Rolul mi-RNA in insuficienta cardiaca Partea 2 Luni, Noi 27 2017 

Diagnosticul insuficientei cardiace

DIAGNOSTICUL este, in acest moment clinic sustinut ulterior de invstigatii paraclinice (enumarate mai jos in ordinea utilitatii)

– ecografia cardiaca
– ECG si Rx
– CT, RMN
– coronarografie
– biopsie
– markeri

Dintre markerii luati in discutie
a. markeri de activare neurohormaonala
– NE, Renina, Angiotensina, Aldosteronul, argininvasporesina si endotelinele sint cu totii crescuti
b. markeri de supraincarcare miocardica
– peptizii natriuretici – investigheaza functia ventriculara
Dintre acestia BNP si NT-BNP sint certificati ca markeri ai prezentei IC si ca markeri de prognostic.
Totusi, in situatii definite de virsta inaintata, insuficienta renala, obezitate si FiA valoarea lor este limitata.
c. Markeri de leziune miocardica
– TnI este destinata BIC
– LOX 1 = lecitin-like oxidized-low density receptor 1
Este un component de baza al membranei celulare
Da informatii despre gravitatea leziunii celulare si disfunctiei miocardice.
d. markeri inflamatori
– IL 1, alfa TNF, CRP, MMP (matrix metaloproteinaze), galactina 3, solubil ST2 (receptor solubil de IL 1)
Sint factori care evalueaza inhibarea proceselor de remodelare miocardica.

Tratamentul insuficientei cardiace
Blocarea caii neurohumorale

– SRAA cu blocanti de receptori de angiotensina 2, inhibitori de enzima de ocnversie, antagonisti de mineralo-corticoizi
– Sy (+) blocanti beta
– diuretice
– chirurgia situatiilor care au indicatie ( patologie valvulara, revascularizare)
– agenti inotrop pozitivi – digoxina (materiaul este din 2016)

Terapia mentionata are efect cert in HFREF dar nu sin in HFPEF
Spironolactona si congenerii s-au aratat ineficienti in HFPEF

Noutati terapeutice in HFREF

– inhibitor direct de renina : alikiren
– inhibitori mineralocorticoizi cu structura nesteroida : finereneone
– peptizi natriuretici
Mentiune speciala pentru terapia prin modularea activitatii peptiilor natriuretici.

a. folosirea unui inhibitor al neprilysinei, o proteazada care degradeaz mai multe proteine printre care si peptizii natriuretici.
b. folosirea acestuia in asociere cu blocanti de receptori de enzima de conversie : LCZ696 care este o asociere de inhibitor de neprilysina si valsartan.

Doua medicamente noi care au efect de protectie cardiaca si renala, limiteaza fenomenele fibrotice la nivel cardiac.

Urodilatin
Hormon renal secretat de TCD si TC.
Are efect natriuretic prin cresterea FSR.
Util in IC

Cenderitide
Un peptid natriuretic sintetic (daca am intels bine) cu efect antialdosteronic care pastreaza rata filtratului glomerular fara a scadea tensiunea arteriala.

Altle
Cinacigulat : contracareaza desensibilizrea caii de semnalizare NO-cGMP din IC. Reduce supraincarcarea din IC.
– Serelaxin – hormon peptidic-realxina 2 obtinuta prin inginerie genetica. Reduce vasoconstrictia indusa de angiotensina
Urocortinele si neuregulin produc cresterea CO prin mecanisme specifice
– liganzi selectivi pentru receptorul angiotensinc de tip II
– antagonist partial de receptor adenozinic 1 : capadenoson
imbunatatste functia ventriculara si impiedica remodelarea cardiaca.

miRNA-urie in IN
S-au facut 21 de studii de dozari de mi-RNA la insuficiente cardiace, cu rezultate contradictorii unele dintre ele numarind putine cazuri.
S-a lucrat pe singe integral, ser, plasma, tesut miocardic, mononucleare circulante, buffi coat (zona cu L si Tr dupa sedimentare singelui anticoagulat). Dar si patologia cardiaca este extrem de heterogena.
Totusi, au fost identificati 13 mi-RNA care pot fi implicati in fiziopatologia insuficientei miocardice de etiologii variate.
Domenii posibile de investigar
– Roulul mi-RNA in semnalizarea NH. mi-RNA 100 si mi-RNA 133 b
– mi-RNA in terapia isuficientei cardiace

Sursa acestui material este

Int J Mol Sci. 2016 Apr; 17(4): 502.
Published online 2016 Apr 6.
MicroRNA and Heart Failure

Lee Lee Wong, Juan Wang, Oi Wah Liew, Arthur Mark Richards, and Yei-Tsung Chen1,*
William Chi-shing Cho, Academic Editor

Urmatoarele informatii provin de la adresa de mai jos

Heart Fail Rev. 2017 Mar; 22(2): 209–218.
doi: 10.1007/s10741-016-9572-5

MicroRNAs, heart failure, and aging: potential interactions with skeletal muscle

Kevin A. Murach and John J. McCarthy1,

miRNA este eliberat in circulatie din cord dar si din muscu;atura striata si are functia de comunicare la distanta.
Din multudinea de molecule de miRNA exsitente at it la nivelul muscuaturii cardiace cit si scheletice se pare ca varianta miR-1 si miR-208a sint specifice codrului iar miR-2016 este specific muchiului scheletic.

mi-RNA cardiac este eliminat atit in suferinta cardica acuta (infarctul miocardic, ischemia acuta miocardica :variantele 21, 291, 1331, 2018a, 208b, 499) cit si in suferinta miocardica cronica cum este insuficienta cardica (328, 221).
miRNA cardiac induce la nivelul musculaturii echeletice atrofie. Aceasta atrofie se limiteaza daca IC este compensata prin mijloace mecanice.

Imbatrinirea
La nivleul musculaturii scheletice se produce atrofie cunoscuta ca sarcopenie. M. scheletic este cel mai mare organ alcorpului.
Constelatia de miRNA circulant (at it de origine cardiaca cit si scheletica) este dpendenta de activitatea fizica si de virsta.
Scleroza miocardica si scheletica legata de virsta pare sa fie de miRNA cierculant cu origine atit miocardica cit si scheletica. El are rol in remodelarea miocardica si scheletica.

In acest moment domeniul miRNA este abia la inceput. Multe intre problemele ridicate de activitatea acestor molecule sint cunoscute neadecvat, la fel si rorul lor in conducerea terapiei insificientei miocardice de diferite origini.

Anunțuri

Rolul mi-RNA in insuficienta cardiaca Partea 1 Sâmbătă, Noi 11 2017 

La nivelul cordului, familia de miRNA este esential in dezvoltarea, functionarea si procesele de remodalare a cordului.
In generarea moleculei de miRNA este implicat complexul DICER care etste o enzima din familia ribonucleazelor si scindeaza pre-micro RNA la miRNA. DICER mai faciliteaza activarea complexului RISC (RNA induced silenced complex) care, la rindul sau, degradeaza mRNA.

mRNA = ARN mesager

Producerea neadecvata de cauza genetica a DICER duce la producerea insuficienta de miRNA care se manifesta prin hipertrofie, dezalinierea miocitelor, leziuni fibrotice si reducerea contractilitatii.
Membri ai fmiliei miRNA sint implicati iplicat si in maturarea si functionarea vaseor dr si a celulelor endoteliale. Este vorba de vase normale si cele implicte in tumorogeneza.

