Metagenomics, procariote, Asgard archaea Luni, oct. 15 2018 

Primele forme de viata terestre (evident, organisme unicelulare) au aparut aproape imediat dupa formarea planetei. Unii cosnidera (dupa identifiacrea unor  fosile in Australia) cam la 500 000 000 de ani sau imediat dupa. Virsta Pamintului fiind evaluata la 4,5 – 5 miliarde de ani.

Cum au aparut, este o problema mult discutata la nivel global atit in lumea stiintifica cit si nestiintifica. In acest blog discut numai ipotezele stiintifice legate de orice, in acest caz de evolutia vietii pe Pamint.

Si, ca si cum nu ar fi suficeint de incerta aparitia vietii  mai este o mare incertitudine. Primele circa 1,5 – 2 miliarde de ani (aici s-ar putea sa fiu foarte aproximativa dar aceasta aproximatie nu impieteaza cu nimic asupra problemei pe care o enunt) organismele unicelulare erau de un singur tip: fara nucleu. Clasic, ele au fost numite Procariote, cele ulterioare prezentind o organita extrem de importanta, nucelul si se numesc Eucariote.  „De ce si cum a aparut nucelul” este o intrebare le fel de dificila ca cea precedenta ( de ce si cum a aparut viata).

Ultimii ani vin cu studii extrem de interesante  sustinute de tehnici sofisticate si precise avind ca urmare o aumularea importanta de date legate de aceste intrebari, biologia fiind una dintre cele mai dinamice ramuri ale stiintelor moderne.

Metagenomics

O notinue intrata in informatiile biologice in ultimii zeci de ani esta aceea de  metagenomics, cuvint care are ca sinonime urmatoarele formulari: environmental genomics, ecogenomics sau community genomics.

Megacenomics-ul defineste suma materialelor genetice identificate in mediu fara sa fie identifictate in prealabil organismele carora apartin respectivele materiale genetice. Tehnicile se aplica la mediul actual sau fosil. Aplicarea la mediul actual a dus la identifiacerea existentei unui numar important de fiinte unicelulare care nu au fost cultivate sau nu pot fi cultivate. O estimare veche de circa 10 ani preciza ca in  momentul respectiv numai 1% din bacteriile existente in mediu au fost si cultivate si identificate ca atare.

Tehicile care au facut posibila aceasta abordare sint :

  1. PRCR (plymerase chain reaction) care asigura posibilitatea cresterii cantitatii de molecule dintr-o proba si identifiacarea ulterioara a structurii lor chimice
  2. 454 pyrosequencer (tehnica introdusa in 2 004) care presupune captarea unor secvente de ADN intr-o emulsie de apa-ulei, aplicarea tehnicii de PRC asupra acestora si ulterior detectarea pirofosfatului eliberat din nucleotide (proceesul de pyrosequensing). Pirofosfatul eliberat este transformat in semnal luminos folosindu-se anumite reactii enzimatice.  Tehnica are limitari importante prin gardul de identifiacare eronata a diferitelo fragmente de ADN.

3. Tehnica Illumina  sequencing care este mai precisa, mult mai laborioasa decit precedenta si complet automatizata. Numele vine de la firma care a dezvoltat-o  si este tot o serie de reactii chimice succesive care duc la generarea unui semnal luminos specific care este evaluat ulterior.

Ideea determinarii materialului genetic din mediu a fost enuntata pentru prima data in 1 985 iar primul studiu a fost publicat in 1 991. Din jurul anului 2 000 studiile si informatiile s-au inmultit fiind rezultatl colaborarii dintre biologie si chimie/biochimie plus informatica.

Procariote

Procariotele sint organisme uniceluare care nu au organite celulare inconjurate de membrane iar materialul genetic nu etste oraganizat intr-un spatiu particular denumit nucelu.

Au doau ramuri

  • Bacteriile
  • Archaea

Archaea 

Sint organisme unicelulare, anucleate care se deosebesc de bacterii prin forma, structura, genom si cai metabolice. O parte dintre caile metabolice ale Archaea sint comune cu cele ale eucariotelor.

În ciuda similarității vizuale cu bacteriile, archaea au gene și căi metabolice care sunt mai asemănătoare cu eucariotele decât cu bacteriile, cum a fi enzimele implicate în procesele de transcripție și translație. Alte aspecte ale biochimiei archaea sunt unice, cum ar fi prezența lipidelor de tip  eter în membrana celulară.

Archaea folosesc mai multe surse de energie decât eucariotele. Acestea variază de la compuși organici, cum ar fi zaharurile, până la amoniu, ioni metalici sau chiar hidrogen. Archaea halofile (tolerante la săruri) folosesc lumina solară ca sursă de energie, iar alte specii de archaea fixează carbon. Spre deosebire de plante și algele albastru verde, nici o archaea nu desfășoară ambele procese menționate mai sus.

Archaea se reproduc asexuat prin fiziune binară, reproducere fragmentară sau înmugurire. Spre deosebire de bacterii, nicio specie cunoscută de archaea nu produce spori.

Sint oragnisme ubicuitare care pot fi intilnite in natura, in cele mai ostile medii de viata  (apele temale) dar si in ape, sol, alte organisme : colonul uman, stomacul ierbivorelor rumegatoare. Nici unul dintre reprezentantii cunoscuti ai Archaea nu este patogen.

Asgard Archaea

Este un grup particular de Archaea identificat in sedimente marine din Oceanul Arctic despre care se spune ca ar fi mai apropiate de eucariote.

 

Punctuated equilibrium Sâmbătă, iul. 28 2018 

Punctuated equilibrium este un termen din teoria evolutiei. In romana s-ar putea traduce mot a mot (gen Chirita) drept „echilibru punctual” dar mie imi suna destul de aiurea. Ma gindeam sa-l traduc cu : „echilibru localizat geologic”.

Se refera la faptul ca multa vreme (pret de zeci de milioane de ani) o anumita specie este stabila intr-un anumit loc. Fosilele nu arata semne clare de evolutie structurala. Strea aceasta de stabilitate se numeste „stazis”. Cind survine un eveniment evolutiv in zona respectiva  acesta este rapid si legat de fenomene geologice nete.  Rezuta un proces de cladogenezie adica specia se rupe in doua specii diferite. Ceea ce este in contradictie cu abordarea acumularii continue de caractere diferite care duc la o noua specie fenomen definit ca „philetic gradualism” (gradualism filetic). Gadualismul filetic mai poate fi definit si ca transformarea progresiva a unei specii in alta specie.

PIWI si „transposon-ii” Duminică, nov. 23 2014 

Transposon-ul este un mic fragment de ADN care are capacitatea de a se deplasa intr-un genom si, uneori sa treaca in alti genomi. Comporatmentul lui este ciudat. Fie ramine in locul initial si-si produce copii care se fixeaza in alte locuri fie dispare din locul lui de origine si se fixeaza in alta pozitie. Uneori este denumit „element traspozbil” (transposable element). Exista atit la eukariote cit si pa prokariote.

PIWI vine de la P-element induced wimpy testis

Este vorba despre o clas de gene care s-a identificat initial ca encodind pretoeine responsable de

  • 1. mentinerea diferentierii incompleta in celulele stem
  • 2. mentinerea stabilitatii ratei de diviziune a celulelor germinale

Proteinele PIWI sint foarte stabile la nivel evolutiaonal si sint prezente atit la plante cit si la animale. Un omolog uman major a carui up-reglare este imlplicata in tormarea de tumori testiculare cum sint seminoamele, se numeste hiwi. O alata varianta este proteina miwi de la soareci.

Sursa : http://en.wikipedia.org/wiki/Piwi

Proteinele encodate de aceste fragmente ADN, sistemul de proteine PIWI, blocheaza expresia ulterioara a respectivei gene.

In proces este implicata si o etapa ARN prin piRNA.

O descriere plastica a fenoemnului este urmatoarea

„Sa ne gindim la proteinele PIWI ca la niste vinatori de recompense iar la piRNA ca la posterul cu poza hotului cautat. Doar ca posterul (piRNA) nu-l reprezinta in totalitate pe hot. Sint fragmente de nas, un ochi, o gura, etc..” De aceea se pune intrebarea cum de nu se inhiba expresia unor gene utile si seinhiba numai anumite gene…

De retinut, peste 50% din genom este alcatuit din gene mute si transpozoni. (Sau asa am inteles.) Acesti transpozoni pot, insa, deveni activi oricind.

Totusi, PIWI asteapta pina cind imaginea devine destul de buna prin acumularea unei cantitati suficiente de piRNA.

Sistemul pare destul de agresiv la nivel genomic dar, prin capacitatea sa de persistenta la nivel filogenetic, trebuie sa fie foarte important.

Evolutia nu este liniara si nici nu utilizeaza calea cea dreapta.

Sint unii care vorbesc nu numai despre evolutie la nivelul speciei ci si de evolutie la nivelul fiecarui individ.

PTX3, pentraxina 3 in ICU Vineri, iun. 27 2014 

AUICEM 2011
T. Mauri et all
Pg. 543

Introducere
Inflamatia este preznta in aproape toate bolile tratate in ICU.

    – 90% din pts au SIRS (febra, tahicardie, tahipnee, leucocite mari)
    – sepsis
    – ALI/ARDS

Se caracterizeaza prin activarea acuta a sistemului imun innascut si a inflamatiei, cu activarea mecanismelor pro si antiinflamatorii.
Mediatori implicati

    – IL-1beta
    – TNF alfa
    – IL-6
    – Altii : PCT, sTREM-1, FvW


PTX3

Este o ruda indepartata a proteinei C reactive.
A fost identificata in anii 90 fiind indusa precoce in CE si Mfg.
Este un mediator cheie al inflamatiei cu functii reglatorii complexe
Reprezinta un candidat nou pentru markeri de inflamatie, infectie, patologie cardio-vasculara.

Rolul PTX3 in imunitatea innascuta
Imunitatea innascuta este in prima linie de aparare impotriva germenilor patogeni si joaca un rol fundamental in initierea si activarea imunitatii adaptative.
Receptorii imunitatii innascute se mai numesc si PRMs (pattern recogniton molecules). Ei recunosc PAMPs (pathogen-associated molecular patterns) care sint molecule cu mare inertie la nivelul evolutiei filogenetice si sint prezente sistematic la nivelul germenilor patogeni.
PRMs se impart in

    – receptori intracelulari si de suprafata
    – receptori solubili

Recepotrii solubili sint

    – collectins (aici)
    – ficolins (http://en.wikipedia.org/wiki/Ficolin)
    – componente ale complementului
    – pentraxins

ei reprezinta stramosii functionali ai anticorpilor
Pentraxinele sint molecule stabile la nivelul evolutiei filogenetice a micro-organismelor. Ele au structura ciclica multimerica.
Pentraxine
PCR si SAP (serum amyloid P component) sint exemple tipice de pentraxine scurte.

    – sint produse in ficat ca respuns la mediatorii inflamtori (IL-6)
    – nivelel serice normale de CRP sint exrem de joase (0,3 mg/dl) si cresc foarte mult in raspunsul inflamator de faza acuta
    – poteinei C reactive i se recunoaste rolul de marker al activarii inflamatiei sistemice. Rolul sau FP nu este elucidat in totalitate.

PTX3 este exemplul tipic de pentraxina lunga

    – este produsa si inmagazinata de : Mfg, celulele dendritice mieloide, CE, celulele epiteliale
    – stimulul declansator este semnalul inflamator primar prin TNF alfa si IL-1beta
    – este stocata in granule neutrofile specifice

Functii ale PTX3

– functie de anticorp
– leaga patogenii, activeaza si regleaza activitatea complementului, opsonizeaza particule
– regleaza o serie de etape ale procesului inflamator

studiile de laborator au aratat ca PTX3 joaca un rol important atit in reglarea mecanismului imun innascut cit si in cea a mecanismului imun dobindit si a reglarii inflamatiei. Pentru gazda, rezultatul poate fi protector sau agravant in functie de tipul de agresiune, si nivelele de expresie a PTX3.

PTX3 in patologia umana
Valori normale circulante : sub 2ng/ml.
1. Boli autoimune
Valori crescute au corelat bine cu severitatea pentru

– boli inflamatorii reumatice
– scleroza sistemica
– vasculite sistemice
– LED In acest caz, anticorpii anti PTX3 pot proteja fata de implicarea renala

2. Patologia sarcinii

– modificari ale PTX3 sint implicate in fertilitate
– valori crescute se asociaza cu dezvoltarea si severitatea preeclampsiei

3. Boli cardio-vasculare

– angina instabila, boala coronariana, HTA, ingrosarea peretelui arterelor mari se asociaza cu valori crescute de PTX3
– PTX3 pare sa fie un marker al ireversibilitatii leziunii ischemice miocardice si un predictor independent de mortalitate in primele 24 de ore de la IMA

4. Pacientii febrili

– pare se fie un indicator de revenire in icu, dezvoltate a ICG, durata lunga de spitalizare

5. Infectii localizate

– fungi (aspergillus fumigatus)
– TBC
– Leptospiroze
– Dengue (http://en.wikipedia.org/wiki/Dengue_fever)
– Meningite

Coreleaza bine cu severitatea bolii si evolutia.

Corelatia cu PCR pare sa fie destul de slaba, PTX3 fiind mai rapida si mai sensibila in raport cu aceasta pentru inflamatie si infectie.

PTX3 sin ALI/ARDS

Mauri (2008) a urmarit dinamica sanguina si locala a PTX3 la ALI/ARDS pe toata perioada stationarii in ICU si a constatat ca PTX3 este singurul parametru care poate diferentia supravietuitorii de non-supravietuitori, infectati fata de non-infectati, numarul de organe insuficiente…
Autorii sugereaza ca, desi pare cit se poate de promitator, parametrul trebuie studiat in detaliu …

PTX3 in pacientul septic

Exista trei studii.
1. Muller et col
Au urmarit 101 subiecti si au constatat ca exista diferenta intre normali si SIRS, SS. De asemenea, SIRS are valori mai mici decit SS.
2. Sprong et al
26 meningococie severa, ICU. Diferente semnificative intre pacientul socat si cel nesocat.
3. Mauri et al
90 pts cu sepsis sever si soc septic in ICU. PTX3 coreleaza cu severitatea suferintei, marker de supravietuire, coreleaza cu parametrii clinic si paraclinici de gravitate de suferinta.

