Sepsis / definitie/2016 Sâmbătă, Oct 14 2017 

Materialul acesta foloseste articolul de la adresa de mai jos
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4968574/ de la „The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)”

1. Sespesisul este definit ca o stare amenintatoare de viata caracterizata prin disfunctii de organ generate de un raspuns neadecavat al organismului gazdei la infectie
2.Disfunctia de organ se identifica prin modificarea acuta a scorului SOFA in context infectios. Un scor SOFA mai mare cu cu 2 puncte fata de cel anterior.

– scorul SOFA poate fi considerat 0 la pacientii care nu au o disfunctie anterioara
-ASOFA score ≥2 reflecta un risc crescut cu circa 10% a mortalitatii globale intraspitaliceasca la o populatie suspecta de infectie. Chiar si pacientii care se prezinta cu disfunctie modesta se pot deteriora ulterior ceea ce denota gravitatea acestui tip de suferinta care necesita tratament promt si adecvat in conditii de spitalizare.

3. Sepsisul este o stiuatie amenintatoare de viata care survine atunci cind reactia organismului la infectie ajunge sa deterioreze organismul insusi.
4. Se pot identifica rapid pacientii care sint la risc de a avea un sejur prelungit in TI sau sa moara in spital folosind scorul SOFA rapid: qSOFA

– TAs sub/egal 100
– alterarea statusului mental
– frecventa respiratorie mai egal/mare de 22

5. SOCUL septic este o forma praticulara a situatie descrise mai sus si survine atunci cind dezechilibrele circulatorii/metabolice sint suficient de profunde pentru a determina o crestere semnificativa a mortlaitatii
6. Pacientii cu sosc septic indeplinesc criteriile de mai sus la care se aduga

– mentinerea TAs peste 65 necesita vasoconstrictoare
– lactatul este peste 2mM/l (18mg/dl)
– mortalitatea este de peste 40%

SIRS/criterii nespecifice de inflamtie
– hiperpirexie
– leucocitoza cu neutrofilie
La acestea se adauga semnele de localizare a infectiei (rash local, peritonita, semne de suferinta pulmonara, renala…)
SIRS denota un raspuns adpatativ adecvat la infectie.
Sepsisul este mai mult decit un SIRS cu infectie. Este un SIRS cu disfunctie de organ amenintatoare de viata.
Notiunea de „sepsis seved devine inoperanta”.
Orice pacient cu sepsie neceita internare in TI.

O observatie personala.
Infectia cu BK evolueaza cu limfocitoza. De iscutat neutrifilia aici.

Anunțuri

Ce este nou in aspergiloza pulmonara invaziva in ICU Luni, Dec 1 2014 

D Koulenti, D. Vogelaers, S. Blot

ICM 2014 40:725-726 (mai)

Epidemiologie, factori de risc si evolutie

Infectie opotrunistica pulmonara grava cu frecventa in crestere si sub-diagnosticata. Mai ales la pacienti FARA alterarea severa a imunitatii.

Denumirea IPA = invasive pulmonary asperillosis

Factori de risc traditionali

  1. – imunosupresia
  2. – pacientii de ICU
  • – BPOC
  • – tratamentul cortico-steriod
  • – boli hepatice decompensate
  • – ARDS
  • – sepsis sever
  • – imuno-paralizie post-sepsis
  • – infectie cu H1N1 (mai ales daca exista cortico-terapie anterior admiterii in ICU)

Intr-un studiu pe pacienti fara factori de risc traditionali cu IPA au fsot identificati urmatorii factori asociati

  • – I Resp acuta
  • – IRA
  • – BPOC
  • – septicemie/soc septic (sic!)

Frecventa reala este dificil de estimat : intre 0,017 si 6,9%.

Mortalitatea se mentine la 46-95%. Costurile sint mari.

Durata spitalizarii la pacientii non-imunodeprimati este de 27 de zle cu staionare in ICU de 16 zile.

Diagnostic clinic

Initierea precoce a  unei terapii adecvate este importanta.

Depistarea precoce este dificila la pacientul cu VM, manifestarile radiologice fiind nespecifice.

Criteriile stricte EORTC/MSG nu sint suficiente. Mai ales cind biopsia pulmonara este contraindicata. Atunci cind culturile BAL sint pozitive este greu sa se faca diferenta intre colonizare si infectie.  Exista un algoritm de probabilitate negativa bazat pe criteriile mentionate anterior. Diagnosticul sugerat de algoritmul mentionat mai sus necesita completare cu biomarkeri.

Biomarkeri

1. Galactomannan (GM)

Este un produs al peretelui celular al parazitului.

Poate da rezultate fals pozitive sau negative din mai multe cauze

  • – antibioterapia concomitenta, nutritie parenterala, solutii volemice si de rehidratare (ex. Plasmalyte), BPOC
  • – modificari ale metabolismului substantei

Clearence-ul sanguin al GM se realizeaza de catre neutrofile. Pacientul non-neutropenic are valori fals scazute de GM circulant.

GM in BAL. Valorile sint semnificative atit la neutropenici cint si non-neutropenici

Valori limita in BAL 0,5. Chiar si in situati culturilor negative din BAL si GM circulanti absenti, prezenta GM in BAL pune diagnosticul de IPA.

Nu s-au observat diferente intre valorile GM din BAL la neutropenici fata de non-neutropenici.

Este un indicator util si  in BPOC unde valoarea trebuie sa fie mai mare de 0,8.

Sint, totusi, necesare si alte studii.

2. Alti markeri

  • – beta-D- Glucan

Au fost obtinute rezultate diferite in situatii diferite

Tehnica este laborioasa

Se obtin rezultate fals pozitive in prezenta germenilor G (-)

  • – PCR

Tehnica ar fi utile, dupa unii, dar nu este standardizata.

Tratament

Voriconazol

  • – studiile NU sint pe ICU
  • – multiple interactiuni medicamnetoase
  • – toxicitate renala si hepatica
  • – index terapeutic ingust
  • – variabilitate mare intre subiecti si necesita supravegherea concentratiilor  circulate (care este posibila in acest moment)

Strategii terapeutice noi si de viitor

  • – modularea angiogenezei
  • – calcineurina
  • – HSP 90
  • – unfolded protein response (UPR)

In acest moment, diagnosticul precoce este mai eficient si mai promitator decit noile strategii terapeutice.

Indentificarea factorilor de risc la pacientul non-neutropenic si la cel non-imunodeprimat ar fi util

Stenotrophomonas maltifilia Miercuri, Noi 26 2014 

O bacterie G (-) identificata in 1958 si clasificata drept o Pseudomonas. Ulterior a fost reclasificata.

Este un germene aerob, nonfermentant catalazo-pozitiv si oxidazo-negativ.

Este ubicuitar in mediu acvatic si nonacvatic, sol si plante.

Colonizeaza sondele de IOT, traheostomie, cateterele urinare, cateterele vezicale.

Infectia este facilitata de plastic si metal.

Tratamentul presupune eliminarea obligatorie a dispozitivelor favorizante.

Culturile pozitive sint greu de interpretat la pacientii non-imunocopromisi. La cei imunoconpromisi, culturile pozitive se vor considera infectii.

Factori de risc pentru infectii

  1. – fibroza chistica pulmonara
  2. – neutropenia
  3. – VM
  4. – CV
  5. – chirurgie recenta
  6. – antibioterapie cu spectru larg

Microbiological and Clinical Aspects of Infection Associated with Stenotrophomonas maltophilia

Ce este nou in diagnosticul si tratamentul antimicrobian la pacientul neutropenic cu infiltrat pulmonar Marți, Noi 25 2014 

ICM 2014 (4) 40:1549-1552

C.Rieger et all

Pacientii din aceasta categorie sint din ce in ce mai numerosi in contextul tratamentului citostatic

A. Diagnostic

1 Imagistica

Rx pulmonar cu febra persistenta peste 48 de ore si neutropenie. Doar 10% au Rx conventional pozitiv. 50% au CT pulmonar pozitiv.

CT

  • – simplu
  • + angiografie
  • + PET

RMN cind nuse dooreste CT sau cind acesta nu este posibil

2.Microbiologie si histopatologie

Cel mai adesea este vorba de fungi sau Pneumocystis jirovecii care sint identificati in BAL.

Diagnosticul este greu de pus.

Infectia este diferita de colonizare. Rezultatele BAL sint greu de interpretat.

Concluzie

Este necesar sa se coroboreze datele clinice cu cele radiologice si cele microbiologice.

Pacientii cu neutropenie cu durata mai mare de 10 zile se recomanda sa se supravegheze pentru Aspegillus cu galactomannan sanguin

Atentie

  • – rezultate fals pozitive prin medicatie asociata
  • – nelucrarea la timp a probei de galactomannan duce la rezultate fals negative
  • – monitorizare BAL pare sa fie mai utila
  • – PCR nu este standardizata
  • – rolul monitorizarii cu beta-D-glucagon seric nu a fost demonstrat

Histologie

  • – punctie ghidata CT
  • – acuratete de numai 75% pentru Aspegillus

B. Terapie

Initierea precoce a unui tratament adecvat la pacientul febril, neutropenic si cu infiltrat pulmonr este cruciala.

1. Infectiile cu Aspergillius

Infectiile fungice grave (IFDs = invasive fungal diseades) sint produse cel mai adesea de Aspergillus.

Atit la suspiciune cit si la infectia certificata se recomanda voriconazol sau amfotericina B lipozomala. Doza standard este de 3mg/kg.

Daca nu exista raspuns adecvat se va trece la capsofungin sau poaconazol.

Atentie, insa, multi neutropenici au tratament profilactic cu posaconazol.

Asociereile antifungice nu sint recomandate in mod curent. Ele sint de luat in discutie cind pacientul nu raspunde la tratament.

Obs.

Cresterea dimensiunii infiltratului in primele 7 zile de la inceputul tratamentului care mai este si concomitenta cu corectarea neutropeniei nu este semn obligatoriu de esuare a  terapiei. Evaluarea se va face la 10-14 zile.

La pacientii care raspund tratamentul se continua pina la refacerea hematologica plus disparitia infiltratului.

2. Infectiile cu Pneumocystis cel mai adesea varianta jirovecii

Este un germene rezistent la multe antifungice moderne.

Linia I – Trimethoprim/Sulfamethazol (bactrim, co-trimazol, biseptol) cu durata de 14 zile.

  • Calea orala este indicata in cazurile usoare si medii iar cea injectabila pentru cele grave.
  • In caz de intoleranta sau de esec se trecela linia a 2-a

Linia II

  • – primaquine + clindamicina
  • – atovaquone
  • -pentamicina

Pneumonia bacteriana complicata

a. Pseudomonas aeruginosa

  • – beta lactami cu spectru larg
  • – aminoglicozide
  •  – quinolone

b. Germeni din clasa ESBL (extended spectrum beta-lactamase)

  • – Colibacilul
  • – Klebsiella

Se indica antibioterapie condusa dupa antibiograma, cind exsita

sau

carbapenemi +/- aminoglicozide

c. Stenotrophomonas maltophilia

Germene oportunistic selectat de antibiotice.

  • Linia I  = Trimethoprim/Sulfamethazol (bactrim, co-trimazol, biseptol)
  • Linia II = tigecylina

d. MRS

  • – Vancomicina
  • – Linezolid in insuficenta renala

Nu exista dovezi ale superioritatii linezolidului fta de vancomicina

Atunci cind este nevoie se folosesc toate ingrijirile specifice ICU

CARS in ICU Joi, Noi 13 2014 

The compensatory antiinflamatory response syndrome in critically ill patients

Clinical Chest Medi dec 2008; 29 (4) 617

NS Ward, B Cassely, A Ayala

CARS Descris pentru prima data in 1996 de catre Bone.

Este un raspuns complex si incomplet inteles al organismului la o infectie severa sau traumatism grav.

Consta intr-un proces de dezactivare SIRS si restabilire a homeostaziei.

Nu exista numai in tandem cu SIRS si poate exista si indpendent.

Este, de fapt, un proces de autoimuno supresie.

Definirea clinca a CARS

Declansarea inflamatiei se realizeaza pe doua cai: corpi bacterieni si detritusuri celulare.

Efectorii sint reprezentati de o retea celulara care recunoaste prin receptori specifici atit corpii bacterieni cit si celulele alterate.

– Limfocitele

  • – recunosc elementul decalnsator
  • – ingera aceste elemente
  • – prezinta pe suprafata celulara receptori care activeaza alte celula (Mo)
  • Se declanseaza astfel cresterea numarului si activarea unor celule ca PMN si LfB. Procesul este mediat de IL 1 si TNF.