Insuficienta cardiaca si miRNA
Cordul raspunde in doua moduri la agresiune

– hipertrofia cardiomiocitelor urmata de apoptoza si fibroza
– fibroza

Stimulii agresivi sint de trei tipuri

– stimuli hipoxici
– cresterea tensiunii in perete
– agresiune neurohormonala (HTA) si metabolica (diabet)

Insuficienta cardiaca este o stare patologica care se caracterizeaza prin output cardiac inadecvat nevoilor metaboilice tisulare. Are cauze multiple, fenetice si dobindite. Se estimeaza ca unul dintre cinci adulti de peste 40 de dezvolta acest sindrom care are mortalitate de circa 50% in primii 5 ani de la diagnosticare.
Se estimeaza ca in SUA intre 2012 si 2030 frecventa ICG va creste cu 46% ceea ce pune probleme de finatare in crestere de la 31 miliarde la 70 de miliarde.
Dupa cite stie tota lumea IC poate fi dreapta sau stinga.Si globala, adica si dreapta si stinga.
In functie de fractia de ejectie a ventricului sting ea se calsifica in IC cu alterearea FEVS (HF with reduced ejection fraction or HFREF fara alterarea acesteia (adica cu prezervaarea ei: HF with preserved ejection fraction or HFPEF).
IC cu pastrarea fractiei de ejectie a VS (HFPEF) apare mai degraba la

– femei
– virsta inaintata
– arareori cu BIC cunoscuta
– adesea cu HTA cunoscuta

Cauze ale insuficientei cardiace

A Factori de risc certificati

– BCI
– HTA
– DZ
– Fi A
– Boli valvulare
– Cadiomiopatia dilataiva (CMD)

In categoria CMD sint incluse

– CMD familiala
– CMD endocrina si metabolica
– CMD toxica
– CMD indusa de tahicardie
– CMD indusa de infamatie
– CMD peripartum
– supraincarcarea cu Fe
– amiloidoza
– sarcoidoza cardiaca
– CMD indusa de stress

B. Factori de risc evidenti

– nivel crescut al cretininei serice
– reducerea raportului VEMS/CV (FEV1/FVC)
– scaderea hemoglobinei

C. Stil de viata

– obezitate
– fumat
– lipsa activitatii fizice
– consum exagerat de alcool

Factorii neurohormonali/neuroendocrini (NH, NE) implicati in IC

a. clasificare dupa tipul de molecule

– factori neurohormonali adevarati
– altii – factori endocrini, paracrini si autocrini

b. dupa tipul de efect

– cu efect inadecvat sau defavorabil
– cu efect benefic, compensator

Factori NH cu efect inadecvat sau defavorabil

– SRAA
– SNSy (ADR, NA)
– AVP
– endtolinele

efectul lor este vasoconstrictor, antidiuretic, inotrop pozitiv, hipertrofianti si pro – fibrozant.

SRAA + Sy apartin mecanismelor de supravietuire ( mentinerea VSCE, inotropism pozitiv, transportul de oxigen catre tesuturi…)
In fiziopatologia insuficientei cardiace mentinerea activarii atit a SRAA cit si cea simpatica duce la cresterea VSCE urmata de cresterea postsarcinii care, genereaza ulterior hiprtrofie si fibroza plus accelerarea apoptozei miocitelor.

Factori NH cu efect benefic, compensator

– peptizii natriuretici (ANP, BNP, CNP)
– ADM (adrenomedulina)
– urocortinele

Au efecte natriuretice, diuretice, vasodilatatoare antihipertrofice si antifbrotice.

Urocortinele sint proteine care apartin familiei CRF, secretati la nivelul SNC care au functii mediate central si periferic.
Dintre functiile mediate central mentionam : inhibarea alimentaiei, crestera anxietatii si a agitatiei motorii.
Printre efectele mediate periferic se numara se cel cardiac definit prin tahicardie si cresterea rezistentei la hipoxie.

Adrenomedulina
Este un peptid izolat in 1993
Are efect vasodilatator si rol in angiogeneza, creste rezistenta la hipoxid si stresul oxidativ.
Efect benefic in HTA, IMA, BIC, alte boli cardiovasculare
Efect nefavorabil in oncogeneza prin nroangiogeneza si favorizarea expansiunii tesutului malign.
Este produsa in toate tesuturile dar mai evident in placenta, tesut gras, plamin, insulele pancreatice, muschiul neted si tegument.
Actioneaza pe receptorii de tip CALCRL (CLR) si RAMP2 , 3 (AM1, AM2)

Heart-type Fatty acid binding protein Vineri, Oct 20 2017 

Este o mica proteina citoplasmatica care se elibereaza din cardiocite cind acestea sint expuse unui episod ischemic.

Functia ei este aceea de a transporta acizii grasi de la membrana celulara la mitocondrie unde sint utilizati in Ciclul acizilor tricarboxlici.

In afara de varinata miocardica a acestei proteine exista si variante hepatice, intestinale si reanale.

Molecula poate fi depistata in torentul circulator la una pina la trei ore dupa aparitia durerii cardiace.

Se recomanda folosirea ei impreuna cu troponina avind un indice de predictie negativa de 98%.

Are valoare predicitiva pozitiva pentru morlalitatea la 1 an, valaorea fiind direct proportionala cu concentratia plasmatica a biomarkerului.

Are predictie buna pentru mortalitatea la 30 de zile in embolismul pulmonar. Este mai efectiva decit troponina T in stratificarea riscului la pacientii cu ICG.

Problema este pe larg dezbatuta in literatura existin da momentul scrierii acestui material 46 000 de referinte bibliografice in domeniu.

Identificarea paceintilor la risc de IMA in chirurgia non cardiaca Joi, Oct 19 2017 

Agresiunea chirurgicala este un stres pentru organism. In funcitie de amploarea sa, organismul raspunde la agresiunea chirurgicala cu o reactie sitemica postagresiva (RSPA) de o anumita amploare, cel mai adesea adecvata gradului de agresiune chirurgicala.
RSPA are mai multe componente:neurologica (SNV : initial hiperparasimpaticotonie, ormata rapid de hipersimpaticotonie) hormonala, cardio-vasculara, respirtorie, renala,… metabolica, inflamatorie, … tisulara

In acest material se urmareste raspunsul cardiovascular central, miocardic, care se poate traduce prin neadecvarea aportului de oxigen nevoilor miocardice de oxigen.
Se stie ca activitatea cordului in stres este crescuta prin cresterea frecventei (Sy +, initial apoi CA) si/sau volumului bataie, modificari de presiune, modificari de volum sanguin total,…

A Capacitatea de efort
evaluare

MET = echivalentul metabolic
Se masoara in ml O2.kg si minut
Valoare = 3,2 ml/kg, min

1 MET = metabolismul bazal
4 MET = urcarea a 2 etaje
10 MET = sport extrem

Capacitate aeroba maxima teoretica = VO2
formula

VO2 = 45.8 – (0,17 x virsta)

