Cum sa ne comportam fata de candidoza invaziva la pacientul Crirically Ill Marți, dec. 17 2013 

AUCEM 2012
pg 324
J.Grancho-Montero et all

A se vedea si alt post cu aceesi tema

Intorducere
In ultimile decenii fungii au devenit cei mai importanti germeni oportunistici implicati in infectiile nosocomiale la pacientii spitalizati. Cea mai frecvent implicata este Candida care face parte din flora obisnuita a tegumentului, mucoaselor, tractului gasrto-intestinal, genital si sitemului urinar. Formele de manifestere a infectiilor sint cit se poate de variate, de la infectii locale la toate aceste nivele pina la infectii sitemice.
Forme de infectii grave
– candidemia
– cndidozele invzive
– peritonite
Candida este adesea izolata din diferite locuri mai ales in zonele nesterile ale organismului. Izolarea unui germene dintr-o zona de obicei nesterila dintre cele mentionate mai sus, nu justifica administrarea de medicatie specifica.

Diagnosticul candidozei invazive
Candidemia trebuie totdeauna tratata.
Candidozele non-candidemice sint o problema serioasa mai ales pentru recunoasterea bolii. Diagnosticul necesita o identificare histologica a germenlui intr-un organ profund la nivelul miroabceselor in zone de supuratie si cu reactie granulomatoasa. In aceste conditii folosirea metodelor agresive de diagnostic este greu de imaginat sistematic in ICU.
Candia este izilata mai ales din peritonitele secundare si tertiare.

Microbilologie
Candida, in ordinea frecventei indentificarii

– albicans 50% din cazuri
– parapsilosis mai frecventa la copii
– tropicalis a doua ca frecventa in ICU
– glabrata a treia ca frecventa in ICU
15-20% dintre toate izolarile, desi frecventa ei pare sa fie in mod real pe la 30% mai ales la virstnici
pare sa fie rezistenta la fluoconazol sau, cel putin sa necesite doze mai mari
– krusei
la gazdele imunocompromise, de obicei, dar si la localizarile peritoneala ale infectiei
rezistenta la fluoconazol
– lusitaniae
– guilliermondii
– dubliniensis

Folosirea profilaxiei cu fluoconazol este discutabila si prin aceea ca se pot selecta tulpini de candida albicans rezistente ca si variante de candida non-albcans.

Compotamentul fata de pacientul cu boala invaziva
Candidemia
Terapie empirica
Se incepe imediat. Dielema exista cind germenle a fost izolat dintr-o proba recoltata pe cateter intravascular iar pacientul este afebril. Se pot suspecta doua genuri de contaminare : tegunemtara sau de la nivelul conectoarelor cateterului. Avind in vedere toxicitatea redusa a agentilor antifungici si gravitatea infectiei fungice sitemice, atunci cind este identificata o hemocultura pozitiva NU este intelept sa nu se inceapa un tratament.
In ceea ce priveste alegerea tipului de antifungic, se pot folosi atit fluoconazol cit si o varianta de echinocandin. Fluoconazolul este de dorit sa se foloseasca mai ales cind infectia fungica nu este severa si daca pacientul nu a primit recent azoli.
Ghidurile recente si opiniile expertilor recomanda folosirea echinocandin-elor in pacientul instabil hemodinamic sau la cel cu istorie recenta de folosire a fluoconazolului. Pentru ca „instabilitatea hemodinamica” nu este un termen foarte clar, se vor folosi echinocandine oridecite ori avem un sepsis sever fara o insuficienta de organ.
Echinocandine disponibile

– capsofungin
– micafungin (100-150 mg/zi)
– anidulafungin

Mecanism de actiune prin intermediul beta-(1,3)-D-glucagon synthase care este necesara sintezei de componenti esentiali ai peretelui germenelui.
Spectru : candida sensibile si rezistente la fluoconazol. Asemenator pentru toate trei. MIC ceva mai mic pentru micafungin si anidulafungin.
Amfotericina B deoxycholate este considerata depasita in ICU din cauza marii sale toxicitati. Varianta sa lipozomala este insa o varianta similara ca eficacitate afhinofandin-elor.

Durata terapiei
14 zile la copilul non-neutropenic.
4-6saptmini (28-42 zile) la adultul cu endoftalmia candidozica. Se indiva fluoconazol si voriconazol care se concentreaza in umoarea vitroasa si nu echinocandine.
Candidemia recurenta necesita ecocardiografie pentru a se identifica o posibila endocardita fungica.

Terapia tintita
Dupa ce s-a inceput cu echinocandin-e, pacientul evolueaza bine cel putin 2 zile iar culturile arata o candida susceptibila la fluoconazol, se trece pe fluoconazol. Intre timp candidemia s-a negativat. Totusi, este mai prudent sa se mentina echinocandin-ele timp de 7 zile, mai ales la pacientii de ICU cu MSOF.
C. parapsilosis are ca tratament de electie fluoconazolul sau amfotericina B lipozomala in caz de recurenta a candidemiei sau la pacientul in soc septic.
C. glabrata are ca tratament echinocandin-ele si alternativa amfotericina B lipozomala. Se poate fece deescaladarea la fluoconazol dar numai dupa identifcarea germenelui si sensibilitatii acestuia.
C. lusitanae are ca posibilitati terapeutice: amfotaricina B lipozomala, echinocandin-e, fluoconazol.
Nu se recomanda asocierea de antimicotice pentru candidoze decit in cazurile rezistente care persita dupa suprimarea cateterului central sau la pacientul neutropenic.

Conportamentul fata de cateter
Nu este clar momentul in care trebuie scos cateterul. Precoce sau mai tardiv. Esential este se se scoata. C. parapsilosis este asociata aproape numai cateterului.

Candidozele invazive
Colonizarea
Diagnosticul bolii este grav afectat de intirzierea diagnosticului care se datoreaza mai ales dificultatii in identificarea invaziei tisulare mai ale profunde. Se poate folosi ca criteriu diagnostic identificarea superficiala a germenelui la nivelul unor locatii multiple.
Se considera ca numai identificarea colonizarii candidozice NU justifica inceperea unui tratament sistemic. La pacientii de ICU se ia in discutie si

– boala de baza
– prezenta unui cateter venos
– nutritia parentelral
– folosirea de antbiotice cu spectru larg
– pancreatita acuta
– chirurgia abdominala
– fistula intestinala

Scoruri clinice
Scopul lor este idntificarea pacientilor la risc pentru candidoza invaziva.
Indexul de colonizare si indexul de colonizare corectat (mentinate anterior) au fost concepute pentru pacientii chirurgicali. O valoare mai mare de 0,4 a indexului de colonizare corectat (CCI) este un instrument util in practica zilnic asa cum reiese din mai multe studii clinica.
Procalcitonina
Se spune ca ea creste la 7 zile la pacinetii cu colonizare candidozica multifocala care dezvolta si candidoza sistemica.
Markerii de candida

– anticorpii Cnadiada manan si antimana
– anticorpii Candida albicans germe-tube
– (1,3)-beta D-glucan

Studiile disponibile au furnizat date conflictuale.
Comportamentul fata de candidoza invaziva
Colonizare multipla, markerisanguini prezenti, index mare precum si identificare histologica a germenelui in tesuturile profunde sint indicatii de terapie sistemica agresiva. Schema terapeutica este mentionata mai sus.

Peritonita candidozica
Are indicatie de terapie sitemica.
Se prefera echinocandin-ul mai ale la pacientii care au primit anterior azoli sau se stie ca germnele este azol-rezitent.
Durata nu este standardizata. Se considera ca ar trebui sa fie de cel putin 2-4 saptamini (20 de zile).

Reclame

Diverse Vineri, ian. 4 2013 

RI = doppler based renal resitive index
ICM 2012 38: 1751-1760
David Schell Michal Darmon

Explorarea ecografica a rinichiului efectuata in modul Doppler poate da informatii despre sistemul circulator renal. In acest domeniu a fost definit RI ca un indice de rezistivitate masurat la nivelul vaselor renale.
El este controlat de fatori fiziologici si non-fiziologici
1. Factorii fiziologici

– Complianta vasculara (tensiunea in peretele vascular)
– Rezistanta vascualara
– Presiunea pulsului
– Fuxul sanguin renal
– Frecventa cardiaca
– Nivelele de locale de O2 si CO2
– Virsta

2. Factori patologici

– Presiunea interstitiala
– Presiunea ureterala
– Presiunea intraabdominala
– VM cu PP

Raspunsul RI la administrarea de factori farmacologici este modest.
Diagnosticul de AKI se pune pe diminuarea fluxului urinar si modificare creatininei. Cele doua variabile sint, insa, markeri tardivi ai acestei situatii. RI poate fi un markeri precoce. De asemnea, un RI mare la internare poate atrage atentia asupra unei evolutii proaste a pacientului, deci poate fi un marker de gravitate. De asemena, poate fi un instrument util in controlul folosirii NA si a DA in ICU, precum si controlului optimizarii terapiilor hemodinamice.
######
Creste frecventa germenilor de tip ESBLE-PE (extended spectrum betalactamase-producing enterobacteriaceae) in prespital. La admitera in ICU pacientii sint deja colonizati desi exista, inca, putine infectii. De asemena acestia pot dezvolta carbapenemaze specifice care sa duca la cresterea rezistentei la carbapenemi. Se recomanda limitarea folosirii carbapenemilor.
Clasele de germeni sint
– Esherichia coli
– Klebsiella pneumoniae
– Clostridium difficile
– MRSA
– Enterococi vancomicin-rezitenti
ICM 2012 38:1769-1778
K Razazi et all
#######

Revenirea in forta a colimicinei
ICM 2012 38:1779-1786
Z.E.Athanassa et all

VAP-ul este o problema serioasa in ICU fiind cea mai frecventa infectie severacontractata in spital. In general este cu germeni multirezistenti de spital. Dupa o lunga perioada de evitarea a colimicinei (un antibiotic foarte pe larg utilizat in urma cu 30-35 de ani) s-a revenit la ginduri mai bune si se indica folosirea lui mai ales datorita faptului ca germenii actuali NU prezinte rezistenta la ea. S-a ajuns si la tentativa de administrare locala, prin aerosoli in situatia de mai sus (VAP). Ceea ce, daca ma intrebau pe mine, nu prea i-as fi sfatuit. Ei au ajuns la aceeasi concluzie. Pentru VAP, adminstrarea de aesosoli de colimicna s-a dovedit a fi ineficienta.
Aceasta este concluzia la care au ajuns autorii de mai sus.
Ceea ce nu inseamna ca folosirea ei pe cale sitemica nu este benefica.
In ultimii ani am folosit destul de frecvent colimicina (8-9 milioane pe zi) in tratarea unor infectii sistemice severe cu succes destul de mare. Nu mai stiu daca ideea a fost a mea, sau mi-a sugerat-o careva.
#####
Majoritatea europenilor sint de acord ca in ICU nu este bine sa se faca Rx. pumonar zilnic de rutina si ca este bine sa se faca la nevoie…
#########

HIC dupa TCC, mortalitatea si rezultatul functional

S.Badri et all
ICM 2012 38:1800-1809

ICP normal este considerat intre 0 si 20 mmHg. Tot ce este mai mare se cosnidera HIC, mai ales in TCC. Dupa Brain Trauma Foundation tot ce este mai mare de 20 trebuie tratat (recomandare de nivel II).
Modalitati

– sedare / relaxare
– drenaj ventricular
– suprot al TA
– hiperventilatie agresiva
– manitol
– barbiturice
– atropina
– blocante de canale de calciu
– decompresie chirugicala

Treaba cu decompresia chirurgicala nu prea o intelg, pentru ca atunci cind exista un proces inlocuitor de spatiu intracranian nerezolvat, creierul infloreste ca o conopida peste marginile voletului cranian si se necrozeaza. Poate ma lamureste si pe mine vreun suflet caritabil cum vine treaba cu decompresiunea chirurgicala.
Concluzia autorilor a fost ca media ICP in primele 48 de ore este un factor independent de predictie a mortalitatii dar nu s-a identificat nici un fel de corelatie cu functia neuropsihica a supravietuitorilor. Acesta este primul studiu care pecizeaza asa ceva. Ceea ce este un fapt cit se poate de nemultumitor. In alti termeni, se favorizeaza supravietuirea dar cu pretul unor deficiente psihomotorii severe care NU depind de cit de bine este tratata HIC. Ceea ce duce la ideea ca vor trebui identificati alti parametri pentru cresterea calitaii ingrijirilor medicale si reducerea disfunctiilor neuropsihice la aceasta grupa de pacienti.
Dupa mine, ar fi o posibilitate, si anume aceea de a se evita pe cit se poate TCC-ul. Si spun asta in cunostinta de cauza, pentru ca cele mai multe TCC-uri au loc in lumea civilizata si se datoreaza in covirsitoarea lor majoritate accidentelor rutiere. Reducerea accidentelor rutiere ar duce la limitarea serioasa a acestei probleme.
Si aici adaug o anecdota.
Ininte de 89 in citeva ierni (din 85 sigur) s-a oprit circulatia autoturismelor proprietate personala in timpul lunilor cu zapada. Pe vremea aceea lucram in traumatologie cranio-cerebrala. Intreaga sectie de traumatisme a somat pe toata perioada iernii iar renaimarea de neurochirurgie a fost goala citeva luni. Au fost sute de oameni in fiecare iarna, numai in Bucuresti, care NU au murit si nu au devenit handicapati NUMAI in acest context.

