
IGG structura
– doua lanturi grele (heavy) si doua lanturi usoare (light)
– fiecre ditnre ele au cite un domeniu variabil si cite un domeniu constant
– domeniul varibil leaga antigenii
– domeniul constant activeaza procese diferite ca: fagocitarea, citotoxicitatea mediate celular si prin anticorpi, liza celulara mediata prin complement
– amble domenii pot suporta modificari care sint induse de variabilitatea antigenica

Imunoglobulinele pot fi consdierate traductori biochimici cu urmatoarele functii

    – neutralizarea toxinelor microbiene
    – opsonizarea bacteriilor, declansarea destructurarii lor si amplificarea mecanismului de prezentare a antigenilor de catre imunitatea innascuta
    – reglarea inflamatiei si a procesului antiinflamator prin functia de receptori solubili carea leaga citokinele
    – modularea cascadei complementului

Ratiunea folosirii IG iv in sepsis
Clasificare in functie de modul de producere a soloutiilor de Ig

– monoclonale

    o care se adreseaza unei singure structuri (epitop)

– policlonale

    o care se adreseaza mai multori structuri (epitop)
    o imunomodulare generata atit de autoanticorpi cit si de proteinele non-imune existente in diferitele preparate

In sepsis au fost folosite ambele tipuri de Ig cu rezultate variate.
Anticorpii monoclonali sint utili in boli cu fiziopatologie particulara, dominata de inflamatie cum sint boala Crohn si artrita reumatoida. Ei nu sint, totusi, lipsiti de efecte adverse. Ac. anti TNF (infliximab) folositi in terapia artritei reumatoide pot activa o infectie pulmonara grava (TBC) sau infectii tegumentare.
Ac. monoclnali folositi pentru blocarea endotoxinelor, a mediatorilor sepsisului si receptorilor de spurafata au dus la rezultate conflictuale. Nu au putut fi identificate benficii nete de catre sutdiile existente.
Preparatele policlonale contin cantitati variable de ac. fata de diferite tipuri de germeni G (-) si G (+) si substante generate de respectivii germeni, cum sint endotoxinele.
Continutul in Ig este diferit in functie de produs si tara de origine

– Ig G predominent cu urme din celelalte Ig
Polyglobin, Bayer, Germania

– Ig.G cu aditionare de Ig.M si cantitati mici de Ig A
Pentaglobin, Bioset, Germania, denumita si eIg

In plus, diferitele produse difera si prin aditivii cu alte scopui ca aditivii de stabilizare.
Spre deosebire de preparatele monoclonale care au un domeniu restrins de folosire, cele policlonale sit folosite pe scara larga la pacientii septici, in ciuda lipsei de dovezi evidente a benficiului lor obtinute prin studii adecvate.
Meta-analizele par sa fi dovedit beneficii pentru amestecurile poli imunoglobulinice in sensul ca cele cu predominenta de IgG nu ar fi atit de utile in comparatie cu cele care au cantitati mai mari si din celelate Ig.-uri cum ar fi IgM, mai utile in infectiile cu G (-).

Indicatiile clinice de Ig iv in sepsis
Rezultatele campaniei Surviving Sepsis au dus la o singura indicatie de utilizare a Ig iv si anume in sepsisul pediatric.
Totusi, exista studii si meta-analize care arata ca mai beneficiaza de administrarea cit mai precoce a acestora si adultul cu chirurgie cardio-vasculara si APACHE peste 24, septicii din ICU cu infectii severe cu streptococi grup A, iar pina la urma, beneficiaza orice septic grav sau socat septic cu conditia sa se administreze cit mai precoce. Varinata de produs ar fi e Ig.

Sepsisul micobacterian si MSOF-ul Sâmbătă, Iun 28 2014 

AUICEM 2011
Pg 531
S. Jog, B. Pawar, D. Patel

Materialul are un motto dragut pe care-l copiez
“Omul este o creatura alcatuita din nenumarate milioane de celule. Un microb are o singura celula. Cele doua craturi sint in conflict continuu pe parcursul anilor” A. B. Christie
Comentariu la motto
Microbii sint primii locuitori ai Terrei care au supravietuit de la inceputurile vietii pe planeta noastra. Intre germeni si toate macroorganismele s-a creat o legatura complexa, stabila si obligatorie a carei natura sintem departe de a o intelege.

Introducere

Infectia TBC este extrem de raspindita la nivel mondial. In 2009 se considera ca 1/3 din populatia Pamintului este afectata. Dintre cazurile detectate 5% sin MDR. Majoritatea cazurilor nu necesita internare in ICU dar dintre cele care se interneaza multe au evolutie fatala rapida.
Sepsisul micobaterian a fost descris pentru prima oara in secolul 19 catre sfirsit si a purtat mai mule nume: sepsis tuberculosa gravissima, sepsis tuberculosa acutissima. Starea NU se datoreaza agresiunii gemenelui ci depresiei imune a gazdei. In literatura nu au fost descrise multe cazuri iar boala este considerata o boala rara. (Pentru ca draga noastra de literatura IGNORA cel putin 2/3 din lumea reala. Va spun asata dupa 15 ani de ocngrese internationale in care exista NUMAI occidentul european si amerlocia. Nici nu va iamginati cita frustrare am adunat.)

Fiziopatologie
Rezolvarea unui sepsis depinde de mai multi factori

– mecanismele de aparare ale gazdei
– mediu inconjurator
– germenele implicat

ceea ce se aplica si la micobacterii la care sa mai aduga si citiva factori specifici.

    Predispozitia
    Virsta inaintata.
    HIV
    Stari cu alterare iatrogena a statusului imun
    Abuz de alcool
    Boli ale tesutului conjuctiv
    Insuficienta renala
    Diabetul zaharat
    Sarcina

Factori bacterieni
1. TNF-alfa
Inhibitorii de alfa TNF au dus la cresterea frecventei TBC-ului cu diferite localizari. (Am avut peritonita TBC in situatia in care se supravegheaza cel mai adesea forma pulmonara).
2. Catalase-peroxidasa
3. Lipoarabinomanan (LAM)
Ambele sint implicate in rezistenta organismului la stresul oxidativ.

Imunologie

Invazia cu micobacterium declanseaza un raspuns imun mediat celular. Macrofagele activate prezinta antigenul celulelor CD4+ T helper si CD8+ T supressor care, la rindul lor, elibereaza citokine si duc in ultima instanta la formarea reactiei locale granulomatoase cuefect de protectie in fata raspindirii gemenelui in organism. In anumite situatii predominenta citokinelor produse de Th-2 (IL-4, IL-5, IL-10) cu efect inhibitor cresc riscul de diseminare prin inhibarea granulogenezei locale.

Evenimente clinice

Cel mai adesea se ajunge la infectie sistemica cu BK prin evolutia unei infectii locale si diseminarea acesteia, arareori se poate ajunge prin infectare iatrogena. Manifestarile clinice sint variate si nespecifice. Diagnosticul este adesea intirziat.
S-a raprotat sepsis cu BK dupa ESWL, inlocuire de valva de tip “homograft”. In aceste situatii evolutiile pot fi progresive si grave de la inceput.

Implicarea pulmonara
Semmne de suferinta pulmonara clasica in 50% din cazuri.

Semne gastro-intestinale
Durere abdominala difuza sau localizata in cvadranul drept superior. Greata, varsaturi, diaree. Hepatomegalie mai des decit splenomegalie.
Functia hepatica este alterata in mod obisnuit. Icterul si ascita sint neobisnuite.