Se masoara in ml O2/ kg si minut

VO2 se mai poate calcula plecindu-se de la formula cunoscita a DO2

DO2 = CO x (SaO2 x 1,34 x Hb tot + 0,003 PaO2)

VO2 se mai numeste si extractia tisulara de O2 si are urmatoarea formukla

VO2 = CO x [(SaO2 – SvO2) x 1,34 x Hb tot + 0,003 x (PaO2 – PvO2)]

unde

CO = debitul cardiac
SaO2 = saturatia arteriala a O2
SvO2 = saturatia venoasa a O2
PaO2 = presiunea partiala arteriala a O2
PvO2 = presiunea partiala venoasa a O2

Deficitul functional = DAF
DAF = 100 x (VO2 teoretic – VOS real)/VO2 teoretic

Valori DAF si interpretare
DAF 0-25% : reducere minima sau absenta a capacitatii de efort
DAF 25-50% : reducere mica a capacitatii de efort
DAF 50-75% : reducere medie capacitatii de efort
DAF sub 75 % : reducere mare/insemnata a capacitatii de effort

B Scala de risc cardiac

– Goldmann
– Detsky
Se gasesc la adresa de mai jos din Ghidurile de la Timisoara

http://www.atitimisoara.ro/content/ghiduri/2004/19%20Risc%20si%20prognostic%20in%20anestezie%20si%20terapie%20intensiva.%20Sisteme%20de%20scoruri.pdf

– Lee
– NSQUIP
Ultimile doua vor fi descrise in alte postari.

C Determinarea preoperatorie a markerilor cardiaci
Postare separata.

Biomarkerii in evaluarea riscului cardiac la pacientul cu chirurgire non-cardiaca Joi, Oct 19 2017 

Caracterirticile unui biomarker cardiac

– concentratie mare in tesutul cardiac
– absenta in alte tesuturi
– eliberare rapida care sa premita diagnosticul precoce
– T/2 destul de lung care sa permita diagnosticul tardiv
– sa nu existe in serul individului sanatos
– rapport cost/efect bun
– sa treaca bine de testarile clinice

Determinarea biomarkerilor cariaci serici nu este o rutina. Ea este indicata la pacientii cu risc care nu pot urca 2 etaje fara sa se opreasca (efort mai mic de 4MET).

– AST
– LDH
– mioglobina
– glycogen phopshorilase BB
– hidroxibutiratdehidrogenaza
– CK-MB
– CK-mass
– TnT, TnI, cTnT si cTnI
cTnT si cTnI sint cei mai importanti markeri care diagnosticheaza IMA si prezenta sau absenta IRA/
– BNP si NTpto-BNP sint crescuti ca raspuns la supraincarcarea (distensia, punerea in tensiune a) peretelui miocrdic
– Biomarkeri noi

– hFABP : heart-type fatty acid binding protein
– hsTnT : high-sensitive TnT
– PAMP : proadrenomodulina
– mrRNA : micro RNA

Sorul de risc cardiac LEE pentru chirurgia majora non-cardiaca Miercuri, Oct 18 2017 

Parametri

a. Interventie chirurgicala cu risc mare (intraperitoneal, intratoracic, chirurgie vasculara suprainghinala)
b. Boala coronariana manifesta sau IMA sechelar
c. ICG : comemorative sau manifesta
d. Boala cerbrovasculara certificata
e. Diabet zaharat cu insulina
f. Creatinina serica mai mare de 2mg/dl

Se comleteaza cu da sau nu.
Este un scor pentru aparitia de fibrilatie ventriculara si oprire cardiaca.
Rezultatul se da in grad de risc si procent estimat de aparitie a evenimentlor cardiace majore
O adresa a unui calculatorhttps://qxmd.com/calculate/calculator_195/revised-cardiac-risk-index-lee-criteria
Este o scala de risc pntru evenimentele intra si postoperatorii.

IMA perioperator Vineri, Oct 6 2017 

Diagnosticare

– troponina
– EKG
– ecografie

Tip

– I : exista obstructie
– II : nu exista obstructie
Este vorba de un dezechilibru intre aportul de oxigen si nevoile crescute induse de starea clinica sau de conditii patologice asociate

Troponina

– standard
– high sensitivity cTnT

Trebuie sa ne intoarcem la structura miofibrilelor.
Cardiocitele sint celule musculare.Ele contin organite specifice miocitelor si anume miofibrile.
Miofibrilele au ca subunitati sarcomerele. Acestea sint alcatuite din doua tipuri de proteine.Miozina si actina.
Miozina constituie filamentle groase din centrul sarcomerului iar actina miofilamentele subtiri de la marginile acestuia.

Filamnetele subtiri
Sint alcatuite dupa cum urmeaza
– Actina G
Este o proteina globulara care se dispune in doua filamente torsionate
Tropomiozina
Este o proteina filamentoasa care se dispune in doua filamente subtiri in santurile pe care le fac cele doua filamente de actina. Cele doua filamente de tropomiozina se infasoara in jurul structurii de actina.Pe fiecare molecula de tropromiozina sint dispuse din loc in loc circa 7 molecule de troponina
– Troprnina/Complexul troponinic
Are trei componente

– Tn C : 18 ku si leaga ionii de calciu. Exista atit in muschiul striat cit si cel cardiac iar moleculele sint identice.
– Tn T : 37 ku, se leaga de tropomiozina fixind complexul troponinic. Exista in cord si muschiul striat, dar cu antigenicitate diferita.
– Tn I : 24 ku, se leaga de actina, scade afinitatea pentru Ca a Tn C. Ca urmare se inhiba interactiunea actina-miozina. Exista in cord si musculatura stirata dar cu antigenicitate diferita.
Troponina creste la 3-4 ore dupa IMA iar creterea dureaza 10-14 zile

Filamentele groase
Sint alcatuite din mai multe molecule de miozina.
O molecula de miozina are doua filamente care se torsioneaza. Zona aceasta este denumita MMU (meromiozina usoara) Capetele libere sint globuloase si au aspect de crosa de hochei.Ele reprezinta meromiozina grea (MMG). MMG are doua segmente: S1 (captul distal, globulos) si S2 (captul proximal, liniar care face jonctiunea cu filamentul liniar torsionat).
S1 are afinitate petnru actina si activitate ATP-azica in prezenta ionului de Mg prezentind cite un sit activ pentru fiecare.

ACTIVITATE
Troponina fixeaza prin componenta TnC ionii de calciu. Se declanseaza o modificare stereochimica a complexului prin care se ajunge la ridicarea filamentelor tropomiozinice din santurile actinei. In acest mod se demanscheaza siturile de legare ale actinei cu segmentul S1 al miozinei.
Segmetul S1 mai are un sit active cu functie de ATP-aza. La activarea acestui sit se declanseaza scindarea ATP-ului la ADP + Pi + energie. Energia est folosita la modificarea pozitiei segmentului S2 ceea ce duce la deplasarea fibrilelor de miozina fata de fibrilele de actina. Se realizeaza astfel contractia/scurtarea sarcomerului.