######
Microangiopatiile trombotice

– purpura trmbotica trombocitopenica (PTT sau in engleza TTP)
– sindromul hemolitic uremic

Boli raare cu mortalitate 90% fara tratament.
Manifestari

– anemie hemolitica microangiopatica
– trambocitopenie
– insuficiente de organ

FP

– PTT Este legata de liza neadecvata a a factorului mare vW de proteaza lui specifica ADAMTS13 (A disintegrin and metalloprotease with thrombospodin typ-1 motifs). Deficienta de ADAMTS13 se datoreaza unor deficiente gentice sau unor anticorpi specifici da cauza idiopatica sau in cadrul unor boli autoimune (LED).
– Alti factori: HIV , cancer

Terapie

– administrare de plasma
– plasma exchange
– imunosupesoare
– splenectomie
– administrare de trombocite

Criterii de diagnsotic

– trombocitopenie
– test Coombs negativ
– animie microangiopatica hemolitica (schizocite periferice) sau
– dovezi histologice de TMA

######

Biopsia renala in ICU

ICM 2012, 38:1826-1833
J-F Augusto

Cea mai frecventa cuaza incriminata in IRA din ICU este necroza tubulara acuta. Arareori se mei incrimineaza si glomerulinefrita sau microangiopatia trombotica.
Atunci, insa, cind s-au facut examene histologice post-festum, coreleatia dintre diagnosticul clinic si cel histologic a fost scazuta. In scopul precizarii diagnosticului din acest domeniu, s-a realizat un studiu multicentric francez care a urmarit precizarea utilitatii si sigrantei biopsiei renale in ICU precum si fezabilitatea acesteia.
Concluzia a fost ca biopsia renala contribuie serios la un daignostic precis al suferintei reanle dar costul si frecventa eveniemntelor nedorite (desi nu severe) ii limiteaza indicatia.
Procedura s-a efectuat la patul bolnavului, la fel ca si in sectiile de nefrologie. Ea a fost ghidata ecografic.
Complicatiile au faot mai amri decit in cazul sectiilor de nefrologie iar embolia arteriala a fost unua dintre complicatiile redutabile (2,6% fata de 1%).
Procedura a permis diagnosticarea altor situatii clince in afara de ATN (necroza tubulara acuta) in 51% din cazuri si a permis modificarea tratamentului in 21% din cazuri.
Au fost idendificati trei factori care s-au asociat cu alt diagnostic in afara de ATN:
– debutul IRA inainte de spitalizare

o absenta factorilor de ATN
o sepsis
o soc
o ICC
o administrarea de substante de contrast iodate
o factori nefrotoxici altii decit substantele de contrast mentionate

– semne extrarenale ale unei boli sistemice

Au fost identificate urmatoarele cauza de IRA

– microangiopatie trombotica
– vasculitis/crescentic glomerulopthy
– stadiu final al bolii renale
– amiloidoza
– nefropatie in cadrul mielomului
– glomerulonefrita diabatica
– nefrita acuta interstitiala

Decontaminarea digestiva selectiva Vineri, ian. 4 2013 

Decontaminarea selectiva a tractului digestiv: Mecanismul de actiune este controlat de ”gut overgrowth”
ICM 2012 38: 1738-1750
Luciano Silvestri et col

Din 1996 a atras atentia faptul ca SDD (deocntaminarea selectiva tubului digestiv) nu prea si-a aratat beneficiul terapeutic. De aceea autorii au facut o analiza complexa a procedurii in lumina numeroaselor studii (65 RCT) si metanalize (11) publicate in domeniu (s-au adunat pacienti de ordinul zecilor de mii) in intervalul 1987-2011.

Definitii
“Carriage” sau “carrier state” este definita de izolarea aceluiasi germene potential patogen de cel putin doua ori consecutiv intr-o saptamina in probele de supraveghere, in orice concentratie. Daca se identifica mai putin de 100 000 germeni/ml sau gram de continut digestiv se vorbeste de “low grade carrige” iar daca se identifica mai mult sau egal cu 100 000/ml sau g se vorbeste de “high grade carrige” sau “overgrowth”.
“Overgrowth” sau supracresterea este un factor de risc pentru dezvoltarea de infectie si rezistanta. Ea se asociaza cu imunosupresie la modelele experimentale si in clinca umana.
SDD este o tehnica de profilaxie microbiana care foloseste antibiotice cu administrare enterala si parenterala. Ea are ca scop prevenirea infectiilor endogene ale cailor aeriene inferioare si singelui si sa reduca mortalitate in ICU.
SDD se bazeaza pe observatia ca starea de “criticaly ill” afecteaza profund flora corporala atit cantitativ cit si calitativ, favorizind trecerea de la starea de “carrige” normal la aceea de “carrige” anormal si de la cea de “carrige” jos la cea de “carrige” inalt atit pentru varianta de normal cit si pentru cea de anormal.
Au fost identificati sase germeni pentru flora in starea de “carrige normal” si noua pentru cea de “carrige anormal”.
Carrige normal

– streptococcus pneumoniae
– haemophilus influentzae
– moraxella catarhalis

pentru faringe

– esherichia coli

pentru tubul digestiv

– stafilococus aureus
– candida albicans

atit pentru faringe cit si petnru tubul digestiv.
Carrige anormal

– klebsiella
– entrobacter
– citrobacter
– proteus
– morganella
– serratia
– acinetobacter
– speciile de pseudomonas

Toate acestea formeaza grupul AGNB (bacili Gram negativi aerobi)
– stafilococul meticilino-rezistent sau MRSA
Flora anormala este cantonata atit in faringe cit si in tubul digestiv.

Exista studii care au demonstrat ca cel mai important factor care se asociaza cu starea de carriage orofaringian cu AGNB este severitatea bolii. Un alt studiu asociaza starea de carriage MRSA cu severitatea suferintei hepatice la cirotici.
Detectarea starii de “carriage” digestiva si a “supracresterii” (overgrowth)
Probele obisnuite pentru diagnostic prelevate din aspiratul traheal si din urina nu detecteaza niciodata “supracresterea”. Este necesar sa se foloseasca tehnici speciale de supraveghere cu recoltare de probe din orofaringe si tubul digestiv pentru a se identifica concentratii foarte joase de germeni (broth-enrichement) pe medii lichide imbogatite.

CIRCO = critical illnes related carriage in overgtowth concentrations

CIRCO este obisnuit in ICU de la admitereape sectii.
Cele mai frecvente sint infectile endogene primare atit cu flora normala cit si anormala care este adusa in ICU de catre pacienti in concentratii de “overgrowth”. Acestea survin cu o frecventa de 55% si se dezvolta in prima saptamina (de obicei) de dupa admitere. Situatiile in care se dezvolta acest tip de infectii dar cu gemeni normali, potential patogeni sint urmatoarele: traumatismul chirurgical si ne-chirurgical, pancreatita, insuficienta hepatica acuta si arsura. Infectiile endogene priamre cu germeni anormali pot apare la pacienti cu o boala anterioara, cum este BPOC-ul.
Tratamentul consta in antibiotice parenteral.
Ifectiile endogene secundare se dezvolta adesea in ICU, la pacientii cu stare critica care mai au si una sau mai multe dintre urmatoarele conditii fiziopatologice : administrarea de opioizi, administrarea de antagonisti ai receptorului histaminic de tip 2, administrarea de antibiotice. Se ajunge la diminuarea peristaltismului intestinal, cresterea pH-ului gastric peste 4, suprimarea florei indigene normale, mai ales a celei anaerobe si scaparea de sub control a florei patogene prin acest mecanism.
Ele se datoreaza totdeauna celor 9 germeni “anormali”, sint raspunzatoare de circa 1/3 din infectiile din ICU si apar adesea tardiv, dupa prima saptamina de spitalizare in ICU. Ele necesita colonizarea initiala a orofaringelui si apoi a tubului digestiv.
Tratamentul consta in masuri igienice si antibiotice enterale.
Ifectiile exogene (15% dintre infectiile din ICU) se datoreaza totdeauna germenilor “anormali” si survin oricind in timpul tratamentului in ICU. Exemplu tipic este infectia cailor aeriene inferioare cu acinetobacter sau pseudomonas care se datoreaza ventilatiei mecanice.
Tratamentul consta in igiena si antibiotice locale.

Fenomenul de “overgrowth” de la nivelul tubului digestiv agraveaza pacientul critic.

Supracresterea sau “overgrowth”-ul, mai ales cel cu AGNB este responsabila de imunosupresie si inflamatie sistemica. El este evenimentul crucial care precede inflamatiile endogene si reprezinta un factor de risc pentru aparitia rezistentei “de novo” antimicrobiene.
Exsita relatii cantitaive si calitative intre culturile de supraveghere de la nivelul orofaringelui si a rectului si culturile de diagnostic din tractul respirator inferior si singe.
Dinamica rezistentei la antibiotice este controlata de trei mecanisme.

1. Importul. Pacientu vine in ICU deja purtator, la nivelul tubului digestiv, de microorganisme rezistente, in concentratie de supracrestere.
2. Contaminarea cu germeni de la alti pacienti cu fenomen de supracrestere prin intermediul miinilor personalului de ingrijire. 33% dintre pacientii cu carriage normal la sosirea in ICU dezvolta carriage anormal aici cu geremni mmultirezistenti : K. pneumoniae sau A. baumannii (AGNB). Severitatea bolii de baza este un factor de risc independent.
3. Dezvoltarea “de novo”. Cresterea excesiva de germani in tubul digestiv realizeaza conditii optime pentru aparitia fenomenului de hipermutare (hipermutation) ca mecanism de de adaptare le mediul ostil a unei populatii de germeni. Pacientii din ICU primesc permanent antibioticepe cale sistemica. Acestea sint secretate sistematic si invariabil, prin intermediul bilei, in tubul digestiv unde realizeaza o mare presiune de selectie asupra microbiomului instestinal. Se realizeaza atit eliminarea coloniilor sesibile cit si cresterea probabilitatii de transfer intre corpii mocrobieni a genelor care codeaza rezistenta la antibiotice.
Fiecare dintre cele trei mecanisme este responsabil cam de 1/3 dintre problemele de rezistenta care au fost identificate in ICU.

Controlul supracresterii

Din anii 70 se stie ca multe dintre antibioticele sistemice pot steriliza singele, plaminul si vezica urinara dar nu si orofaringele si tubul digestiv. (nn. In 1980 am facut cursul de ATI in inima Romaniei iar de SDD am aflat abia in jurul anului 1990. La vremea aceea nu aveam acces la informatia la care am acum iar mai-marii specialiratii mele nu pera s-au obosit sa ne fac cunoscute aceste lucruri.)
Pentru contrlolul fungilor din tubul digestiv s-a dovedit (Bodey) ca 5-fluorocistosina si fluoconazolul per os nu sint eficiente. Ele au fost inlocuite cu polieni (nistatina si amfotericina B sau varianta polimixina E si tobramicina) care s-au dovedit utile in reducerea “carriage” pentru AGNB. Polimixina E si tobramicina sin sinergice in vitro si sint eficiente pe AGNB incluzind si Pseudomonas-urile.
La inceputul anilor 80 s-a adaugat (Stoutenbeek) si cefotaximul (1 la 6 ore) pe cale parenterala pentru ca:

– spectrul sau include atit germenii florei normale sit si pe cei ai celei anormale
– este secretat mult in saliva si bila motiv pentru care se crede ca este posibil sa limiteze cresterea excesiva de germeni “overgrowth”

Pentru calea parenterala au mai fost folosite si urmatoarele variante, care sint active pe Pseudomonas aeruginosa

– ceftazidima
– ciproloxacina
– piperacilin-tazobactam
– meronem

Eficienta lor in sterilizarea orofaringelui si GUT nu a fost demonstrata, insa.
MRSA endemic este definit ca: aparitia a cel putin un caz nou lunar.
In acest caz la SDD cu polimixine sa adauga profilaxia enterala cu vancomicina. (De mantionat ca vancomicina parenterala NU sterilizeaza GUT si orofaringele).
SDD nueste eficient pentru infectiile exogene: ex infectarea traheostmelor. Aplicarea locala de antimicrobiene poate fi eficienta dar nu face parte din decontaminarea standardizata deja.