Un post pe aceeasi tema

Aparitia vietii pe pamint Sâmbătă, apr. 26 2014 

Cine nu are zile in care se gindeste la facerea lumii, recte aparitia vietii pe Pamint si aiurea…
Doar ca unii se gindesc mai des, altii mai rar si altii foarte rar.
Ca solutii sint 3

    – geneza divina
    – geneza locala
    – insamintarea cu organisme din saptiu

Fiecare accepta una dintre aceste posibilitati. In functie de structura, informatie, credinta.
In ceea ce ma priveste, acceptarea genezei divine nu prea imi este la indemina. Ma orientez catre geneza locala sau teoria insamintarii. Asa functioneaza logica mea.
Pina acum, datele pe care le aveam la indemina imi permiteau sa ma gindesc mai degraba la insamintarea din cosmos. Este foarte putin probabil ca din INTIMPLARE sa apara un text genetic coerent de citeva zeci de mii de cuvinte cit are cel mai simplu text genetic al unui organism viu de pe pamint (care, in treacat fie spus, este un virus). Cineva a calculat ca ar fi nevoie de o perioada de asteptare care depaseste cu mult virsta estimata a Pamintului (5 miliarde de ani, grosso-moda) si s-ar duce undeva la 10… Nu se mai pune la socoteala ca virusul este un parazit al unei celule mult mai complexe. De prioni, ce sa mi spunem… Forma de viata care poate infecta, produce dezordini grave ale unui organism, dar care NU are structura celulara si, in plus, NU este distrusa de caldura…
Traditional, considera ca intii trebuie sa fie aprut celula cu informatia genetica aferenta si apoi metabolismul celular.
Iata ca acum, unii ginditori au imaginat aparitia unor procese metabolice INAINTEA celulei, in oceanul primordial, care, evodent, avea alta structura chimica decit cel actual. Si era bogat in fier…
Pentru cei interesati a se consulta
In The Ancient Ocean, Did Metabolism Precede The Origin Of Life?
si
http://msb.embopress.org/content/10/4/725
Merita citit fiecare cuvint din ambele articole.

Aparitia vietii pe Pamint … Duminică, sept. 22 2013 

Aici se reia ipoteza aparitiei spontane a vieii pe Pamint. Niste idei noi si o noua deschidere catre evenimentele initiale… Solutia nu este definitiva. Mai sint inca multe de inteles.
Materialul mi se pare fantastic.

Evolutionism Duminică, iul. 14 2013 

Este posibil ca sexul urmasului sa nu fie un joc al intimplarii. Altfel spus, in fucntie de ocnditiile societatii in care se naste un pui de mamifer el sa fie preferential mascul sau femela…
O erezie totala din punct de vedere al geneticii clasice…
Dar de ce acest fenomen al determinarii sexului intr-o comunitate oarecare sa fie extrem de simplu?
Dragalasenia vine de aici.

Biomarkeri ai sindromului cardio-renal Sâmbătă, iul. 13 2013 

AUICEM 2011
Biomarkeri ai AKI in sindromul cardio-renal
A.K. Roy et all
Pg 251

Introducere

Asocierea dintre ICC (CHF) si ICA (AHF) cu AKI sau CKD este frecventa. La 20-45% dintre pacientii care se interneaza cu AHF se instaleaza si AKI cu impact important atit asupra evolutiei (morbiditate, mortalitate) imediate cit si tardive. De aceea se considera ca este important sa se dezvolte biomarkeri pentru depistarea precoce a suferinte renale avindu-se ca tinta imbunatatirea evolutiei acestor pacienti.
In ghidul de consens al ADQI (acute dialysis quality initiative informatii aici) sint descrise 5 sub-tipuri de sindrom cardiorenal.

Fiziopatologia sindromului cardio-renal.

Anomaliile hemodinamice influenteaza functia renala prin doua mecanisme: hipo-perfuzia renala din contextul sindromului de debit cardiac scazut, si staza reanla din fenomenele de crestere a PVC. Indiferent daca acestea se instaleaza brusc sau lent.
Aceste mecansime sint exacerbate de tulburari neurohormonale primare sau secundare si de inflamatie (prin activarea sistemului citokinic). Vasoconstrictia renala si sistemica este produsa de cresterea activitatii simpatice si adrenomedulare. Sint implicate aici activarea SRAA si alterarea sistemului de feedback tubulo-glomerular (semnalizare adenozinica prin receptorii A1). Toate acestea pot duce la modificari pe termen lung la nivelul cordului si a rinchilor traduse prin remodelare ventriculara si CKD.

Definitii curente pentru AKI
In mod obisnuit se foloseste criteriul creatiniei si filtartului glomerular.
Se stie ca daca filtatul glomerular nu scade cu mai mult de 25-50% nu se inregistreaza modificari ale creatininei serice. De asemenea, este nevoia sa treaca o perioada de timp importanta, de ordinul zilelor pina la manifestarea la nivelul creatininei serice.
Pe de alta parte, creatinina mai poate fi influentatade alti factori ca: masa musculara, virsta, sex, hidratare. Toate aceste duc la hiperestimarea gradului de suferinta renala mai ales la virstnicul cu casexie cardiaca, de ex.
La pacientul cardiac care dezvolta AKI este important sa se poata face diferenta intre azotemia pre-renala reversibila indusa de tratament agresiv (diuretic) si necroza tubulara acuta oculta. Utilizarae FENa si FEUree nu este suficienta.
In ultimii ani s-au propus doua seturi de criterii pentru o diagnosticare cu o mai mare acuratete a suferintei renale : RIFLE si AKIN. Ambele se bazeaza pe modificarea creatininei dar si a debitului urinar. Ele au fost validate pe un numar mare de pacienti dar putine dintre studii s-au orientat pe subcalasa de pacienti care au si suferinta cardiaca care primesc o mare varietate de medicatie: diuretice, IEC, inotrope, vasodilatatoare. Aceste medicamente influenteaza atit filtratul gomerular cit si debitul urinar si morbiditatea/ mortalitatea.
Studiile disponibile (ADHERE = acute deconpensated heatr failure national registy informatii aici) folosesc criterii ca TAS, creatinina serica, ureea serica pentru identificare riscului de deces in insuficienta cardiaca decompensata dar nu folosesc definitia actuala a AKI.

Biomarkeri ai necrozei mocitare si tensiunii din pertele cavitatilor cardiace.
Peptizii natiuretici ca BNP sint eliberati de cresterea tensiunii atit la nivelul atriilor cit si ventriculillor prin incarcare cu volum. Coreleaza cu markeri ecografici ca LVEWS. Ei actioneaza ca hormoni de contrareglare si moduleaza efectul SRAA si a celui simpatic, ducind la vasodilatatie, imbunatatirea excretiei de apa si sare, favorizeaza remodelarea ventriculara.
BNP-ul si forma sa inactiva NT-proBNP au fost studiati in extenso de o in mai multe trialuri si au fost introdusi in ghidurile practice de cardiolgie pentru identificarea IVS, a HTP si a IVD.

– un BNP mai mare de 144 pg/ml prevede cu o mare sensibilitate si specificitate disfunctia cardiaca
– combinatia NT-poBNP si cTnT identifica distensia camerala respectiv citoliza miocitara. Ei sint predictori puternici si specifici de deces, mai ales cind sint dozati la externare.
– subsetul de pacienti cu insuficienta cardica si suferinta renala in stadiu terminal (tipurile 2-5 de sindrom cardio-renal) necesita o reevaluare a valorilor BNP si NT-proBNP pentru ca la GFR mai mic de 60ml/ora concentratia acestor indicatori este modificata (scazuta) fata de normal.
– Studiile SURVIVE si REVIVE au avut ca scop identificarea beneficiilor aduse de levosimendan vs dobutamina in tratamentul insuficientei cardiace utilizindu-se peptizii natriuretici. Studiile TME-CHF si BATTLESCARRED s-au axat pe pacientul virstnic (> 75 ani) la care exista si alte modificari ca rigiditate a peretelui ventricular in diastola, alterarea functiei CE, alterarea raspunsului la terapia cardaica standard. Ideea este de identificare a comportamentului normal a peptizilor natriuretici la aceasta virsta.

Cystatina C
Este un polipeptid de 13kDa care are ca functie inhibarea proteazei cisteinice. Este produs de toate celulele nucleate din corpul uman. Este eliberat in plasma cu ritm constant, filtrat glomerular resorbit tubular si degradat aproape in totalitate la nivelul TCP. Din cauza aceasta, in conditii normale, nu este masurabil in urina. Valoarea serica este un indicator al GFR. Exsita studii care sugereaza ca factori extra renali ca : inflamatia, neoplaziile, steroizii, boala tiroidiana, pot influenta nivelul seric de Cystatina C dar nu se stie cit si cum.
Cystatina C a fost cel mai studiat marker de insuficienta renala in asocierea cu insuficienta cardiaca.
Din studiile mentionata mai sus s-a aflata ca

– asocierea cu Cystaina C crescuta este urmata de prognostic cardiovascular defavorabil
– nu exsita date demografice suficiente pentru identificarea valorilor normale de Cystaina C urinara si serica in insuficienta cardiaca.
– Un studiu multi-centric (480 cazuri, virsta 74,8 ani media NT-proBNP 3916) a demonstrat ca Cystatina C este un bun predictor de mortalitate de orice cauza in insuficienta cardiaca decompensata acut. 20% dintre pacienti aveau la prezentara suferinta renala (creatinna serica > 120micromoli/l sau 1,3mg/dl) . La pacientii cu markerul mai mare de 1,3 mg/l mortalitatea la 12 luni a fost mai mare de 3 ori la pacientii cu creatina crescuta. La pacientii cu Cl-Cr normal si cystaina C crescuta mortalitatea a fost de 50% vs 3% la pacienti care aveau atit Cl-Cr cit si Cystaina C normale.

NGAL (lipocalina-2)
Este o glicoproteina de 25kDa identificata ca un marker precoce de ischemie renala in model experimental murin.
Este legata covalent de MMP-9 in asocierea cu neutrofilele si joaca un rol important in imunitatea innascuta in apararea fata de germenii patogeni bacterieni. Are rol de naveta pentru Fe si siderophori.
Gena NGAL si proteinea NGAL sint up-reglata ca raspuns la injuria tubulara renala avind ca scop cresterea proliferaraii celulelor epiteliului tubular.
NGAL a fost studiat ca un marker de AKI in situatii ca:

– chirurgie cardiaca
– angiografie coronariana la mediile de contrast
– in urgenta
– adenocarcinoame
– toxicitatea renala cispaltinei
– gradul de severitate a suferintei coronariene

S-a precizat rolul important pe care il joaca familia lipocalinelor in proliferarea si diferantierea celulara.
La copilul cu boala cardiaca congenitala operata s-a vazut ca o crestere a Cystainei C peste 50micrograma/l in primele 2-4 ore dupa pompa identifica cu 100% sensibilitate si 98% specificitate IRA (AKI) definita ca o crestere cu 50 a creatininei serice care apare la 1-2 zile in PO.
La adult, specificitatea si sensibilitatea este afectata de comorbiditati care nu exista la copil. Autori care au urmarit semnificatia valorilor NGAL la adult au constat ca cu cit clasa AKI este mai mare, cu atit variatia NGAL este mai importanta. Aceasta observatie duce la ideea ca trebuie sa se ia in consideratie ca variatii mici de cretinina pot semnaliza o agravare a functie renale.
Alte studii sugereaza ca o valoare mai mare de 150ng/l pentru NGAL trebuie sa atentioneze asupra unei posibile suferinte reanle.
In concluzie, NGAL este unul dintre cei mai sensibili markeri de suferinta renala precoce caare trbuie sa fie exploatat adecvat.

Kidney injury molecule-1 (KIM-1)
Este o glicoproteina localizata in epiteliul TCP la nivelul membranei celulare.
Stinteza sa este indusa mai ales ca raspuns la fenomenul de ischemie-repefuzie.
Ea a fost identificata in stadiile 1-3 ale AKI alturi de NGAL, Cistaina C, alfa-glutation S transferaza (GST). Identificarea ei inainte de interventia chirurgicala poate sugera o suferinta subclinica la nivelul tubulilor renale care sa se agraveze in timpul interventiei.
De asemenea, a mai fost identificata si in boli maligne ale rinichiului cum este carcinomul renal.

Glutation transferaza alfa si pi (alfa-GST, pi-GST)

Proteinele GST sint markeri constitutivi normali ai epiteliilor tubulare. Sint implicate in modularea leziunii prin ROS la acest nivel.
Greutate moleculara mare 47-51 kDa.
Varianta alfa este localizata in TCP iar pi in TCD. Ele pot discrimina intre diferitele localizari ale suferintei tubulare.

Albumina urinara
Studiile SOLVD, SAVE, CHARM au defnint

– microalbuminemia prin raportul albumina/creatinina urnara (UCAR) ca 2,5-25 mg/mM pt femei si 3,5-25 mg/mM la barbati
– macroalbuminemia prin raportul de mai sus mai mare de 25

S-a dovedit ca raportul de mai sus este un predictor independent de mortalitate si morbiditate cardiaca, disfunctie de VS.
Studile de mai sus atraga atentia asupra relatiei complexe bidirectionale intre rinichi si cord si au aratat ca albuminemia este un predictor independent de evoluti proasta in comparatie cu creatinina si GFR.

Interesant Miercuri, iun. 19 2013 

Aici niste informatii interesante de spre Orientul Apropiat.

Decontaminarea digestiva selectiva Vineri, ian. 4 2013 

Decontaminarea selectiva a tractului digestiv: Mecanismul de actiune este controlat de ”gut overgrowth”
ICM 2012 38: 1738-1750
Luciano Silvestri et col

Din 1996 a atras atentia faptul ca SDD (deocntaminarea selectiva tubului digestiv) nu prea si-a aratat beneficiul terapeutic. De aceea autorii au facut o analiza complexa a procedurii in lumina numeroaselor studii (65 RCT) si metanalize (11) publicate in domeniu (s-au adunat pacienti de ordinul zecilor de mii) in intervalul 1987-2011.