SNC
In 15-20% dintre cazuri exista meningita sau tuberculom.

Alte sisteme
Sitemul osos, articulatii, ochi. Prindere in 42% dintre cazurile care s-au soldat cu decese. Descoperiri la autopsie.
Insuficienta cortico-suprarenala patenta este rara: 1% din cazuri.

Diagnostic

Laborator
Anemie normocroma normocitara. Leucocite normale sau leucopenie. Trombocitpoenie uneori.
Pancitopenia, cind exista, sugereaza inlocuire a maduvii hematopoetice sau reactie hemofagocitara.
VSH crescut.
Hiposodemie izolata este frecventa.
Nici una dintre modificarile de mai sus nu sint specifice.

TBC latent
IFN-gamma este eliberat de limfocitele T. Exsita mai multe variante de teste rapide care, NU sint specifice pentru TBC.

Imagistica
Este utila in diagnosticarea paceintilor simptomatici cu risc de TB. Simptomatologia imagistica este diversa: caverne, infiltrate sau fibroze ale lobului superior, adenopatie limfatica intratoracica, revarsat pelural, pneumotorace. Miliara clasica apare destul de tirziu dupa citeva sapatmini de depresie imunitara. Rx toracic standard estem ai putin sensibil decti CT-ul in evidentierea leziunilor specifice. Totusi, CT-ul nu este o investigatie specifica.

Evaluarea microbiologica
Acid fast bacilum smear (frotiu)
Se face din sputa spontana, indusa, BAL, lavaj gastric, scaun, lichide pericardice sau peritoneale, LCR, urina, singe, madica osoasa, biopsie gg limfatic, biopsie hepatica, biopsie transbronsica.
Sesibilitate de 30-80%
Probabilitatea de pozitivare creste cu creterea numarului locurilor explorate.
LCR se exploreaza numai si numai cind exista manifestari neurologice
Daca Rx pulmonar nu sugereaza afectare pulmonara, bronhoscopia poate fi mai putin folositoare
Bronhoscopia cu BAL nu aduce informatii in plus
Concentrarea probei inainte de intinderea frotiului poate fi benefica
Coloratii

– Zehl-Neelsen care este calsica si mai putin sensibila decit urmatoarea
– Fluorochrome dye

Ambele coloratii nu fac diferenta dintre micobateriile tuberculoase sau non-tuberculoase. Diferenta o fac testele cu amplificarea cantitatii de acizi nucelici.

Culturi
Metoda reperezinta standardul de aur al diagnosticului definitv.
Hemoculturile cuplate cu tehnici de contrifugare de tip “lysis centrifugation technique” sint rapide si non-invazive.

Medii de cultura

– Lowenstein-Jansen

Este mediul traditional.
Necesita 4-6 saptamini pentru detectarea cresterii
– Medii noi care detecteaza cressterea in 2-4 saptamini
Ele se cupleaza cu metode radiometrice automate de detectare.

Teste diagnostice rapide
Adenosine deaminase levels (ADA)
Este un test rapid si ieftin care este util mai ales in zonele sarace si cu frecventa crescuta a bolii.
Valori mai mari de 40UI in lichidele pleural si peritoneal sint indicii paroape sigure de bola la nivelele respective.
Daca se foloseste varianta ADA2 aceasta este si mai sensibila (ADA mai pot fi crescute si in situatii ca empiem si boli reumatice).
Rolul ADA in diagnosticul meningitei nu este stabilit.

Determinarea INF gamma

Are sebsibilitate de 90% si specificitate de 97%. Poate face diferneta dintre revarsatele tuberculoase si non-tuberculoase.

Testul de amplificare al acidului nucleic
Poate da rezultate in citeva ore.
Sint aprobate doua variante
– enhanced MTD (enhanced M. tuberculosis direct test)
– enhanced amplicor M.tuberculosis test 2 (AMTD2)
sint aplicabile atit in situatiile cu frotiu respirator pozitiv cit si incele cu frotiu negativ
Sehsibilitatea este de 95% la pacientii cu frotiu pozitv dar numai de 50% la cei cu frotiu negativ.
Cele doua teste dint aprobate de FDA numai pentru probe respiratorii dar sint autori care considera ca sint utile si in alte situatii.
Rezultatele daca se folosesc lichide pritoneale sau pleurale sint nesatisfacatoare pentru ca acolo procesul este mai complex existind cai de inhibare a procesului FP.
Pe LCR pare sa fie faorte bun, dar experienta este minima.
La pts cu frotiu negativ testele sin destul de putin utile pentru ca pot fi ele insele fals negative.

Histologie
Atunci cind este posibile este foarte utila.

Testele de susceptibilitate la droguri (sensibilitatea)
Se fac pentru fiecare germene izolat din fiecare loc de manifestare.
Se fac pentru : izoniazida, rifampicina, etambutol

– metoda “agar proportion”

necesita o luna dupa identificarea germenelui
pina la obtinerea rezultatului se merge empiric

– liquid radiometric methods

se reduce timpul de asteptare la 15-20 de zile
Totusi, in situatia in care creste frecventa MDR-TB perioada de asteptare este prea mare si este necesar ca ea sa fie redusa. Mai jos se enumera metode mai rapide care au ca scop identificarea sensibilitatii germenului

– observatia microscopica
Se combina observatia microscopica cu determinarea susceptibilitatii la droguri. De realizeaza culturi paralele ale germenelui in medii fara si cu tuberculostatic. Masuratorile se fac automat. Sensibilitatea este de 98% fata de metodologia standard iar timpul mediu de asteptare este de circa 7 zile.
– masurarea bazata pe evaluarea fagocitarii
Se foloseste pentru depsitarea sensibilitatii la rifampicina. A fost facilitata de aparitia tehnicii “line probe assay”. Necesita, inca, acumularea de experienta.
– testul “line probe assay”
Este un test molecular automat de diagnosticare a rezistentei la rifampicina. Se foloseste PCR in timp real pentru depistarea genei rpoB care da rezistenta la rifampicina. Rezultatul este obtinut din sputa netratata in pina la 2 ore.
– evaluarea moleculara
Este o tehnica care foloseste molecule marcate fluorescent care se hibrideaza cu o tinta care codeaza rezistenta la tuberculostatice. Rezistenta la rifampicina este data de mutatia unui singur lcous iar rezistanta la rifampicina poate fi considerata ca marker al MDR-TB (caci in circa 90% din cazuri rezitenta la Rifampicina este in tandem cu rezistenta la IZN).
Toate testele de mai sus sint utile numai in cazul moleculelor de prima linia cu si pentru cele de lina doua.

Tratament
Sepsisul TBC este fatal daca nu este diagnosticat si tratat. Cu tratament supravietuirea este de 40-50%. Mortalitatea creste o data cu initirzierea diagnosticului.