Impactul SDD pe cale orala asupra controlului supracresterii – “overgrowth”

Supresia imuna indusa de supracrestere este reversata o data cu succesul decontaminarii. La animalele de experienta s-a constat reducerea disfunctiilor de organ asociate cu socul septic, inclusiv reducerea fenomenelor inflamatorii cardiace din acest context. La pacientii care nu erau purtatori de AGNB dupa administrarea de polimixina cu tobramicina inflamatia sitemica s-a controlat mai usor. Supracresterea de ACNB in tubul digestiv este cea mai mare sursa de endotoxine pentru subienctii umani. Se genereaza 10mg endotxine pe gramul de matrii fecale. S-a sugerat chiar, ca SDD poate refae efectul antiinflamator al corticosteroizilor.
Infectiile pulmonare si SDD-ul
Decontaminarea numai a tubului digestiv NU reduce frecventa penumoniilor la politraumatisme. Decontaminarea inclusiv a orofarfingelui a reusit sa elimine peumoniea ensogena secundara cu gemeni “anormali” din categoria AGNB. Adaugarea de cefotaxima parenteral (50-100mg/kg/zi) a dus la: eradicarea “overgroeth” orofaringian a bacteriilor “normale” dsiparitia infectiilor pulmonare endogene primare si acelor secundare la nivelul cailor aeriene inferioare. Exista mai multe studii care demonstreaza aceste fapte. Concluzia este ca folosirea protocolului complet (SDD enteral, orofaringian si parenteral) este mai eficient in prvenirea infectiilor cu G(-) ale cailor respiratorii inferioare.
Bacteriemiile si SDD-ul
Folosirea SDD-ului a dus la reducerea semnificativa a bacteriemiilor cu AGNB si cresterea (nesemnificativa) a celor cu germeni G(+).
Arsii si SDD-ul
S-a identificat o ameliorarea a evolutiei si o crestere a supravietuirii.
A exsitat o tentativa de folosire a unui protocol care sa decontamineza selectiv numai orofaringele (SOD) care a esuat in a demnstra eficienta aecstuia.
Autorii insista asupra protocolului complet de SDD (orofaringe, tub digestiv abordata enteral si parenteral) care si-a dovedit eficienta.

Impactul SDD asupra rezistentei
Exsita doua situatii
1. AGNB sesibili la agentii de decontaminare: polimixina/tobramicina

Folosirea sistematica a SDD a dus la reducerea “carriage”-ului cu germeni rezistenti la polimixina E, tobramicina, ceftazidima, ciprofloxacina si imipenem in comparatie cu grupurile de ocntrol.

2. AGNB rezistenti la agentii de decontaminare: polimixina sau tobramicina

– Serratia este rezistent intrinsec la tobramicina. In acest caz, SDD-ul va fi conceput ca o asociere de polimixina cu paromicina sau gentamicina.
– AGNB care produc un spectru largit de betalactamaza (ESBL) sint adesea reziatente la tobramicina dar sensibile la polimixina. In acest caz tobramicina va fi inlocuita cu aminoglicozid activ.

De retinut ca in toate situatiile de mai sus se pune problema identificarii respectivului germene si a diagnosticarii starii de “endemicitate” prin supraveghere microbiologica sistematica prin metode adecvate. Precizez ca metodele microbilologice de DIANOSTIC nu sint suficienta pentru identificarea starilor de “carriage” si “overgrowth”, fiind necesare tehnicile speciale mentionate la inceputul prezentarii.
In general SDD-ul este respins de America (amerlocii din alte postari) pentru o posibila actiune de selectare a germenilor rezistenti si acceptat de Europa unde exista experiente favorabile de peste 20 de ani, mai ales in tarile nordice.
Motivele pentru care in Amerlocia se considera ca este posibil sa se faca selectie de germeni rezitenti:

– absenta rezistentei este impotriva intuitiei
– dovezile de neinstalare a rezistentei vin din secti ICU cu o neobisnuit de joasa stare de rezistenta
– perioada de supraveghere este prea scurta
– multi dintre germenii care pot deveni rezistenti nu sint acoperiti de SDD

Aceste observatii sint contracarate cu dovezi pertinente de catre autorii europeni care au identificat o REDUCERE a numarului de germni rezistenti si nu o crestere a acestuia prin folosirea SDD. Autorii de pling de lipsa de interes a firmelor farmaceutice care nu au pus pe piata produse adecvate pentru SDD.

Nu este de dorit selectivitatea
Este vorba mai degraba de terminologie. In ciuda numelui SDD NU se adreseaza numai unui numar restrins de germeni, adica este selectiva, ci unui numar destul de mare, fiind, practic, o tehnica non-selsctiva. Termenul s-a incetatenit si este greu de inlocuit in acest moment.
Asocierea de antibiotice se adreseaza direct germenilor aerobi dar, se considera ca, indirec si celor anaerobi. Prin reducerea florei aeorba se reduce consumul de oxigen din tubul digestiv ceea ce duce la cresterea presiunii partiale locale de O2 de la 5mmO2 la 60mmO2 ceea ce face ca nici germenii anaerobi sa nu aiba conditii optime de dezvoltare.

Cai de urmat in viitor in cercetarea SDD

1. Impactul protocolului traditional asupra sectiilor ICU unde sint admisi pacienti cu AGNB multirezisenti
2. Impactul asociatiei polimixina/tobramicina/vancomicina asupra sectiilor ICU in care entrococii vancomicin-rezistenti sint endemici
3. Impactul asocierii polimixina/tobramicina/amfotericina B asuprasubpopulatiei de pacienti neutropenici
4. Impactul controlulului supracresterii asupra severitatii SIRS.

Intestinul subtire si urina Duminică, dec. 16 2012 

Am lucrat o viata intreaga in chirurgie. Neuro-, ORL, ortopedie, chirurgie generala, urologie endoscopica. Recent am de-a face cu chirurgia urologica mare, cu abdomen deschis, pozitii mai mult decit bizare si nefunctionale pe masa si singerari masive, clampari de VCI…
Cele mai nefericite experiente sint cele legate de clampare de VCI (20 de minute fara intoarcere venoasa) si, recent, ileus grav, de lunga durata dupa derivatie urinara folosind grefon enteral.
Cistectomie totala cu ureterele implantate intr-un fragment intestinal subtie cu un capat infundat si unul adus la piele ca pentru un ACN. In afara de asta mai era o amarita de sutura enterala fara nici un fel de problema, in tesut sanatos.
Ce a gasit de cuviinta dinsul sa faca? Tranzit reluat pentru gaze de in prima zi postoperator. Hidratare orala din a doua zi si alimentatie orala cu prudenta din a treia zi. Pe toata aceasta perioada s-a mentinut tranzitul pentru gaze. A patra zi m-am trezit cu varsatura abundenta. Initial cu reflux biliar iar apoi cu staza intestinala fecaloida.
Bun. La ce s-ar gindi oricne in aceasta sitatie? Abdominala pe gol cam era cu nivele hidroaerice.
Comportamentul: evacuarea stomacului, administrarea de ulei de ricin pe SNG, motilium pe SNG si, spre mirarea mea, dupa inca vreo 48 de ore, reluarea tranzitului intestinal atit pentru gaza, cit si pentru materi fecale.
M-am uitat crucis. Si m-am tot gindit.
Concluzia:
Aparitia de urina in ansa intestinala izolata (o data cu fenomenele ocluzive, unul dintre drenajele ureterale nu a mai functionat direct, iar debitul unuia dintre rinichi a fost preluat de grefonul enteral) este cea care a dat aceasata simptomatologie. Altceva nu se poate. Enterectomia in sine si enterorafia nu au un asemenea comportament.
In afara de asta, niciodata nu am avazut in chirurgia abdominala ca staza fecaloida sa nu insemne ocluzie mecanica iar imaginile hidro-aerice sa se rezolve cu agenti prokinetici.
De tinut minte

– dupa o asemnea interventie, SNG pentru 48 de ore
– nu se reia alimentatia inainte de 72 de ore
– agenti prokinetici cit mai precoce
– atentie la aparitia de urina in grefonul intestinal
– sa nu se lase cinva pacalit de tranzitul pentru gaza aparut precoce ca este pervers

Iar concluzia finala este cit se poate de veche : Ars longa, vita brevis.

Recomandari in managementul sepsisului in zonele cu resurse limitate -6 Duminică, iul. 8 2012 

Profilaxia trombozei venoase profunde.
O vreme s-a considerat ca riscul de TVP este mic si de aceea nu este nevoie sa se consume resurse in scopul prvenirii acesteia. Studii recente in Nigeria au aratat ca mai mult de 4 zile de sepsis grav imobilizat la pat duc la cresterea frecventei TVP. De aceea se recomanda ca la toti septici pacientii postpubertali sa se administreze heparine iar atunci cind acestea nu sint disponibile sa se foloseasca cel putin fesi elastice.

Nutritia enterala
Nutritia entrala este benefica dupa ce pacientul a fost desocat. Nutritia enterala precoce este, de asemenea benefica cu conditia ca pacientul sa nu fie in soc (administrarea de hrana pe o mucoasa ischemica cum este cea din soc agraveaza ischemia deja existenta). Pacientul care nu are caile respiratorii asigurate este o problema deosebita din cauza riscului de aspiratie.
Nutritia enterala este benefica in prevenirea ulcerului gastric de stess dar si in pevenirea si tratarea ulceratiilor tubului digestiv de stress.
Se va administra pe SNG si va fi alcatuita din lapte cu adaus de uei, sare, zahar soia si tablete de multivitamine.
nn. Adaug aici o recomandare a profesorului Litarkzec care, in anii 80 ne recomanda acelas amestec la care sa aduagam tablete de enzime pentru predigestie: 2-6 tb de triferment la litrul de lichid alimentar.

Sedarea si antialgicele
Cele mai puternice analgetice sint opioidele dar ele trebuie folosite cu gria mai ales la pacientul instabil si atunci cind nu este posibila sustinerea functiei respiratorii. Se recomnada folosirea de dilutii si doze mici. Calea intramusculara duce la efecte nepredictibile, mai ales cind se administreaza doze mari. Cind se administreaz opioizi este obligatoriu sa fie la dispozitie un balon de ventilatie manuala, masca si medicatie reversanta petnru tratarea depresiei respiratorii accidentale.

Sedarea se foloseste numai atunci cind pacientul exte excesiv de agitat si nu poate fi calmat in alt mod. De asemenea, dozele se titreaza cu grija si este necesar sa existe echpiamnetul de urgenta respiratorie. Familiile pot fi incurajate sa calmeze pacinetii.

De indata ce este posibil se va incuraja pacientul sa se mobiliazeze. Se vor preveni o srie de complicatii ca atrofia musculara, tulburarea respiratorie, disfunctie SNV, pareza gastro-intestinala TVP.

Oprirea suportului invaziv.
Folosirea de catecoli, steroizi, sedare, opioizi se va opri cit mai precoce de indata ce evolutia clinica o permite. La fel ca si suprmiarea de sonde vezicale, catetere centrale si periferice.

Consideratii pentru infectii specifice: malarie, febra puerperala, HIV/AIDS

Malarie

– artesunat imediat 2,4mg/kg apoi o doza la 12 si 24 de ore urmata de o aceeasi doza zilnica pina la posibilitatea de administrare orala LoE: A
– daca artesunatul nu ese disponibil injectabil se va administra artemethar im 3,2 mg/kg initial apoi 1,6mg/kg zilnic zilnic sau chinina iv 20mg/kg incarcare timp de 4 ore apoi 10mg/Kg la 8 ore timp de 4 ore pina cind este posibila medicatia orala. LoE:A
– La copii se va adauga tratament antibiotic pe linga cel antimalaric LoE:A
– Se vor adauga antibiotice si la adulti atunci cnd sint semne de encefalita, malnutritie, pneumonie severa si foarte severa
– Convulsiile se vor trata cu daizepam iv sau intrarectal, lorazepam iv, paraldehida sau orice alt anticonvulsivant disponibil LoE:B
– In absenta socului, tratamentul volemic si lichidain se va face cu mult mai multa precautie decit la celelate tipuri de sepsis LoE:B
– Anemia severa, Hb sub 6 se va avea in vedere administrarea de transportor de oxigen LoE:A
– Terapia empirica cu antibiotice trebuie sa acopere atit G+ cit si G- si anaerobi

Febra puerperala

Tratamentul tuberculozei se va face cu asocierea de rifampicina, izoniazida, pyrazinamida, so etambutol pentru 2 luni urmat de izoniazida si rifampicina pnetru 4 luni

Pacientul septic cu HIV si AIDS

– Pacientul cu infectie micobacteriana evidenta se va izola LoE:A
– Pneumonia cu Pneumocisitis jiroveci va fi tratat cu trimetorpim/sulfamethoxazona timp de 3 saptamini. La hipoxemie se va administra si prednisolon 40mg x 2/ zi timp de 5 zile, apoi 40 mg/zi timp de 5 zile, apoi 20 mg/zi 11 zile LoE:B
– Pacientul denutrit se va realimneta progresiv pentru a se preveni sindromul de realimnetare LoE:B

nn. Atentie la sindromul de realimentare. O putem pati si in tari cu resurese adecvate. Mai ales cu psihoza tinerelor care vor sa arate ca la Auschwitz.

Recomandari in managementul sepsisului in zonele cu resurse limitate -5 Sâmbătă, iun. 23 2012 

B Interventiile postacute

Ele trebuie aminate pina cind pacietnul este resuscitat dar trebuie instituite in primele 24 de ore de la recunoasterea sepsisului.
Voi tasta intii un tabel sintetic dupa care comentarii la fiecare indicatie, asa cum am facut si pentru perioada acuta.

Tabel sintetic
Tetrapia antimicrobiana

Reevaluarea sistematica a eficientei regimului antibiotc LoE:D
Admlnistrartea antibioticelor pe o durata adecvta fara a se depsi aceasta LoE: D

Controlul glicemiei

Se va controla glicemia ori de cite ori va fi posibil LoE: D
Se va mentine glicemia peste 70mg/dl (4mM/l) pentru a se asigura o sursa de enrgie din glucoza LoE:B
Nu se va tinti peste 150 mg/dl (8,3mM/L) LoE: D

Profilaxia trombozei venoase profunde

Se va folosi heparina profilactic si/sau benzi elastice la ambele MI la toti adultii si copiii postpubertali. LoE: A
Nu este nevoie sa se faca profilaxia trombozei venoase profunde la copii inainte de pubertate.