Definitii
“Carriage” sau “carrier state” este definita de izolarea aceluiasi germene potential patogen de cel putin doua ori consecutiv intr-o saptamina in probele de supraveghere, in orice concentratie. Daca se identifica mai putin de 100 000 germeni/ml sau gram de continut digestiv se vorbeste de “low grade carrige” iar daca se identifica mai mult sau egal cu 100 000/ml sau g se vorbeste de “high grade carrige” sau “overgrowth”.
“Overgrowth” sau supracresterea este un factor de risc pentru dezvoltarea de infectie si rezistanta. Ea se asociaza cu imunosupresie la modelele experimentale si in clinca umana.
SDD este o tehnica de profilaxie microbiana care foloseste antibiotice cu administrare enterala si parenterala. Ea are ca scop prevenirea infectiilor endogene ale cailor aeriene inferioare si singelui si sa reduca mortalitate in ICU.
SDD se bazeaza pe observatia ca starea de “criticaly ill” afecteaza profund flora corporala atit cantitativ cit si calitativ, favorizind trecerea de la starea de “carrige” normal la aceea de “carrige” anormal si de la cea de “carrige” jos la cea de “carrige” inalt atit pentru varianta de normal cit si pentru cea de anormal.
Au fost identificati sase germeni pentru flora in starea de “carrige normal” si noua pentru cea de “carrige anormal”.
Carrige normal

– streptococcus pneumoniae
– haemophilus influentzae
– moraxella catarhalis

pentru faringe

– esherichia coli

pentru tubul digestiv

– stafilococus aureus
– candida albicans

atit pentru faringe cit si petnru tubul digestiv.
Carrige anormal

– klebsiella
– entrobacter
– citrobacter
– proteus
– morganella
– serratia
– acinetobacter
– speciile de pseudomonas

Toate acestea formeaza grupul AGNB (bacili Gram negativi aerobi)
– stafilococul meticilino-rezistent sau MRSA
Flora anormala este cantonata atit in faringe cit si in tubul digestiv.

Exista studii care au demonstrat ca cel mai important factor care se asociaza cu starea de carriage orofaringian cu AGNB este severitatea bolii. Un alt studiu asociaza starea de carriage MRSA cu severitatea suferintei hepatice la cirotici.
Detectarea starii de “carriage” digestiva si a “supracresterii” (overgrowth)
Probele obisnuite pentru diagnostic prelevate din aspiratul traheal si din urina nu detecteaza niciodata “supracresterea”. Este necesar sa se foloseasca tehnici speciale de supraveghere cu recoltare de probe din orofaringe si tubul digestiv pentru a se identifica concentratii foarte joase de germeni (broth-enrichement) pe medii lichide imbogatite.

CIRCO = critical illnes related carriage in overgtowth concentrations

CIRCO este obisnuit in ICU de la admitereape sectii.
Cele mai frecvente sint infectile endogene primare atit cu flora normala cit si anormala care este adusa in ICU de catre pacienti in concentratii de “overgrowth”. Acestea survin cu o frecventa de 55% si se dezvolta in prima saptamina (de obicei) de dupa admitere. Situatiile in care se dezvolta acest tip de infectii dar cu gemeni normali, potential patogeni sint urmatoarele: traumatismul chirurgical si ne-chirurgical, pancreatita, insuficienta hepatica acuta si arsura. Infectiile endogene priamre cu germeni anormali pot apare la pacienti cu o boala anterioara, cum este BPOC-ul.
Tratamentul consta in antibiotice parenteral.
Ifectiile endogene secundare se dezvolta adesea in ICU, la pacientii cu stare critica care mai au si una sau mai multe dintre urmatoarele conditii fiziopatologice : administrarea de opioizi, administrarea de antagonisti ai receptorului histaminic de tip 2, administrarea de antibiotice. Se ajunge la diminuarea peristaltismului intestinal, cresterea pH-ului gastric peste 4, suprimarea florei indigene normale, mai ales a celei anaerobe si scaparea de sub control a florei patogene prin acest mecanism.
Ele se datoreaza totdeauna celor 9 germeni “anormali”, sint raspunzatoare de circa 1/3 din infectiile din ICU si apar adesea tardiv, dupa prima saptamina de spitalizare in ICU. Ele necesita colonizarea initiala a orofaringelui si apoi a tubului digestiv.
Tratamentul consta in masuri igienice si antibiotice enterale.
Ifectiile exogene (15% dintre infectiile din ICU) se datoreaza totdeauna germenilor “anormali” si survin oricind in timpul tratamentului in ICU. Exemplu tipic este infectia cailor aeriene inferioare cu acinetobacter sau pseudomonas care se datoreaza ventilatiei mecanice.
Tratamentul consta in igiena si antibiotice locale.

Fenomenul de “overgrowth” de la nivelul tubului digestiv agraveaza pacientul critic.

Supracresterea sau “overgrowth”-ul, mai ales cel cu AGNB este responsabila de imunosupresie si inflamatie sistemica. El este evenimentul crucial care precede inflamatiile endogene si reprezinta un factor de risc pentru aparitia rezistentei “de novo” antimicrobiene.
Exsita relatii cantitaive si calitative intre culturile de supraveghere de la nivelul orofaringelui si a rectului si culturile de diagnostic din tractul respirator inferior si singe.
Dinamica rezistentei la antibiotice este controlata de trei mecanisme.

1. Importul. Pacientu vine in ICU deja purtator, la nivelul tubului digestiv, de microorganisme rezistente, in concentratie de supracrestere.
2. Contaminarea cu germeni de la alti pacienti cu fenomen de supracrestere prin intermediul miinilor personalului de ingrijire. 33% dintre pacientii cu carriage normal la sosirea in ICU dezvolta carriage anormal aici cu geremni mmultirezistenti : K. pneumoniae sau A. baumannii (AGNB). Severitatea bolii de baza este un factor de risc independent.
3. Dezvoltarea “de novo”. Cresterea excesiva de germani in tubul digestiv realizeaza conditii optime pentru aparitia fenomenului de hipermutare (hipermutation) ca mecanism de de adaptare le mediul ostil a unei populatii de germeni. Pacientii din ICU primesc permanent antibioticepe cale sistemica. Acestea sint secretate sistematic si invariabil, prin intermediul bilei, in tubul digestiv unde realizeaza o mare presiune de selectie asupra microbiomului instestinal. Se realizeaza atit eliminarea coloniilor sesibile cit si cresterea probabilitatii de transfer intre corpii mocrobieni a genelor care codeaza rezistenta la antibiotice.
Fiecare dintre cele trei mecanisme este responsabil cam de 1/3 dintre problemele de rezistenta care au fost identificate in ICU.

Controlul supracresterii

Din anii 70 se stie ca multe dintre antibioticele sistemice pot steriliza singele, plaminul si vezica urinara dar nu si orofaringele si tubul digestiv. (nn. In 1980 am facut cursul de ATI in inima Romaniei iar de SDD am aflat abia in jurul anului 1990. La vremea aceea nu aveam acces la informatia la care am acum iar mai-marii specialiratii mele nu pera s-au obosit sa ne fac cunoscute aceste lucruri.)
Pentru contrlolul fungilor din tubul digestiv s-a dovedit (Bodey) ca 5-fluorocistosina si fluoconazolul per os nu sint eficiente. Ele au fost inlocuite cu polieni (nistatina si amfotericina B sau varianta polimixina E si tobramicina) care s-au dovedit utile in reducerea “carriage” pentru AGNB. Polimixina E si tobramicina sin sinergice in vitro si sint eficiente pe AGNB incluzind si Pseudomonas-urile.
La inceputul anilor 80 s-a adaugat (Stoutenbeek) si cefotaximul (1 la 6 ore) pe cale parenterala pentru ca:

– spectrul sau include atit germenii florei normale sit si pe cei ai celei anormale
– este secretat mult in saliva si bila motiv pentru care se crede ca este posibil sa limiteze cresterea excesiva de germeni “overgrowth”

Pentru calea parenterala au mai fost folosite si urmatoarele variante, care sint active pe Pseudomonas aeruginosa

– ceftazidima
– ciproloxacina
– piperacilin-tazobactam
– meronem

Eficienta lor in sterilizarea orofaringelui si GUT nu a fost demonstrata, insa.
MRSA endemic este definit ca: aparitia a cel putin un caz nou lunar.
In acest caz la SDD cu polimixine sa adauga profilaxia enterala cu vancomicina. (De mantionat ca vancomicina parenterala NU sterilizeaza GUT si orofaringele).
SDD nueste eficient pentru infectiile exogene: ex infectarea traheostmelor. Aplicarea locala de antimicrobiene poate fi eficienta dar nu face parte din decontaminarea standardizata deja.

Impactul SDD pe cale orala asupra controlului supracresterii – “overgrowth”

Supresia imuna indusa de supracrestere este reversata o data cu succesul decontaminarii. La animalele de experienta s-a constat reducerea disfunctiilor de organ asociate cu socul septic, inclusiv reducerea fenomenelor inflamatorii cardiace din acest context. La pacientii care nu erau purtatori de AGNB dupa administrarea de polimixina cu tobramicina inflamatia sitemica s-a controlat mai usor. Supracresterea de ACNB in tubul digestiv este cea mai mare sursa de endotoxine pentru subienctii umani. Se genereaza 10mg endotxine pe gramul de matrii fecale. S-a sugerat chiar, ca SDD poate refae efectul antiinflamator al corticosteroizilor.
Infectiile pulmonare si SDD-ul
Decontaminarea numai a tubului digestiv NU reduce frecventa penumoniilor la politraumatisme. Decontaminarea inclusiv a orofarfingelui a reusit sa elimine peumoniea ensogena secundara cu gemeni “anormali” din categoria AGNB. Adaugarea de cefotaxima parenteral (50-100mg/kg/zi) a dus la: eradicarea “overgroeth” orofaringian a bacteriilor “normale” dsiparitia infectiilor pulmonare endogene primare si acelor secundare la nivelul cailor aeriene inferioare. Exista mai multe studii care demonstreaza aceste fapte. Concluzia este ca folosirea protocolului complet (SDD enteral, orofaringian si parenteral) este mai eficient in prvenirea infectiilor cu G(-) ale cailor respiratorii inferioare.
Bacteriemiile si SDD-ul
Folosirea SDD-ului a dus la reducerea semnificativa a bacteriemiilor cu AGNB si cresterea (nesemnificativa) a celor cu germeni G(+).
Arsii si SDD-ul
S-a identificat o ameliorarea a evolutiei si o crestere a supravietuirii.
A exsitat o tentativa de folosire a unui protocol care sa decontamineza selectiv numai orofaringele (SOD) care a esuat in a demnstra eficienta aecstuia.
Autorii insista asupra protocolului complet de SDD (orofaringe, tub digestiv abordata enteral si parenteral) care si-a dovedit eficienta.

Impactul SDD asupra rezistentei
Exsita doua situatii
1. AGNB sesibili la agentii de decontaminare: polimixina/tobramicina

Folosirea sistematica a SDD a dus la reducerea “carriage”-ului cu germeni rezistenti la polimixina E, tobramicina, ceftazidima, ciprofloxacina si imipenem in comparatie cu grupurile de ocntrol.

2. AGNB rezistenti la agentii de decontaminare: polimixina sau tobramicina

– Serratia este rezistent intrinsec la tobramicina. In acest caz, SDD-ul va fi conceput ca o asociere de polimixina cu paromicina sau gentamicina.
– AGNB care produc un spectru largit de betalactamaza (ESBL) sint adesea reziatente la tobramicina dar sensibile la polimixina. In acest caz tobramicina va fi inlocuita cu aminoglicozid activ.

De retinut ca in toate situatiile de mai sus se pune problema identificarii respectivului germene si a diagnosticarii starii de “endemicitate” prin supraveghere microbiologica sistematica prin metode adecvate. Precizez ca metodele microbilologice de DIANOSTIC nu sint suficienta pentru identificarea starilor de “carriage” si “overgrowth”, fiind necesare tehnicile speciale mentionate la inceputul prezentarii.
In general SDD-ul este respins de America (amerlocii din alte postari) pentru o posibila actiune de selectare a germenilor rezistenti si acceptat de Europa unde exista experiente favorabile de peste 20 de ani, mai ales in tarile nordice.
Motivele pentru care in Amerlocia se considera ca este posibil sa se faca selectie de germeni rezitenti:

– absenta rezistentei este impotriva intuitiei
– dovezile de neinstalare a rezistentei vin din secti ICU cu o neobisnuit de joasa stare de rezistenta
– perioada de supraveghere este prea scurta
– multi dintre germenii care pot deveni rezistenti nu sint acoperiti de SDD

Aceste observatii sint contracarate cu dovezi pertinente de catre autorii europeni care au identificat o REDUCERE a numarului de germni rezistenti si nu o crestere a acestuia prin folosirea SDD. Autorii de pling de lipsa de interes a firmelor farmaceutice care nu au pus pe piata produse adecvate pentru SDD.

Nu este de dorit selectivitatea
Este vorba mai degraba de terminologie. In ciuda numelui SDD NU se adreseaza numai unui numar restrins de germeni, adica este selectiva, ci unui numar destul de mare, fiind, practic, o tehnica non-selsctiva. Termenul s-a incetatenit si este greu de inlocuit in acest moment.
Asocierea de antibiotice se adreseaza direct germenilor aerobi dar, se considera ca, indirec si celor anaerobi. Prin reducerea florei aeorba se reduce consumul de oxigen din tubul digestiv ceea ce duce la cresterea presiunii partiale locale de O2 de la 5mmO2 la 60mmO2 ceea ce face ca nici germenii anaerobi sa nu aiba conditii optime de dezvoltare.

Cai de urmat in viitor in cercetarea SDD

1. Impactul protocolului traditional asupra sectiilor ICU unde sint admisi pacienti cu AGNB multirezisenti
2. Impactul asociatiei polimixina/tobramicina/vancomicina asupra sectiilor ICU in care entrococii vancomicin-rezistenti sint endemici
3. Impactul asocierii polimixina/tobramicina/amfotericina B asuprasubpopulatiei de pacienti neutropenici
4. Impactul controlulului supracresterii asupra severitatii SIRS.

