ISICEM 2014 Luni, Mar 24 2014 

Sepsisul tardiv merge cu imunosupresie asemanatoare cu cea din boala maligna. Imunoterapia moderna este benefica prin refacerea statusul imunitar fiziologic. Este vorba de inhibitorii de PDL-1 si IL7.
PDL-1 este Programmed cell death 1 ligand 1 cu receptor specific pe celulele T CD8+.
IL-7 este ocitokina care are rol in maturarea celulelor stem hematopoietice in lymphoid progenitor cells.
Administrarea celor doi imunomodulatori in sepsis a dus la reducerea titrurilor de TNF alfa si INF gamma.

Tot in sepsis, incarcarea lichidiana excesiva duce la cresterea infalamtiei ai alterararea metabolismului celular prin alterarea functiei mitocondriale.
O tehnica care are ca scop masurarea volumului plasmatic.
Se administreaza doi dextrani marcati cu doua molecule de marimi diferite. Una se filtreaza ranal, cea care ramine permite evaluarea volumului plasmatic. Cunoasterea volumului plasmatic permite o mai buna conducere a terapiei lichidiena.

Refacerea hemodinamicii la nivel de macro are ca scop imbunatatirea oxigenarii tisulare. Lichidele folosite in acest scop nu au totdeauna aceste efect.
In mod obisnuit o parte din plasma este legata de peretele vascular prin aderarea ei de glicocalix. HES-ul altereaza glicocalixul si compozitia plasmei ajungindu-se la cresterea permeabilitatii capilare.

Respiratory variations of aortic VTI: a new index of hypovolemia and fluid responsiveness este vorba de un index care poate face diferenta dintre normo si hipohemodinamica.

Diluarea mare a proteinelor prin port de lichide neplasmatice duce si la dilutia hemoglobinei si dezechilibre hidroelctrolitice.
HES modifica actiunea PMN cu efect proinflamator, la fel si cristaloizii. Albumina si gelatinele mai putin.
Solutiile de albumina difera ca pH in fucntie de tara de producera : Franta 6,5; germania 7.

Acidul hialuronic este o componenta a glicocalixului care se altereaza in sepsis, ischemie, hipovolemie. Exista studii care au avut ca scop folosirea solutiilor de acid hialuronic ca volum-expander dar rezultatele NU sint satisfacatoare.

DRPD este un extras din aloe vera care de asemenea a fost studiat pentru calitatile sale de refacere a glicocalixului dar cu rezultate nesatisfacatoare.

Coloizi noi

    – albumina umana sintetica
    – albumina umana modificata
    – polimeri
    – acid hialuronic
    – DRPD – extract din aloe vera

Solutiile de hemoglobina au fost abandaonate din cauza efectelor secundare grave pe care le dau.

Anunțuri

Cum s-ar putea folosi masurarea CO2 tisular ca un index de perfuzie tisulara Miercuri, Sep 11 2013 

AUICEM 2011
Cum s-ar pute folosi masurarea CO2 tisular ca un indicator de perfuzie tisulara
E. Futiere et all
Pg. 366

Introducere
Parametrii macrocirculatori normali NU garanteaza o buna oxigenare tisulara. De asemenea, parametrii derivati din investigarea oxigenului tisular coreleaza prost cu metabolismul anaerobic.
Se considera ca productia de CO2 tisulara ar da informatii utile legate de metabolismul anaerob. O reducere a VO2 este paralela cu reducerea CO2 de origine aeroba dar ar putea exista concomitent producere de CO2 de origine anaeroba.
Nivelul tisular de CO2 oglindeste alterari metabolice prin deficitul perfuziei tisulare in tesuturile active (inima, rinichi, creier) dar si in zone accesibile observatiei ca mucoasa buncala, sublinguala si tegument.