Efectele clinice

  • – febra
  • – pierderi capilare
  • – vasodilatatie
  • – expresia proteinelor de osc termic la nivelul ficatului

Componentele clinicii CARS

  • – anergie cutanata
  • – reducerea numarului de Lf prin apoptoza
  • – reducerea raspunsuui citokinc al Mo stimultate
  • – reducerea numarului de receptori HLA (human leukocyte antigen) de la nivelul monocitelor
  • – expresia citokinelor inflamtorii : IL 10 (care suprima expresia TNF)

Limfocitele si CARS

1. Limfocitele joaca un rol central in sepsis.

Limfocitele CD4 se impart in doua tipuri

  • LfTh1 care secreta citokine inflamtorii: TNF, INF gamma, IL 2
  • LfTh2 care secreta citokina antiinflamatorii : IL 4, IL 10.

In CARS s-au identificat

  • – reducerea functiei LfTh1
  • – mentinerea sau cresterea functiei LfTh2

2. NKT – limfocitele natural killer-T cells

Sint implicate in imunosupresie. Blocarea NKT duce la blocarea imunosupresiei

3. gamma dT-cells – celulele gamma delta care sint limfocite implicate in procesul proinflamator

Celulele prezentatoare de antigeni

1. Monocitele

  • – prezinta antigenii prin expunerea lor pe HLA
  • -secreta citokine proinflamatorii : TNF, IFN gamma, IL 1

Dupa traumatism si sepsis functia Mo scade pe ambele linii. Daca se intimpla asa ceva, gradul de suferinta monocitara este predictibil pentru aparitia infectiilor secundare severe.

2. Celulele dendritice (DCs)

Sint un mediator important al raspunsului imun.

Ele nu se identifica in mod sistematic in singele pacientilor in nici o tara alumii in acest moment.

S-a constat ca numarul lor scade semnificativ in modelul de sepsis cu punctie cecala.

La paceintii care supravietuiesc dupa sepsis s-a constat ca numarl de DCs este semnificativ mai mare decit la cei care nu supravietuiesc.

Ele pot fi identificate si in splina. In sepsis numarullor este redus la pacientii care nu supravietuiesc.

Citokinele in CARS

Numarul citokinelor impilcate in CARS este mare.

Cea mai importanta pare sa fie IL 10.

  • – are multiple roluri in imunosupresie
  • – down-regleaza TNF (cel mai important rol)
  • – administrarea ei in modelele animale de sepsis a dis la efecte +/- care depind de momentul (raportat la debutul sepsisului) in care se administreaza dar si de gravitatea sepsisului. Numarul de germeni din tesut coreleaza pozitiv cu nivelul IL 10.

Daca raspunsul inflamator a fost blocat (prin pre-tratarea cu antagonisti ai receptorului IL 1) mortalitatea a crescut paralel cu numarul germenilor din tesuturi.

Blocarea IL 10 scade mortalitatea (catre sfirsitul primei perioade de 12 ore)

In concluzie

IL 10 ajuta la mentinerea unui echilibru a sistemului imun in inflamatie. Totusi, manipularea nivelelor de IL 10 este foarte periculoasa.

Apoptoza

Apoptoza masiva a popultiilor de celule imune pare sa die un marker important al raspunsului CARS in sepsis.

Preluarea celuleor apoptotice de catre Mfg si DCs stimuleaza toleranta imuna prin elbcerarea de citokine ant-iinflamtorii (IL 10, TGFbeta) si suprmarea citokinelor pro-inflamatorii.

Pacientii care mor de sepsis, soc septic si sepsis grav au apoptoza excesiva a Lf si a celulelor epiteliale ale tubuli gastro-intestinal. Ceea ce nu se intimpla in sepsisul simplu si la pacientii critically ill non-septici.

Alte probleme legate de CARS

Biomarkeri

– raspunsul limfocitelor la stimulare cu factorii mitogeni este semnificativ redus

– Mo isi down-regleaza HLA. Gradul de down-reglare depinde de prezenta sau absenta sepsisului di de momentul evolutiei acestuia.

– nivele de IL 10 coreleaza pozitiv cu disfunctiile de organ si mortalitata

– IL 10 / TNF alfa are putere de predictica superioara pentru mortalitate la pacientii cu febra.

Terpaii potentiale

Avind in vedere ca mecanismele CARS sint incomplet intelese s-a facut putin pentru folosirea datelor in terapia sepsisului. In acest sens exista doua grupuri de studii: studii hormonale si studii citokinice.

Studiile hormonale

– testosteronul pare sa aiba efect negatv asupra evolutiei sepsisului si traumei. Mecanismul de actiune pare sa fie modularea raspunsului imunosupresiv.

Exista doua studii care folosesc hormoni estrogenici si au obtinut imbunatatirea moralitaii la sepsisul pe model murin.

Studiile citokinic

– IFNgamma reverseaza dezactivarea MO in 24 de ore atit la nivel sistemic cit si in BAL. Nu au fost evidentiate efecte pe evolutia globala.

CARS Elemante definitorii

Celular/molecular

  • – disfunctie Lf
  • -apoptoza Lf
  • – down-reglarea HLA si dezactivarea Mo
  • – producere IL 10
  • – TGFbeta modificat

Evenimente clinice

  • – anergie cutanata
  • – hTgrade
  • – leucopenie
  • – susceptibilitate la infectii
  • – esec in eradicare infectiei

Statinele Duminică, Noi 2 2014 

ICM 2014 octombrie

Shu-Yu Ou et all.

Tot chinezoi dar din Taiwan

Taiwanul are 23 de milioane de locuitori. Adica, ca un fel de Romanie… Ei au un serviciu coerent de statistica medicala (o baza de date) din 1995. Pe datele acestea s-au apucat asa. Sa vada cine a avut tratament cu statine si cum a influentat utilizarea acestora mortalitatea in sepsis. Au facut un lot martor de 27 000 de pacienti fara statine si un lot obervational tot de 27 000 CU statine.

Treaba lor a fost, deci, cu statinele si evolutia sepsisului.

Statinele stie oricine ce sint. Dar recapitulez (tot de la ei citire) citeva lucruri.

Sint inhibitori de HMG-CoA reductaza. Prin inhibrea acestei enzime se ajunge la reducerea colesterolului total, a LDL-colesterolului a apolipoproteinei B si a trigliceridelor.

In afara efectului pe metabolismul lipidic mentionat anterior, statinele au si un asa-zis efect pleiotropic care consta in

  • – imbunatatirea functiei celulei endoteliale (cunostinta noastra mai veche)
  • – reducerea stress-ului oxidativ
  • – reducerea inflamatiei
  • – reducerea trombogencicitatii

Sepsisul este SIRS de cauza infectioasa (ceea ce stie, de asemenea, toata lumea). Prin modularea fenomenelor de mai sus, statinele ar putea influenta evolutia sepsisului…

Acum si statinele astea nu sint toate la fel. Tot dinsii le-au impartit in potente  si non-potente.

Sau, mai bine zis, tratamentul cu statine in tratamnet potent so non-potent

Tratament potent cu statine (Sau o alta traducere „statine cu potenta inalta”)

  • – peste 10 mg rosuvastatina
  • – peste 20 mg atorvastatina
  • – peste 40 mg simvastatina

Trtament non-potent cu statine (Sau, o alta traducere „statine cu potenta joasa”)

  • – orice tratament care nu respecta criteriile de mai sus

OBS

Bolile grave modifica metabolismul statinelor si de aceea concentratia lor poate fi modificata si adusa in limite nefavorabile. Ca urmare, nu prea exista studii care sa arata beneficii ale statinelor administrate in cursul sejurului ICU.

Folosirea statinelor in premedicatie ar putea fi utila.

Ce au gasit.

Daca paceintul este sub tratament potent cu statine de mai mult de 30 de zile inainte de debutul sepsisului, mortalitatea globala scade cu 34 %. In cazul tratamentului non-potent, aceasta scade cu numai 14%.

Indexul de colonizare cu candida / dupa 20 de ani Joi, Oct 30 2014 

Indexul de colonizare = CI

CI = (numar de situsuri colonizate)/(numar de situsuri testate) Valoarea maxima este 1.

Index de colonizre corectat = CCI

CCI = [(numar de situsuri colonizate)/(numar de situsuri testate)]x[(numar de situsuri cu crestere masiva)/(numar total de situsuri pozitive)]

Nu orice colonizre fungica este infectie. Colonizarea este, de obicei cu ACEEASI sus de germeni (in acest moment se poate identifica prin tehnici genetice daca aceeasi germeni identificati in locuri diferite sin membrii aceleeasi familii sau nu). Infectia nu este echivalenta cu colonizarea. Infectia se trateaza, colonizare, nu. Infectia sistemica se trateaza oricind. Infectia sistemica este certificata de hemoculturi POZITIVE.

NU este nevoie sa fie prezenta febra pentru ca culturile sanguine sa se pozitiveze. Este de preferat sa se practice o serie de cel putin 3 (trei) hemoculturi pentru a se identifica orice germene. O singura cultura negativa NU  exclude nici un fel de infectie sistemica, indiferent cu ce germene este ea.

Prognosticul si semnificatia hormonilor axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian in sepsisul precoce / departamentul de urgente Joi, Oct 30 2014 

ICM 2014 oct

Qian Zhang, Guijuan Dong, Xin Zao, Miaomiao Wang, Chun-Seng Li

Dupa cum era si de asteptat, din China

Tota lumea stie ce este acela axul hipotalamo-hipofizo-cortico suprarenalian. Daca nu stie, sa caute. Si nu in acest blog. Sau poate si aici, doar sa caute singur.

Eu voi retine aici ceea ce mi se pare esesntial. Pentru cei care stiu despre ce este vorba.

Am avut norocul si multumirea sa dau peste acest articol zilele acestea. Recunosc, nu credeam ca ma mai poate face ceva atit de fericita si sa m scoata din apatia in care intrasem. In lumea aceasta cu susul nu in jos, ca ar fi prea sipmlu, ci cu susul la stinga josul alturi si dreapta inexistenta, am gasit un text medical strict COERENT. Care nu contravenea cu ceea ce stiam ca informatii de baza de zeci de ani si nici macar nu are nimic de-a face cu negustatoria ridicata la rang de lege in aceste momente, careia ii zice, eufemistic, servicii de sanatate. Era unul, neamt, cred, care zicea ca atunci cind aude vorbindu-se de… ii vine sa puna mina pe pistol. Asa si mie, cind aud vorbindu-se de piata… serviciilor de sanatate, imi vine sa pun mina pe  pistol.

Deci. Exista sepsis. Cu urmatoarele grade dupa toate consensurile necesare (SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS): SIRS, Sepsis, Sepsis grav, Soc septic.

Dupa cum stie toata lumea, sepsisul este o agresiune asupra organismului. Orice agresiune asupra organismului declanseaza ceea ce se numeste, in limbajul medical romanesc (de vreo 50-60 de ani), reactia sistemica postagresiva. Reactia sistemica postagresiva are o componenta de comanda si control neruo-hormonala si mai multe componente efectoare.

Componenta neuronala este rapida si, in general, greu de investigat (practic, in acest moment, in afara de variabilitatea RR din studiul Holter EKG, nu stiu nimic altceva) la patul bolnavului. Din punct de vedere hormonal dispunem de citiva parametri: CRF, ACTH, cortizol, AVP, SRAA, sistemul catecolic.

Dragutii de chinezi citati mai sus, au luat-o cu inceputul: AVP, CRF, ACTH, cortizol. Si au mai adaugat COPEPTINA. Ce este AVP, CRF, ACTH si cortizol, stie toata lumea. Ce este atunci, copeptina.

Copeptina esre un polipetid eliberat din hipofiza posterioara impreuna cu AVP. Ea actioneaza sinergic cu CRH-ul in activarea axului Ht-Hf-CSR-ian. Rolul ei de baza este acela de a mentine structura corecta a AVP atunci cind aceasta se elibereaza in circulatie. Concentratia serica a copeptinei creste paralel cu gravitatea sepsisului si cu mortalitatea. Dozarea ei la camera de garda (sau in departamentul de primiri urgente) permite idetificarea precoce a pacientilor cu infectii sistemice care vor evolua prost, indiferent de localiazrea infectiei si a germenelui interesat (G +, G -, fungi, infectii multibacteriene). Atentie, coreleaza BINE si cu mortalitatea la 28 de zile.

Ce m-a incintat este MODUL in care a fost conceput studiul, in care a fost realizat si in care este prezentat. Logic. Limpede. Fara fasoane si fara lucruri presupuse a fi stiute.

Din 240 000 de prezentari intr-un an au fost selectate (dupa criterii stricte 680 de cazuri repartizate in categoriile de mai sus, paralel cu un consistent lot de control). Daca veti avea acces la tabele prezentate, veti vedea cit de nete sint toate observatiile. Si cit de puternice semnificatiile statitice. Tot ce este semnificatie este la p mai mic de 0.001. Valori de p peste 0,05 NU au fost luate in discutie.