Evolutie encefalopatie septica Duminică, iul. 29 2012 

Catagoria ”Rasunsuri”
Encefalopatia septica este definita drept encefalopatia care se instaleaza in starile septice fara sa se indetifice suferinta neurologica primara sau de focar. Substratul metabolic este complex. Una dintre explicatii este ca la nivelul BBB in sepsis se produc niste modificari care permit patrunderea in neuroni a unor aa care evolueaza ulterior spre neurotransimtatori neadecvati. Fenomenul s-ar datora alterarii raportului adecvat de aa circulanti.
In situatii cu totul particulare, mai ales in tarile sarace si foarte sarace, encefalopatia seprtica se insoteste de hipoglicemie. De aceea se recomanda ca in aceste regiuni in care nu este disponibila determinarea sistematica a glicemiei sa se considere pacientul hipoglicemic si sa se actioneze in consecinta.
In regiunile cu venituri mai mari, hipoglicemia din starile septice grave este extrem de rara.
Sint de facut doua remarci importante

1.- encefalopatia septica este cel mai adesea cel mai precoce semn de fistula de anastomoza digestiva. La citeva ore de la interventie pacientul devine confuz, necooperant, agitat… Uneori se insoteste si de instabilitate hemodinamica cu scaderi de TAs pina la limita care necesita suport inotrop serios. Raspunsul la dobutamina este foarte bun. Nu este nevoie de mai mult de 5-7micrograme/kg min. Mie nu-mi place dopamina si noradrenalina in aceste situatii pentru ca deficitul de pompa miocardica este certificat de multa vreme iar vasoconstrictiea periferica singulara poate duce pacientul intr-o zona de risc vital. Recomandarile de la ultimul AUICEM este ca PMS sa nu se cresca peste 65 cu NA.
2. – encefalopatia septica se corecteaza o data cu sepsisul. Nu necesita medicatie speciala. De asemenea, dinamica encefalopatiei septice da informatii despre evolutia sepsisului.

Vreau sa precizez ca adesea encefalopatiei septice i se pune eticheta de hipoxie cerebrala si se incrimineaza un mecanism primar si predominent vascular.

Metabolomics in critically ill patients, focalizare pe aerul expirat Miercuri, iul. 18 2012 

AUICEM 2012

Metabolomics in critically ill patients, focalizare pe aerul expirat
LDJ Bos, PJ STERK, MJ Schultz

Introducere
Pacientul din ICU poate dezvolta precoce ALI/ARDS pentru care sa se instituie VM. VM aduce riscul de VAP (mecanism infectios) si VILI (barotrauma, volotrauma, biotrauma).

Diagnosticul ALI/ARDS criteriile de consens americane-europene:

o infiltrat pulmonar bilateral
o hipoxie

VAP este suspicionta cind apare sputa infectata si se modifica aspectul radiologic cu agravarea hipoxiei. Semnele sint foarte putin sensibile.
Cele trei situatii clinice (ALI/ARDS, VAP, VILI) induc modificari metabolice locale specifice. Este de asteptat ca identificarea unora dintre metaboliti sa permita diagnosticarea lor precoce a acestor situatii clinice. Tentativele care au fost facute in domeniul bio-markerilor in acest sens, nu au avut succes.
Avind in vedere multitudinea de molecule care se pot identifica in singele circulant o serie de autori s-au orientat catre aerul expirat.

Biomarkerii sistemici
Dintre biomarkerii investigati, singurul util in patologia pulmonara de care ne ocupam este procalcitonina care poate identifica uneori VAP.
Niste consideratii

– Procesul inflamator in cele 3 stari de mai sus este puternic limitat teritorial (compartimentat). Fenomenele mici si medii se manifesta in teritoriul pulmonar si in BAL iar atunci cind apar modificari sistemice, fenomenele sint deja grave.

– Unul sau doi markeri sistemici nu pot prind integra complexitate a proceselor locale care se refera la inflamatie, coagulare, apoptoza.

– Dinamica acestor procese este de asemenea foarte rapida iar determinari unice si/sau intermitente nu pot surprinde complexitatea evenimentelor. Recoltarea frecventa de probe sanguine pune probleme speciale de confort al pacientului, de pierderi de masa sanguina, de manipulare la nivelul sectiei si in afara ei…

Markeri biologici pulmonari

BAL – direct necesita specialist pentru recoltare

– indirect se poate recolta mai usor dar da inforamtii mai putin fiabile
nu se poate face decit supraveghere intermitenta in acest moment
S-a folosit tehnica proteomics pe acest lichid biologic


“-Omics” si biologia sistemelor

Studiul “-omics” reprezinta o imagine integrata a biochimiei intr-un sistem biologic oarecare si are patru domenii: genomis, transcriptomcs, proteinomics, metabolomics. El nu este efectuat plecindu-se de la o ipoteza care trebuie confirmata sau infirmata. Se face un studiu global al moleculelor din categoria respectiva. Biologia sistemelor biologice se concentreaza pe combinarea diferitelor domenii “-omics” si incearca intelgerea in profunzime a acestor sisteme. Combinind informatiile chimice cu metode matematice complexe se urmareste sa se obtina modele ale structurilor si proceselor intrinseci acestor sisteme.
Importanta abordarii fara ipoteza prestabilita a studiului biologiei sistemelor vii este foarte bine ilustrata de hemoglobina glicolizata in controlul glucozei daibeticului. Ea a fost identificata prin cromatografie si ulterior s-a gasit strinsa sa corelatie cu evolutia diabetului zaharat fiind unul dintre cei mai importanti biomarkeri in domeniu. Daca s-ar fi lucrat pe ipoteza apriorica, HbA1c nu ar fi fost niciodata identificata. S-a mers, insa, pe evaluarea globala prin cromatografie a complexului proteinelor la diabetic.

(nn. Toti cei care am lucrat in cercetare ne-am izbit de la inceput de obligatia de a emite o ipoteza de lucru atunci cind, de fapt, doream sa vedem ce se intimpla in cutare sau cutare situatie. Ni s-a explicat ca nimeni nu ne va accepta nici un fel de studiu daca nu vom emite o ipoteza pe care sa o investigam. Exista chiar un intreg aparat metamatic care are ca scop validarea sau invalidarea ipotezei noastre. Orice statistician se oripileaza da ca nu ii dai o ipoteza pe care sa o verifice si iti explica ca nu esti decit un analfabet – a se citi idiot – in ale matematicii, daca nu din toate punctele de vedere.)

Metabolomul este un corp de structuri extrem de complex si dinamic , sensibil la fenomenele fiziologice normale si patologice fiind un rezultat al activitatii combinate a genomului, transcriptomului si proteinomului.
Metodele recente de studiu (NMR = nuclear magnetic resonance , LC-MS = liquid-cromatography/mass -spectromtry) chimic analitic permit identificarea concomitenta a sute de produsi in aceeasi proba biologica. Atentie mare la variatia proceselor, dimensiunea probelor si nevoia de repetare frecventa a determinarilor. (nn. desi problema nu ne privesteprea tare, pe noi ca practicieni, este bine de stiut ca sint pasi foarte precisi care trebuie efectuati petnru a se evita false descoperiri senzationale). Avind in vedere ca matabolismul est un proces vechi si bine conservat pe scara evolutiei rezultatele pot fi transferate usor intre diferitele sepcii de mamifere.
Pina acum putini s-au aplecat asupra studiului metabolic global al pacientului critic. Exista citeva studii:

– SIRS, MOF. Abordarea de tip metabolom poate diferentia clar intre SIRS si MOF si poate face predictii asupra evolutiei pacientului.
– Injuria pulmonara la soarece. Se obtin date care pot face deosebirea intre ALI/ARDS si subiecutl normal. Unii metaboliti pot fi corelati cu scorurile clinice si zilele libere de ventilator. Sudiile s-au facut pe plasma.

Breathomics
(nn As fi putut traduce “respiratomics” dar suna ca naiba iar unul dintre profesori mei in ale cercetarii mi-a spus ca atunci cind apar termini care nu au echivalenta in limba romana este de preferat sa fie consemnati ca atare si nu tradusi. Timpul va horati daca ei vor ajunge altfel in limbajul de specialitate.)

Aerul respirat contine mii de compusi organici volatili (VOCs) care sint metaboliti rezultati atit in procesele fiziologice cit si cele patologice. Identificarea lor prin miros a fost folosita in clinica umana din vechime. Ei pot proveni din procese sistemice (diabet, intoxicatii…) sau local pulmonare. Microorganismele existente in tractul respirator produc si ele compusi volatili care pot fi specifici pentru anumite specii.
In acest scop s-au folosit tehnici ca:

– Specrometrie de masa pe cromatografie gazoasa (GC-MS)
– Ion –mobility spectrometry (I-MS)
– Tehnica nasului electronic

GC-MS
Este considerata standardul de aur in materie de detectare, separare si identificare de produsi chimici volatili.
Ea presupune transportul produsilor volatili cu un transportor inert (heliu) printr-o coloana unde sint separate prin volatilitate. Urmeaza separarea prin spetcroscopia de masa prin principiul raportului masa/incarcatura. Componentele sint ionizate in particule incarcate electric, transportate printr-un cimp magnetic se determina cantitaiv.
Probele de aer expirat trebuie sa fie preconcentrate, stocate si manipulate adecvat. Preconcentrarea permite identificarea unor compusi cu concentratii mici. Stocarea introduce factori de risc de pierdere a unor compusi instabili. Avind in vedere evolutia pacientului critic datele este necesar sa poate fi disponibile in minute de la recoltare. (nn Aviz laboratoarelor particulare care dau rezultate dupa zile sau saptamini de asteptare. Acelasi aviz l-as face directorilor de spitale care privatizeaza laboratoarele de nu mai poti obtine rezultatul de la un frotiu de singe priferic decit in 7 zile. Am patit-o eu de nenumarate ori. Intre timp pacientul fie crapa, fie isi revine fara mareata lor contributie). GC-MS nu poate face asta, totusi, fiind o tehnica care necesita timp.
Schubert et all au investigat cu GC-MS aerul expirat de la pacienti ventilati mecanic. Autorii au gasit reducerea producerii de isopren la pacientii cu ALI si cresterea raportului n-pentan/isopren la pacientii cu VAP. Cresterea concentratiei de isopren este considerata ca marker de activare a neutrofilelor. Redeucerea concentratiei de isopren a fost explicata de autori prin alterarea sintezei de colesterol la pacientii cu stadii avansate de ALI. N-pentanul est un produs final al peroxidarii lipidelor si poate reflecta o crestere a stresului oxidativ. Desi acetona, isoprenul si n-pentanul sint cei mai abundenti produsi in aerul expirat, limitarea numai la citeva molecule nu este in idea de baza a studiilor “-omics”. Este necesar sa se identifice si dozeze toate moleculele volatile identificabile si sa se stabileasca un profil specific.

Ion-mobility spectroscopy
I-MS a fost propusa ca o metoda analitica rapida si senzitiva pentru detectarea moleculelor in faza gazoasa. In aceasta tehnica moleculele volatile se ionizeaza si se directioneaza catre un detector printr-un cimp electric extern. Molelcule ionizate sint trecute intr-un tub unde intra in coliziune cu moleculele unui anume gaz (“drift”gas- gaz de abatere, deviere ) care umple tubul sicircula in tub in sens invers.In functie de forma si dimensiune ionii sint decelerati rezultind diferite intervale de “ion drift” (deviere a ionilor). Introducerea probelor de gaz de examinat in tubul de examinare se face repetat si cu un anumit ritm.
Timpul rapid de reactie, posibilitatea de utilizare la patul bolnavului si inregistrarea continua ii confera acestei tehnici aplicabilitate clinica.
Pentru moment, tehnica nu o poate ilocui pe precedenta, petnru ca inca nu au fost studiate in extenso toate moleculele posibil prezente in aerul expirat.
Dolch et all au utilizat aceasta tehnica identificind si masurind timp de 120 de minute o serie de compusi volatili. Din nefericire nu s-au facut comparatii cu subiecti din grupuri relevante.
O alta modalitate de a analiza cromatogramele I-MS este pattern recognition software. Se merge pe principiul ca nu este nevoie sa se identifice fiecare molecula ci aspectul general al unei probe. Folosita in acest mod, tehnica a facut diferenta calra cu 100% acuratete intre pacienti cu cancer pulmonar si subiecti normali.
Nu au fost publicate studii cu aceasta tehnica la pacientii ventilati mecanic.

Nasul electronic

e Nose este un sistem integrat de captare a unui amestec VOC (volatile organic compouds) folosindu-se o baterie de senzori (de tipuri si principii variate) destinati mai multor molecule. Semnalul tuturoor acestor senzori este analizat folosindu-se un algoritm de tip pattern recognition. Se obtine astfel o varaibila denumita breath-print care este specifica fiecarui pacient. Aceasta amprenta poate fi folosita pentru identificarea statusului pacientului sau pentru urmarirea avolutie sale. Datele sint disponibile in timp real.
Problema folosirii acestui principiu este la nivelul sensibilitatii si fiabilitatii senzorilor.
In aerul respirat se pot identifica metaboliti ai organismului gazda sau ai germenilor patogeni. Axindu-se pe metabolitii germenilor s-au putut identifica diferite tipuri de bacterii ca : Pseusomonas Aeruginosa (l-undecan), Stafilococus Aureus (acetoin), MRSA, Enterococus Fecalis rezistent la vancomicina.
Tehnica a fos folosita in vivo pentru identificarea infectiei in ICU la pacienti ventilati mechanic cu urmatorii germeni : Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas Aeruginoa, Stafilococus Aureus, Acinetobacte Baumanii, Acinetobacter Lwoffi. Probele de aer in aceasta situatie au fost recoltate pe cateter de aspiratie pe ventilati neinvaziva fara sa se foloseasca si GC-MS in asa fel incit moleculele implicate nu au fost identificate.
Exsita studi care au permis identificarea ALI/ARDS de cauza nepulmonara combinind e.nose cu raportul PaO2/FiO2.