Dozarea Troponinei.
In mod obisnuit se foloseste o modalitate clasica/standard a troponinelor globale.
At it troponina T cit si cea I exista atit in musculatura striata cit si in cea cardiaca.
Prin antigenicitata specifica se poate diferentia locul de provenienta al acesteia.
Prin metoda RIA, radio imuno assay se identifica sursa respectivei Tn. Pentru troponina I (cTnI) exista mei multi producatori. In preznet, insa, standardizarea deferitelor modalitati de dozare nu este satisfacatoare. Exista diferente mari intre firmele producatoare si este necesar sa se ajunga la un consens.
Pentru cTnT nu exsita decit un singur producator ceea ce nu pune probleme de standardizare.
Prin dozarea de troponine strict cu origine cardiaca se pot identifica cresteri mici de enzime. Astfel se premite diagnosticarea precoce si precisa a suferintei miocardice ischemice si inceperea terapiei adecvate.
High sensitive cardiac troponine se refera la cTnT.
In acest moment este considerata un instrument util in depistarea suferintei miocrdice ischemice perioperatorii dar nu este indicata dozarea ei de rutina.

Terpaia IMA perioperator

– blocante beta
– aspirina
– IEC
– blocanti ai receptorilor angiotensinici
alfa 2 stimulare (dexmedetomidina)

Secretoneurina Duminică, Noi 2 2014 

ICM 2014 octombrie

Julia Hasslacher et all Austria

Secretoneurina este un polipeptid cu 33 de aa.

Ea are expresie genic in tesuturile endocrine, neuroendoctine si cel nervos.

Are o larga distributie in creier.

In circulatia sistemica are nivel de sub 9fMol/l

  • 1  femto are 10 la puterea -15 din unitatea de masura respectiva dupa cum puteti vedea aici

In LCR concnetrati sa este mai mare decit a celorlalti neuropeptizi.

Are ca efect inducerea angiogenezei si neoangiogenezei.

Este up-reglata de hipoxie  in tesutul endocrin dar si tesuturi non-endocrineca : miocite, pneumocite, CE tumorale.

MHT = midl therapeutic hypothermia

  • – 33 gr C
  • – masurare in vezica urinara
  • – se realizeaza prin dispozitive intravasculare

Se aplica in primele 24 de ore de la resuscitare cardiorespiratorie

S100B este o proteina astrocitara

  • – este marker precoce si sensibil sl leziunii cerebrale hipoxice
  • – are valoare predictiva pentru evolutia ulterioara
  • – totusi, dupa resuscitare ea se elibereaza si din adipocite si condrocite

GFAP = glial fibrillary acid protein

  • – proteina structurala a astrocitelor dar si a altor celule cererale
  • – valoarea ei creste in ser dupa AVC, TCC, HSA, oprire cardiaca
  • – nu are putere predictiva la pacientii cu oprire cardiaca resuscitati si la care s-a aplicat hiptermie

BDNF = brain derived neutrophilic factor

  • – nu are putere precictiva

The neurofilament light chain protein

  • – element structural important al citoscheletului neuronal
  • – este crescuta in primele 7 zile in serul pacientilor evolutie clinica nefavorabila dupa oprire cardiaca

miRNAs = micro  ARN-uri. Sint specifice tesuturilor

  • Variante MiRna-124 poate fi un biomarker de predictie a evolutiei neurologice dupa oprirea cardiorespiratorie in primele 24-48 de ore.
  • Valorile ei s-ar situa intre 0,667 si 0,97\

NES = neuron specific enolase

  • – dupa oprirea cardiorespiratorie valoarea ei creste lent in primele 48-72 de ore
  • – o valoare de peste 33 ng/ml dupa primele 24 de ore poate fi un semn de evolutie proasta
  • – ea a fost dozata si de echipa autorilor si pare sa aiba o evolutie paralela cu SN
  • – exista studii care arata ca valoare predictiva a NSE este redusa la aplicarea MTH

Autorii considera ca ar fi fost util sa se compare valorile periferice ale SN cu cele din LCR dar PL este cel mai adesea contraindicata in situatia pe care o discutam.

De asemenea, era util sa se faca o comparatie cu leziunile histologice cerebrale, ceea ce nu se poate face, de asemenea, in mod curent.

In concluzie

SN poate fi un marker predictiv precoce pentru evolutia dupa resuscitare. Sin necesare, inca, studii aprofundate.

Statinele Duminică, Noi 2 2014 

ICM 2014 octombrie

Shu-Yu Ou et all.

Tot chinezoi dar din Taiwan

Taiwanul are 23 de milioane de locuitori. Adica, ca un fel de Romanie… Ei au un serviciu coerent de statistica medicala (o baza de date) din 1995. Pe datele acestea s-au apucat asa. Sa vada cine a avut tratament cu statine si cum a influentat utilizarea acestora mortalitatea in sepsis. Au facut un lot martor de 27 000 de pacienti fara statine si un lot obervational tot de 27 000 CU statine.

Treaba lor a fost, deci, cu statinele si evolutia sepsisului.

Statinele stie oricine ce sint. Dar recapitulez (tot de la ei citire) citeva lucruri.

Sint inhibitori de HMG-CoA reductaza. Prin inhibrea acestei enzime se ajunge la reducerea colesterolului total, a LDL-colesterolului a apolipoproteinei B si a trigliceridelor.

In afara efectului pe metabolismul lipidic mentionat anterior, statinele au si un asa-zis efect pleiotropic care consta in

  • – imbunatatirea functiei celulei endoteliale (cunostinta noastra mai veche)
  • – reducerea stress-ului oxidativ
  • – reducerea inflamatiei
  • – reducerea trombogencicitatii

Sepsisul este SIRS de cauza infectioasa (ceea ce stie, de asemenea, toata lumea). Prin modularea fenomenelor de mai sus, statinele ar putea influenta evolutia sepsisului…

Acum si statinele astea nu sint toate la fel. Tot dinsii le-au impartit in potente  si non-potente.

Sau, mai bine zis, tratamentul cu statine in tratamnet potent so non-potent

Tratament potent cu statine (Sau o alta traducere „statine cu potenta inalta”)

  • – peste 10 mg rosuvastatina
  • – peste 20 mg atorvastatina
  • – peste 40 mg simvastatina

Trtament non-potent cu statine (Sau, o alta traducere „statine cu potenta joasa”)

  • – orice tratament care nu respecta criteriile de mai sus

OBS

Bolile grave modifica metabolismul statinelor si de aceea concentratia lor poate fi modificata si adusa in limite nefavorabile. Ca urmare, nu prea exista studii care sa arata beneficii ale statinelor administrate in cursul sejurului ICU.

Folosirea statinelor in premedicatie ar putea fi utila.

Ce au gasit.

Daca paceintul este sub tratament potent cu statine de mai mult de 30 de zile inainte de debutul sepsisului, mortalitatea globala scade cu 34 %. In cazul tratamentului non-potent, aceasta scade cu numai 14%.