Suportul fiziologic pentru cresterea PCO2 tisular

CO2-ul este de 20 de ori mai solubil decit O2 in singe si eritrocite. Cea mai mare cantitate de CO2 este sub forma de bicarbonat. Cind cantitatea de HCO3- din eritrocite creste, ionul migreaza extracelular in timp ce perechea lui, H+, fiind mai putin difuzibil, ramine in eritrocit. In conditii fiziologice de temperatura, pH, hematocrit si SaO2, realtia dintre CCO2 (continutul de CO2) si PCO2 este aproape liniara, de aceea PCO2-ul poate fi considerat un substitut de CCO2.
VCO2 = CO x (CaCO2 – CvCO2) unde VCO2 este productia totala de CO2.
Se subtituie CCO2 cu PCO2 si se ajunge la
VCO2 = CO x k x (PaCO2 – PvCO2) unde coefcientul k este considerat aproape liniar si, in conditii normale este o constanta.
Termneul (PaCO2 – PvCO2) se noteaza cu PCO2gap si poate fi scris in functie de CO.
Pa CO2 variaza invers proportional cu CO asa cum rezulta din formula de mai jos.
PCO2gap = k x (VCO2/CO)
Valoarea PCO2gap in conditii normale este de 4-6mmHg.
Daca in loc de PvCO2 se foloseste PcvCO2 (PCO2 la nivleul venelor centale) se obtine un PCO2gap care poate fi sonsiderat un idice al hipoperfuziei tisulare globale.

Obsevatii

– factorul k este constant in conditii normale dar creste in acidoza metabolica
– relatia dintre VCO2 si VO2 in conditii aerobice
VCO2 = R x VO2 unde R este coeficientul respirator care variaza de la 0,7 la 1 in functie de nevoile metabolice. Pentru un VO2 constant VCO2 este mai mare daca se utilizeaz glucide in loc de lipide.
In conditii stabile atit VO2, VCO2 cit si PCO2 gap cresc o data cu descresterea CO.

– In conditii de hipoxie tisulara cu o reducere a VO2
Aici este de adugat niste observatii. Toate tesuturile au capacitatea de a-si creste VO2 pina la o anumita limita a DO2 si a hemoglobinei. Limita la nivelu hemoglobinei este de, daca imi aduc bine aminte, 4-5g.
In aceste conditii s-a suspectat ca VCO2 creste datorita cresterii producerii de ioni de hidrogen care este necesar sa se tamponeze prin HCO3. Daca VCO2 aerob scade, creste numai cel anaerob. Dar cele doua componente se echilibreaza reciproc in asa fel incit cantitatea totala de CO2 este cel mai adesea constanta. PCO2 gap depinde in principal de fluxul sanguin tisular relatia fiind invers-proportionala. Adica, daca PCO2 gap este mare, fluxul tisular este mic si invers. Aceasta relatie este sustinuta de studii umane efectuate in conditii de soc cardiac si oprire cardiaca dar si soc septic atit uman cit si experimental. PCO2 gap NU este influentat de hipoxia sistemica, chiar si importanta daca fluxul sanguin tisular este mentinut.

Deci, PCO2gap NU identifica hipoxia tisulara ci numai reducerea fluxului sanguin tisular.

Daca in loc de PvCO2 se foloseste PtCO2 atunci se calculeaza PCO2 gap la nivel tisular.
PtCO2 se poate masura la nivelul urmatoarelor tesuturi

– mucoasa gastrica prin tonometria gastrica
– capnometria capilarelor sublinguale
– capnometria tegumentului de la nivelul lobului urechii. Aici se obtine PcCO2 si permite calcularea Pc-aCO2 si Pc-etCO2 cu o buna predinctie pentru supravietuire in socul septic

PCO2 gap: marker al hipoxiei tisulare?
Relatia dintre CO si PCO2gap este descrisa de o serie de curbe de tip 1/ala puterea x . Ceea ce arata ca la CO mic PCO2gap este mare si invers, la CO mare, este mic. Relatia a fost constata in mai multe situtaii clinice ca : soc cardiogen, oprire cardica, soc septic.