Terapia tuberculostatica
Societati care au standardizat prin publicarea de ghiduri, terapia tuberculostatica

    – ATS = american thoracic society
    – CDC = conters for disease control and prevention
    – IDSA = infectios diseases society of america

(Dupa cite se vede, NUMAI societati amerlociene, caci autorii NU s-au obosit sa caute si prin alte lumi, dar, este bine si asa… Doar ca trebuie avut in vedere cind se incearca punerea in practica a informatiilor in alte lumi. Caci, nu toata lumea este alcatuita din albi si citiva de alte culor.
A nu se intelege aiurea ca am ceva de tip rasist. Numai ca populatiile globului sint diferite din taote punctele de vede, iar raspunsul la terapie este diferit in fucntie de biologia fiecarei populatii. Nu tot ce merge la amerloci merge si la altii.
Un exempul: rapunsul antiemetic la Osetron, pentru populatia romana, este rezonabil la 4 mg pe doza… ceea ce nu este coresct pentru altii. Asa s-a ajuns sa se dozeze osetronul adus in R la 4mg/fiola…)

Se incepe cu un tratament de 2 luni ghidat empiric dupa care urmeaza inca 4-7 luni. In faza initiala se folosesc 4 molecule, zise de lina I.
Moleculelel de linia I

– izoniazida (IZN, INH)
– rifampicina (Rf, RIF)
– pyrazinamida (PZA)
– etambutolul (ETB, EMB)

In cazurile susceptibile se folosesc in continuare timp de 4-7 luni IZN si Rf.
Pentru miliara TBC, imunodeprimati si prinderi osoase durata este mai mare. Pentru meningita TBC durata este de 12 luni.
IZN, Rf, PZA sint hepatotoxice importante.
Pacientii fara suferinta hepatica anterioara se poate incepe tratamentul initial cu cele 4 meolcule de prima linie.
Cresterea de 3 ori a transaminazelor + simptome impune intreruperea tratamentului.
Pacientul asimpromatic necesita cresterea de 5 ori a transaminazelor pentru intreruperea tratamentului
In situatia in care a fsot necesar sa se intrerupa medicatia, se vor administra

    – un aminoglicozid
    – si inca doi agenti orali ca etambutol si o fluoqinolona.

care se vor mantine pina la scadera la 2 x N a transaminazelor. Nu se asteapta niciodata normalizarea lor.
Pacientii cu suferinta hepatica anterioara
Se recomanda streptomicina, etambutol, o fluoqinolona si un drog de linia II-a pentru 18-24 de luni.
Pacientii cu suferinta renala anterioara
Se recomanda initial prelungirea perioadelor intre administrarea dozelor de ETB, PZA, dar si a altor molecule, mai degraba decit reducerea acestora.
La pacientii hemodializati se recomanda administrarea intregii mediactii imediat dupa sedinta de dializa de trei ori pe saptamina.
ICU
Se va administra pyridoxina (Vit B6) impreuna cu IZN pentru prevenirea afectarii nervoase (neuropatie).
IZN poate induce citopenie.
RF este un activator al cit P450 ceea ce implica reajustarea intregii terapii medicamentoase.
ETB poate inducea nevrite ireversibile.

Drog-rezistant TB

Suspiciunea de rezistenta este ridicata de date demografice si anamnestice (tratament anterior pentru aceeasi boala).
Certitudinea este obtinuta prin tehnicile moleculare rapide mentionate mai sus.
Schimbarea medicatiei este esentiala.
Moxifloxacina este indicata pentru intoleranta la IZN sau rezistenta la IZN.
MDR-TB inseamna rezistenta la rifampicina in tandem cu IZN. Se faca identificarea sensibilitatii la fiecare drog de cite ori este posibil.
(Schemele de tratament recomandate sint cam complicate si lipsite de logica pentru mine. Cred ca cel mai bine este sa se ia legatura cu pneumologii locali care ar trebui sa stie mai multe si mai bine.
Este, insa, de retinut ca, in acest moment, NU dispunem in mod curent in R de nici un fel de tuberculostatic major injectabil. Exista doar forme injectabile ale unora dintre cele minore sau de line a doua: ciprofloxacina, kanamicina, levofloxacina, amikacina, linezolid, amoxicilina/acid clavulanic).

XDR-TB se defineste ca rezistenta atit la IZN si Rf cit si la cel putin unul dintre tuberculostaticele de line a II-a si a II-a
Se recomanda asocieri care sa cuprinda
a. linia a II-a

– capreomycina
– etionamida
– cycloserina
– terizidona

b. linia a III-a

– amoxicilina/acid clavulanic
– claritromicina
– linezolid
– clofazamina

Uneori este necasar sa se adminstreze cite 6 substante pina apare sensibilitatea cind se retin numai drogurile la care sensibilitatea este certa. Durata terapiei se va prelungi la pina la 18 luni dupa negativarea sputei.

Noi droguri tuberculostatice

Moxifloxacina si gatifloxacina studii de faza III
Dyarilquinolona, TMC207 care actioneaza prin inhibarea sintazei micobacterine si sint in studii de faza II
Nitroimidazoli (PA824, OPD67683) care sint in studii experimentale pe animale.
Terapie adjuvanta
Corticosteroizi pot fi utili
Drotercogin alfa studii extrem de limitate
Imunoterapie studii extrem de limitate
Chirurgie experienta de lunga durata. Necesita chirurgi antrenati in problema.
Suplimente micronutrientice studii putine si contradictorii.

Mecanisme de actiune ale germenilor bacterieni Sâmbătă, Iun 28 2014 

Modalitati de actiune ale germenilor patogeni
Sistemul secretor
Este un sistem de proteine care este secretat dupa decelarea statusului de aparare a gazdei. Aceste proteine au functii diferite dupa tipul de sistem secretor pe care il are respectivul germene patogen.
Sint descrise 6 (sase) tipuri de sisteme secretorii.

– T1SS sau TOS
– T2SS
– T3SS sau TTSS

Se mai numeste si injectisom sau injectosom
A fost identuficat la bacterii G (-) din grupurile Shigell, Salmonella, EC, Vibrio, Brukholderia, Yesinia, Chlamidia, Pseudomonas

– T4SS sau TFSS
– T5SS
– T6SS

– Depistarea prin receptori proprii a capacititii de aparare a gazdei

PTX3, pentraxina 3 in ICU Vineri, Iun 27 2014 

AUICEM 2011
T. Mauri et all
Pg. 543

Introducere
Inflamatia este preznta in aproape toate bolile tratate in ICU.

    – 90% din pts au SIRS (febra, tahicardie, tahipnee, leucocite mari)
    – sepsis
    – ALI/ARDS

Se caracterizeaza prin activarea acuta a sistemului imun innascut si a inflamatiei, cu activarea mecanismelor pro si antiinflamatorii.
Mediatori implicati

    – IL-1beta
    – TNF alfa
    – IL-6
    – Altii : PCT, sTREM-1, FvW


PTX3

Este o ruda indepartata a proteinei C reactive.
A fost identificata in anii 90 fiind indusa precoce in CE si Mfg.
Este un mediator cheie al inflamatiei cu functii reglatorii complexe
Reprezinta un candidat nou pentru markeri de inflamatie, infectie, patologie cardio-vasculara.

Rolul PTX3 in imunitatea innascuta
Imunitatea innascuta este in prima linie de aparare impotriva germenilor patogeni si joaca un rol fundamental in initierea si activarea imunitatii adaptative.
Receptorii imunitatii innascute se mai numesc si PRMs (pattern recogniton molecules). Ei recunosc PAMPs (pathogen-associated molecular patterns) care sint molecule cu mare inertie la nivelul evolutiei filogenetice si sint prezente sistematic la nivelul germenilor patogeni.
PRMs se impart in

    – receptori intracelulari si de suprafata
    – receptori solubili

Recepotrii solubili sint

    – collectins (aici)
    – ficolins (http://en.wikipedia.org/wiki/Ficolin)
    – componente ale complementului
    – pentraxins

ei reprezinta stramosii functionali ai anticorpilor
Pentraxinele sint molecule stabile la nivelul evolutiei filogenetice a micro-organismelor. Ele au structura ciclica multimerica.
Pentraxine
PCR si SAP (serum amyloid P component) sint exemple tipice de pentraxine scurte.