Nutritie enterala

Se va permit pacientului sa se hidrateze si alimenteze de indata ce este resuscitat si treaz, in cantitati mici. LoE C

Sedare si analgezie

Se vor folosi opioide dar cu atentie la pacientul instabil LoE: D
Pacientul agitat si necoopertant va fi numai sedat LoE: D
De indata ce pacientul este stabil se va incuraja mobillizarea LoE: A

Oprirea suportului agresiv

De indata ce pacietnul se amelioreaza se va avea in vedre limitarea si reducerea suportului agresiv LoE: D

Terapia antimicrobiana
Reevaluarea periodica a terapiei poate fi facutaprin: urmarirea functiilor organelor (agravarea acestora sau aparitia de disfucntii/insuficiente de organ), persistenta semnelor de infectie (febra) peste 48 de ore de la inceperea tratamentului. Toate acestea pun in discutie corectitudinea tratamentului aplicat.
Cauzele comune pentru esuarea tratamentului sepsisului in tarile cu resurse limitate
Terapie antimicrobiana empirica neadecvata

Control insuficient sau ineficient al focarului septic
Terapie suportiva insuficienta (resuscitare lichidiana suboptimala)
Dezvoltarea unor rezistente noi la antimcirobiene
Suparinfectarea cu un germene intraspitalicesc
Semnele clinice se datoreaza altor cauze decit sepsisul

Administrarea de antimicrobiene pe o durata adecvata dar nu pe termen lung
Durata tratamentului antimicrobian se evalueaza individual pe baza tipului de germene identificat, locul infectiei, corectitudinea controlului sursei, raspunsului la tratament, prezenta dispozitivelor artificiale si al statusului imun.

Controlul glicemiei
In sepsis survin adesea peturbari ale controlului glicemiei. In 16% din cazuri s-a identificat hipoglicemie la sosirea in spital in Uganda. Hipoglicemia a fost un factor de risc independent de mortalitate intraspitaliceasca. Alterarea statusului mental este predictor cu 86% specificitate de hipoglicemie la pacientul septic. Unele boli se asociaza adesea cu hipoglicemie : malaria, mai ales la copii, malnutriti, boli hepatice. Determinarea glicemiei la internare este obligatorie. Daca nu este posibil, pacientii cu alterarea statusului mental vor fi considerati hipoglicemici si tratati ca atare.
Avind in vedere efectul distructiv grav pe care il are hipoglicemia asupra creierului pacientii care nu sint hiperglicemici vor primi (oral/iv) 30-50g glucoza pe zi.
In ceea ce priveste controlul strict al glicemiei se va tinti catre o limita superioara de 150 (8,5mM). Atentie, insa, la riscul major pe care il prezinta hipoglicemia.

Microbiomul intestinal Vineri, mai 18 2012 

AUICEM 2012

Microbiomul intestinal si apararea gazdei in timpul bolii critice
T.J.Schuijt, T.Vna der Poll, W.J.Wiersinga

Introducere
De multi ani s-a emis ipoteza ca tubul digestiv joaca un rol important si nefavorabil in favorizarea inflamatiei sistemice si a infectiilor in ICU. In timpul stresului si agresiunii mucoasa intestinala devine hipoxica, apar leziunile locale, isi pierde functia de bariera si se face posibila translocatia atit a corpilor bacterieni cit si a produsilor acestora. Procesul se crede ca este implicat in declansarea reactiei inflamatorii sistemice necontrolate asociata cu sepsis si MSOF. Datele noi acumulate despre microbiom i-a fortat pe cercetatori sa reevalueze vechea ipoteza a “intestinului ca motor al sepsisului”.
Microbiota intestinal este alcatuita dintr-un numar mare si variat de germeni care au un rol protector important asupra efectorilor imuni atit in sanatate cit si in diversele stari patologice. Totalitea inforamtiei genetice nucleare a acestor germeni a dost denumita “microbiom”
Microbiota intestinal este dominat de trei grupe de germeni (phyla)

– Firmicutes (G +)
– Bactaroides (G -)
– Actinobactaria (G +)

Exsita o mare variatie interindividuala.
Numarul total de germeni este mai mare decit numarul total de celule al organismului.
O microbiota sanatoasa si echilibrata este importanta pentru apararea gazdei fata de germeni patogeni invadatori. Ei intra in copetitie cu acestia pentru nutrienti, spatiu de dezvoltare, spatii de atasare fata de epitelii. In plus, germenii proprii organismului produc niste compusi denumiti bacteriocine care sint toxine destinate inhibarii cresterii altor bacterii.Microbiomul induce producerea de compusi antimicrobieni si mucus la nivelul celulelor intestinale. De asemenea sintetizeaza nutrienti, vitamine si alti metabolite. Un ultimo rol este acela de “priming” pentru clelulele imune efectoare sistemice.
Avindu-se in vedere rolul complex jucat de microbiom in economia organismului, este necesar sa se reevalueze impactul asupra organismului pe care il are antibioterapia ca factor destabiliztor si dereglant al microbiomului propriu organismului. Cu atit mai mult in ICU, unde majoritatea pacientilor primesc si o antibioterapie, uneori agresiva.

Microbiomul intestinal sanatos
Suprafata intestinala totala este de aproximativ 400m

Epiteliul intestinal si bariera mucoasa

– Celule

1.Enterocite
2.Celule enterocromafine
Secreta serotonina.
3.Celulele Paneth
Sint localizate in IS la nivelul criptelor Lieberkuhn.
Contin in citoplasma loc granule mari si lizozomi.
Secreta molecule efectoare ale sistmului imun innascut (defensine), lizozomi, PLA2, alfaTNF
4.Celulele microfold
Transporta bacterii si duc fragmente bacteriene prin bariera intestinala catre placile Payer.In placile Payer exista celule prezentatoare de antigeni (magrofagele si celulele dendritice). Placile Payer fac parte integranta din GALT (gut associated lymphoid tissue) impreuna cu gg mezenterici si limfocitele laminei proprii.
5.Celulele in potir (goblet) care secreta mucus
Toate acestea sint strins unite intre ele prin jonctiunile intercelulare (epithelial tight jonction) care regleaza permeabilitatea mucoasei intestinale si controleaza pasajul macromoleculelor.

– Bariera mucoasa
Este alcatuita din mucus care este produs de enterocite si de celulele in potir. Ea este dispusa la suprafata enterocitelor pe care o protejeaza de germenii patogeni si substante iritante ca enzime, substante chimice, agresiune mecanica.
Bariera mucoasa lipseste la nivelul celulelor microfold
Straturile superficiale de mucus sint populate cu germenii comensuali in timp ce straturile profunde sint in mod normal starile.

Compozitia microbiomului intestinal
Totalitatea germenilor intestinali formeaza “microbiota” intestinala. Totalitatea genomului acestor germeni a fost denumit “microbiom intestinal”.
Numarul total de germeni intestinal variaza intre 10la13 si 10la14 facind parte din 500-100 specii diferite. Predomina bacteriile, dar mai exista si virusi (5,8%) archeaea (o,8%), eucariote (0,5%). Microbiomul contine de cel putin 100 de ori mai multe gene decit genomul uman.
Exsita o mare variatie intre indivizii umani din punctual de vedere al microbiomului. In ciuda acestui fapt, studii recente la nivel mondial au permis sistematizarea microbiomului intestinal uman in citeva grupuri stabile denumite enterotipuri care nu depind de continent sau natiune sau etnie. Ceea ce permite precizrea faptului ca exista numai citeva variante de statusuri simbiotice echilibrate (gazada-microb simbiotic). Enterotipurile mentionate mai sus sint importante atit pentru fiziologia normala a indivizilor cit si pentru susceptibilitatea la infectii si tipul de raspuns imun.
Se anticipeaza ca identificarea enterotipului la diferitii pacienti ne poate da informatii despre cum reactioneaza acestia la diferitele tipuri de dieta si, ceea ce ne priveste pe noi, la administrarea de droguri.

Rrelatia bidirectionala intre sistemul imun si microbimul intestinal.

Abia a inceput sa se descifreze strinsa relatie care exista intre celulele mucoasei intestinale si microbiomul intestinal. Au fost descrise urmatoarele roluri: protectia fata de leziune celulara, optimizarea raspunsului imun al gazdei si rezistenta la colonizarea cu germeni patogeni. Mai mult, bacteriile intestinale sint importante in dezvoltarea imunitatii mucoasei intestinale. La soarecii care au continutul tubului digestive steril nu se dezvolta adecvat placile Payer care au centri germinativi imaturi, pezinta producere redusa de molecule antimicrobiene la nivleul celulelor epiteliale si reducere a producerii de anticorpi.

Secretia de molecule antimicrobiene si competitia pentru nutritie

Membrii microbiota intestinala secreta produsi antimicrobieni si intra in competitie pentru nutrienti si spatiu de dezvoltare cu germneii patogeni. La omul normal secretia de toxine si molecule antimicrobiene ca bactariocinele de care germenii saprofiti intestinali impiedica dezvoltarea germanlor patogeni.
Ex. Bacteriocinele (produse se secretate de G -) care au ca scop inhibarea cresterii unor germeni similari sau asemanatori inhiba si dezvoltarea altor bacterii ca Salmonella, Shigella, Klebsiella, Enterobacte si Esherichia.
O alta tehnica este aceea a competitiei pe substraturile nutritive. De aceea dieta si nutritia sint factori importanti in compozitia microbiota si fucntia sitemului imun.

Competitia pe nutrienti

Strategia este folosita de toti germenii.
Dieta prebiotica foloseste fibre nedigerabile care favorizeaza crestrea si dezvoltarea germenilor ne-patogeni.
Organismul uman obtine de la germenii sai intestinali saprofiti o serie de compusi ca

– enzime pe care el nu le produce cum ar fi cele necesare pentru polizaharidele vegetale de pectide din peretele celular

– anumiti produsi generate numai de bacterii

o SCFAs (short chain FAs)
o Acetat
o Propionat
o Butirat care este sursa energetica pentru entrocite si are rol important in reglarea functiei immune a enterocitelor

Interactiunea dintre MAMPs si PRRs
Cele trei clase de bacterii care formeaza flora intestinala exprima pe suprafata lor structuri moleculare comune denumite MAMPs (microorganism associated moelculare paterns)

– LPZ
– Peptidoglicani
– LAT (acidul lipoteichoic) G +
– Falgelina

Ele sint recunoscute de PRRs (patern recognition receptors)

– TLRs (14 variante)

o TLR4 – LPZ
o TLR2 – LTA (G +)
o TLR5 – flagelina

– NLRs nucleotide ologomerisatin domaine-like receptors

o Nod1 se gasesc pe enterocite
o Nod 2 se gasesc in celule Paneth din IS.
Ele identifica componente celulare ca
o peptidoglicani
o DAP (mesodiamino pimelic acid)
o MDP (muramyl dipetide)
Recunoasterea MAMPs de catre PRRs declanseaza o cascada de semnalizare intracelulara care duce la activarea NF-kB si intiaza respunsul imun antibcterian.
Compozitia microbiota intestinala si expresia PRRs variaza considerabil de-a lungul intestinului.
Celulele epiteliale intestinale (IEC) au exprimati pe ele urmatorii TLR: 1, 2, 3, 4, 5, 9. Expresia acestora creste in timpul infalmatiei.
Receptorii se exprima si au fucntii deferite in fucntie de zonele celulare, stimularea lor avind rezultate diferite.

Ex. Stimularea TLR 9 exprimat pe zona laterobazala a entrocitelor duce la activarea NF-kB prin inhibarea IkBalfa. Stimularea TLR9 exprimat la nivelul zonei apicale a aceluiasi enterocit duce la prevenirea activarii NF-kB prin acumularea de IkBalfa in citoplasma si blocarea activitatii acestuia. Stimularea TLR9 apical confera toleranta inclusive la nvelul altor TLRs.

In concluzie, polarizarea enterocitelor este mecnaismul unic care permite mentinerea homeostazie colonului si regleaza toleranta acestuia, impreuna cu inflamatia.

Ex. TLR 5 este exprimat numai bazolateral unde declanseaza producerea de chemochine (CCL-20 = chemokine ligand-20) si cytokine (IL-8) ca rspuns la stimularea cu flagelina. Soarecii care nu au TLR5 dezvolta colite spontane si au o crestere importanta a numarului de bacterii pe unitatea de volum de continut intestinal. Deficitul de TLR5 este implicat in sindromul metabolic “full bown” caracterizat prin : hiperlipidemie, hipertensiune, rezistenta la insulina, adipozitate crescuta.

MAMPs declanseaza eliberarea de mucina si ingroasa bariera de mucus.

Productia de anticorpi indusa de antigeni prin intermediul microbiomului

La om, cele mai multe Lf B activate se afla in tractul intestinal in asa fel incit acesta este cel mai mare producator de Ac din organism. Bariera intestinala poate fi penetrata de bacterii si fragmente bacteriene (peretele bacterian). Mecanismul implicat consta in primul rind de celulele microcutate (microfold cells) care transfera acesti antigeni catre celulele imune localizate in placile Payer. Celulele dendritice din placile Payer prezinta respctivii antigeni catre celulele T si B fie in placie fie dupa ce migreaza in gg.limfatici mezenterici. Celulele B localizate in lamina propria a placilor Payer secreta anticorpi (IgA, IgM) care sint transportati in lumenul intestinal de catre enterocite. In lumenul intestinal ramin fixat in stratul de mucus.
sIgA recunoaste si leaga germenii patogeni. Din acest motiv ei mai sint denumiti si “IgA naturali”. Infectia cu un anumit germen patogen este uramta de secretia anticorpilor sai specifici prin acest mecanism.