Intelegerea hipovolemiei Miercuri, Sep 10 2014 

ICM 2014, 40:613-615
Andreas Perner, Daniel de Becker

Volumul sanguin total se poate imparti in doua

– USBV sau ustresses blood volume (volumul sanguin de rezerva)
– SBV sau stressed blod volume (VSCE)

Hipovolemia este

    – compensata cind reducerea se manifesta la nivelul USBV iar parametrii functiei cardiace nu se modifica
    – decompensata cind cind se modifica si parametrii functiei cardiaca in termeni de CO
    – relativa cind VST este constant, dar patul vascular creste prin vasodilatatie
    – centrala, cind CO scade din cauza scaderi presarcinii

In ICU hipovolemia este de tip central
Ea este responsabila de

– redistributie volumului sanguin catre teritoriile vitale (cord, creier) pe seama teritoriilor spalnhnic si renal
– declansarea proceselor de retentie hidro-salina care are ca scop refacerea volumului sanguin
– asigurarea oxigenarii tisulare in teritoriile vitale

Evaluarea capacitatii de raspuns terapeutic a acestui tip de hipovilemie se face prin “responsivenes” de tip

    o presarcina
    o volum
    o lichide

In acest moment se discuta fiziologia si fiziopatologia acestor modificari plecindu-se de la principiile lui Guyton. In centrul teroriei lui Guyton sta presiunea medie de umplere sistemica (mean systemic filling pressure) care se masoara in conditii experimentale cu inima oprita. Ea este determinata de volumul sanguin mai ales cel care se afla in vasele de complianta (venle mici si venulele). In conditii clinice NU se masoara, exista numai citeva substitute.
Diferenta intre presiunea media sistemica si presiunea din atriul drept este cea care controleaza intoarcerea venoasa catre cord si CO.
In clinica socului se pune intrebarea daca CO poate fi corectat prin aportul de volum.
Exista trei modlaitati de evaluare a rapsunsului la incarcare volemica. Toate se bazeaza pe interactiunile plamin-cord.

    – modificare VB sau a curbei pulsului arterial in timpul VM (ritm sinusal, sedare, VM mod controlat, VC peste 7ml/kg)
    Daca pacientul nu indeplineste aceste conditii se pot evalua modificarile reapiratorii induse la nivelul venelor cave
    – raspunsul la ridicarea pasiva a MI (PLR) la 45grade
    – incarcarea cu lichide
    250-1000 ml in timp scurt
    masurarea CO, PVC, diametrul venelor cave
    variatiile TA sint mult mai putin semnificative

In acest moment datele disponibile in domeniu nu au girul unor trialuri clinice adecvate (in ceea ce ma priveste nici cu prea vad cum s-ar face) de aceea la bolnav orientarea se face atit folosind informatiile obtinute prin diferitele tehnici de monitorizare cit si cunostintele rezultate din fiziologia cardio-vasculara …

Criteriile TIMI de revascularizare Duminică, Aug 3 2014 

TIMI 0 Nu există flux anterograd dincolo de ocluzie
TIMI 1 Substanta de contrast trece dincolo de obstructie, dar nu opacifiază întreg patul vascularan distal de obstructie
TIMI 2 Substanta de contrast trece de obstrucŃie si opacifiază patul vascular distal de obstructie. Totusi, rata de pătrundere în vas a substantei de contrast distal de obstructie sau rata clearance-ului acesteia din patul distal (sau amândouă) sunt perceptibil mai lente comparativ cu pătrunderea în sau clearance-ul la nivelul ariilor comparabile, neperfuzate de vasul anterior ocluzionat, de exemplu, artera opusă sau patul proximal de obstructie.
TIMI 3 Fluxul anterograd în patul distal de obstructie apare la fel de prompt ca si fluxul anterograd în patul proximal de obstructie, iar clearance-ul substanŃtei de contrast este la fel de rapid ca i clearance-ul dintr-o zonă neimplicată a aceluiasi vas sau dintr-o arteră opusă.

Volumele sanguine Joi, Iul 24 2014 

Se discuta de volumele sanguine.
Volumul sanguin total se imparte in doua

– volumul „stresat” (stressed blood volume) care se afla in vasele presiune
– volumul „non-stresat” (unstressed blood volume) care se afla in vasele de capacitate

SBV este echivalent cu VSCE din nomenclatura anterioara anilor 80. USBV nu are nici o echivalenta in ceea ce stiu eu.
VST se poate calcula usor print-o formula

– G/13 pentru barbati
– G/14 pentru femei
sau 65-70 ml/Kg

Date mai complete se gasesc aici

Volumul sanguin ne intereseaza pentru ca in clinica ne confruntam cu nevoia de a evalua oportunitatea si agresiunea terapiei volemice si nu numai.
Una dintre probleme este hipovolemia
Hipovolemia poate fi compensata, atunci cind scade numai USBV fara sa se reflecte in performantele cardiace sau decompensata, cind scade USBV cu repercutarea in CO, PVC si aria venelor cave.
Hipovolemai mai poate fi relativa, cind exista vasodilatatie severa cu interesarea performantelor cardiace.
Se mai vorbeste de hipovolemie centrala, atuci cind prin reducerea intoarcerii venoase se ajungela reducerea CO, declansarea proceselor compensatorii de centralizare a circulatiei pe seama teritoriului tegumentar si splanhnic si refacere volemica prin retentie hidro-salina la nivelul rinichiului. Hipovolemia centrala este apanajul pacientului de ICU (ATI)
Mecanismele compensatorii enumerate mai sus au ca scop mentinerea irigarii creierului si cordului.
Evaluare in clinica a oportunitatii administrarii de lichide volemice se face prin trei metode

– SVV si analiza curbei pulsului arterial la pacientul ventilat mecanic in IPPV, VC peste 7 ml/kg, sedat si ritm sinusal. Daca nu se indeplinesc aceste deziderate se poate evalua variatia respiratorie a suprafetei vnelor cave
– PLR cu pacientul la 45 grade, care se roteaza pina la orizontala si se evalueaza CO, PVC, suprafata venelor cave
– incarcarea cu volum (250 – 10 000ml) la care se evalueaza aceeasi parametri enumerati mai sus

De remarcat ca TA NU este un parametru sensibil pentru evaluarile care ne intereseaza
Concluzia unui studiu pe care l-am citit recent este ca nici una dintre metodele de mai sus nu este infailibila nici una dintre ele neavind ca sustinere studii clinice dotate cu statistica adecvata.

De retinut ca in ultimul timp fiziologia cardio-vasculara este ce descrisa de Guyton pe care am sintetizat-o si eu https://geomarz.wordpress.com/2014/01/12/abordarea-circulatiei-dupa-guyton/
Guyton inista asupra unui element cheie in asigurarea curgerii sanguine care este presiunea medie de umplere sistemica (mean systemic filling presure (Pms)), care nu se poate masura in clinca, ci numai experimental, ea masurindu-se pe cordul oprit. Un alt parametru este presiunea din atriul drept si al treilea este rezistenta la intoarcerea venoasa.
Amanunte se gasesc la trimiterea anterioara.

PTX3, pentraxina 3 in ICU Vineri, Iun 27 2014 

AUICEM 2011
T. Mauri et all
Pg. 543

Introducere
Inflamatia este preznta in aproape toate bolile tratate in ICU.