Metabolomics Marți, iul. 17 2012 

AUICEM 2012

Metabolomics

Abordarea diagnosticului in ICU din punctul de vedere metabolomics
N.Nin, J.L. Izquierdo-Garcia, J.A Lorente

Introducere
Descifrarea genomului uman nu a adus atitea raspunsuri cite s-a sperat. Nu se stie inca, de ce in situatia unui anumit genom se manifesta un anumit raspuns genic si celular la un anumit tip de agresiune. Se spera ca studierea metabolm-ului sa furnizeze raspunsurile dorite.
Metabolom-ul este definit ca totalitatea metabolitilor finali si intermediari din bilologia unui organism. Metabolomics-ul poate fi definit ca studiul stintific al raspunsului metabolic al unui sistem viu la stimului fiziopatologici sau modificari genice.

Succesiunea AND – gene – mARN – proteine – metaboliti – fenotip este dublata de succesiunea genomics – transcriptomics – proteomics – metabolomics – fenotip.

Studiul intensiv al metabolomului a fost posibil prin dezvoltarea la inceputul anilor 79 a tehnicilor de separare prin cromatografie. A urmat dezvoltarea tehnicii de rezonanta magnetica de spin nuclear (1H-nuclear magnetic resonance) care a fost folosita pentru prima data in studii metabolice in 1977 cind o serie de compusi ca lactatul, creatinina, alanina… au fost identificati in suspensie de hematii.S-a putut, astfel, determina intrega complexitate a structurii chimice dintr-o proba biologica. La aceasta identificare s-a adaugat posibilitatea analizei statistice de tip multivarianta.

Tehnici analitice

1. MRS

MRS = NMR spectroscopy.
Este o tehnica nedestructiva care da informatii despre structura moleculelor si concentratia acestor molecule (concentratie relaticva sau absoluta).
NMR este un fenomen care consta din captarea si eliberarea de energie electormagnetica a unor nuclei plasati intr-un cimp magnetic.
MRS se bazeaza pe faptul ca izotopi aceluiasi compus NU rezoneaza la fel in acelasi cimp magnetic, diferenta venind din interactiunea cimpului magnetic nuclear cu cimpul generat de norul de elctroni care sint specifice fiecaruia izotop in parte.
Varianta HR-MAS (high resolution magic angle spinning) permite obtinerea de semnale de inalta rezolutie de la tesut intact cu preparare minima si identificarea moleculelor care intra in compozitia acestuia. Tehnica este cu mult mai putin sensibila decit spectometria de masa. Dezvoltarea recenta a prepararii prin inghetarea a probelor a permis o mai buna acuratete a semnalului prin limitarea artefactari datorata energiei termice continute de molecule.
MRS prin varianta sa HR-MAS este singura tehnica care permite studierea structurii moleculare a tesutului intact.
Variantele COSY (correaltion spectroscopy) si TOCSY (total correlation spectroscopy) dau informatii despre legaturile H-H iar alte variante pot da informatii despre legaturi C-H.

2. Spectroscopia de masa

Este o tehnica analitica destructiva mai sensibila decit cea anterioara.
Permite identificarea unor molecule aflate in concentratii reduse.
In general aceste tehnici se cupleaza cu altel cum ari fi cromatografia gazoasa (GC), cromatografia lichidiana (LC), electroforeza capilara (CE), mobilitatea ionica sau spectrosopia FTIR.
Cea mai frecventa asociere este MS cu cromatografie lichida LC-MS care include si HPLC (high pressure liquide cromatographie) si UHPLC (Ultrahigh pressure LC). LC-MS furnizeaza un grafic tridimensional cu molecule identificate.

Spectral data analysis

– 1.Procesarea datelor care are ca scop inlaturarea factorilor care port interfera cu analiza statistica ulterioara

Se refara la concentratii si variatii legate de diferenta dintre probe

– 2.Analiza statistica propriuzisa care consta dintr-o baterie de metode incluzind proiectii multivariante ca PCA (principal component analysis) si PLS-DA (parial least square descrinination analysis)
PCA este cea mai folosita tehnica exploratorie a analizei multivariante. Cu ajutorul ei se identifica grupuri de structuri moleculare din proba investigat.

PLS-DA este o regresie liniara care identifica zonele moleculare care descriu cel mai bine proba care ne intereseaza.

Analiza metabolomica in critical illness

Analiza H-MRS a lichidelor bilologice. In varianta sa HR-MAS este o alegere excelenta pentru studiul unor lichide neprocesate.
Starea critica este caracterizata printr-o alterare severa a homeostazei metabolice si alterare severa a cailor de semnalizare.
Studiul metabolitilor poate defini fenotipuri specifice ale diferitelor sindroame acute care pot permite intelegerea proceselor fiziopatologice, identificarea precoce a bolii, indetificarea pacientilor la risc, determina severitatea bolii, stabili prognoza evolutiei si raspunsul la terapie. In acest context metabolomics-ul poate schimba conceptul biomarkerilor.
Ex. ARDS, arsii sever la care s-ar putea identifica markeri metabolici specifici.

1. Sepsis
Soareci cu sepsis produs prin ligatura cecala si punctie (CLP) studiati cu HPLC-MS la care s-a construit un model prognostic. Metoda a permis sa se identifice soarecii care supravietuiesc cu acuratete de 94%.
Sase metaboliti au fost urmariti

– acidul linoleic
– acidul linolenic
– acidul oleic
– acidul stearic
– acidul decosahexaenoic
– acidul decosapentaenoic

Studiu cu H-MRS a identificat un set de alti sase metabolite cu acuratete de 87 in predictia mortalitatii

– lactate
– alanina
– acetate
– acetostearat
– hidroxibutirat
– format

Probe plasmatice de la soareci cu injurie termica si sepsis, metoda LC-MS a identificat alti noua metabolite

– hipoxantina
– indoxil sulfat
– acid glucuronic
– acid gluconic
– prolina
– uracil
– nitrotyrosina
– acid uric
– acidul trihidroxi colanoic

Soareci cu CLPsi metoda H-MRS aplicata pe tesut pulmonar, lavaj bronhoalveolar si ser au identificat concentratii caracteristice diferite de metabolite specifici fata de martori.
Tesutul pulmonar cresc concentratiile de

– alanina
– creatina
– fosfoetanolamina
– mioinozitol

BAL

– creste creatina
– sccade mioinozitolul

Ser

– cresc urmatorii produsi : alanina, creatina, fosfoetanolamina, acetoacetat si inca doi AG neidentificati
– scade formatul

Modelul construit cu toti acesti metabolite a putut preciza cu 100% rata de succes diagnosticul de sepsis

2. ALI/ARDS

Diagnosticul actual al acestei stari se face pe criterii nespecifice: clinice, fiziologice, radiologice.
Au fost propuse si alte criterii ca profilul genetic si o baterie de proteine serice care nu s-au artat suficient de sensibile.
Soareci, ALI / ARDS prin instilatie traheala de IL1-beta si TNFalfa, metoda H-MRS. S-au determinat pe fragmente de tesut pulmonar:

– metaboliti energetici : ATP, ADP, echilibrul energetic si schimburile energetice
– raportul lactat/glucoza

care s-au dovedit a fi markeri de suferinta pulmonara.
S-a stabilit si o corelatie in timp intre modificarile metabolice si indexul histologic de sufernita pulmonara.
Pacienti cu ALI de origine septica, probe sanguine, metoda H-MRS.
Au fost identificate diferente semnificative intre subiectii normali si cei din lotul de studi la nivel de

– glutation total
– mioinositol
– adenosina
– fosfatidilserina
– sfingomielina

Concentratiile de minoinositol si glutation au fost asociate cu modificarea parametrilor fiziologici ca : scorul acut fiziologic si zilele libere de ventilator.
VILI la soarece, H-MRS, tesut pulmonar si BAL. Valorile urmatorilor parametri au fost modificate semnificativ:

– lactat
– glucoza
– creatina
– glicina
– hidroxibutirat

Autorii acestui studiu considera ca tehnica este sensibila si utila pentru diagnosticare biotraumei la pacietnul ventilat mecanic.

3. AKI

Biomarkerii traditionali pentru AKI:

o urea sanguina
o creatinina sanguina

au sensibilitatea redusa in stadiile precoce de degradare a functiei renale.
Biomarkeri noi

o NGAL (neutrophile gelatinase associated lipocalin)
o IL-18

sint in studiu si par afi promitatori.
Nu exista studii in domeniul metabolic la AKI la om.
Experimental
Soarece, IRA indusa cu cisplatina , metada H-MRS a identificat

– urina : glucoza, alanina, lactat, leucina, metionina, 2-oxiglutarat, piruvat si valina
– ser, urina, tesut renal: crestere timp dependenta a concentratiei de acizi grasi neesterificati si trigliceride

Autorii sugereaza ca acest profil metabiloc poate fi utilizat penru identificarea precoce a AKI in clinica umana. Nu exista studii clinice care sa confirme ipoteza.

4. Trauma

Exista studii clinice.
Metoda H-MRS
Determinari de lactat seric care pot identifica pacientii care evolueaz catre MSOF (lactat crescut) si pe cei care nu vor evolua in acest sens.
Determinari de lipide serice: scaderea nivelelor a trei lipide este predictor bun de evolutie catre MOSD iar concentratiile plasmatice de glucoza si glutamat sint predictori intermediar.

Recomandari in managementul sepsisului in zonele cu resurse limitate -6 Duminică, iul. 8 2012 

Profilaxia trombozei venoase profunde.
O vreme s-a considerat ca riscul de TVP este mic si de aceea nu este nevoie sa se consume resurse in scopul prvenirii acesteia. Studii recente in Nigeria au aratat ca mai mult de 4 zile de sepsis grav imobilizat la pat duc la cresterea frecventei TVP. De aceea se recomanda ca la toti septici pacientii postpubertali sa se administreze heparine iar atunci cind acestea nu sint disponibile sa se foloseasca cel putin fesi elastice.

Nutritia enterala
Nutritia entrala este benefica dupa ce pacientul a fost desocat. Nutritia enterala precoce este, de asemenea benefica cu conditia ca pacientul sa nu fie in soc (administrarea de hrana pe o mucoasa ischemica cum este cea din soc agraveaza ischemia deja existenta). Pacientul care nu are caile respiratorii asigurate este o problema deosebita din cauza riscului de aspiratie.
Nutritia enterala este benefica in prevenirea ulcerului gastric de stess dar si in pevenirea si tratarea ulceratiilor tubului digestiv de stress.
Se va administra pe SNG si va fi alcatuita din lapte cu adaus de uei, sare, zahar soia si tablete de multivitamine.
nn. Adaug aici o recomandare a profesorului Litarkzec care, in anii 80 ne recomanda acelas amestec la care sa aduagam tablete de enzime pentru predigestie: 2-6 tb de triferment la litrul de lichid alimentar.

Sedarea si antialgicele
Cele mai puternice analgetice sint opioidele dar ele trebuie folosite cu gria mai ales la pacientul instabil si atunci cind nu este posibila sustinerea functiei respiratorii. Se recomnada folosirea de dilutii si doze mici. Calea intramusculara duce la efecte nepredictibile, mai ales cind se administreaza doze mari. Cind se administreaz opioizi este obligatoriu sa fie la dispozitie un balon de ventilatie manuala, masca si medicatie reversanta petnru tratarea depresiei respiratorii accidentale.

Sedarea se foloseste numai atunci cind pacientul exte excesiv de agitat si nu poate fi calmat in alt mod. De asemenea, dozele se titreaza cu grija si este necesar sa existe echpiamnetul de urgenta respiratorie. Familiile pot fi incurajate sa calmeze pacinetii.

De indata ce este posibil se va incuraja pacientul sa se mobiliazeze. Se vor preveni o srie de complicatii ca atrofia musculara, tulburarea respiratorie, disfunctie SNV, pareza gastro-intestinala TVP.

Oprirea suportului invaziv.
Folosirea de catecoli, steroizi, sedare, opioizi se va opri cit mai precoce de indata ce evolutia clinica o permite. La fel ca si suprmiarea de sonde vezicale, catetere centrale si periferice.

Consideratii pentru infectii specifice: malarie, febra puerperala, HIV/AIDS

Malarie

– artesunat imediat 2,4mg/kg apoi o doza la 12 si 24 de ore urmata de o aceeasi doza zilnica pina la posibilitatea de administrare orala LoE: A
– daca artesunatul nu ese disponibil injectabil se va administra artemethar im 3,2 mg/kg initial apoi 1,6mg/kg zilnic zilnic sau chinina iv 20mg/kg incarcare timp de 4 ore apoi 10mg/Kg la 8 ore timp de 4 ore pina cind este posibila medicatia orala. LoE:A
– La copii se va adauga tratament antibiotic pe linga cel antimalaric LoE:A
– Se vor adauga antibiotice si la adulti atunci cnd sint semne de encefalita, malnutritie, pneumonie severa si foarte severa
– Convulsiile se vor trata cu daizepam iv sau intrarectal, lorazepam iv, paraldehida sau orice alt anticonvulsivant disponibil LoE:B
– In absenta socului, tratamentul volemic si lichidain se va face cu mult mai multa precautie decit la celelate tipuri de sepsis LoE:B
– Anemia severa, Hb sub 6 se va avea in vedere administrarea de transportor de oxigen LoE:A
– Terapia empirica cu antibiotice trebuie sa acopere atit G+ cit si G- si anaerobi

Febra puerperala

Tratamentul tuberculozei se va face cu asocierea de rifampicina, izoniazida, pyrazinamida, so etambutol pentru 2 luni urmat de izoniazida si rifampicina pnetru 4 luni

Pacientul septic cu HIV si AIDS

– Pacientul cu infectie micobacteriana evidenta se va izola LoE:A
– Pneumonia cu Pneumocisitis jiroveci va fi tratat cu trimetorpim/sulfamethoxazona timp de 3 saptamini. La hipoxemie se va administra si prednisolon 40mg x 2/ zi timp de 5 zile, apoi 40 mg/zi timp de 5 zile, apoi 20 mg/zi 11 zile LoE:B
– Pacientul denutrit se va realimneta progresiv pentru a se preveni sindromul de realimnetare LoE:B

nn. Atentie la sindromul de realimentare. O putem pati si in tari cu resurese adecvate. Mai ales cu psihoza tinerelor care vor sa arate ca la Auschwitz.

Recomandari in managementul sepsisului in zonele cu resurse limitate -5 Sâmbătă, iun. 23 2012 

B Interventiile postacute

Ele trebuie aminate pina cind pacietnul este resuscitat dar trebuie instituite in primele 24 de ore de la recunoasterea sepsisului.
Voi tasta intii un tabel sintetic dupa care comentarii la fiecare indicatie, asa cum am facut si pentru perioada acuta.