Evolutia EBOLA in Spania – Teresa Romero Ramos Sâmbătă, Oct 11 2014 

Dupa ce doi misionari au murit in urma contractarii bolii in Africa, o parte din pesonalul medical care i-a ingrijit are probleme.
Cele mai grave le are asitenta Teresa Romero Ramos. Numele acesta trebui mentionat de cite ori se poate. Nu este o simpla asitenta. Este o femeiea care va plati cu viata vina de a ingiji oameni bolnavi. Dragi pacienti, incercati sa tineti minte acest nume atunci cind injurati si insultati personalul medical.
Si acesta este numai virful asbergului. citeva zeci de persoane au fost expuse. Mai multi medici si mai multe asistente sint, in acest moment, in carantina in Spania.
Amanunte aici.
PS
Era sa uit. Si in Austria, la Slasburg, un caz de ebola…

UpDate 19-10-2014

Teresa Romero Ramos se simte mai bine. In urma cu 4 zile a fost capabila sa se hidrateze oral si a vorbit la telefon su sotul si. Azi s-a anuntat pe TV si la noi ca evolutia sa este buna. Se spera sa fi fost jugulata infectia virala.

UpDate 20-10-2014

Trei dozari succesive ale viremiei au fost negative inultima saptamina.

Teresa a recapatat capacitatea de a-si produce anticorpii necesari.

Printre tratamentele aplicate se numara

  • – administrarea de anticorpi recoltati de la persoane care au supravietuit ebola
  • – administrarea de  favipiravir (antiviral)
  • – ZMab (combination of 3 EBOV-GP-specific monoclonal antibodies sau ZMapp is composed of three monoclonal antibodies (mAbs) that have been humanized by genetic engineering)
  • – medicatie antiinflamatorie pentru problemele respiratorii

Concluzia

Ebola este tratabila cu metodele moderne DISPONIBILE deja.

Intrebarea: de ce au murit miile (eu as zice zecile de mii) acelea de saraci?

Peritonita bacteriana spontana la pacientul cirotic Miercuri, Sep 10 2014 

AUICEM 2011
S. Piano
Pg 559

Peritonita bacterinana care apare la pacientul cirotic cu ascita fara o sursa intraabdominala identificabila si tratabila.
Este a doua infectie ca frecventa dupa cea urinara la pts cirotici si cu ascita.
1,5 – 3,5% dintre pacientii neinternati
10% dintre pacientii internati
½ dintre episoade sint prezente la internare

FP

Transloctia bacteriana (Tr.B)
= migrarea de corpi bacterieni sau produse ale acestora din lumenul intestinal in ganglionii limfatici mezenterici.
Tr. B este accentuata in ciroza heaptica cu ascita prin urmatoarele mecanisme

– supracrestera bacteriana

    rol crucial
    se datoreaza in parte diminuarii motilitatii IS cu tranzit incetinit ls care se ajuge prin urmatoarele 3 mecanime de mai jos
    disfunctie a SNV
    cresterea sintezei de NO
    stress oxidativ la nivelul mucoasei intestinale

– cresterea permeabilitatii intestinale

Componentele barierei intestinale

    o mucus
    o Ig A
    o Defensinele alfa
    o Lizozimi
    o Joctiunile celulare la nivel de epiteliu intestinal

Exista o corelatie buna intre cresterea permeabilitatii barierei intestinale si frecventa si severitatea peritonitei bacteriene la pacientii cirotici.
Factori care cresc permeabilitatea intestinala la pacientul cirotic

    o largirea spatiului intecelular
    o congestia vasculara
    o edemul laminei proprii
    o proliferarea fibro-musculara
    o reducerea raportului vilozitati/cripte
    o ingrosarea peretelui
    o alterarea joctiunilor interepiteliale

Stresul oxidativ de la acest nivel duce la cresterea peroxidarii lipidice si a glicolizarii la nivelul marginii in perie si a mucinelor.
Ca urmare se modifica flora microbiana a intestinului care duce la accentuarea comportamentului hidrofob si cresterea aderarii germenilor la mucoasa intestinala. Urmeaza facilitarea translocatiei acestora prin mucoasa intestinala.
Inflamatia influenteaza, de asemenea, permeabilitatea. Producerea in exces de TNF alfa si NO, altereaza structura mucoasei intestinale, altereaza stuctura jonctiunilor intercelulare…

– modificari imune locale si generale

    – Imunotatea gazdei in ciroza

GUT functioneaza ca un organ imun. Structurile limfatice asociate GUT poarta numele de GALT (Gut associated lymfoid tissue) si pot fi ssitematizate in 4 compartimente

    o placile Payer
    o lamina proprie linfocitara care cuprinde si celule dendritice
    o limfocitele intraepiteliale
    o ganglionii limfatici mezenterici

Interactiunea dintre bacteriile intestinale si enterocite stimuleaza GALT si decalnseaza un raspuns imun innascut. Translocarea fiziologica a bacteriilor catre gg.-nii mezenterici face parte din raspunsul imun innascut. Se permite astfel stimularea imunitatii locale fara aparitia de inflamatie locala sau sitemica. Afectarea proceselor imune locale din ciroza face ca gg.-nii mezenterici sa nu mai localizeze infectia bacteriana. Ca urmare translocatia fiziologica se transforma in una patologica cu generarea de bacteriemie, inocularea lichidului de ascita, raspuns inflamator. Studii de pina in 2011 au aratat ca la circa 32-42%
dintre ciroticii cuascita, translocatia bacteriana este continua

– Imunitatea innaascuta in ciroza

Numarul mononuclearelor periferice este crescut semnificativ. Pe suprafata lor receptorii TLR sint mult mai numerosi decit in situatii normale. De asemenea, exsita o supraproductie de TNF alfa.
Neutrofilele prezinta o reducere a activitatii lor fagocitare fenomen care pare sa fie legat de nivele reduse ale complementului atit in ser cit si an ascita. Concomitent exista defecte la nivelul expresiei receptorilor Fc-gamma.

– Imunitatea dobindita in ciroza

Numarul absolut al Lf. T circulante este redus. Dintre acestea fractiunile care prezinta variantele de CD de tip: senscent CD8+, pre-apoptotic CD8 s8 DC4 sint crescute. Cauza probabila este stimularea antigenica prelungita a Lf. T. Este posibil ca fenomenul sa implice “activatie-induced death”.
“Ativated-induced death ” este definit ca ca inducerea mortii celulare la nivelul Lf. T activate deja prin restimularea receptorilor T celulari.
Un alt mecanism dovedit este hiperactivitatea sitemului nervos simpatic de la nivelul splanhnelor cre duce la alterarea aprarii gazdei si facorizarea translocatiei bacteriene.

Factori de risc

3 clase

1. Factorii genetici

S-au identificat recent factori genetici prdispozanti.
NOD2 cu variantele p.R702W, p.G908R, c.3020insC se insotec cu cresterea de 3 ori a frecventei peritonitei septice bacteriene.
A fost raportat si polimorfiamul MCP-1 cu acelasi rezultat mai ales la pacientii alcoolici.
Exista, insa, loc mult de cercetare in acest domeniu.

2. Severitatea bolii hepatice

Scorurile MELD si Child-Pugh coreleaza direct cu debutul peritonitei.
Bilirubina mai mare de 2,5mg/dl, nivele rreduse de labumina, creatinina mai mare de 1,2mg.dl, sodiu sum 130mM/l, gradientul de presiune venos hepatic mai mare de 12mmHg reflecta severitatea suferintei hepatice.
Proteinele din ascita sub 1,5g/dl si concentratii mici de C3 coreleaza, de asemenea cu frecventa bolii. Mecanism probabil, reducerea opsaonizarii bacteriilor.
Singerarea gastrica creste de 4 ori riscul de SBP. Explicatie probabila. Socul hemoragic crste translocatia bacteriana si permeabilitatea intestinala.
Pacientii care supravietuiesc unui episod de SBP au risc mare de recidiva in primul an (pina la 70%).

3. Factori de mediu

Inhibitorii de pompa de proton cresc colonizarea bacteriana in tractul gastrointestinal superior, predispun la supracrestere bacteriana si translocatie.

Clinica si complicatiile
Semne de inflamatie sitemica

    – hiper/hipotermie
    – frison
    – modificari ale leucocitozei
    – tahicardie
    – tahipnee

Semne de soc septic
Semne si simptome de peritonita

    – durere abdominala
    – contractura abdominala
    – voma
    – diaree
    – ileus

Alterarea functiei hepatice pina la enceafalopatie
Insuficienta renala

    – sindrom hepato-renal
    – necroza tubulara acuta
    – IR-prerenala

Singerare GI

Diagnostic

Leucocite in lichidul de ascita

    – peste 250/mmc
    – neutrofile
    – peste 1/250 raportul intre neutrofile si hematii daca ascita este hemoragica
    – se recomanda numaratoare manuala si nu automata
    – nu se recomanda “reagent strips”

Culturi din lichidul de ascita

    – se folosesc baloane de hemocultura
    – medii aeroba si anaerobe
    – volum minim de 10 ml
    – in 60% din cazuri culturile sint negative
    – 80% din culturile pozitive sint cu G (-) : colibacili, Klebsiella
    – 20 % din culturile pozitive sint cu G (+) : Streptococcus viridans, Staphilococus aureus, Enterococcus spp.
    – In timp, spectrul bacterian si sensibilitatea se pot modifica, de asemeni, exsita variabilitate importanta legata de teritorii si populatii. A se tine ocnt ca, majoritatea informatiilor de acest tip provin din occident si de peste ocean.
    – Situatiile in care boala este contractata intraspitalicesc sau in timpul altor ingrijiri medicale, atit spectrul germenilor cit si sensibilitatea lor depinde de loc si conditii locale.

Tipuri de diagnostic
1. Neutrofile din asciata peste 250/mmc + culturi de ascita pozitive se definesc ca SBP
2. Neutrofile in ascita peste 250/ mmc + culturi de ascita negative + semne clinice prezente, se de definesc ca SBP.
Tratamenrul este asemanetor. Evolutia este asemanatoare, adica grava.
3.Neutrofile sub 250/mmc + culturi ascita pozitive sint situatii cu colonizarea ascitei din alte surse : pneumonie, infectii ale tractului urinar. Acestia au de obicei simptome ale bolii de baza intricate uneori cu simptome locale. Pacientii care au bacteriascita nesimptomatica evolueaza spontan catre vindecare. Cei care au si simptomatologie locala evolueaza catre peritonita bacteriana patenta. De aceea ei necesita tratament imediat adecvat antibiogramei. Este necesar sa se supravegheze bacteriascita.

Diagnostic diferential
Peritonita bacteriana secundara altor stari

    Perforatii de organ cavitar intra-abdominal.
    Infectii ale peretelui abdominal
    Infetii secundare unor proceduri chirurgicale intra-abdominale
    Situatiile enumerate mai sus dint rare in comparatie cu peritonita prin suprainfectia asciteei, dar trebuie avute in vedere in permanenta.

Conditiile in care suspecteaza peritonita bacteriana secundara

– reducerea cu mai putin de 25% sau cresterea numarului de neutrofile din lichidul de ascita la doua zile de tratament antibiotic
– izolarea a mai mult de un germene sau identificarea unui fung sau gemeni anaerobi din ascita este sugestie puternica de perforatie de organ cavitar
– cel putin doua dintre criteriile Runyon care se refera la comportamentul neutrofilelor din lichidul de ascita

    o proteina mai mari de 1g/dl (la peritonita primitiva spontana proteinele sint mici )
    o glucoza mai mica de 50mg/dl (germenii utilizeaza glucoza)
    o LDH peste 225mU/ml (dezintegrarea mai rapida a neutrofileleor din lichidul de aascita)

Criteriile de mai sus par sa fie extrem de sensibile in identificarea peritonitelor secundare

    – La acestea se adauga investigatii obligatorii ca
    – Rx pulmonar
    – CT abdominal
    – Evaluare chirurgical precoce

Tratament si prognostic
Antibioterapie empirica

– inceperea antibioterapiei cit se poate de precoce
– de electie pentru SBP community- acuired sint cefalosporinele de generatie a treia sau penicilina plus inhibitori de penicilinaze

    o cefotaxim 2g/6ore sau 2g/12 ore x 5-10 zile
    beneficiile duratei de 5 zile cu 2g/12 ore sint maxime
    prelungirea duratei sau cresterea dozei nu se impun
    o ampicilina + tobramicina
    o ceftazidima
    o cefonicid
    o ceftriaxona

toate par sa fie echivalente

    – in SBP nosocomiala este de luat in discutie utilizarea carbapenemilor asociati cu lipopeptide sau glicocicline
    – quinolonele se pot utiliza in SBP community-aquired daca nu s-a folosit profilaxia orala cu quinolone si numai in tarile FARA o mare incidenta a infectiilor cu germeni rezistenti la quinolone. Sint o varianta comparabila cu cefalosporinele de clasa III
    – este de evitat folosirea aminoglicozidelor si/sau a altor substante cu toxicitatea renala
    – se repeta paracenteza la 48 de ore si se avalueaza raspunsul la terapie

Trebuie avut in permanenta in minte ca tratamentele antibiotice modifica epidemiologia infectiilor bacteriene. In timp apare rezistenta si multirezistenata la antibioticele folosite si este necesar sa se identifice sensibilitatea care sa ghideze tratamentul cuAB.