    – 90% din pts au SIRS (febra, tahicardie, tahipnee, leucocite mari)
    – sepsis
    – ALI/ARDS

Se caracterizeaza prin activarea acuta a sistemului imun innascut si a inflamatiei, cu activarea mecanismelor pro si antiinflamatorii.
Mediatori implicati

    – IL-1beta
    – TNF alfa
    – IL-6
    – Altii : PCT, sTREM-1, FvW


PTX3

Este o ruda indepartata a proteinei C reactive.
A fost identificata in anii 90 fiind indusa precoce in CE si Mfg.
Este un mediator cheie al inflamatiei cu functii reglatorii complexe
Reprezinta un candidat nou pentru markeri de inflamatie, infectie, patologie cardio-vasculara.

Rolul PTX3 in imunitatea innascuta
Imunitatea innascuta este in prima linie de aparare impotriva germenilor patogeni si joaca un rol fundamental in initierea si activarea imunitatii adaptative.
Receptorii imunitatii innascute se mai numesc si PRMs (pattern recogniton molecules). Ei recunosc PAMPs (pathogen-associated molecular patterns) care sint molecule cu mare inertie la nivelul evolutiei filogenetice si sint prezente sistematic la nivelul germenilor patogeni.
PRMs se impart in

    – receptori intracelulari si de suprafata
    – receptori solubili

Recepotrii solubili sint

    – collectins (aici)
    – ficolins (http://en.wikipedia.org/wiki/Ficolin)
    – componente ale complementului
    – pentraxins

ei reprezinta stramosii functionali ai anticorpilor
Pentraxinele sint molecule stabile la nivelul evolutiei filogenetice a micro-organismelor. Ele au structura ciclica multimerica.
Pentraxine
PCR si SAP (serum amyloid P component) sint exemple tipice de pentraxine scurte.

    – sint produse in ficat ca respuns la mediatorii inflamtori (IL-6)
    – nivelel serice normale de CRP sint exrem de joase (0,3 mg/dl) si cresc foarte mult in raspunsul inflamator de faza acuta
    – poteinei C reactive i se recunoaste rolul de marker al activarii inflamatiei sistemice. Rolul sau FP nu este elucidat in totalitate.

PTX3 este exemplul tipic de pentraxina lunga

    – este produsa si inmagazinata de : Mfg, celulele dendritice mieloide, CE, celulele epiteliale
    – stimulul declansator este semnalul inflamator primar prin TNF alfa si IL-1beta
    – este stocata in granule neutrofile specifice

Functii ale PTX3

– functie de anticorp
– leaga patogenii, activeaza si regleaza activitatea complementului, opsonizeaza particule
– regleaza o serie de etape ale procesului inflamator

studiile de laborator au aratat ca PTX3 joaca un rol important atit in reglarea mecanismului imun innascut cit si in cea a mecanismului imun dobindit si a reglarii inflamatiei. Pentru gazda, rezultatul poate fi protector sau agravant in functie de tipul de agresiune, si nivelele de expresie a PTX3.

PTX3 in patologia umana
Valori normale circulante : sub 2ng/ml.
1. Boli autoimune
Valori crescute au corelat bine cu severitatea pentru

– boli inflamatorii reumatice
– scleroza sistemica
– vasculite sistemice
– LED In acest caz, anticorpii anti PTX3 pot proteja fata de implicarea renala

2. Patologia sarcinii

– modificari ale PTX3 sint implicate in fertilitate
– valori crescute se asociaza cu dezvoltarea si severitatea preeclampsiei

3. Boli cardio-vasculare

– angina instabila, boala coronariana, HTA, ingrosarea peretelui arterelor mari se asociaza cu valori crescute de PTX3
– PTX3 pare sa fie un marker al ireversibilitatii leziunii ischemice miocardice si un predictor independent de mortalitate in primele 24 de ore de la IMA

4. Pacientii febrili

– pare se fie un indicator de revenire in icu, dezvoltate a ICG, durata lunga de spitalizare

5. Infectii localizate

– fungi (aspergillus fumigatus)
– TBC
– Leptospiroze
– Dengue (http://en.wikipedia.org/wiki/Dengue_fever)
– Meningite

Coreleaza bine cu severitatea bolii si evolutia.

Corelatia cu PCR pare sa fie destul de slaba, PTX3 fiind mai rapida si mai sensibila in raport cu aceasta pentru inflamatie si infectie.

PTX3 sin ALI/ARDS

Mauri (2008) a urmarit dinamica sanguina si locala a PTX3 la ALI/ARDS pe toata perioada stationarii in ICU si a constatat ca PTX3 este singurul parametru care poate diferentia supravietuitorii de non-supravietuitori, infectati fata de non-infectati, numarul de organe insuficiente…
Autorii sugereaza ca, desi pare cit se poate de promitator, parametrul trebuie studiat in detaliu …

PTX3 in pacientul septic

Exista trei studii.
1. Muller et col
Au urmarit 101 subiecti si au constatat ca exista diferenta intre normali si SIRS, SS. De asemenea, SIRS are valori mai mici decit SS.
2. Sprong et al
26 meningococie severa, ICU. Diferente semnificative intre pacientul socat si cel nesocat.
3. Mauri et al
90 pts cu sepsis sever si soc septic in ICU. PTX3 coreleaza cu severitatea suferintei, marker de supravietuire, coreleaza cu parametrii clinic si paraclinici de gravitate de suferinta.

Un post pe aceeasi tema

Cardiomiopatia Takotsubo Miercuri, Iun 25 2014 

Este o varianta de cardiomiopatie care apare in suferinta cerebrala, cel mai adesea hemoragica, merge cu modificari de troponina si se remite o data cu remiterea fenomenelor cerebrale.
Informatii aici
Desi am ciertitudinea ca am mai scris despre asta, nu am gasit postul.