Concluzii
PCO2 gap masurat prin metode invazive sau non-invazive poate fi considerat un indicator fiabil al capacitatii singelui venos de a epura CO2-ul produs in exces fata de aportul sanguin tisular. Principla cauza a cresterii PCO2gap trebuie considerata scaderea fluxului sanguin tisular. Date clinice si experimentale certifica faptul ca PCO2gap poate fi folosit ca un indice global al perfuziei tisulare care poate identifica stari cu flux tisular scazut chiar si in situatiile in care parametrii macro-hemodinamici au fost corectati.

Functia mitocondriala in socul septic Miercuri, Sep 11 2013 

AUICEM 2011
Functia mitocondriala in socul septic
M.A.Puskarich
Pg 355

Introducere
Socul septic continua sa aiba mortalitate de 20% in primul deceniu al secolului 21.
Resuscitarea voemica se face agresiv si precoce. Totusi, DUPA resuscitarea macrohemodinamica la multi pacienti se identifica disfucntii si insuficiente de organ.
Fenomenele se pot explica prin doua mecansime

– raspunsul neuminform al microcirculatiei in sepsis
– hipoxia citotoxica

In ambele situatii functia pare sa fie implicata mitocondriala.

Rolul microcirculatiei
In sepsis, microcirculatia poate fi alterata in absenta alterarii macrohemodinamicii. Alterarea microcirculatorie pare sa fie elementul cheie in instalarea disfunctiilor de organ. Refacerea microcirculatiei prin resuscitarea volemica din sepsis este urmata de imbunatatirea functiei organelor.
Cauza alterarii microcirculatiei in sepsis este multifactoriala.

– disfunctie a CE
– cresterea adeziunii leucocitare si trombocitare la CE
– depozite de fibrina
– rigiditatea hematiilor
– alterarea presiunii de perfuzie tisulara prin redistributie sanguina
– sunt functional

Microcirculatia poate fi examinata direct prin SDF (sidestrem dark field videomicroscopy) in vivo si in clinica umana.
Prin aceasta tehnica s-au pus in evidenta

– reducerea vitezei de curgere in teritoriul microcirculatiei
– vase mici cu situatia de “stop flow”
– cresterea heterogenitatii perfuziei regionale
– densitate redusa a capilarelor perfuzate

Cu aceasta tehnica au fost evaluate multiplele modalitati terapeutice disponibile

– administrarea de lichide
o imbunatateste parametrii microcirculatiei dar numai in primele ore de resuscitare
– vasopresoarele si inhibitorii de NOS
o efecte amestecate, in cel mai bun caz
– nitroglicerina, inotropii si proteina C activata
o imbunatatirea fluxului, intr-o oarecare masura

Desi promitatoare, niciuna ditnre tehnicile investigate sau cele de investigare nu s-au dovedit infailibile in clinca umana.

Terapia metabolica a sepsisului
Modificari metabolice specifice sepsisului

– hiperglicemia
– cresterea productiei de lactat
– reducerea clearence-ului lactatului
– alterarea consumului energetic de repaus
– catabolism proteic muscular

Ceea ce este interesant din punct de vedere histologic este faptul ca in sepsis lipseste necroza tisulara extinsa care este specifica statilor hipoxice. Se crede ca in sepsis problema se pune mai degraba la nivel metabolic decit la nivel ischemic.
Aceasta abordare teoretica a dus la o alta abordare terapeutica si anume aceea a terapiei metabolice din sepsis care a facut obiectul unui dezbateri la nivelul ISICEM 2007. S-au abordat probleme ca

– nutrientii minori (small nutirents) si farmaconutrientii
– functioanrea si manipularea sistemului endocrin cu metabolismul glucozei
– disfunctia celulara si ce mitocondriala

Insulina ca terapie metabolica
Problema “tight glucose control” este larg dezbatuta iar rezultatele acumulate sint contradictorii. Se merge si pe ideea celorlalte functii ale insulinei.