Albumina IV la pacientii cu SBP
SBP duce la deteriorarea functiei hepatice adesea asociata cu deteriorarea functiei renale ajugindu-se, cel mai adesea, la sindrom hepato-renal de tip I. SHR de tip I se asociaza cu mortalitate de 30%.
Despre sindroamele hepato-renale mai multe inforamtii aici
Tratamentul cu albumina umana (1,5g/kg) reduce semnificativ frecventa si gravitatea SHR (sindromul hepato-renal).
FP SHR implica reducera VSCE cu IRA de cauza prerenala.
Albumina mai leaga si endotoaxinele, reduce citokinele proinflamatorii si NO.
Bilirubina mai mare de 4 mg/dl si creatinina mai mare de 1 mg/dl sint factori de risc de evolutie grava in prezenta SBP si SHR.
S-a vazut ca tratarea cu terlipresina si albumina a SHR tip I indus de SBP reduce mortalitatea infectioasa totala cu 20%.

Prognostic
La descrierea in literatura (1960) a sindrmului prognosticul era prost cu mortalitate intraspitaliceasca de 100%. Evolutia posibilitatilor de diagnosstic si tratament a imbunatatit serios prognosticul cu reducerea acesteia la sub 40%n pentru primele lunide evolutie dar cu mentinerea mare la 1 an (60%).

Profilaxia
Dezideratul terapeutic este acela de a elimina din tubul digestiv flora G (-) nefavorabila si mentinerea celei utile, stiut fiind ca microbiota intestinala este esentiala in mentinerea imunitatii globale, benefica in procesele de nutitie, precum si in cele de coagulare.
Dn punct de vedere tehnic se vorbeste despre “decontaminarea selectiva” a tubului digestiv.
Procesele fiind foarte complexe si scumpe s-a ajuns la un compromis prin indicarea antibioterapiei profilactice NUMAI in cazurile cu risc crescut de SBP.
Risc crescut

– ciroticii cu sau fara ascita care se interneaza cu hemoragie gastro-intestinala
– ciroticii cu ascita si nivel scazut de proteine (sub 10g/l) in lichidul de ascita dar fara istoric de SBP anterioara (profilaxia primara)
– ciroticii cu ascita si istoric de episoade de SBP (profilaxia secundara)


Ciroticul cu HDS

25-60% dintre cirotici
Singerarea din varice esofagiene beneficiaza din plin de tratament antibiotic, atit pentru prevenirea SBP dar si pentru imbunatatirea evolutiei hemoragiei.
Se recomanda norfloxacina oral (400 mg la 12 or timp de 7 zile). Dar se ajunge rapid la selectarea de germeni rezistenti. In acest caza se recomanda ceftriaxona 1g/zi timp de 7 zile.
Criterii de selectie pentru ceftriaxona iv

– malnutritul sever
– encefalopatul
– bilirubina peste 3mg
– singerarea GI

Continut redus de albumina (sub 10g/l) in ascita, fara istoric de SBP
Albumina ascitica sub 10g/l si/sau bilirubina mai mare de 3mg/dl predispune la risc crescut de SBP.
Pacientii care indeplinesc aceste criterii beneficiaza de preventia cu quinolona sau ceftrixona.
Dovezile sint aduse de o serie de metaanalize.

Pacientul cu episoade anterioare de SBP
Rata recurentei la unb an este mare (70%). Profilaxia cu quinolona paote reduce recurenta la 25-30%.

Profilaxia primara
Risc crescut fara singeare
Norfloxacina 400mg/zi pe durata mare

– albumina din ascita sub 15g/l (1,5g/dl)
– scor Child-pugh peste 9
– bilirubina peste 3,5 si sau creatinina pesste 1,2
– azot ureic peste 25mg/dl
– si/sau sodemie sub 130


Singerare GI

Ceftriaxona 1g/zi timp de 7 zile

S-a imbunatatit prognasticul imediat
Sint necesare studii care se se axeze pe permeabilitatea intestinala, supracresterea bacteriana, dar si predispozitia genetica.
O allta tema care se cere abordata este spectrul antibacterian mai larg

– carbapenemi
– lypopeptine
– glicil-glicine

O alta abordare ese transplantul hepatic, pentu ca evolutia unui pacient carea a supravituit unui episod de SBP este pusa sub semnul intrebarii.

Posibile tratamente pentru EBOLA Joi, Aug 28 2014 

POSIBILE TRATEMENTE PENTRU ebola
In materialul de mai sus se spune ca OMS va avea o sedinta pe aceasta tema in perioada 4-6 septembrie la Geneva.
Antivirale
-favipiravir (Avigan) de la Japan’s Fujifilm Holdings Corp subsidiary Toyama Chemical care este un antigripal in studii clinice
– TKM-Ebola de la Tek­mira Canada
– El GBV006 de la Globavir Bios­ciences
– AVI-7537 de la Sarepta The­rapeutics
Vaccinuri
– VSV-EBOV din Canada (exista deja 1 000 000 de doze)
Desi cele mai multe dintre produse NU au suficienta perioada de testare clinica, se pare ca OMS va da unda verde folosirii lor in focarele de epidemie.
Informatii la zi despre evolutia epidemiei aici
Cum se procedeaza cu persoamele care au fost in contact cu bolnavii http://www.cdc.gov/vhf/ebola/pdf/contact-tracing.pdf
UpDate 06.09.2014
SI un posibil vaccin rusesc .
UpDate 11 oct 2014
Vaccin de la GlaxoSmith testat in Mali
Aici

Ebola Duminică, Aug 3 2014 

Informatii aici si aici

Infectie virala care are ca urmare declansarea unor leziuni vasculare cu hemoragii secundare. Depresie imuna la nivel celular. Tulburarea de coagulare prin insuficienta hepatica. SIRS.

Simptomatologia unei viroze grave.

Nu se trasmite decit direct de prin produse biologice infectate de la persoane (animale) vii sau decedate. Sperma persoanelor care supravietuiesc este contagioasa pina la 2 luni.

Incubatie de la 2 zile la 2 saptamini.

Tratament specific NU exista. Numai tratament suportiv.

Practic se ajunge la soc septic de cauza virala.

Preventia presupune igiena riguroasa si evitarea contactului neprotejat cu produsele contaminate.

Cred ca este bine sa ne informam.

Sint ferm convinsa ca sistemul sanitar romanesc NU este pregatit pentru asa ceva.</p

Alte informatii, mai complexe de la MedScape

Sepsisul micobacterian si MSOF-ul Sâmbătă, Iun 28 2014 

AUICEM 2011
Pg 531
S. Jog, B. Pawar, D. Patel

Materialul are un motto dragut pe care-l copiez
“Omul este o creatura alcatuita din nenumarate milioane de celule. Un microb are o singura celula. Cele doua craturi sint in conflict continuu pe parcursul anilor” A. B. Christie
Comentariu la motto
Microbii sint primii locuitori ai Terrei care au supravietuit de la inceputurile vietii pe planeta noastra. Intre germeni si toate macroorganismele s-a creat o legatura complexa, stabila si obligatorie a carei natura sintem departe de a o intelege.

Introducere

Infectia TBC este extrem de raspindita la nivel mondial. In 2009 se considera ca 1/3 din populatia Pamintului este afectata. Dintre cazurile detectate 5% sin MDR. Majoritatea cazurilor nu necesita internare in ICU dar dintre cele care se interneaza multe au evolutie fatala rapida.
Sepsisul micobaterian a fost descris pentru prima oara in secolul 19 catre sfirsit si a purtat mai mule nume: sepsis tuberculosa gravissima, sepsis tuberculosa acutissima. Starea NU se datoreaza agresiunii gemenelui ci depresiei imune a gazdei. In literatura nu au fost descrise multe cazuri iar boala este considerata o boala rara. (Pentru ca draga noastra de literatura IGNORA cel putin 2/3 din lumea reala. Va spun asata dupa 15 ani de ocngrese internationale in care exista NUMAI occidentul european si amerlocia. Nici nu va iamginati cita frustrare am adunat.)

Fiziopatologie
Rezolvarea unui sepsis depinde de mai multi factori

– mecanismele de aparare ale gazdei
– mediu inconjurator
– germenele implicat

ceea ce se aplica si la micobacterii la care sa mai aduga si citiva factori specifici.

    Predispozitia
    Virsta inaintata.
    HIV
    Stari cu alterare iatrogena a statusului imun
    Abuz de alcool
    Boli ale tesutului conjuctiv
    Insuficienta renala
    Diabetul zaharat
    Sarcina

Factori bacterieni
1. TNF-alfa
Inhibitorii de alfa TNF au dus la cresterea frecventei TBC-ului cu diferite localizari. (Am avut peritonita TBC in situatia in care se supravegheaza cel mai adesea forma pulmonara).
2. Catalase-peroxidasa
3. Lipoarabinomanan (LAM)
Ambele sint implicate in rezistenta organismului la stresul oxidativ.

Imunologie

Invazia cu micobacterium declanseaza un raspuns imun mediat celular. Macrofagele activate prezinta antigenul celulelor CD4+ T helper si CD8+ T supressor care, la rindul lor, elibereaza citokine si duc in ultima instanta la formarea reactiei locale granulomatoase cuefect de protectie in fata raspindirii gemenelui in organism. In anumite situatii predominenta citokinelor produse de Th-2 (IL-4, IL-5, IL-10) cu efect inhibitor cresc riscul de diseminare prin inhibarea granulogenezei locale.

Evenimente clinice

Cel mai adesea se ajunge la infectie sistemica cu BK prin evolutia unei infectii locale si diseminarea acesteia, arareori se poate ajunge prin infectare iatrogena. Manifestarile clinice sint variate si nespecifice. Diagnosticul este adesea intirziat.
S-a raprotat sepsis cu BK dupa ESWL, inlocuire de valva de tip “homograft”. In aceste situatii evolutiile pot fi progresive si grave de la inceput.

Implicarea pulmonara
Semmne de suferinta pulmonara clasica in 50% din cazuri.

Semne gastro-intestinale
Durere abdominala difuza sau localizata in cvadranul drept superior. Greata, varsaturi, diaree. Hepatomegalie mai des decit splenomegalie.
Functia hepatica este alterata in mod obisnuit. Icterul si ascita sint neobisnuite.

SNC
In 15-20% dintre cazuri exista meningita sau tuberculom.

Alte sisteme
Sitemul osos, articulatii, ochi. Prindere in 42% dintre cazurile care s-au soldat cu decese. Descoperiri la autopsie.
Insuficienta cortico-suprarenala patenta este rara: 1% din cazuri.

Diagnostic

Laborator
Anemie normocroma normocitara. Leucocite normale sau leucopenie. Trombocitpoenie uneori.
Pancitopenia, cind exista, sugereaza inlocuire a maduvii hematopoetice sau reactie hemofagocitara.
VSH crescut.
Hiposodemie izolata este frecventa.
Nici una dintre modificarile de mai sus nu sint specifice.

TBC latent
IFN-gamma este eliberat de limfocitele T. Exsita mai multe variante de teste rapide care, NU sint specifice pentru TBC.

Imagistica
Este utila in diagnosticarea paceintilor simptomatici cu risc de TB. Simptomatologia imagistica este diversa: caverne, infiltrate sau fibroze ale lobului superior, adenopatie limfatica intratoracica, revarsat pelural, pneumotorace. Miliara clasica apare destul de tirziu dupa citeva sapatmini de depresie imunitara. Rx toracic standard estem ai putin sensibil decti CT-ul in evidentierea leziunilor specifice. Totusi, CT-ul nu este o investigatie specifica.

Evaluarea microbiologica
Acid fast bacilum smear (frotiu)
Se face din sputa spontana, indusa, BAL, lavaj gastric, scaun, lichide pericardice sau peritoneale, LCR, urina, singe, madica osoasa, biopsie gg limfatic, biopsie hepatica, biopsie transbronsica.
Sesibilitate de 30-80%
Probabilitatea de pozitivare creste cu creterea numarului locurilor explorate.
LCR se exploreaza numai si numai cind exista manifestari neurologice
Daca Rx pulmonar nu sugereaza afectare pulmonara, bronhoscopia poate fi mai putin folositoare
Bronhoscopia cu BAL nu aduce informatii in plus
Concentrarea probei inainte de intinderea frotiului poate fi benefica
Coloratii

– Zehl-Neelsen care este calsica si mai putin sensibila decit urmatoarea
– Fluorochrome dye

Ambele coloratii nu fac diferenta dintre micobateriile tuberculoase sau non-tuberculoase. Diferenta o fac testele cu amplificarea cantitatii de acizi nucelici.