Sindromul de realimentare Duminică, Apr 6 2014 

The refeeding sydrome.
Definita am gasit-o usor pe Wiki si nu mai dau lincul. Se paote cauta fara nici un fel de problema.
Problema este ca, de cele mai multe ori acesta este ignorat.
Ignaraea lui poate costa scump pacientul.
Dupa Wiki, la mai mult de 5 zile de inanitie (fara strss) se poate vorbi de asa ceva.
Sa vorbim initial de autofagie.
Tema este destul de discutata in acest blog. De la mecanisme la clinica si ultimile abordari din anul acesta de la ISICEM.
Autofagia este un mecanism de protectie care se declanseaza adesea si, mai ales atunci cind organismul nu are un aport nutritional adecvat. El duce la instalarea unei serii importante de modificari la nivel celular si sitemic care permit supravietuirea organismului in respectiva perioada. Modificarile se intaleaza in timp. Daca ele se instaleaza lent, revenirea la starea initiala este de asteptat sa se realizeze tot LENT. Deci, daca la 5 (cinci) (7- sapte dupa altii) zile de inanitie celuala si sitemele sint setate pe aport nutitional redus, administrarea agresiva de nutienti este asteptat sa depaseasca posibilitatea de reglare a organismului si sa faca mai mult rau decit bine.
Si aici totdeauna dau doua exemple
1. Detinutii din lagarele germane care au murit in EPA dupa ce, eliberati fiind au mincat pe saturate.
2. Cristina Onassis care, dupa o cura agresiva de slabire (30 de zile), la o petrecere a mincat, de asemnea pe saturate si a fost gasita moarta prin EPA in camera de hotel.
Fizioilogia NU iarta penimeni daca este necunoscuta, bogat sau sarac.
As mai aduga un exemplu de alt tip.
Este vorba de un vecin de-al nostru din copilaria mea care, iarna era obligat la post din cauze strict conjunturale. Avea coree Huntington dar facea parte dintr-o familie de lenesi nemernici care nu-l hraneau in cursul iernii. De cum se desprimavara, reusea sa munceasca pentru mincarea din ziua respectiva. Pazea vacile pe islaz in contrapartida cu hrana din ziua resepctiva. Tin minte si acum observatia bunicii mele. ”Lui Ion Badu, iarna i se micsoreaza stomagul. Nu poate minca la inceput mai nimic”.
Domnilor doctori. Asa se intimpla. Functia digestiva se deterioreaza prin mecanisme complexe in perioada de inanitie severa. De aceea, realimentarea dupa ce 3-4 saptamini de nemincare (de orice cauza) NU se face cu supraalimentare.
Mucoasa intestinala se atrofiaza dupa numai 3 (trei) zile de post negru. Pentru ca este una dintre sursele importante de proteine pe carele foloseste organismul pentru supravietuire. Printre epiteliile intestinale de acoperire (care au functie predominent de absorbtie) exista si celule secretorii (responsabile de producerea enzimelor locale care participa la degradarea intaintestinala a nutrientilor). Disparitia acestora duce la reducerea cantitatii de enzime disponibile care este o carenta grava in cazul unui aport neadecvat de nutirnti intraluminali.
O alta sursa de energie si proteine este tesutul muscular atit periferic cit si CENTRAL, adica cardiac.
In procesul de digestie, se produce o dilatatie la nivelul tubului digestiv, cu cresterea patului vascular care, asa cum s-a vazut (exemplele 1 si 2) depaseste capcacitate inotropismului cardic. Deci, maare atentie. Maaare.
Realimentarea trebuie sa aduca glucide ca sursa principala de energie, proteine petnru proteinogeneza si sa aiba in vedere schimbul PO4-Mg.
Hipofaosfatemia este o manifestare majora a sindromului de realimentare si este necesar sa se adauge supliment de PO4. A se avea in vedere si hipopotasemia, tendinta la retentei hidro-salina, deficitul de B1.
Cind se suspicioneaza sindromul de hipfosfatemie

    – sepsis
    – alcoolism
    – cetoacidoza diabetica
    – dupa chirurgia majora

Se administreaza
– PO4 15mM/ ora (x 1-3 ore) apoi 0,5mM/kg zi ca doza de mentinere
– Mg 0,5mM/kg zi (Ma Mg = 24 UAM, valenta 2)
– Ca 0,05-0,1mM/Kg zi (Ma Ca = 40 UAM, valenta 2)
– tiamina 300 mg
Realimentarea se incepe cu 8-10 kcal/kg zi si se creste progresiv in 3-5 zile. 10kcal/Kg = 400 cal la 40 kg, 500 cal la 50 kg, etc.,… In nici un caz 1 000 cal la 45 de kg.

ISICEM 2014 Joi, Apr 3 2014 

Miocardita septica
Exista doua procese concomitente.

    – inflamatia care duce la cardiomipotie septica
    – inflamatia care duce la MSOF

La rindul sau, cardiomiopatia septica agraveaza MSOF-ul.
Miocitul in suferinta produce citokine si NO.
Macanismele implicate sint mediate de TLR-uri atit pentru G + cit si pentru G -. Variantele de TLR difera intre cele doua categorii de germeni (TLR 4 pentru G -, TLR 2 pentru G +, TLR 9 atit pentru G- cit si pentru G +.). Insa toate sint localizate pe CD14, delcanseaza calea de semnalizare IRAK – NFKB si prducerea de citokine.
TLR 9 pare sa fie cheia pentru intelegerea disfucntie septice a miocardului.
Se propune terapie genica.

Disfunctia cardiaca este mixta, atit stinga cit si drepata cu sistolica si diastolica.
Functia sistolica
Remodelarea ventriculara stinga este importanta in sepsis. Cresterea diemnsiunii ventriculare stingi este de bun augur. FE stg NU este un predictor bun pentru evolutie. La sfirsitul bolii, disfunctia de VS se recupereaza complet.
Functia diastolica
Este prezenta pe stinga si pe dreapta paraleel cu FE crescuta.
Hipertensiune pulmonara cu IVD sistolica si diastolica. IVD poate fi indusa di de PEEP crescut.
Daca exista IVD prognosticul este prost.
Hiperdinamica in miocardiopatia septica care nu se corecteaza prin vasoconstrictie adecvata este urmata de mortalitate 100%.
Dobutamina (5-10micrograme/kg min) si adrenalina (1-3mg/).
La nevoie se poate aplica ECMO.

Autofagia
Este un raspuns adapatativ la inanitie. De asemenea, este un mecanim prin care celulele cu viata lunga isi remaniaza stucturile.
Ficatul joaca un rol crucial in metabolizarea nutrientilor mobilizati perin acest proces. Cel mai cunocut fenomen este cilcul Cori al mobilizarii glicogenului muscular.
Markeri

    – Mtc anormale in ficat
    – in bolile ICU nu se formeaza adecvat autofagozomi
    – p62 crescut
    – supresie LC3
    – maturaea neadecvata a autofagozomilor

Inhibitori partiali de autofagie

    insulina
    – IGF-urile
    – nutienti echilibrati

Inhibarea autofagiei in ICU poate duce la ES pe zona de remaniere celualra necesara. De aici ideea sa nu se supraliciteze pe manipularea autofagiei.

ISICEM 2014 Joi, Mar 27 2014 

Socul septic
Starea vasoplegica din socul septic se caracterizeaza prin lipsa de raspuns vascular la vasopresoare. Una dintre cauze este activarea SRAA si cresterea concentratiei de vasopresoare endogene (CA).
O alta cauza este producerea crescuta de NO prin NOS si iNOS. S-a incercat tratamentul cu inhibitori de NO cum este L- NAME hydocloride
Un alt mecanism implica receptorii purinergici care actioneaza pe canalele de K si sint implicati atit in procesele fiziologice cit si in cele fiziopatologice.
Un al mecanism impica ionul superoxid si ceilalti ROS dar si deficitul de vasopresina.
Indicatii terapeutice

    – NA, vasopresina si analogi
    – HHC
    – hipotermia

ERITORAN
Este un inhibitor de TLR4 care are ca efect protectia fata de cardiomiopatia septica. In conditii experimentale dar nu si in studii clince.

ISICEM 2014 Duminică, Mar 23 2014 

HES-ul la colt.
Doza maxima cumulativa dupa unii, 20 ml/kg, dupa altii 30.
HES se acumuleaza in TOATE tesuturile organismului. 86% din primitori au prurit cronic la 2-3 saptamini. Toate tesuturile sint afectate. Cel mai ilustrat fenomen a fost nefrita osmotica prin HES.
Concluzia? Foarte mare precautie cind se foloseste hisdoxietil amidonul sub orice prezentare este el.
Unii il contraindica total in resuscitarea septicului si la renalul cronic.