    – sint produse in ficat ca respuns la mediatorii inflamtori (IL-6)
    – nivelel serice normale de CRP sint exrem de joase (0,3 mg/dl) si cresc foarte mult in raspunsul inflamator de faza acuta
    – poteinei C reactive i se recunoaste rolul de marker al activarii inflamatiei sistemice. Rolul sau FP nu este elucidat in totalitate.

PTX3 este exemplul tipic de pentraxina lunga

    – este produsa si inmagazinata de : Mfg, celulele dendritice mieloide, CE, celulele epiteliale
    – stimulul declansator este semnalul inflamator primar prin TNF alfa si IL-1beta
    – este stocata in granule neutrofile specifice

Functii ale PTX3

– functie de anticorp
– leaga patogenii, activeaza si regleaza activitatea complementului, opsonizeaza particule
– regleaza o serie de etape ale procesului inflamator

studiile de laborator au aratat ca PTX3 joaca un rol important atit in reglarea mecanismului imun innascut cit si in cea a mecanismului imun dobindit si a reglarii inflamatiei. Pentru gazda, rezultatul poate fi protector sau agravant in functie de tipul de agresiune, si nivelele de expresie a PTX3.

PTX3 in patologia umana
Valori normale circulante : sub 2ng/ml.
1. Boli autoimune
Valori crescute au corelat bine cu severitatea pentru

– boli inflamatorii reumatice
– scleroza sistemica
– vasculite sistemice
– LED In acest caz, anticorpii anti PTX3 pot proteja fata de implicarea renala

2. Patologia sarcinii

– modificari ale PTX3 sint implicate in fertilitate
– valori crescute se asociaza cu dezvoltarea si severitatea preeclampsiei

3. Boli cardio-vasculare

– angina instabila, boala coronariana, HTA, ingrosarea peretelui arterelor mari se asociaza cu valori crescute de PTX3
– PTX3 pare sa fie un marker al ireversibilitatii leziunii ischemice miocardice si un predictor independent de mortalitate in primele 24 de ore de la IMA

4. Pacientii febrili

– pare se fie un indicator de revenire in icu, dezvoltate a ICG, durata lunga de spitalizare

5. Infectii localizate

– fungi (aspergillus fumigatus)
– TBC
– Leptospiroze
– Dengue (http://en.wikipedia.org/wiki/Dengue_fever)
– Meningite

Coreleaza bine cu severitatea bolii si evolutia.

Corelatia cu PCR pare sa fie destul de slaba, PTX3 fiind mai rapida si mai sensibila in raport cu aceasta pentru inflamatie si infectie.

PTX3 sin ALI/ARDS

Mauri (2008) a urmarit dinamica sanguina si locala a PTX3 la ALI/ARDS pe toata perioada stationarii in ICU si a constatat ca PTX3 este singurul parametru care poate diferentia supravietuitorii de non-supravietuitori, infectati fata de non-infectati, numarul de organe insuficiente…
Autorii sugereaza ca, desi pare cit se poate de promitator, parametrul trebuie studiat in detaliu …

PTX3 in pacientul septic

Exista trei studii.
1. Muller et col
Au urmarit 101 subiecti si au constatat ca exista diferenta intre normali si SIRS, SS. De asemenea, SIRS are valori mai mici decit SS.
2. Sprong et al
26 meningococie severa, ICU. Diferente semnificative intre pacientul socat si cel nesocat.
3. Mauri et al
90 pts cu sepsis sever si soc septic in ICU. PTX3 coreleaza cu severitatea suferintei, marker de supravietuire, coreleaza cu parametrii clinic si paraclinici de gravitate de suferinta.

Un post pe aceeasi tema

Sindromul de realimentare Duminică, Apr 6 2014 

The refeeding sydrome.
Definita am gasit-o usor pe Wiki si nu mai dau lincul. Se paote cauta fara nici un fel de problema.
Problema este ca, de cele mai multe ori acesta este ignorat.
Ignaraea lui poate costa scump pacientul.
Dupa Wiki, la mai mult de 5 zile de inanitie (fara strss) se poate vorbi de asa ceva.
Sa vorbim initial de autofagie.
Tema este destul de discutata in acest blog. De la mecanisme la clinica si ultimile abordari din anul acesta de la ISICEM.
Autofagia este un mecanism de protectie care se declanseaza adesea si, mai ales atunci cind organismul nu are un aport nutritional adecvat. El duce la instalarea unei serii importante de modificari la nivel celular si sitemic care permit supravietuirea organismului in respectiva perioada. Modificarile se intaleaza in timp. Daca ele se instaleaza lent, revenirea la starea initiala este de asteptat sa se realizeze tot LENT. Deci, daca la 5 (cinci) (7- sapte dupa altii) zile de inanitie celuala si sitemele sint setate pe aport nutitional redus, administrarea agresiva de nutienti este asteptat sa depaseasca posibilitatea de reglare a organismului si sa faca mai mult rau decit bine.
Si aici totdeauna dau doua exemple
1. Detinutii din lagarele germane care au murit in EPA dupa ce, eliberati fiind au mincat pe saturate.
2. Cristina Onassis care, dupa o cura agresiva de slabire (30 de zile), la o petrecere a mincat, de asemnea pe saturate si a fost gasita moarta prin EPA in camera de hotel.
Fizioilogia NU iarta penimeni daca este necunoscuta, bogat sau sarac.
As mai aduga un exemplu de alt tip.
Este vorba de un vecin de-al nostru din copilaria mea care, iarna era obligat la post din cauze strict conjunturale. Avea coree Huntington dar facea parte dintr-o familie de lenesi nemernici care nu-l hraneau in cursul iernii. De cum se desprimavara, reusea sa munceasca pentru mincarea din ziua respectiva. Pazea vacile pe islaz in contrapartida cu hrana din ziua resepctiva. Tin minte si acum observatia bunicii mele. ”Lui Ion Badu, iarna i se micsoreaza stomagul. Nu poate minca la inceput mai nimic”.
Domnilor doctori. Asa se intimpla. Functia digestiva se deterioreaza prin mecanisme complexe in perioada de inanitie severa. De aceea, realimentarea dupa ce 3-4 saptamini de nemincare (de orice cauza) NU se face cu supraalimentare.
Mucoasa intestinala se atrofiaza dupa numai 3 (trei) zile de post negru. Pentru ca este una dintre sursele importante de proteine pe carele foloseste organismul pentru supravietuire. Printre epiteliile intestinale de acoperire (care au functie predominent de absorbtie) exista si celule secretorii (responsabile de producerea enzimelor locale care participa la degradarea intaintestinala a nutrientilor). Disparitia acestora duce la reducerea cantitatii de enzime disponibile care este o carenta grava in cazul unui aport neadecvat de nutirnti intraluminali.
O alta sursa de energie si proteine este tesutul muscular atit periferic cit si CENTRAL, adica cardiac.
In procesul de digestie, se produce o dilatatie la nivelul tubului digestiv, cu cresterea patului vascular care, asa cum s-a vazut (exemplele 1 si 2) depaseste capcacitate inotropismului cardic. Deci, maare atentie. Maaare.
Realimentarea trebuie sa aduca glucide ca sursa principala de energie, proteine petnru proteinogeneza si sa aiba in vedere schimbul PO4-Mg.
Hipofaosfatemia este o manifestare majora a sindromului de realimentare si este necesar sa se adauge supliment de PO4. A se avea in vedere si hipopotasemia, tendinta la retentei hidro-salina, deficitul de B1.
Cind se suspicioneaza sindromul de hipfosfatemie