Culturi
Metoda reperezinta standardul de aur al diagnosticului definitv.
Hemoculturile cuplate cu tehnici de contrifugare de tip “lysis centrifugation technique” sint rapide si non-invazive.

Medii de cultura

– Lowenstein-Jansen

Este mediul traditional.
Necesita 4-6 saptamini pentru detectarea cresterii
– Medii noi care detecteaza cressterea in 2-4 saptamini
Ele se cupleaza cu metode radiometrice automate de detectare.

Teste diagnostice rapide
Adenosine deaminase levels (ADA)
Este un test rapid si ieftin care este util mai ales in zonele sarace si cu frecventa crescuta a bolii.
Valori mai mari de 40UI in lichidele pleural si peritoneal sint indicii paroape sigure de bola la nivelele respective.
Daca se foloseste varianta ADA2 aceasta este si mai sensibila (ADA mai pot fi crescute si in situatii ca empiem si boli reumatice).
Rolul ADA in diagnosticul meningitei nu este stabilit.

Determinarea INF gamma

Are sebsibilitate de 90% si specificitate de 97%. Poate face diferneta dintre revarsatele tuberculoase si non-tuberculoase.

Testul de amplificare al acidului nucleic
Poate da rezultate in citeva ore.
Sint aprobate doua variante
– enhanced MTD (enhanced M. tuberculosis direct test)
– enhanced amplicor M.tuberculosis test 2 (AMTD2)
sint aplicabile atit in situatiile cu frotiu respirator pozitiv cit si incele cu frotiu negativ
Sehsibilitatea este de 95% la pacientii cu frotiu pozitv dar numai de 50% la cei cu frotiu negativ.
Cele doua teste dint aprobate de FDA numai pentru probe respiratorii dar sint autori care considera ca sint utile si in alte situatii.
Rezultatele daca se folosesc lichide pritoneale sau pleurale sint nesatisfacatoare pentru ca acolo procesul este mai complex existind cai de inhibare a procesului FP.
Pe LCR pare sa fie faorte bun, dar experienta este minima.
La pts cu frotiu negativ testele sin destul de putin utile pentru ca pot fi ele insele fals negative.

Histologie
Atunci cind este posibile este foarte utila.

Testele de susceptibilitate la droguri (sensibilitatea)
Se fac pentru fiecare germene izolat din fiecare loc de manifestare.
Se fac pentru : izoniazida, rifampicina, etambutol

– metoda “agar proportion”

necesita o luna dupa identificarea germenelui
pina la obtinerea rezultatului se merge empiric

– liquid radiometric methods

se reduce timpul de asteptare la 15-20 de zile
Totusi, in situatia in care creste frecventa MDR-TB perioada de asteptare este prea mare si este necesar ca ea sa fie redusa. Mai jos se enumera metode mai rapide care au ca scop identificarea sensibilitatii germenului

– observatia microscopica
Se combina observatia microscopica cu determinarea susceptibilitatii la droguri. De realizeaza culturi paralele ale germenelui in medii fara si cu tuberculostatic. Masuratorile se fac automat. Sensibilitatea este de 98% fata de metodologia standard iar timpul mediu de asteptare este de circa 7 zile.
– masurarea bazata pe evaluarea fagocitarii
Se foloseste pentru depsitarea sensibilitatii la rifampicina. A fost facilitata de aparitia tehnicii “line probe assay”. Necesita, inca, acumularea de experienta.
– testul “line probe assay”
Este un test molecular automat de diagnosticare a rezistentei la rifampicina. Se foloseste PCR in timp real pentru depistarea genei rpoB care da rezistenta la rifampicina. Rezultatul este obtinut din sputa netratata in pina la 2 ore.
– evaluarea moleculara
Este o tehnica care foloseste molecule marcate fluorescent care se hibrideaza cu o tinta care codeaza rezistenta la tuberculostatice. Rezistenta la rifampicina este data de mutatia unui singur lcous iar rezistanta la rifampicina poate fi considerata ca marker al MDR-TB (caci in circa 90% din cazuri rezitenta la Rifampicina este in tandem cu rezistenta la IZN).
Toate testele de mai sus sint utile numai in cazul moleculelor de prima linia cu si pentru cele de lina doua.

Tratament
Sepsisul TBC este fatal daca nu este diagnosticat si tratat. Cu tratament supravietuirea este de 40-50%. Mortalitatea creste o data cu initirzierea diagnosticului.

Terapia tuberculostatica
Societati care au standardizat prin publicarea de ghiduri, terapia tuberculostatica

    – ATS = american thoracic society
    – CDC = conters for disease control and prevention
    – IDSA = infectios diseases society of america

(Dupa cite se vede, NUMAI societati amerlociene, caci autorii NU s-au obosit sa caute si prin alte lumi, dar, este bine si asa… Doar ca trebuie avut in vedere cind se incearca punerea in practica a informatiilor in alte lumi. Caci, nu toata lumea este alcatuita din albi si citiva de alte culor.
A nu se intelege aiurea ca am ceva de tip rasist. Numai ca populatiile globului sint diferite din taote punctele de vede, iar raspunsul la terapie este diferit in fucntie de biologia fiecarei populatii. Nu tot ce merge la amerloci merge si la altii.
Un exempul: rapunsul antiemetic la Osetron, pentru populatia romana, este rezonabil la 4 mg pe doza… ceea ce nu este coresct pentru altii. Asa s-a ajuns sa se dozeze osetronul adus in R la 4mg/fiola…)

Se incepe cu un tratament de 2 luni ghidat empiric dupa care urmeaza inca 4-7 luni. In faza initiala se folosesc 4 molecule, zise de lina I.
Moleculelel de linia I

– izoniazida (IZN, INH)
– rifampicina (Rf, RIF)
– pyrazinamida (PZA)
– etambutolul (ETB, EMB)

In cazurile susceptibile se folosesc in continuare timp de 4-7 luni IZN si Rf.
Pentru miliara TBC, imunodeprimati si prinderi osoase durata este mai mare. Pentru meningita TBC durata este de 12 luni.
IZN, Rf, PZA sint hepatotoxice importante.
Pacientii fara suferinta hepatica anterioara se poate incepe tratamentul initial cu cele 4 meolcule de prima linie.
Cresterea de 3 ori a transaminazelor + simptome impune intreruperea tratamentului.
Pacientul asimpromatic necesita cresterea de 5 ori a transaminazelor pentru intreruperea tratamentului
In situatia in care a fsot necesar sa se intrerupa medicatia, se vor administra

    – un aminoglicozid
    – si inca doi agenti orali ca etambutol si o fluoqinolona.

care se vor mantine pina la scadera la 2 x N a transaminazelor. Nu se asteapta niciodata normalizarea lor.
Pacientii cu suferinta hepatica anterioara
Se recomanda streptomicina, etambutol, o fluoqinolona si un drog de linia II-a pentru 18-24 de luni.
Pacientii cu suferinta renala anterioara
Se recomanda initial prelungirea perioadelor intre administrarea dozelor de ETB, PZA, dar si a altor molecule, mai degraba decit reducerea acestora.
La pacientii hemodializati se recomanda administrarea intregii mediactii imediat dupa sedinta de dializa de trei ori pe saptamina.
ICU
Se va administra pyridoxina (Vit B6) impreuna cu IZN pentru prevenirea afectarii nervoase (neuropatie).
IZN poate induce citopenie.
RF este un activator al cit P450 ceea ce implica reajustarea intregii terapii medicamentoase.
ETB poate inducea nevrite ireversibile.

Drog-rezistant TB

Suspiciunea de rezistenta este ridicata de date demografice si anamnestice (tratament anterior pentru aceeasi boala).
Certitudinea este obtinuta prin tehnicile moleculare rapide mentionate mai sus.
Schimbarea medicatiei este esentiala.
Moxifloxacina este indicata pentru intoleranta la IZN sau rezistenta la IZN.
MDR-TB inseamna rezistenta la rifampicina in tandem cu IZN. Se faca identificarea sensibilitatii la fiecare drog de cite ori este posibil.
(Schemele de tratament recomandate sint cam complicate si lipsite de logica pentru mine. Cred ca cel mai bine este sa se ia legatura cu pneumologii locali care ar trebui sa stie mai multe si mai bine.
Este, insa, de retinut ca, in acest moment, NU dispunem in mod curent in R de nici un fel de tuberculostatic major injectabil. Exista doar forme injectabile ale unora dintre cele minore sau de line a doua: ciprofloxacina, kanamicina, levofloxacina, amikacina, linezolid, amoxicilina/acid clavulanic).

XDR-TB se defineste ca rezistenta atit la IZN si Rf cit si la cel putin unul dintre tuberculostaticele de line a II-a si a II-a
Se recomanda asocieri care sa cuprinda
a. linia a II-a

– capreomycina
– etionamida
– cycloserina
– terizidona

b. linia a III-a

– amoxicilina/acid clavulanic
– claritromicina
– linezolid
– clofazamina

Uneori este necasar sa se adminstreze cite 6 substante pina apare sensibilitatea cind se retin numai drogurile la care sensibilitatea este certa. Durata terapiei se va prelungi la pina la 18 luni dupa negativarea sputei.

Noi droguri tuberculostatice

Moxifloxacina si gatifloxacina studii de faza III
Dyarilquinolona, TMC207 care actioneaza prin inhibarea sintazei micobacterine si sint in studii de faza II
Nitroimidazoli (PA824, OPD67683) care sint in studii experimentale pe animale.
Terapie adjuvanta
Corticosteroizi pot fi utili
Drotercogin alfa studii extrem de limitate
Imunoterapie studii extrem de limitate
Chirurgie experienta de lunga durata. Necesita chirurgi antrenati in problema.
Suplimente micronutrientice studii putine si contradictorii.

PTX3, pentraxina 3 in ICU Vineri, Iun 27 2014 

AUICEM 2011
T. Mauri et all
Pg. 543

Introducere
Inflamatia este preznta in aproape toate bolile tratate in ICU.

    – 90% din pts au SIRS (febra, tahicardie, tahipnee, leucocite mari)
    – sepsis
    – ALI/ARDS

Se caracterizeaza prin activarea acuta a sistemului imun innascut si a inflamatiei, cu activarea mecanismelor pro si antiinflamatorii.
Mediatori implicati

    – IL-1beta
    – TNF alfa
    – IL-6
    – Altii : PCT, sTREM-1, FvW


PTX3

Este o ruda indepartata a proteinei C reactive.
A fost identificata in anii 90 fiind indusa precoce in CE si Mfg.
Este un mediator cheie al inflamatiei cu functii reglatorii complexe
Reprezinta un candidat nou pentru markeri de inflamatie, infectie, patologie cardio-vasculara.

Rolul PTX3 in imunitatea innascuta
Imunitatea innascuta este in prima linie de aparare impotriva germenilor patogeni si joaca un rol fundamental in initierea si activarea imunitatii adaptative.
Receptorii imunitatii innascute se mai numesc si PRMs (pattern recogniton molecules). Ei recunosc PAMPs (pathogen-associated molecular patterns) care sint molecule cu mare inertie la nivelul evolutiei filogenetice si sint prezente sistematic la nivelul germenilor patogeni.
PRMs se impart in

    – receptori intracelulari si de suprafata
    – receptori solubili

Recepotrii solubili sint

    – collectins (aici)
    – ficolins (http://en.wikipedia.org/wiki/Ficolin)
    – componente ale complementului
    – pentraxins

ei reprezinta stramosii functionali ai anticorpilor
Pentraxinele sint molecule stabile la nivelul evolutiei filogenetice a micro-organismelor. Ele au structura ciclica multimerica.
Pentraxine
PCR si SAP (serum amyloid P component) sint exemple tipice de pentraxine scurte.

    – sint produse in ficat ca respuns la mediatorii inflamtori (IL-6)
    – nivelel serice normale de CRP sint exrem de joase (0,3 mg/dl) si cresc foarte mult in raspunsul inflamator de faza acuta
    – poteinei C reactive i se recunoaste rolul de marker al activarii inflamatiei sistemice. Rolul sau FP nu este elucidat in totalitate.

PTX3 este exemplul tipic de pentraxina lunga

    – este produsa si inmagazinata de : Mfg, celulele dendritice mieloide, CE, celulele epiteliale
    – stimulul declansator este semnalul inflamator primar prin TNF alfa si IL-1beta
    – este stocata in granule neutrofile specifice

Functii ale PTX3

– functie de anticorp
– leaga patogenii, activeaza si regleaza activitatea complementului, opsonizeaza particule
– regleaza o serie de etape ale procesului inflamator

studiile de laborator au aratat ca PTX3 joaca un rol important atit in reglarea mecanismului imun innascut cit si in cea a mecanismului imun dobindit si a reglarii inflamatiei. Pentru gazda, rezultatul poate fi protector sau agravant in functie de tipul de agresiune, si nivelele de expresie a PTX3.