Efectul la distanta al florei microbiene asupra apararii gazdei.

In mod obisnuit produsii bacterieni trec bariera intestinala, ajung in circulatia sistemica si mentin sistemul imun in alerta avind atit efecte proinflamatorii cit si antiinfalamtorii

– Ex. MAMPs (peptidoglicani) ajung la mduva osoasa unde activeaza NLR (Nod 1) si realizeaza aici “activarea constitutionala” (constitutivly primed) a neutrofilelor

– Ex. de alti produsi care ajung in circulatie: SCAFs, Vitamine (K), ATP, butirat
SCAF si butirautl sint absorbiti in circulatia sistemica unde au efect antiinflamator prin inhibarea HDAC (histone deacetylase) si blocarea ulterioara a caii NF-kB.

Microbsmul intestinal in boala critica

– Afectarea homeostaziei intestinale in critically ill

Structura si functia barierei intestinale este perturbata in ICU iar microbiota intestinala este dezechilibrata.
Un studiu pe flora intestinala in ICU a folosit 3 clase de dezechilibru al florei intesinale pe care le-au comparat cu mortalitatea in MODS

a. single patern : 59%
b. depleted patern : 64%
c. diverse patern: 6%

Depletia florei intestinale normale permite popularea intestinului cu flora patogena.

– Afectarea permeabilitatii barierei intestinale

Citokinele proinflamatorii permeabilizeaza “tight joction”. Ca urmare antigenii luminali ajung in submucoasa unde se declanseaza o reactie inflamatorie bogata in cytokine…
Unii dintre patogenii intraluminali cum este E.Coli permeabilizeaza ei insisi “tight jonctiions”.
Cauze care duc la dezechilibrul microbiotei intestinale in ICU

– In starile critice avem de-a face cu apoptoza crescuta a enterocitelor. (Modalitatile de limitare a apoptozei sint urmate de cresterea supravietuirii la modelul murin.)
– Proceduri care au implicat flora intestinala
– Vasopresaoarele prin ischemia mucoasei si modificarea pH luminal
– Antiacidele prin modifacarea pH luminal
– Nutritia enterala inalt procesata si nutritia parenterala altereaza structura microbiota intestinala
– Opioizii se asociaza cu dezvoltarea excesiva a germenilor intestinali
– Antibioterapia prin modificarea constelatiei speciilor

Efectele antibioterapiei pe flora intestinala

Atb reduce numarul de germeni si prin aceasta reduce cantitatea de cytokine pro-inflamatorii in intestin.
Eradicarea unor anumiti germeni dezechilibreaza microbiota intestinala si permite dezvoltarea germenilor patogeni.

– se suprima germenii imortanti in lantul nutritional local al intestinului
– se suprima germeni care folosesc produsii toxici ai altora
– apar germeni care produc infectii nsoscomiale ca enterococul si clostridium in varientele lor rezistente la vancomicina

Decontaminarea selectiva a intestinului (SDD) cu antibiotice nerezorbabile care se adreseaza drojdiilor, G+ si G- este indicata de autori ca utila dar exista retineri al nivel mondial din cauza posibilitatii de selectie de germeni rezistenti.

Dincolo de antibiotice, modularea terapeutica a microbiotei intestinale in ICU

Scop

– Restabilirea florei intestinale echilibrate.
– Prin acest mod se doreste refacerea unui echilibru al raspunsului imun al gazdei.


Modalitati

– reinsamintarea completa de la donor santos

Ex. transferal de fecale pentru infectia severa recurenta cu clostridium

– Refacerea selectiva cu germeni nepatogeni sau numai cu MAMPs

Traditional, socul septic este considerat o supramanifestare a rapunsului prinflamator. Totusi, pacientii mor in depresie imuna severa dupa activarea buclei de contrareglare antiinflamatorie (CARS = compensatory anti-inflammatory response sindrome).
Ina cest context s-a incercat restabilirea microbiota intestinala. Rezultatele sint contradictorii.

Concluzii
1. Microbiota intestinala joaca un rol important in raspunsul imun sistemic al organismului.
2. Absorbitia de nutrienti si componente microbiene din GUT antameaza si sustine raspunsul imun celular sistemic.
3. Intestinul joaca un rol important in SIRS si MODS.
4. Cedarea barierei intestinale duce la aparitia in circulatia sistemica de germeni si toxine bacteriene.
5. Depletia intestinului de germenii florei normale face mucoasa vulnerabila, permite selectia de germeni patogeni virulenti si reduce primingul pozitiv al sistemului imun.
6. Este momentul sa se rigindeasca relatia organismului cu biocenoza intestinala.
7. Manipularea mictobiotei intesinale (in totalitatea ei sau numai pe componente) este o cale de viitor in terapia umana si mai ales in ICU.

Enterocitele transformate in producatoare de insulina Sâmbătă, mart. 17 2012 

Aici despre cum pot fi determinate enterocitele sa devina un fel de pancreas functional.

ICM 2012 38 (2) Sâmbătă, mart. 17 2012 

AKI reduce metabolismul hepatic al midazolamului la pacientii critically ill.
C.J Kirwan
76-84

AKI (evaluata pe scala RIFLE) la internare este o problema importanta si anunta o rata crescuta de deces, chiar daca indicii de functie renala (creatinina peste 26mM/l) se corecteaza pe parcursul spitalizarii. Evolutia pacientilor cu AKI la internare este mai prosata decit cea a celor cu CKD.
O data cu standardizarea diagnosticului de AKI se recunoaste din ce in ce mai mult interrelatia dintre sistemul renal si alte organe

– Cord
– SNC
– Respirator
– Ficat

Exista studii care au pus in evidenta alterarea metabolismului hepatic pentru midazolam in AKI si CKD
Farmacocinetica si faramcodinamia substantelor administrate la pacientii critically ill sint adesea atit complexe cit si nepredictibile iar eficienta si toxicitatea lor depinde de dozaj. Cu toate acestea, dozele din acut la acesti pacienti sint extrapolate fie de la studii efectuate pe indivizi normali sau de la cei cu boli cornice folosindu-se principii empirice.
Efectele MSOF nu sint suficient de bine cunoscute iar impactul AKI asupra metabolismului medicamentelor ramine sa fie investigat.
Citocromul P450 3A (CYP3A) apartine familiei de enzime a citocromului P450 si este cel mai bine reprezentat la nivelul tuturor celulelor. El are mai multe variante dintre care cele mai importante la adultul uman sint CYP3A4 si CYP3A5. Aceste variante sint responsabile de peste 50% din metabolismul tuturor medicamentelor.
Localizare

– ficat
– mucoasa intestinala

Aici are rol in absorbtia si biodisponibilitatea medicamentelor

– rinichi

Dupa administrarea iv medicamentele iau contact direct cu sistemul de citocromi hepatici.
La adult varianta CYP3A4 este prezenta la toti indivizii. Varianta CYP3A5 este prezenta numai la unii dintre indivizi ca urmare a unui SNP.
Masurarea clearance-ului sistemic la midazolam este o metoda viabila de determinare a activitatii sitemului CYP3A. O singura determinare a concentratiei de midazolam la 4 ore dupa o priza iv este suficienta atit pentru voluntarii sanatosi cit si la critically ill.
Scopul primar al studiului a fost acela de a evidentia alterarea activitatii sistemului enzimatic mentionat in starile care asociaza AKI. Scopul secundar a fost acela de a defini rolul variantei CYP3A5 in inhibarea metabolismului hepatic al drogurilor in AKI.
Au fost inrolati 73 de pacienti cu AKI si 17 pacienti fara AKI, toti critically ill.
Rezultate si discutii

– AKI poate reduce metabolismul hepatic al midazolamului la pacientii care nu aveau anterior suferinta hepatica
– Concentratia de midazolam creste parallel cu gravitatea AKI pe scala RIFLE
– Numai unul dintre motivele alterarii functiei hepatice este afectarea functiei si expresiei enzimelor din grupul CYP3A4 si CYP3A5. Nu se poate exclude si alt mechanism
– Pacientii care au o creatinina de pornire mai mare au risc mai mare de a dezvolta AKI mai ales cind sint critically ill. Observatia se refera si la CKD.
– Durata AKI pare sa coreleze pozitiv cu gravitatea deficitului metablic. Mecanismul posibil implicat poate fi interferarea cu activitatea genelor implicate in producerea enzimelor mentionate.
– Midazolamul ese o molecula care se leaga puternic de proteinele plasmatice, predominant de albumine. El are o redistributie limitata la nivelul hematiilor si un Vd de 1,2-2,7l/Kg determinat numai de tesutul adipos, pH si concentratia plasmatica albuminelor.

Preesiunea partiala a oxigenului arterial (PaO2) si mortalitatea la pacientii cu VM
G. Eastwood
91-98

VM in ICU se face cu FiO2 mai mare pentru a se mentine o oxigenare adecvata. Tinta PaO2 la acesti pacienti, este, inca, insuficient preciazata.
Ciudata observatie pentru ca VM a acumulat cel putin trei sferturi de secol de utilizare sistematica, inclusiv in R ea reprezinta o metoda de sustinere a functiilor vitale folosita in mai toate spitalele si la mai toate virstele. In ultimii ani oxigenarea sanguina si tisulara este, insa, mai bine explorata, fiind disponibile din ce in ce mai frecvent metode din cele mai sofisticate, si din ce in ce mai putin agresive.

Se considera ca trebuie evitata atit hypoxia cit hiperoxia (pAo2 peste 120mmHg, sau 16KPa).
Hiperorexia induce la nivel pulmonar urmatoarele

– leziune histological
– fibroza interstitiala
– atelectazie
– pierdere interstitiala de lichid
– infiltrare cu neutrofile

La nivel sistemic da

– reducerea CO
– cresterea stresului oxidativ
– afectarea tuturor organelor

Autorii considera ca exista putina informatie despre “outcome” la pacientii VM in corelatie cu oxigenarea.
Studiul s-a realizat pe 150 000 de pacienti in Australia si Noua Zeelanda. S-a referit la primele 24 de ore de la adimiterea in ICU. S-a urmarit oxigenarea si mortalitatea la o categorie complexa de pacienti de cu patologie meidcala si chirurgicala.
Concluziile nu sint foarte de neasteptat.

– hipoxia din primele 24 de ore coreleaza pozitiv cu mortalitatea (ceea ce nu este de mirare)
– hiperoxia din primele 24 de ore NU coreleaza cu pozitiv mortalitate asa cum a rezultat din alte studii.
– FiO2 de peste 0,5 de lunga durata, nu este atit de agresiv cit se considera. Majoritatea pacientilor au fost ventilati cu un FiO2 de cel putin 0,6.

De luat aminte, caci FiO2 de peste 0,6 si mai mult de 6 ore, era considerat ca poate induce leziuni de tip ALI/ARDS, cel putin la plaminul normal.
Interesanta problema.
Stiu ca respiratia in conditii de hiperorexsie s-a studiat mult intre razboaie de catre armata (marina) engleza.

rhMFG-E8 (recombinant human milk fat globule-EGF factor 8) produce un efect benefic in sepsis care este doza dependent.
K.G. Shah
128-136
USA

Sepsisul este o problema serioasa in USA. Mortalitatea anuala este de 30% (!!!!) cu un numar de 750 000 de decese pe an (!!!!)
Atentie, vorbim de marele frate de peste marea balta, nu de Birmania sau Republica Dominicana…
Singurul produs destinat sepsisului grav pe care l-a parobat FAD este Xigrisul (drotrecogin-ul alfa activat) care, dupa declaratia autorilor are o utilizare extreme de limitata (oare de ce sau ghici ciuperca …)
Si aceste fiind zise, autorii s-au apucat sa caute o alta modalitate de a se adresa sepsisului. Ea s-a materializat in MFG-E8 adica milk fat globuline-EGF factor 8 o glicoproteina care a fost izolata initial din lapte iar ulterior s-a aflata ca este secretata de macrofagele activate si celulele dendritice imature. Ca localizare a fost identificata in cantitati mari in splina si ganglionii limfatici dar si in plamin. Molecula actioneaza prin favorizarea includerii in marofage a celulelor apoptotice dupa ce se leaga atit de celulele apoptozate cit si de fagocit (opsonizarea celulelor apoptotice).
In sepsis se realizeaza o apoptoza masiva a celulelor immune ceea ce face sa fie depasita capacitatea apoptotica a sitemului fagocitar. Daca celulele apoptotice nu sint fagocitate ele evolueaza catre moarte celulara de tip necrotic si elibereaza, in acest proces, o serie de cytokine pro-inflamatorii. Astfel se ajunge la starea proinflamatorie sistemica necontrolata specifica sepsisului si sepsisului grav.
Autorii au lucrat anterior pe model murin de sepsis si au constatat ca administrarea de MFG-E8 murin a dus la ameliorarea evolutiei animalelor.
In studiul de fata autorii su folosit molecula respective de tip uman, recombinant (rhMFG-E8) la model murin de sepsis.
Rezultatele lor sugereaza ca acest gest duce la ameliorarea evolutiei modelului animal de sepsis.