    – sepsis
    – alcoolism
    – cetoacidoza diabetica
    – dupa chirurgia majora

Se administreaza
– PO4 15mM/ ora (x 1-3 ore) apoi 0,5mM/kg zi ca doza de mentinere
– Mg 0,5mM/kg zi (Ma Mg = 24 UAM, valenta 2)
– Ca 0,05-0,1mM/Kg zi (Ma Ca = 40 UAM, valenta 2)
– tiamina 300 mg
Realimentarea se incepe cu 8-10 kcal/kg zi si se creste progresiv in 3-5 zile. 10kcal/Kg = 400 cal la 40 kg, 500 cal la 50 kg, etc.,… In nici un caz 1 000 cal la 45 de kg.

ISICEM 2014 Joi, Apr 3 2014 

Miocardita septica
Exista doua procese concomitente.

    – inflamatia care duce la cardiomipotie septica
    – inflamatia care duce la MSOF

La rindul sau, cardiomiopatia septica agraveaza MSOF-ul.
Miocitul in suferinta produce citokine si NO.
Macanismele implicate sint mediate de TLR-uri atit pentru G + cit si pentru G -. Variantele de TLR difera intre cele doua categorii de germeni (TLR 4 pentru G -, TLR 2 pentru G +, TLR 9 atit pentru G- cit si pentru G +.). Insa toate sint localizate pe CD14, delcanseaza calea de semnalizare IRAK – NFKB si prducerea de citokine.
TLR 9 pare sa fie cheia pentru intelegerea disfucntie septice a miocardului.
Se propune terapie genica.

Disfunctia cardiaca este mixta, atit stinga cit si drepata cu sistolica si diastolica.
Functia sistolica
Remodelarea ventriculara stinga este importanta in sepsis. Cresterea diemnsiunii ventriculare stingi este de bun augur. FE stg NU este un predictor bun pentru evolutie. La sfirsitul bolii, disfunctia de VS se recupereaza complet.
Functia diastolica
Este prezenta pe stinga si pe dreapta paraleel cu FE crescuta.
Hipertensiune pulmonara cu IVD sistolica si diastolica. IVD poate fi indusa di de PEEP crescut.
Daca exista IVD prognosticul este prost.
Hiperdinamica in miocardiopatia septica care nu se corecteaza prin vasoconstrictie adecvata este urmata de mortalitate 100%.
Dobutamina (5-10micrograme/kg min) si adrenalina (1-3mg/).
La nevoie se poate aplica ECMO.

Autofagia
Este un raspuns adapatativ la inanitie. De asemenea, este un mecanim prin care celulele cu viata lunga isi remaniaza stucturile.
Ficatul joaca un rol crucial in metabolizarea nutrientilor mobilizati perin acest proces. Cel mai cunocut fenomen este cilcul Cori al mobilizarii glicogenului muscular.
Markeri

    – Mtc anormale in ficat
    – in bolile ICU nu se formeaza adecvat autofagozomi
    – p62 crescut
    – supresie LC3
    – maturaea neadecvata a autofagozomilor

Inhibitori partiali de autofagie

    insulina
    – IGF-urile
    – nutienti echilibrati

Inhibarea autofagiei in ICU poate duce la ES pe zona de remaniere celualra necesara. De aici ideea sa nu se supraliciteze pe manipularea autofagiei.

ISICEM 2014 Miercuri, Mar 26 2014 

Optimizarea microcirculatiei
Optimizarea hemodinamica are ca scop imbunatatirea schimburilor de tot felul la nivel tisular. Este evident. Concentrarea pe macrohemodinamica a ultimilor zeci de ani a dus la ideea ca este timpul sa ne ocupam de microhemodinamica. Corectarea la nivel macro-hemo, nu este automat urmata de corectarea micro-hemo. In afara de asta, diferitele teritorii tisulare se comporta diferit intr-o situatie data. Ceea ce, este, de asemenea, elementar, ca sa nu zic la mintea cocosului.
Cea mai mare problema este ca microcirculatie NU este usor de investigat.
In acest moment exista doar citeva modalitati de investigare si majoritatea NU sint la indemina oricui.
– lactatul tisular si raportul piruvat/lactat care se obtine prin microdializa. Tehnica de care am auzit de cel putin 25 de ani, dar inca nu se foloseste nicaieri in mod sistematic
– tonometria gastrica care porneste de la ideea ca comportamentul microcircular gastric da informatii de spre microcirculatia sistemica iar tonometria gastrica spun despre microcirculatia gastrica
– NIRS (Near-infrared spectroscopy) care se poate practica la mai multe nivele (exista inclusiv dispozitive pentru circulatia intracraniana) si in plus da informatii despre disfunctia de celula endoteliala
– capilaroscopie periferica (pat ungual, lobul urechii) sau centrala (sublingual sau splanhne- invaziv) directa su cu iluminare laterala cu lumina polarizata (OPS/SDF imaging) care permite vizualizarea curgerii prin patul capilar.
Nici una dintre tehnici nu este disponibila sistematic mai pe nicaieri, dar totul merge inainte.
SDF
Imaginile de mai sus sint ilustrative in ceea ce priveste capacitatea de a obtine informatii asupra deficitului circulator tisular prin intermdiul OPS/SDF, tehnica care se practica cel putin experimental in destule locuri.
Acestei abordari i-au fost rezervate mai multe sesiuni anul acesta la B. Printre cei care promoveaza ideile este JL Vincent, batrinul profesor pasionat de cercetare si de noutati.
Posibilitati terapeutice adresate direct microcirculatiei

    – vitamina C
    – BH4 (tetrahidrobiopterin)

Optimizarea perioperatorie a hemodinamicii Sâmbătă, Feb 8 2014 

AUICEM 2012
pg 357
J. Benes
Imi place introducere.
Iat-o.
De peste 30 (trei zeci) de ani se discuta de GDT perioperatorie carea re ca scop optimizarea hemodinamica. Desi exista o puternica orientare catre adoptarea acestei atitudini prin ghidurile nationale, realitatea se confrunta cu doua tabre ”fidelii” si ”non-fidelii”. Din grupul fidelilor fac parte somitatile mediilor academice si ciracii lor iar non-fidelii sint practicienii de zi cu zi. Se pare ca nu mai cel mult 35% dintre practicieni folosesc intr-un fel parecarea monitorizarea CO la pacientii chirurgicali cu risc mare.
Motivele ar fi urmatoarele

– definirea grupuli de risc atit din pdv al pacientlui cit si al chirurgiei
– heterogenitatea tintelor, interventiilor si a instrumentelor de monitorizare
– probleme loigistice (economice si personale)

PS algoritmul Shoemaker dateaza din 1988

Identificarea si monitorizarea populatiei cu risc mare
Este vorba de o stratificare urmind doua criterii

    – starea paceientului: gradarea ASA
    – agresiunea chirurgicala: risc de mortalitate sub 1%, intre 1 si 5%, peste 5%. Risc peste 5% inseamna risc mare.