PTX3 in patologia umana
Valori normale circulante : sub 2ng/ml.
1. Boli autoimune
Valori crescute au corelat bine cu severitatea pentru

– boli inflamatorii reumatice
– scleroza sistemica
– vasculite sistemice
– LED In acest caz, anticorpii anti PTX3 pot proteja fata de implicarea renala

2. Patologia sarcinii

– modificari ale PTX3 sint implicate in fertilitate
– valori crescute se asociaza cu dezvoltarea si severitatea preeclampsiei

3. Boli cardio-vasculare

– angina instabila, boala coronariana, HTA, ingrosarea peretelui arterelor mari se asociaza cu valori crescute de PTX3
– PTX3 pare sa fie un marker al ireversibilitatii leziunii ischemice miocardice si un predictor independent de mortalitate in primele 24 de ore de la IMA

4. Pacientii febrili

– pare se fie un indicator de revenire in icu, dezvoltate a ICG, durata lunga de spitalizare

5. Infectii localizate

– fungi (aspergillus fumigatus)
– TBC
– Leptospiroze
– Dengue (http://en.wikipedia.org/wiki/Dengue_fever)
– Meningite

Coreleaza bine cu severitatea bolii si evolutia.

Corelatia cu PCR pare sa fie destul de slaba, PTX3 fiind mai rapida si mai sensibila in raport cu aceasta pentru inflamatie si infectie.

PTX3 sin ALI/ARDS

Mauri (2008) a urmarit dinamica sanguina si locala a PTX3 la ALI/ARDS pe toata perioada stationarii in ICU si a constatat ca PTX3 este singurul parametru care poate diferentia supravietuitorii de non-supravietuitori, infectati fata de non-infectati, numarul de organe insuficiente…
Autorii sugereaza ca, desi pare cit se poate de promitator, parametrul trebuie studiat in detaliu …

PTX3 in pacientul septic

Exista trei studii.
1. Muller et col
Au urmarit 101 subiecti si au constatat ca exista diferenta intre normali si SIRS, SS. De asemenea, SIRS are valori mai mici decit SS.
2. Sprong et al
26 meningococie severa, ICU. Diferente semnificative intre pacientul socat si cel nesocat.
3. Mauri et al
90 pts cu sepsis sever si soc septic in ICU. PTX3 coreleaza cu severitatea suferintei, marker de supravietuire, coreleaza cu parametrii clinic si paraclinici de gravitate de suferinta.

Un post pe aceeasi tema

ISICEM 2014 Joi, Mar 27 2014 

Socul septic
Starea vasoplegica din socul septic se caracterizeaza prin lipsa de raspuns vascular la vasopresoare. Una dintre cauze este activarea SRAA si cresterea concentratiei de vasopresoare endogene (CA).
O alta cauza este producerea crescuta de NO prin NOS si iNOS. S-a incercat tratamentul cu inhibitori de NO cum este L- NAME hydocloride
Un alt mecanism implica receptorii purinergici care actioneaza pe canalele de K si sint implicati atit in procesele fiziologice cit si in cele fiziopatologice.
Un al mecanism impica ionul superoxid si ceilalti ROS dar si deficitul de vasopresina.
Indicatii terapeutice

    – NA, vasopresina si analogi
    – HHC
    – hipotermia

ERITORAN
Este un inhibitor de TLR4 care are ca efect protectia fata de cardiomiopatia septica. In conditii experimentale dar nu si in studii clince.

ISICEM 2014 Luni, Mar 24 2014 

Sepsisul tardiv merge cu imunosupresie asemanatoare cu cea din boala maligna. Imunoterapia moderna este benefica prin refacerea statusul imunitar fiziologic. Este vorba de inhibitorii de PDL-1 si IL7.
PDL-1 este Programmed cell death 1 ligand 1 cu receptor specific pe celulele T CD8+.
IL-7 este ocitokina care are rol in maturarea celulelor stem hematopoietice in lymphoid progenitor cells.
Administrarea celor doi imunomodulatori in sepsis a dus la reducerea titrurilor de TNF alfa si INF gamma.

Tot in sepsis, incarcarea lichidiana excesiva duce la cresterea infalamtiei ai alterararea metabolismului celular prin alterarea functiei mitocondriale.
O tehnica care are ca scop masurarea volumului plasmatic.
Se administreaza doi dextrani marcati cu doua molecule de marimi diferite. Una se filtreaza ranal, cea care ramine permite evaluarea volumului plasmatic. Cunoasterea volumului plasmatic permite o mai buna conducere a terapiei lichidiena.

Refacerea hemodinamicii la nivel de macro are ca scop imbunatatirea oxigenarii tisulare. Lichidele folosite in acest scop nu au totdeauna aceste efect.
In mod obisnuit o parte din plasma este legata de peretele vascular prin aderarea ei de glicocalix. HES-ul altereaza glicocalixul si compozitia plasmei ajungindu-se la cresterea permeabilitatii capilare.

Respiratory variations of aortic VTI: a new index of hypovolemia and fluid responsiveness este vorba de un index care poate face diferenta dintre normo si hipohemodinamica.

Diluarea mare a proteinelor prin port de lichide neplasmatice duce si la dilutia hemoglobinei si dezechilibre hidroelctrolitice.
HES modifica actiunea PMN cu efect proinflamator, la fel si cristaloizii. Albumina si gelatinele mai putin.
Solutiile de albumina difera ca pH in fucntie de tara de producera : Franta 6,5; germania 7.

Acidul hialuronic este o componenta a glicocalixului care se altereaza in sepsis, ischemie, hipovolemie. Exista studii care au avut ca scop folosirea solutiilor de acid hialuronic ca volum-expander dar rezultatele NU sint satisfacatoare.

DRPD este un extras din aloe vera care de asemenea a fost studiat pentru calitatile sale de refacere a glicocalixului dar cu rezultate nesatisfacatoare.

Coloizi noi

    – albumina umana sintetica
    – albumina umana modificata
    – polimeri
    – acid hialuronic
    – DRPD – extract din aloe vera

Solutiile de hemoglobina au fost abandaonate din cauza efectelor secundare grave pe care le dau.

Terapia antifungica in ICU: germenele, substanta si organismul (the bug, the drog, the mug) Luni, Mar 3 2014 

AUICEM 2011
Pg. 516
J.M.Pereira

Introducere
Frecventa infectiilor fungice a crescut mai ales prin cresterea numarului gazdelor imunodeprimate.
Candida este cel mai frecvent germene. Dintre pacientii cu boala candidozica multi fac forma sistemica.
Infectia candidozica este responsabila de cel putin 10% dintre infectiile dobindite in ICU.
In afara de Candida mai sint intilnite si

    – Aspergillus (Aspergillus fumigatus)
    – Zygomycetes (Mucor si Rhizopulos)
    – Fusarium

Localizarile sint multiple in ICU intinindu-se adesea cea pulmonara mai ales aspergiloza.
Factori de risc : tratament corticoid, BPOC, insuficienta hepatica cronica.
Infectiile micotice invazive se asociaza cu morbiditate si mortalitate mare. Ceea ce duce la ideea ca tratamentul este esential.

Antifungice vechi

    – fluoconazol
    – poliene

Antifungice noi

    – azoli de generatia a dous (voriconazol, posaconazol)
    – echinocandine (capsofungin, anidulafungin, micafungin)

Alegerea moleculei se face in fucntie de trei factori

    germenele (the “bug”)
    molecula insasi (the “drug”)
    pacientul (the “mug”)

The “bug”
Spectrul antifungic

Aspegillus species
As. flavus

    – amfotericina B +/-
    – fluoconazol –
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +
    – capsofungin +
    – micafungin +

As. fumigatus

    – amfotericina B +
    – fluoconazol –
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +
    – capsofungin +
    – micafungin +

As. niger

    – amfotericina B +
    – fluoconazol –
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +
    – capsofungin +
    – micafungin +

As. terreus

    – amfotericina B –
    – fluoconazol –
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +
    – capsofungin +
    – micafungin +

Candida species
Ca. albicans

    – amfotericina B +
    – fluoconazol +
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +
    – capsofungin +
    – micafungin +

Ca. glabrata

    – amfotericina B +
    – fluoconazol +/-
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +
    – capsofungin +
    – micafungin +

Ca. krusei

    – amfotericina B +
    – fluoconazol –
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +
    – capsofungin +
    – micafungin +

Ca. lusitanae

    – amfotericina B –
    – fluoconazol +
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +
    – capsofungin +
    – micafungin +

Ca. parapsilosis

    – amfotericina B +
    – fluoconazol +
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +/-
    – capsofungin +/-
    – micafungin +/-

Ca tropicalis

    – amfotericina B +
    – fluoconazol +
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +
    – capsofungin +
    – micafungin +

Crirptoccous neoformans

    – amfotericina B +
    – fluoconazol +
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin –
    – capsofungin –
    – micafungin –

Coccidioides species

    – amfotericina B +
    – fluoconazol +
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +/-
    – capsofungin +/-
    – micafungin +/-

Blastomyces

    – amfotericina B +
    – fluoconazol +
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +/-
    – capsofungin +/-
    – micafungin +/-

Histoplasma species

    – amfotericina B +
    – fluoconazol +
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin +/-
    – capsofungin +/-
    – micafungin +/-

Fusarium species

    – amfotericina B +/-
    – fluoconazol –
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin –
    – capsofungin –
    – micafungin –

Scedosporium apiospermium

    – amfotericina B +/-
    – fluoconazol –
    – voriconazol +
    – posoconazol +
    – anidulafungin –
    – capsofungin –
    – micafungin –

Scedosporium prolificans

    – amfotericina B –
    – fluoconazol –
    – voriconazol +/-
    – posoconazol +/-
    – anidulafungin –
    – capsofungin –
    – micafungin –

Zygomycetes

    – amfotericina B +/-
    – fluoconazol –
    – voriconazol –
    – posoconazol +
    – anidulafungin –
    – capsofungin –
    – micafungin –

Fluoconazolul
Fungistatic
Spectru :

    – Specii de candida
    – Cryptococcus neofromans
    – Coccidioides immitis
    – Histoplasma capsulatum
    – Paracoccidiodis brasiliensis
    – Sporothrix shenckii
    – Blasomyces dermatisitis

Ineficient pe

    – Specii de aspergilius
    – Specii de mucor
    – Uneori pe candida glabrata
    – Candida krusei

Folosirea fluoconazolului in doze mici si de lunga durata a dus la aparitia de rezistente chiar si la anumite suse de Candidas albicans. Mai ales la HIV cu AIDS.

Itraconazolul
Fungistatic
Spectru

    – Aspergillus species
    – Unele Candida albicans rezistenete la fluoconazol. Cu conditia ca rezistenta sa nu fie severa.
    – Unele Candida krusei si glabrata cu conitia sa nu fie rezistente la fluoconazol.

Voriconazol
Fungistatic
Spectru

    – Candida albicans rezistenta la fluoconazol
    – Candida krusei
    – Candida glabrata

Ultimile doua pot avea rezistenta incrucisata cu fluoconazolul.
Specific este sensibilitatea scazuta la voriconazol daca varietatile de candida sint rezistente si la fluoconazol si la itraconazol

    – Aspergillus
    – Cryptococcus neofromans
    – Scedosporium, unele
    – Fusarium , unele
    – Trichosporon
    – Blastomyces dermatiditis
    – Coccidioides immitis
    – Histoplasma capsulatum
    – Mucor
    – Rhizopus

Ravuconazol
Spectru larg

    – Aspergillus
    – Candida la fel ca voriconazolul mai putin C. glabrata unde este mai putin activ decit acesta
    – Cryptococcus neoformans
    – Trichosporum

Posaconazol
Spectru larg

    – Aspergillus mai acitv de mai multe ori decit itraconazolul
    – Candida inclusiv susele rezsitente la fluoconazol
    – Cryptococcus neoformans
    – Trichosporum
    – Zygomycetes
    – Dermatophites

Amfotericina B este fungistatic si fungicidic in functie de concentratie si susceptibilittea fungului dar cu cel mai larg sepctru dintre antifungici.
Fungicid fata de

    – Candida
    – Aspegillus
    – Blastomyces dermatidis
    – Cryptococcus neoformans
    – Coccidioides immitis
    – Histoplasma capsulatum
    – Paracoccidioidis brasiliensis
    – Sporothrix schenckii

Instalarea rezistentei ese rara la Amfotricina B dar destul de frecvente suse de gemeni pot sa nu fie de la inceput sensibili la ea. Molecula a fost folosita destul de des in infectiile fungice sistemice, cu reaultate destul de bune, sensibilitaea majoritatii gemenilor interesati situindu-se in jurul a 50-69% dintre situatii.
Nu este inicat sa se dea d’emble molecula fara identificare germenelui si cunoasterea sensibilitatii.