Functia antiinflamatorie a insulinei

In sepsis exita un dezechilibru intre mecanismele proinflamatorii sei cele antiinflamatorii cu predominenta initiala a celor porinflamtorii care si sint responsabile de multe dintre manifestarile sepsisului si a sepsisului grav.
Insulina poseda un efect antiinflamator prin

supresia expresiei factorului nuclear k-B, a IL-6, alfa TNF
stimularea expresiei citokinelor antiinflamatorii: IL-2, IL-4, IL-10
aceste actiuni sint independente de efectul hipoglicemiant, modluarea oxidarii glucozei, polarizarii membranare

Ele sint strict antiinflamatorii

Efectele cardiovasculare directe ale insulinei

– in doza suprafiziologica are efect inotrop pozitiv chiar si in situatiile in care cordul este refractar la alte medicamente
– imbunatateste recrutarea capilara experimental la individul normal (explicatia s-ar lega de accesul insulinei catre tesutul unde este necesara) dar si pacientii critically ill

Hipoxia citopatica sau dincolo de disponibilul circulant de oxigen

Pina recent, resuscitarea clasica s-a adresat numai disponibilului circulant de oxigen (DO2). S-au adunat date suficienta care sa sustina ca in sepsis exista un deficit de UTILIZARE a oxigenului. (Nn. Sincera sa fiu, de la inceputul meseriei mele stiam de la profesorii mei dintre care prof Litarczeck este cel mai notabil, ca socul septic se deosebeste de celelalte socuri prin faptul ca este afectata initial utilizarea tisulara a oxigenului. Pentru generatia noastra, aceasta face parte din enuntiul problemei si rezulta din logica clinica simpla.)
Au fost identificate modificari structurale ale mitocondriei in sepsis in multe tesuturi (daca nu in toate, numai pentru ca nu au fost investigate). In plus s-a demonstrat prin experimente functionale ca in sepsis multe dintre tesuturi (cel mai notabil fiind cordul) sint incapabile sa eficentizeze folosirea substratului indiferent de disponibilul de oxigen. Toate aceste argumente duc la concluzia ca mitocondria joaca un rol fundamental in patogeneza socului septic.

Hibernarea mitocondriala

Toate celulele se adapteaza la deficitul de oxigen prin fenomenul de “hibernare”. Aceasta reglare se realizeaza datorita faptului ca cererea de energie este strins cuplata cu producerea de ATP. Observatia ca nivelele celualre de ATP nu sint scazute in sepsis a fost folosita la argumentarea impotriva prezentei disfunctiei mitocondriale. Totusi, se pare ca celula poate sa-si reduca consumul energetic in scopul mentinerii cocnetratiei celulare de ATP. Acestui fapt i se datoreaza lipsa necrozelor celulare in sepsis si posibilitatea de revenire a fucntiei celulare daca insulta septica initiala este inlaturata.
Mecanisme ale hipoxiei citopatice sint multiple si pot fi impartite in doua mari grupe.

a. alterarea cailor metabolice

– diminuarea furnizarii de piruvat catre ciclul Krebs
– inhibarea unor enzime ale acestuia
– deficit in transportul de electroni
– inhibarea piruvatdehidrogenazei (PDH)
– inhibarea citocromului a,a3 prin NO
– inhibarea complexelor respiratorii mediata de peroxinitrit

b. calea mitocondriala prin generarea de ROS

– prezenta in toate starile de stress inclusiv in sepsis
– generarea neadecvata de ROS ceea ce duce la alterarea semnalizarii prin Ca si influentarea apoptozei
– activarea enzimei PARP-1 care este responsabila de repararea AND-ului lezat de ROS. Rezultatul este economisirea substratului si pastrarea utilizarii oxigenului cu pretul decuplarii metabolizarii substratului de generarea de ATP. Este interesant ca s-a demonstrat recent ca insulina reduce formarea de ROS, down-regleaza PARP-1 si mentine integritatea ultrastructurala a mitocondriei in sepsis. Data fiind abilitatea insulinei de a influenta atit fluxul microcirculator cit si functia mitocondriala este interesant sa se ia in consideratie ca insulina sa adreseaze ambelor procese in tratamentul MODS. Complexitatea unei asemnea interrelatii poate explica intr-o oarecare masura dificultatea studierii insulinei in ICU.