Levosimendanul (cunoscut ca ino-dilater) indicat in ameliorarea functiei diafragmului indusa de orice. Imbunatatirea fucntiei miocitului NU se realizeaza selectiv la nivel cardiac.

Un tratament inovator in ARDS
Celulele stem mezenchimale (CSM, MCS)pe cale locala si cale generala. Pe cale generala exista trei variante : 1 mil, 5 mil, 1o mil per kg. Studii clinice de faza I si II.
Celulel stem nu au markeri, pot provei de la unul sau mai multi donator, se separa, se concentreaza apoi se cultiva. Se pot recolta sin singele circulant sau din maduva osoasa. In aceasta ultima eventualitate se numesc bone medulla derived mononuclear cells sau BMDMC.
Actiunea lor pare sa fie diferita in functie de tipul de ARDS (primar sau secundar).
Putine celule se grefeaza, exista documentatie optica. Mecanismul pare sa fie mai ales paracrin, prin inglobarea in celulele epiteliului respirator e unor granule din CSM.
Experimental s-a vazut ca CSM au proprietati defeirte in fucntie de originea lor de la animal sanatos sau bolnav.
Polo Pelosi un mare profesor italian este de parere ca mai este cale lunga pina la folosirea sistematica in clinica a cestora.
O doctorita din Ungaria a atentionat asistenta supra efectelor secundare serioase care pot apare prin administrarea sistemica a acestor celule. Legate de antigencictatea lor.

Variatia presiunii pulsului, PPV, este semn al responsivitatii la incarcarea lichidiana NUMAI daca exista sincronizare cu ventilatorul. Daca nu, nu. Stie toata lumea ca PPV se poate masura numai in VM.
PPV nu functioneaza in

    – aritmii cardiace
    – torace deschis
    – de loc, dupa unii
    – inpresiunea intraabdominala crescuta
    – la VC mici

In concluzie, PVV poate fi utli in

    – soc hipovolemic
    – respiratie mecanica
    – AV regulat
    – cu VC mediu

      – nu prea mic ca supraevalueaza
      – un prea mare ca subevalueaza

O alternativa este ecografia cardiaca de urgenta.

Corrected flow time Sâmbătă, Feb 22 2014 

Corrected flow time este considerat un indice static al presarcinii.
Este un parametru care ia in discutie frecventa cardiaca. Se masoara prin ECHO esofagiana.
Flow time = left ventricular ejection time
Left ventricular ejection time = timpul scurs de la deschiderea valvei Ao la inchiderea acesteia.
Corrected flow timw = left venticular ejection time corectat prin ”Weissler’s heart rate correction equation”
”Weissler’s heart rate correction equation” este cea de mai jos
STI corectat = STI masurat x HR (masurat)/HR (standard)

    am gasit standardizare la 100, 110, 130.

Eu, Irinel si VERNAKALANT-ul Luni, Feb 17 2014 

Vernakalant-ul este un antiartimic din clasa III adica blocante de canale de K. Spre deosebire de celelalte din aceeasi clasa mai blocheaza si unele dintre canalele de Na si niste canale particulare de K (a se tine cont ca numarul canalelor de K bate la vreo 60).
Iata ce ne spune Wiki depsre VWENAKALANT-UL NOSTRU

    Vernakalant (INN; codenamed RSD1235, proposed tradenames Kynapid and Brinavess) is an investigational drug under regulatory review for the acute conversion of atrial fibrillation. It was initially developed by Cardiome Pharma, and the intravenous formulation has been bought for further development by Merck in April 2009.[1] In September 2012, Merck terminated its agreements with Cardiom and has consequently returned all rights of the drug back to Cardiom.

    On 11 December 2007, the Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Committee of the US Food and Drug Administration (FDA) voted to recommend the approval of vernakalant,[2] but in August 2008 the FDA judged that additional information was necessary for approval.[1] The drug was approved in Europe on 1 September 2010.[3]

    An oral formulation underwent Phase II clinical trials between 2005 and 2008.
    Mechanism of action

    Like other class III antiarrhythmics, vernakalant blocks atrial potassium channels, thereby prolonging repolarization. It differs from typical class III agents by blocking a certain type of potassium channel, the cardiac transient outward potassium current, with increased potency as the heart rate increases. This means that it is more effective at high heart rates, while other class III agents tend to lose effectiveness under these circumstances. It also slightly blocks the hERG potassium channel, leading to a prolonged QT interval. This may theoretically increase the risk of ventricular tachycardia, though this does not seem to be clinically relevant.[6]

    The drug also blocks atrial sodium channels.
    Legatura este aici.
    Deci, indicatia este pentru FiA si eficienta este cu atit mai mare cu cit frecventa este mai mare.
    Ca ES de avut in vedere prelungirea intervalului QT.
    O rapida trecere in revista a sugestiilor prin Google, ne arata ca respectiva molecula n-ar fi chiar atit de minunata ea fiind considerata de unii „prea periculoasa pentru FiA acuta”.

    Vernakalant. Too dangerous in atrial fibrillation.
    Abstract

    The usual aim of treatment for patients with symptomatic paroxysmal or recent-onset atrial fibrillation, including after cardiac surgery, is to slow the heart rate. Electrical and drug (amiodarone) cardioversion are other options. Vernakalant, an antiarrhythmic drug, has been authorised in the European Union for rapid reduction of recent-onset atrial fibrillation. It is only available in an injectable form. Vernakalant has not been compared in clinical trials with treatments slowing the heart rate, or with electrical cardioversion. The only available comparison with another antiarrhythmic agent is a clinical pharmacology study versus amiodarone, a slow-acting drug, based on the rate of cardioversion at 90 minutes in 240 patients. As expected, given the brief observation period, the rate was significantly higher with vernakalant (51.7% versus 5.2%). During clinical evaluation, 6 deaths occurred in the vernakalant groups versus none in the other groups (placebo or amiodarone). The main adverse effects of vernakalant are cardiac arrhythmias (ventricular arrhythmia, torsades de pointes, bradycardia) and severe hypotension. Altered taste, sneezing, paraesthesia, nausea and pruritus were frequent, and respiratory and neuropsychological effects were also reported. A trial in atrial flutter was interrupted when cases of cardiogenic shock occurred. Interactions are to be expected with drugs that prolong the QT interval, and also with drugs that lower the heart rate or the blood potassium concentration. In practice, it is better to continue to use amiodarone for drug cardioversion and to avoid using vernakalant.

Atentie, Irinel!
Bonus clasificare antiaritmice.

Dar ce lagatura exista intre noi trei, adica eu, Irinel si Vernakalant-ul…
Intre mine si Irinel, este simplu: magistru, urmas in ale cunoasterii. Vernaklant-ul a intervenit intre noi in urma cu citeva zile. Eu nu stiam nimic despre el si Irinel mi l-a semnalizat. Cu aceasta ocazie l-am descifrat impreuna.

Pagina următoare »