Efectul estrogenilor asupra glutamatului sanguin in realtie cu evolutia neurologica dupa TCC la masculii de saorece
A.Zlotnik (Israel)
137-144

Esterogenii au si alte functii decit cele sexuale.
Ultimii 20 de ani au arata ca esterogenul poate fi un neuroprotectiv important. Femeile in premenopauza sint mult mai putin predispuse la accident vascualre decit barbatii. Femeile ovarectomizate inainte de menopauza pierd aceasta protectie. Femeile cu TCC au o evolutie mai buna decit barbatii. Un tratament estrogenic de substitutie in postmenopauza duce la o rata mai scazuta a dementelor la femei.
Studiul a folosit soareci masculi cu TCC la care s-au administrat estrogeni. S-a identificat o mai mica eliberare sistemica de glutamat (molecula stimulanta care duce la suferinta a celulei nervoase). Paralel s-a idetificat o mai buna evolutie neurological a animaleleor.

Rezumate ICM 2011 Luni, feb. 27 2012 

ICM 2011 37

561-563
Indexul de stress in prezenta revarsatului pleural – semnificatie
D. Chiumello, L. Gattinoni

VM este o tehnica care permite supravietuirea in ALI/ARDS. Ea duce la efecte secundare uneori grave cum este VILI (ventilator induced lung injury) care se poate produce fie printr-o tensiune prea mare aplicata intregului plamin fie numai local, la jonctiunea dintre zonele ventilate (open) si cele neventilate (closed).
Cresterea presiunii pentru a de preveni colapsul alveolar in regiunile pulmonare dependente duce la supradistensia regiunilor non-dependente. Pentru rezolvarea acestui dezavantaj au fost propuse o serie de tehnici.
Se admite de obicei ca in prima parte a curbei P/V de deasupra punctului inferior de inflexiune (lower inflexion point) predomina fenomenul de recrutare fata de cel de supradestindere. Sub punctul superior de inflexiune, predomina supradestinderea. De aceea s-a considerat ca cea mai buna presiune de ventilatie este una dintre cele doua puncte.
Daca se are in vedere un pacient pasiv ventilat cu un flux constant se genereaza o curba in timp a presiunii. Concavitatea in jos a acesteia indica o crestere a compliantei, iar concavitatea in sus indica o scadere a acesteia. Daca curba este liniara, complianta nu se modifica.
A fost create o ecuatie a presiunii in functie de timp.

Pres aeriana = a x tla puterea b+c

Unde a si c sint doua constante , t este timpul iar indicele b este definit ca indexul de stress.
Ecuatia a fost obtinuta pe studii care nu au folosit ssitemul plamin / cutie toracica.
Studii in acest sens sint sugerate de rezultatele lucrarii publicate de Formenti.
Curba ia diferite valori in functie de valoarea lui b

-b mai mic decit 1 Complianta creste (concavitatea in jos)

-b = 1 Complianata nu se modifica

-b mai mare decit 1 Complianta scade (concavitatea in sus)

Pe un model de plamin ventilat si neperfuzat cu ALI, fara perete toracic, un autor (Ranieri) a identificat mai putine leziuni histologice si mai putine citokine proinflamatorii in timpul strategiei de ventilare cu indice de stress minimal (1,1 – 0,9) fata de strategia de ventilatie cu indice de stress mare (1,3 –1,8). Studii ulterioare au aratat ca daca se stabileste o modalitate de ventilatie care are ca scop mentinerea unui indice de stress intre 1,1 – 0,9 cu folosirea de PEEP adecvat, suferinta alveolara si cresterea greutatii pulmonare se reduce semnificativ.
Relatia dintre indicele de stress si manevrele de recrutare/hiperinflatie a fost investigata direct de Grasso si col., folosind CT. Autorii au lucrat cu un model de lavaj pulmonar si au aratat ca cresterea indexului de stress fie prin cresterea PEEP fie prin cresterera VC este asociata cu reducerea semnificativa a recrutarii pe ciclu respirator si cu cresterea hiperinflatiei pe ciclu. Cel mai bun interval pentru indicele de stress este cel dintre 1,1 si 0,9.
Exista si date diferite, cum este studiul lui Carvalho care a folosit doua modele de ALI/ARDS ( modelul cu acid oleic si cel cu lavaj)care nu a gasit variatii mari de indice de stress (1,1) chiar daca a modificat PEEP-ul de la 24 la 2. Cu toate acestea, CT-ul a aratat o crestere a recrutarii pe ciclu respirator.
Intr-un articol publicat de acest numar al revistei, Formenti si col. investigheaza relatia dintre indicele de stress si prezenta unui revarsat unipleural, pe un model experimental care include si cutia toracica. S-a administrat PEEP de 1 si 10. Fara revarsat pleural indexul a fost 0,9, respectiv 1,22 iar cu revrasat pleural indicele de stress a fost totdeauna peste 1.
Concomitent s-a masurat recruarea care in prima situatie a fost 5,7% respectiv 0 iar in a doua situatie a fost 7,4 respectiv 32,5%.
Studiul identifica o deferenta semnificativa intre datele oferite de indicele de stress si examinarea CT. Pe cind indicele de stress da informatii despre supradistensie, CT-ul da informatii despre recrutaare.
Tot acest studiu atrage atentia ca in situatia in care exista un revarsat pleural capacitatea indicelui de stress de a identifica recrutarea si supradistensia este foarte mult limitata.

NB
Este de remarcat ca la acest comentariu este coautor Gattinoni, unul dintre expertii mondiali in ALI/ARDS

Individualizarea nutritiei in ICU pentru o evolutie mai buna
J. Wernermann

Toata lumea este de acord ca nutritia in ICU este importanta. Disputele incep atunci cind se indreapta atentia asupra modului de administrare si repatrtiei in timp. Discutiile se datoreaza faptului ca dovezile unui beneficiu cert al uneia sau alteia dintre tehnici lipsesc. Ca urmare exista o mare diferenta intre recomandarile din America si cele din Europa.
Este dificil sa se asigure o nutritie enterala adecvata in perioada initiala de sejur in ICU. De asemenea, nu este bine definite notiunea de “insuficienta gastro-intestinala”.
O observatie interesanta: nu exista diferente in termen de mortalitate intre pacientii nutriti enteral sau parenteral atunci cind tractul GI este intact. Diferenta se regaseste numai in nevoile de ingrijire si timpul consumat de personalul medical.
Timpul a aratat ca este posibil sa se forteze nutritia enterala precoce pentru a se atinge nevolile calorice al pacientului dar nu s-au acumulat dovezi ca aceasta se poate realiza fara complicatii.
Aderarea la recomandarile CONSORT este mai degraba proasta la nivel mondial.
Atitudinile in acest domeniu sint doua

scepticismul care considera ca lipsa de dovezi intr-un anume sens este echivalent cu lipsa de importanta

aroganta cu care se accepta ca un nivel scazut de informatii profesionale si un nivel redus de abilitati profesionale sint semnul unei lipse de importanta

In numarul de fata a fost publicat studiul TICACOS al echipei conduse de Singer care a precizat ca nutritia poate fi individualizata in ICU prin folosirea colorimetriei indirecte in stabilirea nevoilor nutritonale ale fiecarui pacient.
Alte modalitati de stabilire a nevoilor nutritionale care s-au dovedit insuficiente si neadecvate

– greutatea actuala

– greutatea ideala

– masa slaba a organsimului

– BMI

Studiul TICACOS
Studiul controlului strict al aportului caloric: un studiu pilot al suportului nutritional la pacientii critically ill.
Singer et col
601-609

Introducere
Ghidurile recente recomanda ca atunci cind este posibil sa se foloseasca preferential calea enterala in primele 24 de ore de la admiterea in ICU.
Aportul optim de energie este o problema nerezovata.
Deficite energetice si nutritionale mari duc la cresterea rsicului de infectii, prelungirea ventilatiei mecanice si sejurui in ATI.
Factori care contribuie la deficitul administrarii de nutrienti sint urmatorii

– absenta unor protocoale de nutrite

– factori fizici implicate ca : alterarea motilitatii gastice, intreruperile frecvente datorate diareei, examinerii in alte sectii, sau a interventiilor chirurgicale

– aprecierea neadecvata a nevoilor nutritionale si modificarii acestora

Calorimetria indirecta este foarte utila in masurarea resting energy expenditure (REE) la fiecare pacient. Totusi, ea nu a patruns in clinica. Clinca foloseste estimari mai putin adecvate pe diferite criterii.
Studiul de fata este un studiu pilot in care se foloseste colorimetria indirecta pentru a se evalua iterativ si adecvat nevoile nutritionale ale pacientului.

Materiale si metode
Au fost constituite randomizat doua loturi
Lotul de studiu la care s-a practicat repetat calormetrie indirecta 65
Lotul martor la care s-a calculate nevoia calorica in functie de greutatea actuala dupa formula 25kcal/kg/zi. 65
Pacientii proveneau din diferite sectii atit medicale sit si chirurgicale. Au fost exclusi cei care necesitau VM cu FiO2 peste 0,6 , drenuri pleurale, cu NO, terapie de substitutie renala continua si femei gravide.

Rezultate
Pacientii din lotul de studiu au avut tendinta la cresterea supravietuirii in termini de reducere a mortalitatii spitalicesti, si la 60 de zile. Mortalitatea in ICU nu s-a modificat.

Durata ventilatiei si a sejurului in ATI a fsot mai mare la pacientii di lotul de studiu ca si frecventa infectiilor. Scorul SOFA a fost semnificativ mai redus in primele 3 zile la pacientii din lotul de studiu.

REE a fsot evaluate la 1 976 +/- 468 la pacientii din lotul de studiu care au primit 2 086 +/- 460 cal/zi.
Pacientii din lotul de control au avut o REE estimata la 1 838+/-468 si au primit 1 4080+/- 356 cal/zi.
Majoritatea pacientilor au fost nutriti enteral in ambele loturi (34-48), combinat (19-7) sau parenteral (19-7).
Glicemia a fost controlata relativ strict in jurul valorilor de 120mg/dl
Pacientii din lotul martor au primit mai putine calorii dar si mai putine proteine.
Mortalitatea intraspitaliceasca si la 60 de zile a fost evident influentata in bine desi mortalitatea in ICU nu, ceea ce autorii se si asteptau.
Pacientii din lotul de studiu au primit un aport total caloric mai mare decit cel din lotul de control peste limita de 1 500 de calori pe care literatura o considera strict necesara pentru evolutia buna a pacientilor si in jurul careia au fost tinuti pacientii din lotul martor.

NB
In urma cu 30 de ani, cind ne-a fost tinut cursul de nutritie de catre peofesorul Litarczek, am fost sfatuiti sa utilizam pentru formula de calcul al nevoilor calorice greutatea individului. La vremea aceea, domnul profesor ne spunea ca o metoda mai exacta este evaluarea directa a nevoilor prin calorimetrie indirecta care nu este disponibila de rutina. Ceea ce se intimpla si acum si nu numai la noi…
O idee care trebuie neaparat retinuta este ca TOATA dsicutia actuala se refera la adult. Copilul si mai ales copilul mic nu se aliniaza la modul acesta de comportament. Copilul mic NU necesita cresterea aportului caloric, pentru ca el nu dezvolta hipercatabolismul calsic post traumatic din caudrul RSPA. Dimpotriva, evolutia in aceasta situatie particulara este mai buna daca se administreaza mai putine calorii si se marge la o ”infometare controlata”.

Ultimile upDatari din 2011 Sâmbătă, feb. 25 2012 

Presiune negativa extratoracica continua in ventilatia copilului mic
UpDatari 2011

Mortalitatea in insuficienta respiratorie hipoxica acuta de cauza necardiaca a copilului este mare. Ea depinde de etiologia si severitatea bolii. Pina la rezolvarea cauzei este nevoie sa se foloseasca masuri de sustinere ca : oxigenoterapie, CPAP si VM. VM necesita IOT. IOT si VM invazia sint asociate ele insele cu o serie de complicatii: stenoza subglotica si infectii. Folosirea ventilatiei neinvazive sau a presiunii negative extratoracice ar putea minimaliza complicatiile respective. Exista date despre ventilatia continua cu presiune negativa extratoracica (CNEP) la animale si la citeva loturi de nounascuti.
Actualul review nu a gasit decit un singur studiu clinic pe 33 de cazuri de nou-nascuti cu bronsiolita la care s-a practicat CNEP in conditii de randomizare necunoscuta. De aceea autorii nu recomanda folosirea sistematica a metodei.
Tot ei considera ca este necesar sa se continue investigarea metodei.