Cele doua mecanisme de mai sus pot explica instalarea starii de “hibernare” tisulara care a fost sugerata in sepsis. Terapiile imaginate se adreseaza ambelor procese ele actionind concomitent.
Inlocuirea citocromului c in modele experimentale de soc septic au arata ca se realizeaza imbunatatirea fosforilarii oxidative, a functiei cardiace, si evlultiei globale. Aceste date sugereaza ca depresia mitocondriala asociata sepsisului este legata de alterarea fosforilarii oxidative ca reversarea inhibarii transportului la nivelul lantului respirator si resuscitarea mitocondriala sint posibile ceea ce face sa spere la un beneficiu potential prin reversarea hibernafii mitocondriale.

Metabolism alterat:Inhibarea PDH in sepsis
PDH este, in mod normal, o cheie in reglarea metabolismului si este un element crucial, ireversibil, limitant al cantitatii de lactat care intra in ciclul Krebs. Activitatea ei este down-reglata in sepsis prin cresterea trascriptiei de PDK-4 (o kinaz inhibitorie a procesului). Rezulta o virare a metabolismului catre folosirea acizilor grasi liberi (cale care este mai putin eficienta din punct de vedere energetic decit cea a acidului lactic si a glucozei). De aceea se considera ca modularea caii PDH este promitatoare in tratamentul metabolic al sepsisului. Procesul este insa foarte complex iar rezultatele immediate nu sint aplicabile in clina umana.

Terapia metabolica : concentrarea asupra L-carnitinei

Carnitina este un nutrient natural care este necesar in metabolismul energetic al mamiferelor. Ea faciliteaza intrarea acizilor grasi cu lant lung in mitocondrie furnizind substrat pentru procesul de producere al enrgiei. L-carnitina, isomerul levogir, este activ biologic. El provine mai ales din aportul proteic din dieta zilnica dar poate fi si sintetizat in ficat si rinchi din lizina si metionina. El este concentrat in