Echinocandinele (capsofungin, micafungin, anidulafungin, si inca doua care au fost retrase din cuze diverse)
Spectrul este limitat la

    – Candida
    – Aspegillus
    – Pneumocystis jiroveci

Nu sint active clinic pentru

    – Zygomycetes
    – Cryptococcus neofromans
    – Fusarium
    – Trifhosporon

Activitate modesta pentru

    – Coccidoides immitis
    – Blastomyces dermatiditis
    – Scerdosporium
    – Paecilomyces cariotii
    – Histoplasma capsulatum

Concentratiilee necesare de echinocandine sint mai mici decit cele de amfotericina B si de fluoconazol.
Exsita mutatii care duc la rezistenta fata de echinocandine, dar ele sint destul de rare.
In plus, aceasta calsa mai are si un efect postantifungic.
Candidozele invzive
Toate antifungicele au efect echivalent. Studii noi sugereaza ca echinocandinele s-ar putea sa fie superioare ca terapie de prima intentie. Astfel, ramin polienele (amfotericina B, nistatinul, natamicina) ca terapie de rezerva.
Pentru aspegilozele pulmonare invazive cea mai buna optiune este voriconazolul.

O prezentare interesanta a antifungicelor in functie de structura actiune si cale de administrare

The drug
Farmacocinetica diferitior compusi
AMB deo

    – Biodisponibilitate (%) 95
    – penetrarea in LCR (%) 0-4
    – penetrarea in corpul vitors (%) 0-38
    – penetrarea urinara 3-20
    – metabolism hepatic
    – eliminare in situu
    – toxicitate (%) 70-90
    – hepatic ++
    – renal +++
    – hematologic +
    – probleme legate de PEV +++
    – anomalii alectrolitice +++

L-AMB

    – Biodisponibilitate (%) 95
    – penetrarea in LCR (%) <5
    – penetrarea in corpul vitors (%) 0-38
    – penetrarea urinara 4,5
    – metabolism necunoscut
    – eliminare necunoscut
    – toxicitate (%) 15-30
    – hepatic ++
    – renal ++
    – hematologic +
    – probleme legate de PEV ++
    – anomalii alectrolitice ++

ABLC

    – Biodisponibilitate (%) 95
    – penetrarea in LCR (%) <5
    – penetrarea in corpul vitors (%) 0-38
    – penetrarea urinara <5
    – metabolism necunoscut
    – eliminare necunoscut
    – toxicitate (%) 20-40
    – hepatic ++
    – renal +++
    – hematologic +
    – probleme legate de PEV +++
    – anomalii alectrolitice ++

ABCD

    – Biodisponibilitate (%) 95
    – penetrarea in LCR (%) <5
    – penetrarea in corpul vitors (%) 0-38
    – penetrarea urinara 95
    – penetrarea in LCR (%) <5
    – penetrarea in corpul vitors (%) 0-38
    – penetrarea urinara 4,5
    – metabolism necunoscut
    – eliminare necunoscut
    – toxicitate (%) 15-30
    – hepatic ++
    – renal ++
    – hematologic +
    – probleme legate de PEV ++
    – anomalii alectrolitice ++

A se consulta si urmatoarele adrese
https://geomarz.wordpress.com/2013/12/17/cum-sa-ne-comportam-fata-de-candidoza-invaziva-la-pacientul-crirically-ill/
https://geomarz.wordpress.com/2013/12/06/recunoasterea-precoce-a-candidozei-invazive-in-icu/

Noi optiuni terapeutice impotriva G (-) Luni, Mar 3 2014 

AUCEM 2011
Pg 501
Bassetti M

MDR = multidrug resistant

Se refera la germenii patogeni. Probleme speciale se pun la infectiile nosocomiale.
Grupul MDR cel mai important este definit de ESKAPE care cuprinde cele mai frecvente microorganisme MDR.
Dupa autorii de mai sus, singura zona in care problema nu este acuta ar fi Australia.

Grupul ESKAPE

    – Enterococcus faecium
    – Stapylococcus aureus
    – Klebsiella pneumoniae
    – Acinetobacter baumannii
    – Pseudomonas aeruginosa
    – Entetobacter spp

Oferta acutala destinata acestora este extrem de limitata. Se redescopera niste molecule neglijate in ultimul timp cum sint polimixinele si fosomicina.

Mecanisme ale rezitentei

1. Producerea de betalactamaze.
Betalactamazele au fost clasificate in 4 catagorii
– clasa A

– penicilinaze mediate plasmidic
– exprimate constitutiv
– sint inhibate de inhibitorii betalactamazici
– variante represive sint TEM, si SHV
– unii include aici si clasa ESBL

– clasa B

– metalorpteinaze (MBL)
– spectru larg
– penicilinaze si cefalosporinaze, carbapenemaze
– clasa C
– cefalosporinaze sint encodate cromozomial
– se mai numesc si AmpC betalactamaze rezistente la inhibitorii betalacatamazici

– clasa D

– substratul preferat este oxacilina
– se mai numesc si oxicilinaze

Recent a fost identificata o noua clasa de MBL denumita NDM-1 (new Dehki MBL) la Klebsiela si Esherichia. Aceasta confera rezisrenta la: fluoroquinolone, aminoglicozide, carbapenemi. Germenii sint susceptibili numai la colistin si tigecyline.

2. Alterarea structurii proteice a membranei celulare
Tinta actiunii colistinului este membrana celulara a bacteriei. Se poate ajunge la rezistenta prin modificarea structurii moleculare a acesteia ceea ce se intimpla in mod frecvent. De aceea, colistinul nu poate fi util pe termen lung.

3. Modificarea actiunii unor pompe de eflux
Multi dintre geneni au psibilitatea de a folosi niste mecanisme descrise ca pompe de eflux pentru inlaturare moleculelor neprietenoase din interiorul lor. El au fost identificate la : Colibacil, E.Cloacae, K. pneumoniae, A. clcoaceticus, A. baumannii


Bacteriile gram negative rezistente si nevoile de dezvoltare a moleculelor

Din cauza cresterii sistematice a rezistentei la antibiotice s-au identificat tinte de dezvoltare a unor molecule pentru germenii din grupa ESKAPE mai ales pentru Colibacil, Klebsielle, Enterobacter, Psaeudomonas aeruginosa si Acinetobacter.

Enterobacteriaceele
Cea mai mare problema este rezistenta prin producerea de ESBL (betalactamaze), cefalosporinaze innducibile, carbapenemaze. Carbapenemazele sint o problema si pentru Klebsiella pneumoniae.
Infectiile cu germeni rezistenti la betalactamaze din grupele mentionate (Enterobacteriacee si Klebsilea pneumoniae) sint din ce in ce mai frecvente si mai grave. Una dintre cauzele acestui fenomen este intirzierea initierii unui tratament antibiotic adecvat. Infectiile cu Enterobacter, mai ales cele sistemice merg cu mortalitate si morbiditate crescute. Din nefericire, moleculele atit cele existnte cit si cel noi (doripenemul care a fost recent aprobat) nu ofera prea mari avantaje in fata gemenilor rezistenti (prin producerea de beta-lactamaze). Mai mult, au aparut Enterobacteriacee rezistente la carbapenemaze. De aceea s-au reintrodus moleclule mai vehi ca tigecylina, polimixinele (colimicina). In prezent NU exista molecule in dezvoltare pentru aceasta problema.
P. aeruginosa.
Situatia este asemanatoare. Infectiile cu germeni rezistenti sint in crestere: betalactami, qinolone, aminoglicozide, carbapenemi chiar si la polimixine. Pacientii la risc sint cei din ICU (mai ales cei cu VM) si cei cu fibroza chistica. In prezent NU exista variante utile de tratament care sa se adreseze acestora.
Acintobacter.
Siutatia este asemanatoare. Nu exista nici o molecula in dezvoltare.

Inhibitori de betalactamaze vechi si noi si activitatea specifica a diferitelor clase de betalactamaze
Inhibitori cu structura beta-lactamica
Acidul clavulanic

    – Clasa A ++
    – Clasa B –
    – Clasa C +
    – Clasa D +
    – Aprobat de FDA

Tazobactam

    – Clasa A ++
    – Clasa B –
    – Clasa C +
    – Clasa D +
    – Aprobat de FDA

Sulbactam

    – Clasa A ++
    – Clasa B –
    – Clasa C +
    – Clasa D +
    – Aprobat de FDA

BLI-489

    – Clasa A ++
    – Clasa B activitate necunoscuta
    – Clasa C ++
    – Clasa D ++
    – Etapa de studii preclinice

Ro 48-1220

    – Clasa A +++
    – Clasa B Activitate necunoscuta
    – Clasa C ++
    – Clasa D Activitate necunoscuta
    – Etapa de studii preclinice

4-fenil ciclic fosfat

    – Clasa A +++
    – Clasa B activitate necunoscuta
    – Clasa C ++
    – Clasa D activitate necunoscuta
    – Etapa de studii preclinice

Peniciln sulfone C3-metilen-modificate

    – Clasa A activitate necunoscuta
    – Clasa B activitate necunoscuta
    – Clasa C ++
    – Clasa D activitate necunoscuta
    – Etapa de studii preclinice

BAL 30376

    – Clasa A activitate necunoscuta
    – Clasa B +
    – Calsa C ++
    – Clasa D activitate encunoscuta
    – Etapa de studii preclinice

LK – 157

    – Clasa A ++
    – Clasa B activitate necunoscuta
    – Clasa C activitate necunoscuta
    – Clasa D activitate necunoscuta
    – Etapa de studii preclinice

Oxapenemi

    – Clasa A ++
    – Clasa B activitate necunoscuta
    – Clasa C ++
    – Clasa D ++
    – Etapa de studii preclinice

Inhibitori fara structura betalcatamica
NXL 104

    – Clasa A +++
    – Clasa B +
    – Clasa C ++
    – Clasa D ++
    – Studii de faza II

ME 1071

    – Clasa A Activitate necunoscuta
    – Clasa B ++
    – Clasa C activitate necunoscuta
    – Clasa D activitate encunoscuta
    – Etapa de studii preclinice

Carbapenemi noi, starea lor
Ertrapenem

    – FDA aprobat
    – Doza 1g / zi
    – Cale de administrare iv
    – T/2 4 ore
    – Germeni sensibili

    – P aeruginosa –
    – MRSA –
    – VRE –
    – PRP –

Doripenem

    – FDA aprobat
    – Doza 500 mg la 8 ore
    – Cale de administrare iv
    – T/2 o ora
    – Germeni sensibili

    – P aeruginosa +
    – MRSA –
    – VRE –
    – PRP +

Biapenem

    – FDA Faza II
    – Doza 300 mg la 12 ore
    – Cale de administrare iv
    – T/2 1,03 ore
    – Germeni sensibili

    – P aeruginosa +
    – MRSA –
    – VRE –
    – PRP +

Panipenem/betamipron

    – FDA aprobat pt Japonia, China si Corea
    – Doza 0,5/0,5 la 12 ore
    – Cale de administrare IV
    – T/21,10-0,7
    – Germeni sensibili

    – P aeruginosa –
    – MRSA –
    – VRE –
    – PRP +

Tebipenem

    – FDA Fazqa II
    – Doza 4-6mg/kg de doua ori pe zi
    – Cale de administrare oral
    – T/2 necunoscut
    – Germeni sensibili

    – P aeruginosa –
    – MRSA –
    – VRE necunoscut
    – PRP +

Tomopenem

    – FDA Faza II
    – Doza 700 mg
    – Cale de administrare IV
    – T/2 1,7
    – Germeni sensibili

    – P aeruginosa +
    – MRSA +
    – VRE
    – PRP

Razupenem

    – FDA Faza II
    – Doza Necunoscuta
    – Cale de administrare IV
    – T/2 Necunoscut
    – Germeni sensibili

    – P aeruginosa +
    – MRSA +
    – VRE +
    – PRP

Trinems

    – FDA Necunoscut
    – Doza Necunoscut
    – Cale de administrare IV
    – T/2 Necunoscut
    – Germeni sensibili

    – P aeruginosa –
    – MRSA Necunoscut
    – VRE +/-
    – PRP –

PRP = pneumococi penicilino-rezistenti
VRE = enterococi vancomicino-rezistenti

Cum sa ne comportam fata de candidoza invaziva la pacientul Crirically Ill Marți, Dec 17 2013 

AUCEM 2012
pg 324
J.Grancho-Montero et all

A se vedea si alt post cu aceesi tema

Intorducere
In ultimile decenii fungii au devenit cei mai importanti germeni oportunistici implicati in infectiile nosocomiale la pacientii spitalizati. Cea mai frecvent implicata este Candida care face parte din flora obisnuita a tegumentului, mucoaselor, tractului gasrto-intestinal, genital si sitemului urinar. Formele de manifestere a infectiilor sint cit se poate de variate, de la infectii locale la toate aceste nivele pina la infectii sitemice.
Forme de infectii grave
– candidemia
– cndidozele invzive
– peritonite
Candida este adesea izolata din diferite locuri mai ales in zonele nesterile ale organismului. Izolarea unui germene dintr-o zona de obicei nesterila dintre cele mentionate mai sus, nu justifica administrarea de medicatie specifica.