Heliumul in laringotraheobronsita acuta grava
Id

Crupul sau laringotraheobronsita este decalansat de o serie de infectii virale si afecteaza copiii de pina la 6 ani. Simptomele se instaleaza ca urmare a inflamarii mucoasei subglotice si ingustarii cailor respiratorii cu fenomene obstructive severe. Creste rezitenta la curgere pentru aerul respirat ceea ce duce la cresterea lucrului mecanic respirator, oboseala musculara care poate fi urmata de insuficienta respiratorie care sa necesite masuri de sustinere.
Corticoizii au efecte benefice, dar se instaleaza in timp.
Masurile suportive se concretizeaza in suplimentare de oxygen, nebulizare de adrenalina sau IOT+VM.
Amestecul de Heliu si Oxigen are o densitate de 3 oei mai mica decit aerul si duce la imbunatatirea reologiei gazoase cu reducerea semnificativa a rezistentei la curgere.
Heliox = 70% heliu +30% oxygen
Helioxul a fost folosit in situatiile descrise mai sus. Numarul de cazuri este mic. Nu s-au raportat efecte secundare. Efectul pe oxigenare este bun.
Nu se poate indica sistematic utilizarea acestei modalitati de comportament in situatia mentionata mai sus.

Meningita bacteriana
Id

In tarile dezvoltate este comuna meningita bacteriana contactata in comunitate. In prezent este recomandat uramtorul tratament: pt Neisseria meningitides 7 zile de tratament iar pentru Haemophilus influenzae sau Streptococcus penumoniae 7-14 zile.
Problema se pune daca se poate reduce durata tratamentului.
Examinarea unor studii pe o perioada de 17ani au aratat ce nu exista diferente intre pacientii tratati pe o durata lunga (peste 7 zile) si cei pe o durata scurta (sub 7 zile).
Totusi, autorii considera ca datele nu sint suficiente pentru recomandarea schimbarii obiceiurilor fiecarei sectii.

Suportul nutritional pentru copilul critically ill

Id

Administrarea nutritiei la copilul critically ill este considerata adesea o prioritate. Totusi, atitudinea este de discutat din cauza modificarii nevoilor metabolice. Rata metabolica masurata in aceasta situatie este adesea egala sau mai mica decit metabolimul bazal si nu mai mare asa cum s-a considerat inainte.
Supraalimnetarea nu este lipsita de riscuri: glucidele pot interfera cu desprinderea de ventilator, proteinele nu previn in totalitate catabolismul, aportul caloric exagerat duce la depozitare hepatica si agravarea inflamtiei. Exista studii animale si clinice care au aratat ca subnutrirea este uramta de imbunatatirea supravietuirii.
Suportul nutritiv, pe de alta parte, imbunatateste functia imuna, favorizeaza vindecare plagilor si mentinerea proteinemiei in limite normale.
Malnutritia este asociata cu evolutie proasta.
In ce situatii suportul nutritional din prima saptamina de critically ill duce la imbunatatirea evolutiei clinice este inca neclar.
Care este punctul in care se termina subnutritia (starvation) “sigura” si incepe malnutritia cu complicatiile ei, nu se stie inca.
Parerea autorilor
Intuitiv , pare evedent ca suportul nutritional precoce din starile critically ill ale copilului poate fi benefic dar lipsesc date concrete care sa sustina idea. Copilul mic NU dezvolta hipemetabolism ba mai mult, metabolismul si functia mitocondriala sint alterate.
Comentariile mele
Copilul si mai ales copilul mic, NU este un adult mic. Din aceasta cauza inteleapta atitudine a luminatilor nostri conducatori care au hotarit desfiintarea Facultatii de pediatrie si comasarea ingrijirilor copiilor cu ingrijirile adultilor (cel putin la nivel de medici de familie) mi se pare salutara. Daca nu ma insel, rezultatele au inceput sa apara deaja. Pina acum, nu s-a reusit desfiintarea specialitatilor pediatrice, dar nu cred ca vor mai supravietui mult.
Privatii, vad ca nu se prea inghesuie cu ingrijirea copiilor. Majoritatea spitalelor private se cam feresc de copilul mic si nu au sectii adecvate ingrijirii lui.
In general, se stie, ca ingrijirea copilului mic intr-o sectie de adulti, mai ales daca problemele puse de copil sint grave, se soldeaza cu cresterea frecventei deceselor.
Poate, mai tinerii colegi ar fi bine sa tina minte numarul 100. Orice copil mic cu AV sub 100 trebuie considerat bradicardic si tratat ca atare.
Din alt punct de vedere, nutritia a fost totdeauna o problema serioasa a sectiilor ICU (ATI). Istoria este interesanta.
Pina in urma cu maximum 30 de ani, nutritia aproape ca nu era posibila, mai ales atunci cind tubul digestiv era scos din uz temporar sau definitiv (mai rar). Situatia fiind echivalenta la copil si la adult.
In urma cu 30 de ani, a devenit posibila nutritia parenterala prin crearea formulelor intravenoase de proteine, aminoacizi, lipide si glucide dar si electroliti si vitamnie. Recent, la macronutrientii mentionati anterior s-au adaugat solutiile de microntrienti , in speta oligoelementele, formulele speciale de aminoacizi si lipide, modularea inflamatiei, a imunitatii si metabolismului.
Dintre formulele de oligoelemente tin neaparat sa mentionez NONANE si copia sa mai putin reusita Addamelul sau Tracutilul disponibile in preznt (ultimile doua) si in R.
Ca atitudine, in urma cu 30 de ani se absolutizase nutritia parenterala ca un fel de panaceu universal. Ulterior (prin 1980-1985) s-a identificat faptul ca administrarea parenterala este departe de a fi perfecta si ca este benefic sa se folseasca calea enterala oridecite ori este posibl. Atitudine care este si acum acceptata.
Tot acum 30-40 de ani se ajunsese la aberatii de tipul supraalimentarii excesive (zeci de mii de calori zilnic) la anumite categorii de pacineti in anumite tari “dezvoltate”. Din fericire, R nu a experimentat aceasta cale, din conditii cit se poate de obiective (costul extrem al atitudinii). Intre timp, lucrurile s-au mai asezat catre un fagas mai firesc si s-a revenit la o nutritie mai apropiata de bunul simt obisnuit.
In acest sens par sa evolueze lucrurile asa cum se vede din materiale din aceasta serie de up-datari publicate de o echipa responsabila si pertinenta.
NB.
Zilele aste am vazut un material cu alimetatia militarilor in diferite tari. Mi-a atras atentia ratia de calorii a armatei norvegiene: 3 800 pentru soldatul obisnuit dieta normala, 5 000 pentru soldatul in conditii de frig extrem dieta arctica.

Antibioterapia cu spectru larg administrata precoce sau tardiv – o comparatie
Id

Sepsisul sever si socul septic se asociaza cu mortalitate de 27-54% in Europa
Echipa de recenzori a cautat studii randomizate dublu orb care sa abordeze aceasta tema.
Nu a gasit nici unul.
Nu a luat in discutie studiile observationale.
Recomnadarile campaniei surviving sepsis sint ca in 1-3 ore de la internarea unui pacient cu sepsis sever acesta sa fie tratat agresiv cu antibiotice cu spectru larg.
Definitia sepsisuli sever in acest context este : criterii de SIRS la care se adauga cel putin o insuficienta de organ sau instabilitate hemodinamica.
Administrarea precoce este definite ca iceperea antibioterapiei in prima ora de la sosirea in departamentul de urgenta
Administrarea intirziata (tardiva) este definite ca inceperea tratamentului la mai mult de o ora.
Se pare ca majoritatea sectiilor care trateaza asemnea cazuri s-au aliniat la aceasta atitudine. Si nimeni nu-si permite fie sa se abata fie sa faca cunoscuta abaterea. In orice caz randomizarea unor studii in demeniu este considerate de neacceptat.

Asocierea de antibiotice
Id

Sepsisul sever si socul septic se asociaza cu mortalitate de 27-54% in Europa
Asocierea de antibiotice este comuna in tratamentul sepsisului si al socului septic. In general, antibioticele care se folosesc in acest scop sint cu spectru larg. Exista studii care recomanda asociere in anumite conditii, cum ar fi endocardita bacteriana. Utilizarea imunomodularii reactiei inflamatorii a fost considerate benefica.
Concluziile autorilor
Folosirea asocierii de antibiotice duce la reducerea mortalitatii NUMAI in starile grave cu soc septic si incarcare bacteriana mare.
Asocierea este intre antibiotice de tip beta-lactam cu unele din clasele urmatoare :aminoglicozide, fluokinolone, macrolide. Ele actioneaza sinergic.
Asocierea antibiotica pare nu numai sa fie ineficienta la pacientii cu risc mic de deces in monotarapie (sub 15%) dar si sa creasca mortalitatea printr-un mecanism neidentificat, probabil legat de toxicitatea fiecarui drog in parte.
Studiul bibliografic actual nu trebuie sa modifica atitudinea calsica a fiecarei sectii ICU. Este bine sa se tina cont, insa de aceasta particularitate.
Comentariul meu
Tot la nivel de bun simt se merge.
In situatiile grave, asocierea medicamentoasa, antibiotica, in speta, poate aduce beneficii care sa depaseasca riscul insumat al efectelor secundare ale meleculelor associate.

Tehnica deescaladarii
Id

Sepsisul sever si socul septic se asociaza cu mortalitate de 27-54% in Europa.
Cele mai frecvente grupe de germeni patogeni

– Stafilococ
– Esherichia Coli
– Candida
– Psudomonas
– Acinetobacter
– Strptococ
– Klebsiella
– Enterococ
– Enterobacter
– Proteus

Practica standard este aceea de a recolta culturi INAINTE de inceprea administrarii de antibiotice (ceea ce este la mintea cocosului, numai ca nu prea este posibil in toate spitalele din R in acest moment, datorita grijii nelimitate pe care ne-o arata politicienii prin reprezentantii lor directi, directorii de spitale numiti si inlocuiti strict politic si cit se poate de des).
Dupa identificarea germenelui, este la fel de la mintea cocosului ca se trece pe un antibiotic adecvat sau o asociatie adecvata, din toate punctele de vedere. Ceea ce, de asemnea este o problema in R unde, gratie motivului invocat mai sus, NU avem decit trecator suma tuturor moleculelor necesare in farmaciile spitalelor.Aceleasi persoame bine intentionate intorc lunar necesarul de medicamente la farmacie pentru a se reduce din comenzi sau modifica aceste in functie de interesele de moment ale respectivelor personae cu functii politice.
Concluziile autorilor
Nu exista date care sa evidentieze direct utilitatea tehnicii in sepsiul grav si socul septic. Dar nu recomanda modificarea atitudinii.


Resuscitarea cu alubmina sau alte lichide

Id

Resuscitarea lihidiana este o practica curenta in sepsis.
Sepsisul sever si socul septic se asociaza cu mortalitate de 27-54% in Europa
Recomandarile ghidului Survivng sepsis sint cristaloizi (solutii saline) sau solutii de albumina. Ele sint considerate echivalente din punctul de vedere al repletiei volemice.
Rezultatele studiului bibliographic efectuat de autori indica faptul ca resuscitarea cu albumina poate duce la reducerea mortalitatii la starile septice grave.
De aceea autorii recomanda folosirea solutiilor de albumina in resuscitarea septicului, desi sint constienti ca exista costuri care pot fi prohibitive pntru multe dintre sistemele da snatate mondiale si europene. (De al nostrum, ce sa mai vorbim. Mai ales ca in staff-ul medicinii romanesti nu prea exista aparatori ai bunului simt medical aplicat la nivel statal.)
Analiza statistica si bibliografica este facuta cu grija si responasabilitate.

UpDatari Marți, ian. 31 2012 

Atit dexametazona cit si proteina C reactiva umana recombinata imbunatatesc contractilitatea arteriala si corecteaza disfunctia endoteliala in socul septic indus la soareci.