ASA 1-2 cu risc de mortalitate sub 1% nu beneficiaza de GDT
ASA1-2 cu risc 1-5% si peste 5% GDT cu scopul normalizarii prametrilor, monitorizare minim invaziva, reduce morbiditatea
ASA 3 cu sub 1% nu GDT nu aduce beneficii sau beneficii minime la monitorizare minim invaziva
ASA 3 cu risc 1-5 % GDT cu normalizare parametrilor si monitirizare minim invaziva reduce morbiditatea
ASA 3 cu risc peste 5% beneficiaza de GDT cu monitorizare invaziva si parametri suprafiziologici
ASA 4-5 cu risc sub 1% GDT reduce morbiditatea, monitorizare minim invaziva, parametri fiziologici
ASA 4-5 cu risc mai mare de 1% beneficiaza de GDT,reducere mortalitate, monitorizare invaziva, parametri suprafiziologici
Este posibil ca cu cit este mai mare riscul de deces si complicatii beneficiile unei monitorizari invazive cu tel terapeutic de suparnormalizare a parametrilior sa fie mai evidente.

Definirea tintelor (Goals)
Ce s-a supravegheat

    – presiunea pulmonara
    – Doppler cardiac esofagian
    – PVC (CVC)

Abordari

    – supranormalizare aportului de O2 (DO2)
    – maximizarea volumului bataie
    – VO2

Concluzii

– optimizarea tintelor este rezonabila daca se incepe inainte instalarii disfunctiilor de organ (ceea ce pare cam ceva la mintea cocosului)
– efectul terapeutic al GDT pare sa fie legat de imbunatatirea reologiei locale si a DO2 tisular prin cresterea parametrilor globali ai DO2
– cresterea aportlului de O2 catre organele insuficiente si celulele moarte nu este numai inutila dar, se crede in ultimul timp, si periculoasa prin cresrea producerii de ROS.
– supranormlaizara valorilor in grupele cu risc mic de mortalitate pare sa NU fie bnefica, ci, dimpotriva

Valori de supranormaliate a la Shoemaker

DO2 peste 600ml/min/mp
Tintele initiale ale lui Schoemaker

    – DO2I peste 600
    – VO2I peste 170
    – IC peste 4,5l/min/mp

Exista studii care arata ca 58% dintre pacienti nu pot fi adusi la aceste valori decit prin metode agresive faramcologice si de incarcare lichidiana (dobutamina 19+/- 12 micrograme/kg/min, 6,5 l). La acest grup tratat agresiv meortalitatea a CRESCT comparativ cu grupul de control la carea dobutamina a fost 9,6+/- 5,2 iar lichidele 4 l. In grupul celor care nu au atins tintele in ciuda cantitatii mari de dopamina si lichide folosite au aparut efecte secundare gravae ca: tahiartimii, infarct miocardic, EPA. (Aceste evenimente nedorite au fot prezentate in mod repetat la diferite itilniri internationale de diferiti participanti care au accentuat asupra riscului supranormalizarii tintelor pentru toata populatia de pacienti. De aici s-a ajuns la ideea necesitatii stratificarii pacientilor in functie de gravitatea afectiunii.)
O alta tinta folosita a fost SvOs care s-a dus la 83-86. De asemnea in domeniu supranormal. Cu rezultate, de asemenea nefavorabile.
Ideea pe care o subliniaza autorii acestui material este ca este de dorit sa nu se urmareasca ”supranormalizarea” parametriolor ci ”supra-adecvarea” lor in functie de dezechilibrele existente. Evaluarea ”adecvarii” necesita investigarea atit a componentei arterile a hemodinamicii cit si a celei venoase.

Optimizarea pozitiei pe curba Frank-Starling
Optimizarea hemodinamicii are ca scop maximizarea volumului bataie (stroke volume). Urmarirea acesti deziderat se poate face prin ECHO transesofagiana. Studii cu acesta metoda au dus la ideea ca mai degraba se urmareste dinamica cresterii acestui prametru decit atingerea unor anumite tinte valorice.
Corrected flow time s-a dovedit a fi un indicator mai bun pentru predictia raspunsului la incarcarea volemica dar valoarea sa este invers proportionala cu rezistenta sistemica.
In conditii de anestezie, datorita efectului vasodilatator al manevrei, se folosesc alti parametri cum ar fi PPV. La rindul lor acestia au mai mute dezavantaje

    – necesita sedare
    – necesita VM
    – necesita ritm regulat

Variatia SV. Un raspuns pozitiv pare sa fie cresterea acsetuia cu 10%
Optimizarea SV, insa, nu este o garantie pentru cresterea DO2, mai ales la pacientii cu disfunctie cardiaca avansata.
Studiile exsitente au folosit adaugarea de dopexamina si dobutamina pentru atingrea DO2I de 600ml/min/mp. In multe dintre situatiile in care s-a incercat atingerea dezideratului de DO2I fara inotrop (o proportie insemnata dintre subiecti au fost non-responsivi 30% intraanestezic, 65% in ICU, dupa unii ghidare fiind numai presiunea de ocluzie pulmonara) s-a ajuns la cresterea semnificativa a EPA.
Exista situatii care merg cu cresterea pierderilor lichidiene vasculare (trauma, sepsis) prin alteraea permeabilitatii peretelui vascular, a glicocalixului. In acestea se ajunge la edem tisular si marirea distantei dintre peretele vascular si celulele tisulre cu alterarea pe acesasta cale a disponibilului local de O2.

Versantul venos al circulatiei
Donati et al a publicat un protocol de optimizare hemodinamica ghidat prin ctateter venos central (CVC) si a folosit O2ERe (extragerea de O2 centrala). Valoarea limita stabilita a fost O2ERe de 27% care corespunde ScvO2 de 72-73% in conditii de oxigenare normala. Tinta propusa este in concordanta cu alti autori si cu cea utila in sepsis.
Alte tinte
– SvO2 (saturatia de O2 in artera pulmonara) peste 70%, Lactat sub 2
Unii prefera aducerea PAOP la 12-18 mmHg si refacerea nivelelor de Hb inainte de introducerea dobutaminei.
VO2 de la nivel venos central sau de la nivelul arterei pulmonare pare sa fie o tinta logica pentru evaluarea imbunatatirii hemodinamice. De retinut in aceasta situatie ca exista niste probleme.
Datele din timpul anesteziei nu se regasesc in postoporator din urmatoaree motive: reducerea metabolismului in timpul anesteziei si VM, durerea de dupa operatie, frisonul, scaderea temperaturii corpului… etc.
De asemenea, valorile saturatiei venoase de O2 difera in functie de teritoriul vacular dar si cu starile patologice. De asemenea, prin urmarirea valorilor centrale ale saturatiei venoase de O2 NU se obtin informatii despre diferite teritorii unde hemodinamica locala poate fi alterata sau chiar compromisa.
Determinarea SvO2 necesita probe sanguine, in timp ce sistemele actuale de monitorizare a CO nu necesita. Desi exista dispozitive recente care pot monitoriza direct Svo2 prin senzori optici intravasculari. Tehnicile NU au inca proba experientei clinice.