Tabel sintetic
Tetrapia antimicrobiana

Reevaluarea sistematica a eficientei regimului antibiotc LoE:D
Admlnistrartea antibioticelor pe o durata adecvta fara a se depsi aceasta LoE: D

Controlul glicemiei

Se va controla glicemia ori de cite ori va fi posibil LoE: D
Se va mentine glicemia peste 70mg/dl (4mM/l) pentru a se asigura o sursa de enrgie din glucoza LoE:B
Nu se va tinti peste 150 mg/dl (8,3mM/L) LoE: D

Profilaxia trombozei venoase profunde

Se va folosi heparina profilactic si/sau benzi elastice la ambele MI la toti adultii si copiii postpubertali. LoE: A
Nu este nevoie sa se faca profilaxia trombozei venoase profunde la copii inainte de pubertate.

Nutritie enterala

Se va permit pacientului sa se hidrateze si alimenteze de indata ce este resuscitat si treaz, in cantitati mici. LoE C

Sedare si analgezie

Se vor folosi opioide dar cu atentie la pacientul instabil LoE: D
Pacientul agitat si necoopertant va fi numai sedat LoE: D
De indata ce pacientul este stabil se va incuraja mobillizarea LoE: A

Oprirea suportului agresiv

De indata ce pacietnul se amelioreaza se va avea in vedre limitarea si reducerea suportului agresiv LoE: D

Terapia antimicrobiana
Reevaluarea periodica a terapiei poate fi facutaprin: urmarirea functiilor organelor (agravarea acestora sau aparitia de disfucntii/insuficiente de organ), persistenta semnelor de infectie (febra) peste 48 de ore de la inceperea tratamentului. Toate acestea pun in discutie corectitudinea tratamentului aplicat.
Cauzele comune pentru esuarea tratamentului sepsisului in tarile cu resurse limitate
Terapie antimicrobiana empirica neadecvata

Control insuficient sau ineficient al focarului septic
Terapie suportiva insuficienta (resuscitare lichidiana suboptimala)
Dezvoltarea unor rezistente noi la antimcirobiene
Suparinfectarea cu un germene intraspitalicesc
Semnele clinice se datoreaza altor cauze decit sepsisul

Administrarea de antimicrobiene pe o durata adecvata dar nu pe termen lung
Durata tratamentului antimicrobian se evalueaza individual pe baza tipului de germene identificat, locul infectiei, corectitudinea controlului sursei, raspunsului la tratament, prezenta dispozitivelor artificiale si al statusului imun.

Controlul glicemiei
In sepsis survin adesea peturbari ale controlului glicemiei. In 16% din cazuri s-a identificat hipoglicemie la sosirea in spital in Uganda. Hipoglicemia a fost un factor de risc independent de mortalitate intraspitaliceasca. Alterarea statusului mental este predictor cu 86% specificitate de hipoglicemie la pacientul septic. Unele boli se asociaza adesea cu hipoglicemie : malaria, mai ales la copii, malnutriti, boli hepatice. Determinarea glicemiei la internare este obligatorie. Daca nu este posibil, pacientii cu alterarea statusului mental vor fi considerati hipoglicemici si tratati ca atare.
Avind in vedere efectul distructiv grav pe care il are hipoglicemia asupra creierului pacientii care nu sint hiperglicemici vor primi (oral/iv) 30-50g glucoza pe zi.
In ceea ce priveste controlul strict al glicemiei se va tinti catre o limita superioara de 150 (8,5mM). Atentie, insa, la riscul major pe care il prezinta hipoglicemia.

Recomandari in managementul sepsisului in zonele cu resurse limitate -4 Joi, iun. 21 2012 

La pacientii care necesita sustinere inotropa se va masura frecvent TA. Masurarea invaziva este arareori disponibila in tarile cu resurse limitate (nn. ca si in cele mai multe dintre spitalele romanesti) de aceea masurarea se va face pe cale neinvaziva. La copil este necesar sa se foloseasca manseta de dimensiune adecvata dimensiunii copilului. Intervalele de masurare vor fi 5-15 min pe toata durata administrarii catecolaminelor (DOPAMINA, NA).

La pacientul septic este frecvent intilnita o insuficeinta corticosuprarenala relativa care se manifesta prin nivel cortizolic neadecvat starii pacientului. Administrarea de cortizon la adulti este urmata de reducerea mortalitatii si a dozelor necesare de catecoli. O schema folosita in India este urmatoarea: 5mg HHC/Kg (350 mg/zi la adultul de 70 de Kg) in 4 doze zlinice (nn. o varianta este administrarea in doua prize dupa ritmul circadian normal) urmate de jumatate din doza aceasta pentru 7 zile.
Se recomanda sa nu se depaseasca 300 mg/zi HHC sau 75 mg prednisolon pentru ca doze mai mari predispun la infectie. De asemenea se recomanda ca corticoizii sa nu se administreze la pacientii care nu necesita sustinere inotropa decit daca pacientul este anterior dependent de corticoizi. La intreruperea sustinerii inotrope se va reduce progresiv doza de corticoizi pentru evitarea fenomenului de insuficienta corticosuprarenala acuta.
Pina la studii suplimetare administrarea corticoizilor la copii trebuie privita cu rezerva.

Ventilatia
In afara de hipoxia tisulara din sepsis, la MSOF se ajunge si prin hipoxemia datorata lipsei de aport suficient de oxigen. Semnele clince clasice (cianoza) sint nefunctionale la pacientii hiperpigmentati constitutional. Semnele clinice de insuficienta respiratorie ca dispnee, batai ale aripilor nasului, polipnee… sint greu de interpretata in contextul sepsisului. Singura modalitate de evaluare este SpO2. Daca nici aceasta nu este disponibila, se va administra sistematic O2. Daca exista posibilitatea de SpO2 se va avea ca tinta o valoare mai mare de 90%.

Daca pacientul nu este instabil hemodinamic se va pozitiona in semisezind pentru reducerea riscului de aspiratie mai ales la pacientul care primeste nutritie enterala.
Pacientul inconstient la care nu se pot asigura caile repsiratorii se va pozitiona in lateocubit. Daca pozitia aceasta nu este suficienta se va executa IOT sau INT. Se recomanda aspirarea repetata a secretiilor orofaringiene si toaleta orofaringiana repetata pentru prevenirea pneumoniei de aspiratie.

Ventilatia mecanica non invaziva se va asigura ori de cite ori este posibil din punct de vedere tehnic si uman. In tarile cu resurse limitate varianta aceasta pare sa fie cea mai adecvata si in acelasi timp benefica. CPAP intermitent, este de asemenea de indicat.
Copiii tolereaza prost vnetilatia non invaziva din motive anatomice.
Ori de cite ori este posibil se va practica ventilatia invaziva cu VC de 6 ml/kg iar presiunea de platou nu va depasi 30cmH2O. Se vor preferea modurile de ventilatie care permit si respiratia spontana. Daca nu sint disponibile ventilatoare de ATI se vor folosi aparatele de anestezie, cel putin in postoperator.

Terapia antimicrobiana
Exista dovezi solide ca inceperea cit mai rapid a antibioterapiei reduce morbiditatea si mortalitatea atit la adulti cit si la copii. In tarile cu venit mare, fiecare ora de intirziere a initierii antibioterapiei creste mortalitatea cu 7,6% . Datele sint valabile si pentru lumea a treia. La fel, administrarea intrarectala de artesunate reduce mortalitatea in Aisa si Africa rurala, la malarie.
Administrarea intravenoasa a antibioticelor este una dintre cheile eficientei tratamentului pacientului septic. Daca la copil nu exista abord venos se va folosi oricare dintre caile disponibile pentru prima doza. Doua elemente sint esentiale in tratamentul sepsisului atit in tarile bogate cit si in cele sarace. Acestia sint timpul si corectitudinea indicatiei.
Pentru ca germenele patogen nu poate fi identificat imediat antibioterapia trebuie inceputa empiric. In acest context este imperios necesar ca spectrul antibiotic sa acopere sensibilitatea germenilor (nn Ceea ce este la mintea cocosului. Cum se va rezova problema este marea intrebare.) In tarile cu venit mic si mediu spectrul gemenilor patogeni este larg: bacterii, virusi, paraziti. La aceasta se adauga rezistenta dobindita prin folosirea anterioara neadecvata a antibioticelor (automedicatie, fara indicatie medicala) si accesul limitat la molecule potente cu administrare iv. Datorita heterogenitatii conditiilor acestora in diferitele tari ale lumii este dificil sa se recomande o molecula sau alta sau o anumita asociere de molecule. In mai multe studii efectuate in tari cu venit mic si mediu s-a demonstrat ca administrarea iv de cloramfenicol este superioara asocierii ampicilina cu gentamicina in pneumonia comunitara. (nn In R datorita unei foarte bune strategii a MS, in acest moment cloramfenicolul este indisponibil.) Concluzia este ca trebuie cunoscut specificul local in ceea ce priveste flora microbiana patogena.
Dozarea adecvata este o alta problema importanta. In principiu este necesar sa se foloseasca dozajul maxim recomandat mai ales ca in zonele la care se face referire, medicatia poate sa fi depasit termenul de garantie sau sa fie contrafacuta. Dupa etapa acuta se va revizui dozarea in functie de activitatea hepatica si renala. Daca pacientul se amelioreaza se poate schimba calea de administrare si sa se foloseasca calea orala.

Diagnosticul
Dupa primii pasi de resuscitare si inceputul antibioterapiei empirice este crucial sa se identifice sursa infectiei. Se vor face o anamneza amanuntita, un examen clinic de asemenea amanuntit si investigatii praclinice. Actualul ghid subliniaza faptul ca nimic nu inlocuieste o anamneza corecta si un examen clinic detaliat.
Identificarea germenului patogen. Recoltarea de probe biologice este obligatoriu sa se efectueze in conditii de stricta asepsie. Ori de cite ori este posibil este de preferat sa se recolteze probe microbiologice inainte de initierea antibioterapiei. Daca culturile nu se pot efectua, este RATIONAL sa se recolteze probe pentru examen microscopic si identificare VIZUALA. (nn Asta daca exista persoane capabile sa identifice… Nu asa cum am patit-o eu acum citeva luni in buricul tirgului, ca in minunatul laborator nu exista nici un ins capabil sa citeasca cu ochii un frotiu sanguin iar minunatul Sinevo la care s-a trimis proba – dupa indelungi parlamentari- a dat un rezultat la 7 -sic- zile timp in care pacientul a crapat cu gratie. Asta pentru a se vedea unde este beneficiul imixtiunii public-privat in sanatate.)
Dupa prelevarea probelor acestea vor fi duse la laborator cit se poate de repede.Se va practica coloratie Gram si examen direct ori de cite ori este indicat. In zonele cu resurse limitate culturile microbiene ramin standardul de aur in identificarea germenilor. Dupa cresterea germenilor se vor face testari la antibioticele disponibile (nn. Asta daca discurile din laborator se portivesc cu antibioticele din faramacie. Iar vin si dau exemplul minunatului nostru laborator care are vreo 5-7 natii de discuri care n-au nici un fel de legatura cu ce exista in farmacie.) In zonele cu parazitoze endemice se vor face teste specifice pentru identificarea parazitului: ex. picatura groasa pentru identificarea plasmodium malariae. Rezultatele testelor de laborator se vor comunica DE URGENTA catre sectii (nn. Iar dau exemplu minuatul nostru laborator care, in combinatie cu Sinevo da rezultat microbiologic in 7-sapte zile, daca il da si atunci. Si iarasi revin la benficiul pe care il aduce imixtiunea public privat… in ingrijirile de sanatate…)

Controlul sursei
Este obligatoriu de indata ce s-au facut gesturiel de resuscitare si a inceput tratamentul antibiotic empiric. Timingul rezoelvarii sursei depinde de starea pacientului, examinarea chirurgicala si resursele disponibile. In fectiile tipice care necesita rezovarea sursei sin: abceseșe (exceptie abcesul pulmonar), tesuturi moi necrozate, infectii ale plagilor, perforatie gastro-intestinala, colangeita, boli infectioase urinare obstructive, colectii profunde (empiem pulmonar, artrite septice). Trebuie alese cele mai putin invzive tehnici chirurgicale (ex. punctia colectiei in locul drenajului ei chirurgical). Exista surse care nu beneficiaza de tratament chirurgical (meningita, pneumonia). In aceste cazuri timingul si antibioterapia adecvata sint cheia efcientei.
Orice corp strain sau dispozitiv (ex. cateter venos central, proteza de sold, pacemaker cardiac) pot fi cauza unui sepsis grav. Aceste cauze sint frecvente in tarile cu venituri reduse. Dispozitivele respective nu dau, cel mai adesea semne cutanate. Inainte de a se implica dispozitivele se vor exclude alte cauze.

Recomandari in managementul sepsisului in zonele cu resurse limitate -3 Duminică, iun. 17 2012 

Tratarea pacientului septic

A. Interventii acute

Circulatie

Desi perfuzia tisualra este adecvata cel mai adesea la TAS peste 90 nu totdeauna refacerea TAS este urmata de imbunatatiera perfuziei tisulare. De ceea este bine sa se foloseasca criteriile de evaluare a acesteia prezentate in tabelul din postul anterior. Semnele de deshidratare sint rare in sepsisul acut. In prezenta lor, clinicianul trebuie sa se gindeasca la o suferinta cronica peste care s-a adaugat o suferinta acuta.