muschiul scheletic
inima
musculatura neteda vasculara
celulele endoteliale

Muschiul sanatos foloseste pentru energogeneza o conbinatie de acizi grasi liberi, glucoza, lactat. 50-70% din energia miocardului provine din acizi grasi.
Agizii grasi trebuie esterificati cu carnitina pentru a traversa membrana mitocondriala. Proces mediat CPT-I,II (sistemul carnitinpalmatioyltransferaza I si II). CPT-I este localizata la nivelul membranei externe a mitocondriei iar CPT-II este legata de fata interna a membranei interne a metocondriei. Carnitina moduleaza si activitatea PDH matriciale. Carnitina accelereaza oxidarea piruvatului prin esterificarea si exportul extramitocondrial al acetilCoA scazind raportul acetilCoA/CoA. Adausul parenteral de carnitina imbunatateste metabolsimul atit al acizilor grasi liberi cint si pe cel al glucozei.
In timpul stress-ului se altereaza sever sursa primara de energie a miocardului, adica se trece de al acizi grasi la lactat. Importanta lactatului ca sursa de enrgie in sepsis a fost demonstrata de studii care au folosit betablocarea pentru reducerea disponibilului de lactat. Rezultatul a fost prabusirea completa a hemodinamicii.
Studiile au identificat o reducere severa a CPT-I cardiac in socul septic ceea ce duce la reducerea folosirii acizilor grasi liberi in energogeneza locala. Sepsisul stimuleaza producerea excesiva de acetil-CoA si inhiba prin acest mecanism functionarea PDH (piruvatdehidrogenaza), deci este afectata si energogeneza glucidica. Se acumuleaza de lactat, metaboliti ai acizilor grasi si protoni in citosol. Eliminarea lor necesita o mare cantitate de energie in conditii de enrgogeneza deja deficitara.
In afara de modificarea metabolismului energetic de mai sus care are loc la nivel mitocondrial, in soc ul septic mai exita si alte mecanisme care genereaza fenomene inotrop negative.
In timpul socului septic sitemul CV este deprivat de carnitina atit la nivelul musculaturii miocardice cit si la nivelul endoteliului prin pierderea ei in afara celulei si crestere nivelului plasmatic de carnitina. Rezorbtia renala de carnitina, care in mod normal este eficienta (90-99%) este depasita si o parte din carnitna filtrata este eliminata urinar ajungindu-se la deficit global, la nivelul organismului, in carnitina. Deficitul de carnitina duce la fenomene de I(-) atit in soc cit si in afara lui.
Carnitina este esentiala pentru functia normala a cordului iar deficitul de carnitina duce la dereglarea raspunsului cardio-vascular la LPZ.
Compensarea deficitului de carnitina imbunatateste contractilitatea miocardica in cordul depresat prin urmatoarele mecanisme: stimularea oxigenarii piruvatului, recuplarea glicolizei cu oxidarea piruvatului in conditii de soc, avind ca urmare imbunatatirea contractilitatii. Metabolismul lactatului si glucidelor este mai eficient in producerea de energie decit cel al acizilor grasi pe unitatea de oxigen consumata.
In comparatie cu agentii vasoactivi care cresc lucrul mecanic cardiac, carnitina imbunatateste eficienta lucrului mecanic cardiac. Este posibil ca ea sa fie un tratament in hipoxia citopatica.
Ca si restul sistemului CV, endoteliile folosec cale oxidarii AG carnitin-dependenta. Endoteliul este in mod particular vulnerabil la hipoxia care se instaleaza in tulburarile microcirculatorii. In aceste situatii din celula endoteliala se pierd molecule mari, inclusiv carnitina iar aceasta devine deficineta in respectivul compus ceea ce duce la alterarea raspunsului la LPZ cu urmari importante cum ar fi cresterea permeabilitatii. Chiar daca problema pare interesanta iar tratamentul cu carnitina in sepsis pentru corectarea disfunctiei endoteliale util, studii in domeniu (la nivleul anilor 2011) lipsesc.
Studii umane preliminare cu administrarea pe termen scurt (72 ore) de carnitina in socul septic au aratat beneficii in termeni macrohemodinamici si de oxigenare (TA, presiune in atriul drept, PaO2).
Prin efectul sau atit la nivelul cordului cit si la nivelul vaselor, carnitina este un candidat interesant pentru tratamentul socului septic si MSOF.

Interfata dintre microcirculatie si mitocondrie

Este neclar in acest moment cit de mare este contributia fiecareai dintre disfunctile mitocondriala si microcirculatorie in persitenta insuficientelor de organ dupa resuscitarea macrocirculatorie. Si nici daca cele doua sint fenomene indepnedente sau au la baza un proces initial comun. Datele sugereaz clar, insa, ca modul de abordare al resuscitarii trebuie sa se schimbe, si sa aiba in vedere disfunctia macrocirculatorie, pe cea microcirculatorie si pe cea mitocondriala.
Daca monitorizarea macrocirculatorie exista si este disponimila la patul bolnavului, nu la fel se poate spune despre cea a microcirculatiei, care exista, dar este greu de folosit la patul bolnavului in mod sistematic. In ceea ce priveste monitorizare mitocondriala este un deziderat…inca inimaginabil la patul bolnavului dar, se pare, cit se poate de necesara.