Evaluarea unor posibile tinte tisulare
Urmarirea numai a hemodinamicii globale poate pierde din vedre (si adesea asa se intimpla) alterari locale de hemodinamica. Refacerea hemodinamicii sistemice este benefica dar nu ofera certitudinea ca hemodinamica local este corectata.
Abordarea locala a hemodinamicii nu are prea multe posibilitati in acest moment

    – tonometria gastrica: Hipoperfuzia splanica este certificata de cresteea pH-ului gastric (pHi). Coresctarea pH-uli inseamna corectarea perfuziei splanhnice si este urmata de imbunatatirea evolutiei
    – fluxul circulator sublingual. Este de asemenea o presupunere ca dinamica circulatiei sublinguale, eventual spanhnice, urmareste bine hemodinamica tisulara globala

Conceperea unor protocoale de supravegnere pe aceste tinte greu de urmarit clinic nu este rezonabila.

Cum sa ne comportam fata de candidoza invaziva la pacientul Crirically Ill Marți, Dec 17 2013 

AUCEM 2012
pg 324
J.Grancho-Montero et all

A se vedea si alt post cu aceesi tema

Intorducere
In ultimile decenii fungii au devenit cei mai importanti germeni oportunistici implicati in infectiile nosocomiale la pacientii spitalizati. Cea mai frecvent implicata este Candida care face parte din flora obisnuita a tegumentului, mucoaselor, tractului gasrto-intestinal, genital si sitemului urinar. Formele de manifestere a infectiilor sint cit se poate de variate, de la infectii locale la toate aceste nivele pina la infectii sitemice.
Forme de infectii grave
– candidemia
– cndidozele invzive
– peritonite
Candida este adesea izolata din diferite locuri mai ales in zonele nesterile ale organismului. Izolarea unui germene dintr-o zona de obicei nesterila dintre cele mentionate mai sus, nu justifica administrarea de medicatie specifica.

Diagnosticul candidozei invazive
Candidemia trebuie totdeauna tratata.
Candidozele non-candidemice sint o problema serioasa mai ales pentru recunoasterea bolii. Diagnosticul necesita o identificare histologica a germenlui intr-un organ profund la nivelul miroabceselor in zone de supuratie si cu reactie granulomatoasa. In aceste conditii folosirea metodelor agresive de diagnostic este greu de imaginat sistematic in ICU.
Candia este izilata mai ales din peritonitele secundare si tertiare.

Microbilologie
Candida, in ordinea frecventei indentificarii

– albicans 50% din cazuri
– parapsilosis mai frecventa la copii
– tropicalis a doua ca frecventa in ICU
– glabrata a treia ca frecventa in ICU
15-20% dintre toate izolarile, desi frecventa ei pare sa fie in mod real pe la 30% mai ales la virstnici
pare sa fie rezistenta la fluoconazol sau, cel putin sa necesite doze mai mari
– krusei
la gazdele imunocompromise, de obicei, dar si la localizarile peritoneala ale infectiei
rezistenta la fluoconazol
– lusitaniae
– guilliermondii
– dubliniensis

Folosirea profilaxiei cu fluoconazol este discutabila si prin aceea ca se pot selecta tulpini de candida albicans rezistente ca si variante de candida non-albcans.

Compotamentul fata de pacientul cu boala invaziva
Candidemia
Terapie empirica
Se incepe imediat. Dielema exista cind germenle a fost izolat dintr-o proba recoltata pe cateter intravascular iar pacientul este afebril. Se pot suspecta doua genuri de contaminare : tegunemtara sau de la nivelul conectoarelor cateterului. Avind in vedere toxicitatea redusa a agentilor antifungici si gravitatea infectiei fungice sitemice, atunci cind este identificata o hemocultura pozitiva NU este intelept sa nu se inceapa un tratament.
In ceea ce priveste alegerea tipului de antifungic, se pot folosi atit fluoconazol cit si o varianta de echinocandin. Fluoconazolul este de dorit sa se foloseasca mai ales cind infectia fungica nu este severa si daca pacientul nu a primit recent azoli.
Ghidurile recente si opiniile expertilor recomanda folosirea echinocandin-elor in pacientul instabil hemodinamic sau la cel cu istorie recenta de folosire a fluoconazolului. Pentru ca „instabilitatea hemodinamica” nu este un termen foarte clar, se vor folosi echinocandine oridecite ori avem un sepsis sever fara o insuficienta de organ.
Echinocandine disponibile

– capsofungin
– micafungin (100-150 mg/zi)
– anidulafungin

Mecanism de actiune prin intermediul beta-(1,3)-D-glucagon synthase care este necesara sintezei de componenti esentiali ai peretelui germenelui.
Spectru : candida sensibile si rezistente la fluoconazol. Asemenator pentru toate trei. MIC ceva mai mic pentru micafungin si anidulafungin.
Amfotericina B deoxycholate este considerata depasita in ICU din cauza marii sale toxicitati. Varianta sa lipozomala este insa o varianta similara ca eficacitate afhinofandin-elor.

Durata terapiei
14 zile la copilul non-neutropenic.
4-6saptmini (28-42 zile) la adultul cu endoftalmia candidozica. Se indiva fluoconazol si voriconazol care se concentreaza in umoarea vitroasa si nu echinocandine.
Candidemia recurenta necesita ecocardiografie pentru a se identifica o posibila endocardita fungica.

Terapia tintita
Dupa ce s-a inceput cu echinocandin-e, pacientul evolueaza bine cel putin 2 zile iar culturile arata o candida susceptibila la fluoconazol, se trece pe fluoconazol. Intre timp candidemia s-a negativat. Totusi, este mai prudent sa se mentina echinocandin-ele timp de 7 zile, mai ales la pacientii de ICU cu MSOF.
C. parapsilosis are ca tratament de electie fluoconazolul sau amfotericina B lipozomala in caz de recurenta a candidemiei sau la pacientul in soc septic.
C. glabrata are ca tratament echinocandin-ele si alternativa amfotericina B lipozomala. Se poate fece deescaladarea la fluoconazol dar numai dupa identifcarea germenelui si sensibilitatii acestuia.
C. lusitanae are ca posibilitati terapeutice: amfotaricina B lipozomala, echinocandin-e, fluoconazol.
Nu se recomanda asocierea de antimicotice pentru candidoze decit in cazurile rezistente care persita dupa suprimarea cateterului central sau la pacientul neutropenic.

Conportamentul fata de cateter
Nu este clar momentul in care trebuie scos cateterul. Precoce sau mai tardiv. Esential este se se scoata. C. parapsilosis este asociata aproape numai cateterului.

Candidozele invazive
Colonizarea
Diagnosticul bolii este grav afectat de intirzierea diagnosticului care se datoreaza mai ales dificultatii in identificarea invaziei tisulare mai ale profunde. Se poate folosi ca criteriu diagnostic identificarea superficiala a germenelui la nivelul unor locatii multiple.
Se considera ca numai identificarea colonizarii candidozice NU justifica inceperea unui tratament sistemic. La pacientii de ICU se ia in discutie si

– boala de baza
– prezenta unui cateter venos
– nutritia parentelral
– folosirea de antbiotice cu spectru larg
– pancreatita acuta
– chirurgia abdominala
– fistula intestinala

Scoruri clinice
Scopul lor este idntificarea pacientilor la risc pentru candidoza invaziva.
Indexul de colonizare si indexul de colonizare corectat (mentinate anterior) au fost concepute pentru pacientii chirurgicali. O valoare mai mare de 0,4 a indexului de colonizare corectat (CCI) este un instrument util in practica zilnic asa cum reiese din mai multe studii clinica.
Procalcitonina
Se spune ca ea creste la 7 zile la pacinetii cu colonizare candidozica multifocala care dezvolta si candidoza sistemica.
Markerii de candida

– anticorpii Cnadiada manan si antimana
– anticorpii Candida albicans germe-tube
– (1,3)-beta D-glucan

Studiile disponibile au furnizat date conflictuale.
Comportamentul fata de candidoza invaziva
Colonizare multipla, markerisanguini prezenti, index mare precum si identificare histologica a germenelui in tesuturile profunde sint indicatii de terapie sistemica agresiva. Schema terapeutica este mentionata mai sus.