Diagnosticul candidozei invazive
Candidemia trebuie totdeauna tratata.
Candidozele non-candidemice sint o problema serioasa mai ales pentru recunoasterea bolii. Diagnosticul necesita o identificare histologica a germenlui intr-un organ profund la nivelul miroabceselor in zone de supuratie si cu reactie granulomatoasa. In aceste conditii folosirea metodelor agresive de diagnostic este greu de imaginat sistematic in ICU.
Candia este izilata mai ales din peritonitele secundare si tertiare.

Microbilologie
Candida, in ordinea frecventei indentificarii

– albicans 50% din cazuri
– parapsilosis mai frecventa la copii
– tropicalis a doua ca frecventa in ICU
– glabrata a treia ca frecventa in ICU
15-20% dintre toate izolarile, desi frecventa ei pare sa fie in mod real pe la 30% mai ales la virstnici
pare sa fie rezistenta la fluoconazol sau, cel putin sa necesite doze mai mari
– krusei
la gazdele imunocompromise, de obicei, dar si la localizarile peritoneala ale infectiei
rezistenta la fluoconazol
– lusitaniae
– guilliermondii
– dubliniensis

Folosirea profilaxiei cu fluoconazol este discutabila si prin aceea ca se pot selecta tulpini de candida albicans rezistente ca si variante de candida non-albcans.

Compotamentul fata de pacientul cu boala invaziva
Candidemia
Terapie empirica
Se incepe imediat. Dielema exista cind germenle a fost izolat dintr-o proba recoltata pe cateter intravascular iar pacientul este afebril. Se pot suspecta doua genuri de contaminare : tegunemtara sau de la nivelul conectoarelor cateterului. Avind in vedere toxicitatea redusa a agentilor antifungici si gravitatea infectiei fungice sitemice, atunci cind este identificata o hemocultura pozitiva NU este intelept sa nu se inceapa un tratament.
In ceea ce priveste alegerea tipului de antifungic, se pot folosi atit fluoconazol cit si o varianta de echinocandin. Fluoconazolul este de dorit sa se foloseasca mai ales cind infectia fungica nu este severa si daca pacientul nu a primit recent azoli.
Ghidurile recente si opiniile expertilor recomanda folosirea echinocandin-elor in pacientul instabil hemodinamic sau la cel cu istorie recenta de folosire a fluoconazolului. Pentru ca „instabilitatea hemodinamica” nu este un termen foarte clar, se vor folosi echinocandine oridecite ori avem un sepsis sever fara o insuficienta de organ.
Echinocandine disponibile

– capsofungin
– micafungin (100-150 mg/zi)
– anidulafungin

Mecanism de actiune prin intermediul beta-(1,3)-D-glucagon synthase care este necesara sintezei de componenti esentiali ai peretelui germenelui.
Spectru : candida sensibile si rezistente la fluoconazol. Asemenator pentru toate trei. MIC ceva mai mic pentru micafungin si anidulafungin.
Amfotericina B deoxycholate este considerata depasita in ICU din cauza marii sale toxicitati. Varianta sa lipozomala este insa o varianta similara ca eficacitate afhinofandin-elor.

Durata terapiei
14 zile la copilul non-neutropenic.
4-6saptmini (28-42 zile) la adultul cu endoftalmia candidozica. Se indiva fluoconazol si voriconazol care se concentreaza in umoarea vitroasa si nu echinocandine.
Candidemia recurenta necesita ecocardiografie pentru a se identifica o posibila endocardita fungica.

Terapia tintita
Dupa ce s-a inceput cu echinocandin-e, pacientul evolueaza bine cel putin 2 zile iar culturile arata o candida susceptibila la fluoconazol, se trece pe fluoconazol. Intre timp candidemia s-a negativat. Totusi, este mai prudent sa se mentina echinocandin-ele timp de 7 zile, mai ales la pacientii de ICU cu MSOF.
C. parapsilosis are ca tratament de electie fluoconazolul sau amfotericina B lipozomala in caz de recurenta a candidemiei sau la pacientul in soc septic.
C. glabrata are ca tratament echinocandin-ele si alternativa amfotericina B lipozomala. Se poate fece deescaladarea la fluoconazol dar numai dupa identifcarea germenelui si sensibilitatii acestuia.
C. lusitanae are ca posibilitati terapeutice: amfotaricina B lipozomala, echinocandin-e, fluoconazol.
Nu se recomanda asocierea de antimicotice pentru candidoze decit in cazurile rezistente care persita dupa suprimarea cateterului central sau la pacientul neutropenic.

Conportamentul fata de cateter
Nu este clar momentul in care trebuie scos cateterul. Precoce sau mai tardiv. Esential este se se scoata. C. parapsilosis este asociata aproape numai cateterului.

Candidozele invazive
Colonizarea
Diagnosticul bolii este grav afectat de intirzierea diagnosticului care se datoreaza mai ales dificultatii in identificarea invaziei tisulare mai ale profunde. Se poate folosi ca criteriu diagnostic identificarea superficiala a germenelui la nivelul unor locatii multiple.
Se considera ca numai identificarea colonizarii candidozice NU justifica inceperea unui tratament sistemic. La pacientii de ICU se ia in discutie si

– boala de baza
– prezenta unui cateter venos
– nutritia parentelral
– folosirea de antbiotice cu spectru larg
– pancreatita acuta
– chirurgia abdominala
– fistula intestinala

Scoruri clinice
Scopul lor este idntificarea pacientilor la risc pentru candidoza invaziva.
Indexul de colonizare si indexul de colonizare corectat (mentinate anterior) au fost concepute pentru pacientii chirurgicali. O valoare mai mare de 0,4 a indexului de colonizare corectat (CCI) este un instrument util in practica zilnic asa cum reiese din mai multe studii clinica.
Procalcitonina
Se spune ca ea creste la 7 zile la pacinetii cu colonizare candidozica multifocala care dezvolta si candidoza sistemica.
Markerii de candida

– anticorpii Cnadiada manan si antimana
– anticorpii Candida albicans germe-tube
– (1,3)-beta D-glucan

Studiile disponibile au furnizat date conflictuale.
Comportamentul fata de candidoza invaziva
Colonizare multipla, markerisanguini prezenti, index mare precum si identificare histologica a germenelui in tesuturile profunde sint indicatii de terapie sistemica agresiva. Schema terapeutica este mentionata mai sus.

Peritonita candidozica
Are indicatie de terapie sitemica.
Se prefera echinocandin-ul mai ale la pacientii care au primit anterior azoli sau se stie ca germnele este azol-rezitent.
Durata nu este standardizata. Se considera ca ar trebui sa fie de cel putin 2-4 saptamini (20 de zile).

Recunoasterea precoce a candidozei invazive in ICU Vineri, Dec 6 2013 

P.-E. Charles et all
AUICEM 2012
pg 311

A.Cum se identifica pacientii cu risc mare de candidoza invaziva in ICU

FP candidozei invazive

Candida albicans se afla in GUT. Adica in lumenul intestinal. Pentru a genera o infectie sistemica este necesar sa traverseze bariera intestinala ceea ce presupune, initial, aderarea la epiteliul intestinal. Mecanismul este in mare, necunoscut. Se presupune ca germenle ar avea capacitatea de a forma tubuli prin care ar migra (?!). O alta ipoteza este traversarea mucoasei la nivelul joctiunilor intercelulare dupa degradarea lor de catre germene (?!). Factorii cei mai importanti care permit agresarea macro-organismului de catre fungi par sa nu fie legati de virulenta acestora ci mai degraba de incapacitatea de aparare a organismului.
Inainte de pozitivarea culturilor exista o perioada de circulatie a fungilor, inca nedetcatabila clinic dar care se considera ca trebuie sa de semne.
Una peste alta NU se stiu prea multe despre modul in care candida pleaca din rezervorul sau natural care este lumenul intestinal cit circula fara sa dea semne clinice si ce modificari umorale induce.

Reguli clinice


Risc de infectie fungica

indexul de colonizare care presupune multiple prelevari de la nivelul mucoaselor si tegumentului. Daca indicele este 0,5 (ceea ce inseamna ca cel putin jumatate dintre probele recoltate sint pozitive) el este un predictor de infectie sistemica cu sensibilitatea 100% si specificitate 69%
Propus de Pittet 1994
Este destul de greu de folosit in clinica pentru ca presupune culturi multiple zilnice.
Nu a fost validat prin studii suplimentare.
Un studiu ulterior condus de Piarroux pe baza datelor lui Pittet a arata ca tratarea pacientilor ICU colonizati cu Candida (identificati prin tehnica anterioara) cu fluoconazol este urmata de o reducere drastica a aparitiei infectiilor sistemice fungice.
Exista si studii care au identificat un indice mai mare de 0,5 dar nu au evidentiat o crestere a frecventei a infectiilor fungice sistemice fata de un lot martor.
Studiul EPCAN este negativ in ceea ce priveste problema discutata.
indexul de colonizare corectat care ia in discutie numai culturile pozitive. Are sensitivitate 100% si specificitate 100% dupa unii.
– Scorul Candida

– sepsis sever 2 puncte
– operatie 1 punct
– TPN 1 punct
– colonizare multifocala 1 punct
Nivel mai mare sau egal cu 3 sugestie buna de infectie sistemica

Biomarkeri
Culturile sanguie sint poztive in numai 50% din cazuri. Rezultatul este posibil cel mai devreme la 2 zile.
Detectarea ADN-ului fungic in singe. Test de rutina, deja posibil. Pot exista rezultate fals negative.
Detectarea altor produsi fungici (fragmente de perete baterian) in torentul circulator.

– 1,3 beta -D- glucan
– manan

Prezenta lor in singe poate precede cu pina la 7 zile infectia fungica. De aceea cercetatorii au emis ipoteza ca inainte de ca fungul sa travereseze mucoasa intestinala aceasta este penetrata de compusii de degradare ai acestuia.
Biomarkerii de inflamatie severa sistemica

– PCT
– RCP

Abordarea genetica
Ar exista niste conditii genetice care ar predispune la infectarea fungica cu Candida.
Polimorfismul genei TLR 4, al genei dectin-1 ar predispune atit la infectare cit si la raspuns sistemic neadecvat.
Tehnicile nu sint disponibile in clinica sistematic.

B. Ce dovezi sustin folosirea precoce a antifungicelor in acest context?

Indicatei de tratament profilactic antifungic pe criterii empirice
Se va administra antifingic la orice pacient cu sepsis neexplicabil , factori de risc de candidoza invaziva daca nu exista imbunatatirea evolutiei in doua zile in ciuda unei terapii antibiotice agresive cu spectru larg.

Review si limite ale celor mai importante studii disponibile
Studiile disponibile au numeroase limitari. Criteriile de includere sint diferite de la un studiu la altul. Diagnosticele sint adesea de prezunmtie si nu de certitudine. La studiile la care candidemia a fost certificata, durata sejurului in ICU a fost prea scurta ca sa se poata sustine eficienta tratamentului (2 zile). Unele dintre studii au aratat rata de supravietuire de peste 85% ceea este greu de acceptat atunci cind mortalitatea in sepsisurile fungice este de circa 30%.
Altele sint mult sub-populate.

Locul ECHINICANDIN-elor
Echinocandin-ele sint un grup de antifungice de numai 10-12 ani. Cuprinde urmatoarele molecule

– capsofungin
– anidulafungina
– micafungin

Au un efect antimicotic puternic mai ales importiva Candida inclusiv pe susele Krusei si Glabrata (rezistente la azoli).
Sint molecule de viitor, inca insuficient studiate.

Ghiduri curente
In conformitate cu cele mai recente ghiduri americane tratamentul profilactic antifungic NU este recomandat de rutina in ICU cu exceptia pacientilor cu risc crescut si in unitatile unde infectiile fungice sint foarte frecvente. (B-I)
Molecula recomandata este fluoconazolul (B-III)

A se consulta si urmatoarea adresa:
https://geomarz.wordpress.com/2013/12/17/cum-sa-ne-comportam-fata-de-candidoza-invaziva-la-pacientul-crirically-ill/

Pagina următoare »