La pacientul septic se poate instala hipovolemie in ciuda coexsitantei edemelor, uneori generalizate. Edemele sint principala cauza de hipoxie tisulara la pacientul septic desi aportul lichidian creste fluxul sanguin sistemic si DO2. Aportul lichidian de cel putin 1 000ml/zi a redus semnificativ mortalitatea in Uganda la pacientii cu G (-) fata de cei care au primit mai putin sau deloc hidratare parenterala. Copiii cu soc septic care primesc mai putin de 20ml/kg in prima ora au mortalitate mai mare fata de cei care primesc peste 40 ml/kg in prima ora.
Un studiu recent a raportat cresterea mortalitatii la copii (mediana 24 luni) cu bolus lichidian la care s-a adaugat o mentinere du 2,5-4ml/kg/h. Fenomenul a fost identificat mai ales la copii cu soc compensat si anemie severa care aveau malarie. Malaria este caractrizta mai degraba de sechestarea hematiilor parazitate decit de hipovolemie patenta. La acestea s-a adaugat si lipsa posibilitatilor de reanimare.
De aici se deduce ca pacientii cu sepsis si hipoperfuzie tisulara beneficiaza de un bolus de solutii electrolitice de cel putin 20m ml/kg. Resuscitarea ulteerioara trebuie condusa prin evaluarea raspunsului la incarcarea lichidiana.
Rapuns pozitiv la incarcarea lichidiana

– cresterea TAS cu 10%
– reducerea AV cu 10%
– ameliorarea statusului mental, a perfuaiei periferice si/sau debit urinar

Adultul poate ajunge lamai multi litri pe zi iar copilul la 110ml/kg in primele 24 de ore. Atentie la malarie cind dupa bolusul de incarcare este mai degraba nevoie de administrare de produs de singe (ME in speta) decit de lichide.
Adminisrarea de lichide va fi intrerupa cind nu exsita semne de ameliorare a perfuziei tisulare si apar semne de supraincarcare.
Semne de supraincarcare

– subcrepitante bazal la adul
-hepatomegalie la copil

Resuscitarea agresiva lichidiana poate duce la alterarea functiei pulmonare. Ceea ce necesita grija. Mai ale dupa 6 ore.
Calea de acces este venoasa. Chiar daca este nevoie sa se abordeze o vena centrala pe cale chirurgicala. Alternativa o reprezinta calea osoasa daca linia merge liber si in nici un caz nu se va depasi 24 de ore. Calea orala trebuie evitata mai ale la pacientul septic.
Nu exista date care sa sustina superioritatea coloizilor fata de cristaloizi mai ales in zonele cu resurse limitate unde costurile coloizilor pot fi impresionante raportate la resurse. Singurul beneficiu il au cristaloizii in socurile grave din febra Dengue cu presiunea pulsului mai mica de 10mmHg.
Daca administrarea de lichide nu poate reface perfuzia tisulara este de luat in consideratie administrarea de dopamina sau adrenalina.
Semne de alterare a functiei cardiace

– extremitati reci
– vene jugulare turgescente
– subcrepitante bazal sau crepitante
– zgomotul III cardiac
– reflux hepato-jugular

Semne de soc hiperdinamic

– periferie calda
– oligurie
– alterare a statusul mental
– instabilitae hemodinamica

Diferenta dintre cele doua stari se face destul de greu numai clinic.
Este nevoie sa se excluda pneumotorax, tamponada pericardica. sindromul de compartiment abdominal care sint si ele cauze de hipoperfuzie tisulara rezistenta la administrarea de lichide si fac parte din socul obstructiv.
Din punctul de vedere al evolutiei socului septic adrenalina, dobutamina si noradrenalina par sa fie echivalente daca se folosesc bine titrare. Avind in vedere frecventa agravare a unei acidoze lactice indusa de adrenalina este de preferat sa se foloseasca oridecite ori este posibil noradrenalina. Oricare dintre catecolamine va fi folosita se va mentine doza la minimum pentru obtinerea unui maxim de beneficiu. Desi la copil, uneori, socul refractar la dopamina poate fi reversat cu NA sau ADR este descurajata asocierea dopaminei cu ADR.
Calea de administrare de electie este o vena centrala, la nevoie se poate folosi si cale periferica sau intraosoasa. Este important sa se controleze frecvent ca substantele sa nu se administreze paravenos cind pot apare zone de necroza cutanata. Atit dopamina cit i adrenalina se administreaza continuu. Daca nu sint disponibile injectomate se vor face dilutii (250mg dopamina 5-10mg adrenalina) in 500 ml solutie electrolitica care vor fi titrate cu grija. Dozarea se va face pe baza raspunsului clinic.

Recomandari in managementul sepsisului in zonele cu resurse limitate -2 Joi, iun. 14 2012 

A Consideratii generale in ingrijirea sepsisului

Timing: diagnosticarea sepsisului cit mai precoce (LoE : D)

Initierea trata mentului sepsisului cit mai precoce (LoE: B )
Antibioticele trebuie administrate in prima ora de la identificarea sepsisului LoE:C.
Tintele hemodinamice trebie atinse in 6 ore dela recunoasterea sepsisului LoE: C

Precautii igienice : Spalarea miinilor inainte si dupa contactul cu fiecare pacient si la orce contaminare LoE: B De preferat solutii alcoolizate, in lipsa apa si sapun

Folosirea izolarilor sterile cind se practica proceduri invazive sau interventie chirurgicala LoE: A

Supravegherea pacientului : Nu se lasa niciodata pacientul septic singur. Asigurarea supravegherii continue LoE: D

Examinare clinica de mai multe ori pe zi LoE:D
Oridecite ori este posibil se foloseste monitorizare continua cu stabilirea limitelor de alarma. Alarmele la copii se seteaza in conformitate cu virsta LoE: D

Ingrijire multidisciplinara: Oridecite ori se paote sa se foloseasca consulturi cu personal cu experienta si alte specialitati LoE:D
Inregistrarea documentelor de evolutie : Inregistrarea parametrilor vitali la intervale prestabilite LoE:D

Daca pacientul nu se amelioreaza sau se agraveaza a se revedea notele medicale LoE: D
Se fac cunoscute informatiile medicale esentiale tuturor membrilor echipei care se ocupa de ingrijirea pacientului LoE: C

Medicatia si echipamentele de urgenta : Se pastreza medicatia si echipamentele de urgenta in sectie, disponibile 24 de ore din 24 se controleaza si se completeaza zilnic cele consumate LoE: D
Transferul : Transferul pacientului septic catre un spital mai bine dotat si cu personal mai experimentat ii poate salva viata. Totusi, a se evalaua totdeauna riscurile si beneficiile LoE: D

Estimarea prognosticului si limitarile de tratament: Se evalueaza pentru fiecare pacient prognosticul si ”dimensiune tratamentului”

Limatarea tratamentului la adultul cu prognostic prost.LoE: D Ori de cite ori este posibil hotarirea se ia impreuna cu un alt coleg si cu familia.

Controlul calitatii : Oridecite ori este posibil se va face autopsia unui decedat prin sepsis, daca cutumele culturale locale o permit. Rezultatul autopsiei v fi comunicat tuturor membrilor echipei care a ingrijit pacientul LoE: D

Identificare factorilor pozitivi si negativi locali in ingrijirea pacientului septic LoE: D

B Tratamentul in acut al pacientului septic in situatiile cu resurse limitate

Circulatia

Principala tinta este perfuzia tisulara adecvata LoE: A.
In plus,se tinteste la o TAS de peste 90 la adult si AV normala. La copil se tinteste catre TAS si AV normale LoE:2D
La pacientii cu hipoperfuzie tisulara se administreaza lichide agresiv si se continua timp de 24 de ore LoE: C
La adultul septic pot fi necesari mai mult de 4 000 ml in ptimele 24 de ore.
Lichidele de resuscitare sint cristaloizi si/sau coloizi LoE:B. CInd sint disponibili se vor folosi coloizii la copiii cu soc septic grav din febra Dengue LoE: B
Folosirea dopaminei sau adrenalinei la pacientii care continua sa prezinte semne de hipoperfuzie tisulara in ciuda administrarii adecvate de lichide LoE:C
La pacientii care primesc dopamina sau adrenalina se va masura TA si AV frecvent LoE:D
Administrarea de HHC (pina la 300 mg/zi) sau prednisolon (pina la 75mg/zi) la pacientii care necesita cesterea dozelor de adrenalina sau dopamina LoE:B.
De luat in consideratie sa se administreze doza echivalenta la copiii cu soc sever LoE:C

Ventilatia

Administrarea de O2 pentru a se obtine SaO2 peste 90% LoE:B. Daca nu este disponibil un pulsoximetru se va administra O2 fara control LoE: C
Pacientul inpozitie smisezinda (30-45 grade) LoE:C
Paceitnul inconstient se pozitioneaza in laterocubit. Caile aeriene trebuie mentinute libere LoE: D
Daca este disponibil si daca personalul este antrenat se va folosi NIV la pacientii cu dipsnee si/sau la care nu se corecteaza saturatia cu O2 LoE:C

Terapia antibiotica

Initierea terapiei sepsisului cit mai curind posibil LoE:B
Antibioticele trebuie administrate in prima ora de la recunoasterea starii LoE:C
Admninistrarea IV a antibioticelor care sint cel mai posibil active impotriva bacteriei suspectate si administrarea lor in doze adecvate LoE: C

Diagnosticul

Efectuarea unei anamneze detaliate si a unui examen clinic amanuntit pentru identificarea sursei infectiei LoE: D
Folosirea tehnicilor imagistice atunci cind sint disponibile LoE:D
Oridecite ori se poate si fara sa se faca rau pacinetului se vor recolta lichide biologice pentru diagnosticul bacteian LoE:C
Examinarea produselor bilogice prin coloratia Gram, culturi si, oridecite ori se paota se va face antibiograma LoE: C

Controlu sursei

Oridecite ori este posibil sursa va fi evacuata LoE: C
Inlaturarea oricarui corp strain sau dispozitiv care poste fi susrsa de infectie LoE: C

Year review in Intensive Care Medicine 2011 Joi, apr. 12 2012 

I Nefrologie, epidemiologie, nutritie si terapie, neurology, probleme etice si legale, experimental
Massimo Antonelli

192-209

A. Nefrologie

AKI a reprezentat o probelma de interes special in anul care a trecut. Domenii de interes au fost diagnosticul precoce in ICU si masurile precoce de prevenire.
Biomarkeri si tehnici

– NGAL in socul septic
– Cystatina C circulanta si urinara

Dau informatii despre filtratul glomerular dar si despre functia tubulara.
Studii efectuate si publicate in anul 2011 au pus sub semnul intrebarii capacitatea Cystatinei C urinare de a identifica AKI. De asemenea, si Cystatina C sanguina se pare nu poate identifica precoce atit AKI prerenal cit si AKI postrenal.

– Doppler resistive indices

Este o abordare noua care pare sa aiba putere mare de predictie dar inca insuficient investigata
Presiunea medie adecvata pentru optimizarea perfuziei renale nu este inca rezolvata. Se considera ca valori de 60-75 sint adecvate. Cresterea ei pina la 90 nu aduce beneficii.
Epidemiologie
AKI dupa administrarea de substante de contrast la pacientii ICU are o creste frecventei suficient de mare ca sa atraga atentia (16-23%). Asocierea administratii de substanta de contrast cu reducerea functiei renale in momentul respectiv, terapia vasoactiva si administrarea de diuretice s-a vazut ca reprezinta factor de risc major de AKI.
AKI asociata cu infectia virala cu H1N1 are frecventa de 34-51%. Paralel creste riscul de moarte intraspitaliceasca.
In aceasta ultima situatie de AKI exista doua variante: AKI precoce (prin mecanisme prerenale si care are evolutie buna) si tardiva la mai mult de 2 zile (prin mecanim mixt, prerenal si viral renal intrinsic si care are evolutie mai proasta).
Sepsisul este o cauza bine stabilita de AKI si care poate duce la o mortalitate de 75%. AKI in sine duce la reducera capacitatii de aparare imuna a organismului si s-a vazut ca la 5 zile de la AKI este posibil sa se instaleze un sepsis grav amenintator de viata.
Asocierea AKI cu ciroza hepatica este grava si cu evolutie proasta.

B. Epidemiologie

Pacientii din ICU cu comorbiditati merg mai prost (nn. nu stiu de ce nu ma mir, dupa buna vorba romaneasca, decit batrin si bolnav, mai bine tinar si sanatos…). Dintre acestea se enumera: CRD (chronic renale disease), IC, IResp, ciroza, alcoolism, AKI, cancer nemetastatic.
La acestea se adauga internarea de urgenta in ICU.
In ultimii 11 ani evolutia pacientilor s-a imbunatati evident (in tarile cu pricina, dintre care este de mentionat Austria…)
Administrarea de ME (masa eritrocitara) in postoperator este un factor evident de agravare a evolutiei (nn. ceea ce, dupa stinta mea, era cunoscut de mai multa vreme, anul 2011 nefacind altceva decit sa confirme o experienta de zeci de ani). Complicatiile enumerate (mai frecvente decit la cei netransfuzati) sint urmatoarele: evenimente cardiace, infectii locale grave, AKI , pneumonie si mediastinita (mediastinita fiind de asteptat pentru ca lotul de bolnavi investigat era cu chirurgie cardiaca).
Un BMI crescut (25-29 si 30-39) pare sa fie protective pentru evolutia postoperatorie cu mortalitate la 60 de zile semnificativ mai mica decit cei cu greutate normala sau obezitate extrema. Imbunatatirea supravietuirii a fost evidenta si in subgrupul cu AKI care a fost mai frecventa la acesti pacietni.
Asocierea cu virsta inaintata.

– Exista trei modele de predictie care nu sint au acuratete suficient de buna pentru virstele mai mari de 70 de ani (modelele Parsonnet, Huijskes, EuroSCORE ).
– Evolutia pare sa fie mai degraba prevazuta de starea pacientului decit de sistemele mentionate de evaluare.

– Predictori de mortalitate

1. – eozinofilele Numarul lor este controlat destul de strict de cytokine si este in relatie cu axul HHCSR. Ele au fost interpretate si ca un marker de infectie. La pacientii care nu supravietuiesc eozinofilele in valoare absoulta sint MICI (sub 40/mmcub) pe tot parcursul stationarii in ICU.
2. – hepatita hipoxemica (def: cresterea tranzitorie a serum aminotransferazei de 20 de ori peste limita superioara in absenta altor cauze) la pacienti cu insuficienta cardio-circulatorie sau respiratorie. Identificarea factorului de risc a fost un bun predictor independent de mortalitate, mai ales la pacientii care au necesitat vasopresoare.
3. – insuficeinta CSR. Coreleaza cu mortalitatea tot ca factor independent. Diagnosticul se poate pune pe valoarea cortizolemiei sau pe raspunsul la stimulrea cu ACTH.