Peritonita candidozica
Are indicatie de terapie sitemica.
Se prefera echinocandin-ul mai ale la pacientii care au primit anterior azoli sau se stie ca germnele este azol-rezitent.
Durata nu este standardizata. Se considera ca ar trebui sa fie de cel putin 2-4 saptamini (20 de zile).

Medicina non-conventionala Marți, Dec 17 2013 

Un ”cintec vindecator” navajo-sioux.
Nu va face rau nimanui.
Comentariul este ca noi toti sintem fii ai Mamei Natura si avem obligatia sa traim in armonie si pace. Sa ne iubim, respectam, ajutam batrinii si copiii.
O religie si o cultura a integrarii in natura si nu a stapinirii egoiste a naturii asa cum este propavaduita acum de occidnet. Mi-ar placea sa pot adauga „decadent” dar inca nu se poate sustine asa ceva.

Recunoasterea precoce a candidozei invazive in ICU Vineri, Dec 6 2013 

P.-E. Charles et all
AUICEM 2012
pg 311

A.Cum se identifica pacientii cu risc mare de candidoza invaziva in ICU

FP candidozei invazive

Candida albicans se afla in GUT. Adica in lumenul intestinal. Pentru a genera o infectie sistemica este necesar sa traverseze bariera intestinala ceea ce presupune, initial, aderarea la epiteliul intestinal. Mecanismul este in mare, necunoscut. Se presupune ca germenle ar avea capacitatea de a forma tubuli prin care ar migra (?!). O alta ipoteza este traversarea mucoasei la nivelul joctiunilor intercelulare dupa degradarea lor de catre germene (?!). Factorii cei mai importanti care permit agresarea macro-organismului de catre fungi par sa nu fie legati de virulenta acestora ci mai degraba de incapacitatea de aparare a organismului.
Inainte de pozitivarea culturilor exista o perioada de circulatie a fungilor, inca nedetcatabila clinic dar care se considera ca trebuie sa de semne.
Una peste alta NU se stiu prea multe despre modul in care candida pleaca din rezervorul sau natural care este lumenul intestinal cit circula fara sa dea semne clinice si ce modificari umorale induce.

Reguli clinice


Risc de infectie fungica

indexul de colonizare care presupune multiple prelevari de la nivelul mucoaselor si tegumentului. Daca indicele este 0,5 (ceea ce inseamna ca cel putin jumatate dintre probele recoltate sint pozitive) el este un predictor de infectie sistemica cu sensibilitatea 100% si specificitate 69%
Propus de Pittet 1994
Este destul de greu de folosit in clinica pentru ca presupune culturi multiple zilnice.
Nu a fost validat prin studii suplimentare.
Un studiu ulterior condus de Piarroux pe baza datelor lui Pittet a arata ca tratarea pacientilor ICU colonizati cu Candida (identificati prin tehnica anterioara) cu fluoconazol este urmata de o reducere drastica a aparitiei infectiilor sistemice fungice.
Exista si studii care au identificat un indice mai mare de 0,5 dar nu au evidentiat o crestere a frecventei a infectiilor fungice sistemice fata de un lot martor.
Studiul EPCAN este negativ in ceea ce priveste problema discutata.
indexul de colonizare corectat care ia in discutie numai culturile pozitive. Are sensitivitate 100% si specificitate 100% dupa unii.
– Scorul Candida

– sepsis sever 2 puncte
– operatie 1 punct
– TPN 1 punct
– colonizare multifocala 1 punct
Nivel mai mare sau egal cu 3 sugestie buna de infectie sistemica

Biomarkeri
Culturile sanguie sint poztive in numai 50% din cazuri. Rezultatul este posibil cel mai devreme la 2 zile.
Detectarea ADN-ului fungic in singe. Test de rutina, deja posibil. Pot exista rezultate fals negative.
Detectarea altor produsi fungici (fragmente de perete baterian) in torentul circulator.

– 1,3 beta -D- glucan
– manan

Prezenta lor in singe poate precede cu pina la 7 zile infectia fungica. De aceea cercetatorii au emis ipoteza ca inainte de ca fungul sa travereseze mucoasa intestinala aceasta este penetrata de compusii de degradare ai acestuia.
Biomarkerii de inflamatie severa sistemica

– PCT
– RCP

Abordarea genetica
Ar exista niste conditii genetice care ar predispune la infectarea fungica cu Candida.
Polimorfismul genei TLR 4, al genei dectin-1 ar predispune atit la infectare cit si la raspuns sistemic neadecvat.
Tehnicile nu sint disponibile in clinica sistematic.

B. Ce dovezi sustin folosirea precoce a antifungicelor in acest context?

Indicatei de tratament profilactic antifungic pe criterii empirice
Se va administra antifingic la orice pacient cu sepsis neexplicabil , factori de risc de candidoza invaziva daca nu exista imbunatatirea evolutiei in doua zile in ciuda unei terapii antibiotice agresive cu spectru larg.

Review si limite ale celor mai importante studii disponibile
Studiile disponibile au numeroase limitari. Criteriile de includere sint diferite de la un studiu la altul. Diagnosticele sint adesea de prezunmtie si nu de certitudine. La studiile la care candidemia a fost certificata, durata sejurului in ICU a fost prea scurta ca sa se poata sustine eficienta tratamentului (2 zile). Unele dintre studii au aratat rata de supravietuire de peste 85% ceea este greu de acceptat atunci cind mortalitatea in sepsisurile fungice este de circa 30%.
Altele sint mult sub-populate.

Locul ECHINICANDIN-elor
Echinocandin-ele sint un grup de antifungice de numai 10-12 ani. Cuprinde urmatoarele molecule

– capsofungin
– anidulafungina
– micafungin

Au un efect antimicotic puternic mai ales importiva Candida inclusiv pe susele Krusei si Glabrata (rezistente la azoli).
Sint molecule de viitor, inca insuficient studiate.

Ghiduri curente
In conformitate cu cele mai recente ghiduri americane tratamentul profilactic antifungic NU este recomandat de rutina in ICU cu exceptia pacientilor cu risc crescut si in unitatile unde infectiile fungice sint foarte frecvente. (B-I)
Molecula recomandata este fluoconazolul (B-III)

A se consulta si urmatoarea adresa:
https://geomarz.wordpress.com/2013/12/17/cum-sa-ne-comportam-fata-de-candidoza-invaziva-la-pacientul-crirically-ill/

Fosfolamban adica phospholamban Miercuri, Noi 20 2013 

O proteina de care trebuie sa ma interesez.
Niste informatii libere aici.

Pagina următoare »