Doze mari de metilprednisolon contracareaza efectul negative al rocuroniului asupra activitatii diafragmului
K Maes
ICM 2011, 37

Relaxantele musculare sint folosit in mod curent in ICU pentru facilitarea IOT si ventilatie mecanica. O complicatie nedorita a tehnicii este pelugnirea paraliziei musculare datorata acumularii curarelor ca atarea sau a metabolitilor lor dar si miopatia bonavului critic (CIM).
Din punct de vedere clinic se identifica slabiciune musculara la nivelul membrelor si cel al diafragmului. Cel mai adesea aceasta este recunoscuta prin reducerea capacitatii pacientuui recuperat din sedare de a executa inspire fortat. Frecventa este extrem de mare ajungindu-se la 70% dintre pacientii tratati astfel.
Mecanismul CIM este partial cunoscut si se considera ca un rol important il joaca pierderea de miozina care rezulta din activarea unor enzime calcium-dependente: calpainele, catepsinele lizozomale si ubicuitinele ATP-dependente.
Dozele mari de corticoizi induc ele insele un tip special de miopatie care afecteaza atit musculatura respiratorie cit si pe cea somatica.
Mecanismele prin care se ajunge la miopatie la pacientii ventilati, curarizati si cu doze mari de corticoizi este necunoscut.
Studii experimentale anterioare ale aceleeasi echipe realizate pe model de soarece (VM 24 ore, curarizare ) au identificat alterarea severa a functiei musculare mai severa decit cea indusa numai de VM. Fenomenul poate fi legat de prezenta activarii proteazomului si a sistemului calpainic.
Spre surprinderea echipei, asocierea de doze mari de corticoizi NU a alterat functia miocitelor diafragmatice ci s-a comportat ca si cum ar face protectie fata de efectul nefavorabil al curarei.
In studiul prezentat mai sus, aceeasi echipa s-a axat pe functia diafragmatica si cea somatica (m. gastrocnemius) in asocierea rocuroniului cu metilprednisolonului.
Concluzia studiului este ca asocierera rocuroniului cu doze mari de metilprednisolon a avut ca urmare protectia diafragmului fata de disfunctia indusa de rocuroniu. Mecanismul responsabil pare sa fie inhibarea sistemelor calpainic si caspazic. Fenomenul este regasit numai la nivelul diafragmului. Nici unul dintre tratamente nu afecteaza m. gastrocnemian.
Concluzia mea este ca multe lucruri sint inca insuficient cunoscute de catre medicul practician care nu este interesat decit de ghidurile oficiale, fie ele si ale lui Dorel Sandesc.
O a doua concluzie este aceea ca operatiile cu durata mamut (ex: peste 6-8 ore, care se practica, evident, cu VM si curarizare, mai modern fix cu ROCURONIUM) trebiue sa atraga atentia anestezistului asupra posibilitatatii aparitiei atit a acumularii de curare, de metaboliti ai curarei dar si asupra miopatiei de tip CIM cit si a necesitatii contracararii sau tratarii acesteia. De luat in discutie continuarea VM pe o perioada mai lunga de timp intr-un mod independent de curare dar si utlizarea de doze adecvate de corticoizi in scopul contracararii efectului acestora de activare a sistemului proteoloitic miozinic de la nivelul diafragmului.
VIDD = ventilator induced diaphragm disfunction
CIM = critical illness myopathy


Pre-emptive haemodynamic intervention

Definitii
– Intereventii hemodinamice: monitorizrea hemodinamica cu scop activ, folosirea de fluide intre3venoase si inotripe pentru manipularea hemodinamicii in perioada perioperatorie.
– Perioada perioperatorie: 24 de opre preoperator, intraoperator, 24 de ore postoperator
– Pacientii cu risc moderat si mare: criteriile Shoemaker din “Informatii aditionale”
– Supranormal : Indexul DO2 mai mare sau egal cu 600ml/min/mp
– Tinte de optimizare hemodinamica: Index cardiac, DO2, FTc(dopler esofagian – fuxul corectat in timp)
Acest review a demonstrate un beneficiu semnificativ pentru folosirea cateterului plasat in artera pulmonara
Criteriile originale de evaluare a riscului chirurgical mare sint redate in : Shoemekker et all : Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high risk in surgical patients. Chest 1988 94:1176-86
Criteriile pentru risc chirurgical mare modificate
– Suferinta respiratorie si cardiaca severa care duce la limitari functionale severe
– Interventie chirurgicala de anvergura planificata pentru carcinom care presupune anastomoze intestinale
– Pierdere acuta masiva de singe (>2,5l)
– Peste 70 de ani cu disfunctii functionale moderate a cel putin un organ sau sitem
– Septicemie (hemoculturi pozitive sau focar septic)
– Insuficienta respiratorie : PaO2 0,4 PaO2/FiO2 20mm/l, creatinina > 280micromoli/l)
– Interventie pentru anevrism de aorta abdominala


Profilaxia ulcerului de stress

UpDatare 2011

Profilaxia ulcerului de stress in ICU este una dintre cele mai raspindite atitudini in UK. Ea se realizeaza cu inhibitori de pompa de protoni sau anti-receptori.- H2.
Mentinerea unui ph gastric < 3,5 este insotita de urmatoarele riscuri
– cresterea riscului de colonizare a tractului digestive superior cu germeni patologici (Clostridium Difficile)
– cresterea riscului de HAP (hospital aquired pneumonia)
– cresterea perioadei de spitalizare
Actualul review mai precizeaza ca:
– in SUA si UK profilaxia ulcerului de stress face parte din protocolul obligatori de ingrijire a pacientului vantilat care area ca scop reducerea incidentei VAP
In UK se cere
– pozitionarea pacientului cu cpul la 30-45 grade
– intarcarea de ventilator : oprirea zilnica a sedarii si testarea posibilitatii de detubare
– profilaxia ulcerului peptic
– profilaxia trombembolismului venos
La acestea SUA a adugat:
– toileta zilinca orala cu clorhexidina
EU a sugerat urmatoarele criterii
– nu se schimba sistemele respiratorii pina la indicatii speciale
– igiena stricta a minilor si folosirea dezinfectantelor pe baza de alcool de catre personal
– personal educat si pregatit corespunztor
– protocoale de sedare si intreruperea acestora
– toaleta bucala cu clorhexidina

Polineuropatia si polimiopatia bonavului critc (CIPN, CIM)
UpDate 2011

CIPN si CIM se traduc prin reducerea fortei musculare a embrelor si a muschilor respiratorii si, mai rar a musculaturii faciale si oculare. Desi terminologia se refera la doua procese diferite (neuropatie si miopatie) simptimatologia este comuna iar diferentierea este greu de facut. Cele doua stari mai si coexista sistematic. De aceea s-a propus termenul de polineuromiopatie (CIPNM).
Diagnosticul suferintei se pune prin EMG si biopsie.
Frecventa este de 49-84% printe pacientii care au stationat cel putin 7 zile in ICU.
Cei mai des implicati factori de risc sint:
– sepsis
– SIRS
– MOF
Rolul corticoizilor este discutat. Corticoizii pot fi chiar factori de protectie.
CIPNM se asociaza adesea cu intarcarea dificila de ventilator din cauza implicarii diafragmului si nervului frenic ceea ce duce la cresterea duratei de stationare in ATI si a mortalitatii.
Referntii au examinat trei studii in domeniu, doua dintre aceste urmarind efectul controlului strict al glicemiei (80-180mg/dl )si unul rolul corticoterapiei (2mg/kg).
Cele doua studii care au evaluat controlul strict al glicemiei au aratat faptul ca tehnica reduce semnificativ CIPNM identificateprin EMG si biopsie.
Beneficiile corticoterapiei nu su putut fi puse in evidenta.


Profilaxia trombozei venoase

UpDate 2011

Referentii nu au identificat beneficii in termeni de profilaxie a TVP pentru heparinele fractionate fata de heparina nefractionata in ICU si nici utilitatea folosirii acesteia sistematic aici.

Radiografia pulmonara zilnica

Id
Nici nu stiam ca se practica. Si nici nu-i vad utlitatea. Nici recenzorii nu-i vad utlitatea. Parerea lor este ca se poate renunta fara probleme la aceasta rutina.

Monitorizarea hemodinamica cu doppler esofagian

Id

Monitorizarea hemodinamica cu Doppler esofagian la pacientii critically ill si cu chirurgie majora in comparative cu monitorizarea invaziva prin cateter in astera pulmonara.
Recenzorii par sa acorde credit procedurii Doppler in detrimental monitorizrii invazive din AP.


Schimbarea braunulelor sistematic sau la indicatie

UpDate 2011

Review-ul evalueaza posibilitatea de bacteriemei si flebita legate de modalitatea de schimbare a braunulelor: sistematic sau la indicatie.
Ghidurile furnizate de Centres for disease Control recomanda schimbarea de rutina unei braunule dupa 72-96 de ore de folosire. De aceea, in majoritatea sectiilor ICU din lume se practica aceasta tehnica. (Evident, in tarile sarace, nu prea se pune problema.)
Autorii acestui studio a reevaluat mai ulte studii din ultimii 6 ani care au insumat circa 3 500 de pacienti.
Concluzia lor este aceea ca daca se inlocuieste braunula la indicatie si nu de rutina, pacientul nu are de suferit.

Procalcitonina
UpDate 2011

Sepsisul de origine bacteriana in ICU este o problema de rutina. La fel si SIRS-ul. Diferentierea dintre un SIRS grav care este insotit de sepsis fata de unul neinsotit are ca urmare folosirea sau nu a antibioterapiei. Folosirea in sine a antibioterapieie de rutina si de lunga durata in ICU pune probleme complexe care au mai multe aspecte: rezistenta bacteriana, selctia de germeni rezistenti si agresivi, costuri…
De mai multe decade s-a propus utilizarea procalcitoninei pentru diferentierea dintre cele doua situatii. Exista, insa, o mare variabilitate interindividuala al raspunsului prolactinic. De aceea este nevoie de dozari seriate.
Concluziile autorilor
– Alogiritmele de tratament antibiotic conduse pe baza dozarii de procalcitonina la pacientii septici critically ill au dus la reducerea frecventei administrarilor de antibitice cu aceeasi rata de mortalitate, aceeasi durata a sederii in ATI si aceleasi efecte secundare.
– Folosirea acestor ghiduri par se fie sigura
– Concluziile studiilor examinate in metaanaliza respective sint cocordante
– Impactul clinic al recomandarii folosirii sistematice a acestora este necunoscut.
De facut o observatie: studiile respective au exclus pacientii care necesitau sustinere inotropa si pe cei care prezentau infectii cu germeni multirezistenti.
Exsita inca multi pasi necesari inainte de a se recomanda folosirea sitematica a ghidurilor de terapie antibiotica bazate pe dozarile de procalcitonina.

Antibioticele betalactam

Id

Proprietatile bactericide ale antibioticelor sint de doua tipuri
– dependente de concentratie
Eficacitatea este optimizata prin cresterea raportului dintre concentratia maxima de antibiotic si concentratia minima inhibitorie (Cmax/MIC)
– dependente de timp
Eficacitatea depinde de optimizare (maximizarea) timpului in care concentratia lor este peste concentratia minima inhibitorie (MIC).
Din aceasta a doua clasa fac parte betalactamii.
Studiile in vitro au aratat ca betalactamii au diferite constante de timp (T>MIC)
– carbapenemii 40%
– penicilinele 50-60%
– cefalosporinele 60-70%
Studiile clinice examinate au aratat ca administrare continua de betalactami NU a imbunatatit evolutia clinica a pacientilor. Singurul lucru care difera este cantitea de substante administrate, aceasta fiind mai mica la adminstrarea continua.
Expertii nu pot recomanda schimbarea conduitelor zilnice implementate local.

Decotaminarea selectiva a tractului digestiv
Id

Incidenta penumonieie in ICU (ATI) este destul de mare (40%) si se soldeaza cu pina la 50% mortalitate.Decontaminarea selective a tractului intestinal (SDD, administrarea de antibiotice nerezorbabile la nivelul tractului digestiv cu sau fara administrare sitemica) s-a dovedit a fi o modalitate de reducere a infectiilor tractului repirator.
SDD s-a considerat ca nu reduce mortalitatea in ICU dar are efecte secundare grave: selectarea si propagarea de germeni patogeni mutirezistenti.Desi datele adunate sint conflictuale, autorii sint de parere ca folosirea SDD poate fi utila in termeni de reducere a mortalitatii. Totusi sint necesare studii care sa se adreseze unor populatii omogene de pacienti (transplant, traumatisme, chirurgie, medicala, arsi…)

Cedarea functiei de bariera a mucoasei intestinale Vineri, nov. 18 2011 

Permabilitatea mucoasei intestinale postagreasiune.

G. Gutierrez

ICM 2011, 37: 1721-1722

Mucoasa intestinala are si un rol important de bariera. Ea nu permite reabsorbtia din lumenul intestinal a multitudinii de factori toxici existenti aici (bacterii, citokine).  Cresterea permeabilitatii mucoasei intestinale se realizeaza la doua nivele: alterarea functiei celulei epiteliale insasi si alterarea joctiunilor intercelulare.

Terapiile destinate prevenirii sau ameliorarii disfunctiei mucoasei intestinale au avut soucces limitat sau nu au fost utile deloc.

Intr-un studiu recent, Mori et all au artat ca administrarea de blocanti beta 1 catecolici (esmolol) la modelul de sepsis pe soarece cu ligatura de cecala si perforatie cecala  a imbunatatit net evolutia acestora in comparatie cu lotul martor.

Una dintre problemele majore ale acsetui tip de studiu este identificarea si cuantificarea suferintei mucoasei intestinale.

In acest moment sint disponibili mai multi  markeri noninvazivi ai integritatii functiei de bariera a mucoaasei intestinale

–          I-FABP  plasmatica = intestinal fatty acid binding protein (exista in mod obisnuit mai ales in enterocitul matur)

–          I-BABP plasmatica =  ileal bile acid binding protein (se gaseste exclusiv in celulele mateure ale mucoasei ileale si jejunale)

–          Claudina-3 urinara este utila in evaluarea integritatii jonctiunilor intercelulare

–          Calprotectina fecala , o proteina care leaga calciu si zincul si se gaseste in monocitele, macrofagele si eozinele tisulare intestinale , este, de asemenea, un bun marker al integritatii functionale a barierei mucoasei intestinale

Autorii au indoieli ca acestia vor fi utili in clinica umana in urmatorii ani. Spre deosebire de tonometria gastrica care este, deja folosita de mai multi zeci de ani, bine standardizata si coreleaza bine cu ischemia mucoasei intestinale.

Tonometria gastrica presupune introducerea in stomacul pacientului a unei sonde pe cale nazala. La capatul acestei sonde se gaseste un balon care poate fi umplut cu aer sau ser fiziologic. Dupa o anumita perioada de echilibrare in balonul respective se va gasi o cantitate de CO2 sensibil egala cu cea de la nivelul mucoasei intestinale. Cresterea PCO2-ului intestinal coreleaza cu alterarea fluxului sanguin intestinal si este asociata strins cu evolutia proasta a pacientului.

Efectul benefic al blocarii beta 1 pe mucoasa intestinala poate fi urmarit si prin folosirea tonometriei gastrice.