– Predictori de evolutie a sepsisului si aspecte fiziologice

1.- prot. C endoteliala crescuta precoce se asociaza cu mortalitate crescuta. Se confirma astfel implicarea precoce a activarii coagularii in stadiile initiale de evolutie a sepsisului si sugereaza rolul important pe care-l joaca proteina C endoteliala in procesul de coagulare.
2.- Troponina T cardiaca coreleaza cu mortalitatea si cu alti markeri de evolutie proasta dar nu independent. Este mai degraba un marker de implicare a cordului in procesul septic proportional cu gravitatea sepsisului.
3.- Celulele dendritice scazute persistent sint predictor de aparitie a celei de-a doua infectii. Sint autori care au identificat scaderea titrului de celule dendritice circulante (plamacytoid DCs si mieloyd DCs) in stadiile precoce de evolutie a sepsisului.
4.- HMGB1 (high mobility group box 1) care este o histona care are rol in coordonarea caii inflamtorii. Titruri mari de HMGB1 coreleaza cu evolutie proasta. Aparitia de anticorpi anti HMGB1 este benefica si se coreleaza cu imbunatatirea evolutiei.

5. – Encefalopatia septica poate fi pusa in corelatie cu disfunctia mitocondriala. Anumite variante de ADN mitocondrial pot fi predictori importanti de evolutie a sepsisuli grav si a socului septic.
6. – Alterarea metabolismului subcutan identificata prin microdializa poate fi un instrument important in urmarirea evolutie socului si predictia ei.

Ultimile upDatari din 2011 Sâmbătă, feb. 25 2012 

Presiune negativa extratoracica continua in ventilatia copilului mic
UpDatari 2011

Mortalitatea in insuficienta respiratorie hipoxica acuta de cauza necardiaca a copilului este mare. Ea depinde de etiologia si severitatea bolii. Pina la rezolvarea cauzei este nevoie sa se foloseasca masuri de sustinere ca : oxigenoterapie, CPAP si VM. VM necesita IOT. IOT si VM invazia sint asociate ele insele cu o serie de complicatii: stenoza subglotica si infectii. Folosirea ventilatiei neinvazive sau a presiunii negative extratoracice ar putea minimaliza complicatiile respective. Exista date despre ventilatia continua cu presiune negativa extratoracica (CNEP) la animale si la citeva loturi de nounascuti.
Actualul review nu a gasit decit un singur studiu clinic pe 33 de cazuri de nou-nascuti cu bronsiolita la care s-a practicat CNEP in conditii de randomizare necunoscuta. De aceea autorii nu recomanda folosirea sistematica a metodei.
Tot ei considera ca este necesar sa se continue investigarea metodei.

Heliumul in laringotraheobronsita acuta grava
Id

Crupul sau laringotraheobronsita este decalansat de o serie de infectii virale si afecteaza copiii de pina la 6 ani. Simptomele se instaleaza ca urmare a inflamarii mucoasei subglotice si ingustarii cailor respiratorii cu fenomene obstructive severe. Creste rezitenta la curgere pentru aerul respirat ceea ce duce la cresterea lucrului mecanic respirator, oboseala musculara care poate fi urmata de insuficienta respiratorie care sa necesite masuri de sustinere.
Corticoizii au efecte benefice, dar se instaleaza in timp.
Masurile suportive se concretizeaza in suplimentare de oxygen, nebulizare de adrenalina sau IOT+VM.
Amestecul de Heliu si Oxigen are o densitate de 3 oei mai mica decit aerul si duce la imbunatatirea reologiei gazoase cu reducerea semnificativa a rezistentei la curgere.
Heliox = 70% heliu +30% oxygen
Helioxul a fost folosit in situatiile descrise mai sus. Numarul de cazuri este mic. Nu s-au raportat efecte secundare. Efectul pe oxigenare este bun.
Nu se poate indica sistematic utilizarea acestei modalitati de comportament in situatia mentionata mai sus.

Meningita bacteriana
Id

In tarile dezvoltate este comuna meningita bacteriana contactata in comunitate. In prezent este recomandat uramtorul tratament: pt Neisseria meningitides 7 zile de tratament iar pentru Haemophilus influenzae sau Streptococcus penumoniae 7-14 zile.
Problema se pune daca se poate reduce durata tratamentului.
Examinarea unor studii pe o perioada de 17ani au aratat ce nu exista diferente intre pacientii tratati pe o durata lunga (peste 7 zile) si cei pe o durata scurta (sub 7 zile).
Totusi, autorii considera ca datele nu sint suficiente pentru recomandarea schimbarii obiceiurilor fiecarei sectii.

Suportul nutritional pentru copilul critically ill

Id

Administrarea nutritiei la copilul critically ill este considerata adesea o prioritate. Totusi, atitudinea este de discutat din cauza modificarii nevoilor metabolice. Rata metabolica masurata in aceasta situatie este adesea egala sau mai mica decit metabolimul bazal si nu mai mare asa cum s-a considerat inainte.
Supraalimnetarea nu este lipsita de riscuri: glucidele pot interfera cu desprinderea de ventilator, proteinele nu previn in totalitate catabolismul, aportul caloric exagerat duce la depozitare hepatica si agravarea inflamtiei. Exista studii animale si clinice care au aratat ca subnutrirea este uramta de imbunatatirea supravietuirii.
Suportul nutritiv, pe de alta parte, imbunatateste functia imuna, favorizeaza vindecare plagilor si mentinerea proteinemiei in limite normale.
Malnutritia este asociata cu evolutie proasta.
In ce situatii suportul nutritional din prima saptamina de critically ill duce la imbunatatirea evolutiei clinice este inca neclar.
Care este punctul in care se termina subnutritia (starvation) “sigura” si incepe malnutritia cu complicatiile ei, nu se stie inca.
Parerea autorilor
Intuitiv , pare evedent ca suportul nutritional precoce din starile critically ill ale copilului poate fi benefic dar lipsesc date concrete care sa sustina idea. Copilul mic NU dezvolta hipemetabolism ba mai mult, metabolismul si functia mitocondriala sint alterate.
Comentariile mele
Copilul si mai ales copilul mic, NU este un adult mic. Din aceasta cauza inteleapta atitudine a luminatilor nostri conducatori care au hotarit desfiintarea Facultatii de pediatrie si comasarea ingrijirilor copiilor cu ingrijirile adultilor (cel putin la nivel de medici de familie) mi se pare salutara. Daca nu ma insel, rezultatele au inceput sa apara deaja. Pina acum, nu s-a reusit desfiintarea specialitatilor pediatrice, dar nu cred ca vor mai supravietui mult.
Privatii, vad ca nu se prea inghesuie cu ingrijirea copiilor. Majoritatea spitalelor private se cam feresc de copilul mic si nu au sectii adecvate ingrijirii lui.
In general, se stie, ca ingrijirea copilului mic intr-o sectie de adulti, mai ales daca problemele puse de copil sint grave, se soldeaza cu cresterea frecventei deceselor.
Poate, mai tinerii colegi ar fi bine sa tina minte numarul 100. Orice copil mic cu AV sub 100 trebuie considerat bradicardic si tratat ca atare.
Din alt punct de vedere, nutritia a fost totdeauna o problema serioasa a sectiilor ICU (ATI). Istoria este interesanta.
Pina in urma cu maximum 30 de ani, nutritia aproape ca nu era posibila, mai ales atunci cind tubul digestiv era scos din uz temporar sau definitiv (mai rar). Situatia fiind echivalenta la copil si la adult.
In urma cu 30 de ani, a devenit posibila nutritia parenterala prin crearea formulelor intravenoase de proteine, aminoacizi, lipide si glucide dar si electroliti si vitamnie. Recent, la macronutrientii mentionati anterior s-au adaugat solutiile de microntrienti , in speta oligoelementele, formulele speciale de aminoacizi si lipide, modularea inflamatiei, a imunitatii si metabolismului.
Dintre formulele de oligoelemente tin neaparat sa mentionez NONANE si copia sa mai putin reusita Addamelul sau Tracutilul disponibile in preznt (ultimile doua) si in R.
Ca atitudine, in urma cu 30 de ani se absolutizase nutritia parenterala ca un fel de panaceu universal. Ulterior (prin 1980-1985) s-a identificat faptul ca administrarea parenterala este departe de a fi perfecta si ca este benefic sa se folseasca calea enterala oridecite ori este posibl. Atitudine care este si acum acceptata.
Tot acum 30-40 de ani se ajunsese la aberatii de tipul supraalimentarii excesive (zeci de mii de calori zilnic) la anumite categorii de pacineti in anumite tari “dezvoltate”. Din fericire, R nu a experimentat aceasta cale, din conditii cit se poate de obiective (costul extrem al atitudinii). Intre timp, lucrurile s-au mai asezat catre un fagas mai firesc si s-a revenit la o nutritie mai apropiata de bunul simt obisnuit.
In acest sens par sa evolueze lucrurile asa cum se vede din materiale din aceasta serie de up-datari publicate de o echipa responsabila si pertinenta.
NB.
Zilele aste am vazut un material cu alimetatia militarilor in diferite tari. Mi-a atras atentia ratia de calorii a armatei norvegiene: 3 800 pentru soldatul obisnuit dieta normala, 5 000 pentru soldatul in conditii de frig extrem dieta arctica.

Antibioterapia cu spectru larg administrata precoce sau tardiv – o comparatie
Id

Sepsisul sever si socul septic se asociaza cu mortalitate de 27-54% in Europa
Echipa de recenzori a cautat studii randomizate dublu orb care sa abordeze aceasta tema.
Nu a gasit nici unul.
Nu a luat in discutie studiile observationale.
Recomnadarile campaniei surviving sepsis sint ca in 1-3 ore de la internarea unui pacient cu sepsis sever acesta sa fie tratat agresiv cu antibiotice cu spectru larg.
Definitia sepsisuli sever in acest context este : criterii de SIRS la care se adauga cel putin o insuficienta de organ sau instabilitate hemodinamica.
Administrarea precoce este definite ca iceperea antibioterapiei in prima ora de la sosirea in departamentul de urgenta
Administrarea intirziata (tardiva) este definite ca inceperea tratamentului la mai mult de o ora.
Se pare ca majoritatea sectiilor care trateaza asemnea cazuri s-au aliniat la aceasta atitudine. Si nimeni nu-si permite fie sa se abata fie sa faca cunoscuta abaterea. In orice caz randomizarea unor studii in demeniu este considerate de neacceptat.

Asocierea de antibiotice
Id

Sepsisul sever si socul septic se asociaza cu mortalitate de 27-54% in Europa
Asocierea de antibiotice este comuna in tratamentul sepsisului si al socului septic. In general, antibioticele care se folosesc in acest scop sint cu spectru larg. Exista studii care recomanda asociere in anumite conditii, cum ar fi endocardita bacteriana. Utilizarea imunomodularii reactiei inflamatorii a fost considerate benefica.
Concluziile autorilor
Folosirea asocierii de antibiotice duce la reducerea mortalitatii NUMAI in starile grave cu soc septic si incarcare bacteriana mare.
Asocierea este intre antibiotice de tip beta-lactam cu unele din clasele urmatoare :aminoglicozide, fluokinolone, macrolide. Ele actioneaza sinergic.
Asocierea antibiotica pare nu numai sa fie ineficienta la pacientii cu risc mic de deces in monotarapie (sub 15%) dar si sa creasca mortalitatea printr-un mecanism neidentificat, probabil legat de toxicitatea fiecarui drog in parte.
Studiul bibliografic actual nu trebuie sa modifica atitudinea calsica a fiecarei sectii ICU. Este bine sa se tina cont, insa de aceasta particularitate.
Comentariul meu
Tot la nivel de bun simt se merge.
In situatiile grave, asocierea medicamentoasa, antibiotica, in speta, poate aduce beneficii care sa depaseasca riscul insumat al efectelor secundare ale meleculelor associate.

Tehnica deescaladarii
Id

Sepsisul sever si socul septic se asociaza cu mortalitate de 27-54% in Europa.
Cele mai frecvente grupe de germeni patogeni

– Stafilococ
– Esherichia Coli
– Candida
– Psudomonas
– Acinetobacter
– Strptococ
– Klebsiella
– Enterococ
– Enterobacter
– Proteus

Practica standard este aceea de a recolta culturi INAINTE de inceprea administrarii de antibiotice (ceea ce este la mintea cocosului, numai ca nu prea este posibil in toate spitalele din R in acest moment, datorita grijii nelimitate pe care ne-o arata politicienii prin reprezentantii lor directi, directorii de spitale numiti si inlocuiti strict politic si cit se poate de des).
Dupa identificarea germenelui, este la fel de la mintea cocosului ca se trece pe un antibiotic adecvat sau o asociatie adecvata, din toate punctele de vedere. Ceea ce, de asemnea este o problema in R unde, gratie motivului invocat mai sus, NU avem decit trecator suma tuturor moleculelor necesare in farmaciile spitalelor.Aceleasi persoame bine intentionate intorc lunar necesarul de medicamente la farmacie pentru a se reduce din comenzi sau modifica aceste in functie de interesele de moment ale respectivelor personae cu functii politice.
Concluziile autorilor
Nu exista date care sa evidentieze direct utilitatea tehnicii in sepsiul grav si socul septic. Dar nu recomanda modificarea atitudinii.


Resuscitarea cu alubmina sau alte lichide

Id

Resuscitarea lihidiana este o practica curenta in sepsis.
Sepsisul sever si socul septic se asociaza cu mortalitate de 27-54% in Europa
Recomandarile ghidului Survivng sepsis sint cristaloizi (solutii saline) sau solutii de albumina. Ele sint considerate echivalente din punctul de vedere al repletiei volemice.
Rezultatele studiului bibliographic efectuat de autori indica faptul ca resuscitarea cu albumina poate duce la reducerea mortalitatii la starile septice grave.
De aceea autorii recomanda folosirea solutiilor de albumina in resuscitarea septicului, desi sint constienti ca exista costuri care pot fi prohibitive pntru multe dintre sistemele da snatate mondiale si europene. (De al nostrum, ce sa mai vorbim. Mai ales ca in staff-ul medicinii romanesti nu prea exista aparatori ai bunului simt medical aplicat la nivel statal.)
Analiza statistica si bibliografica este facuta cu grija si responasabilitate.

Pagina următoare »