Prognosticul si semnificatia hormonilor axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian in sepsisul precoce / departamentul de urgente Joi, Oct 30 2014 

ICM 2014 oct

Qian Zhang, Guijuan Dong, Xin Zao, Miaomiao Wang, Chun-Seng Li

Dupa cum era si de asteptat, din China

Tota lumea stie ce este acela axul hipotalamo-hipofizo-cortico suprarenalian. Daca nu stie, sa caute. Si nu in acest blog. Sau poate si aici, doar sa caute singur.

Eu voi retine aici ceea ce mi se pare esesntial. Pentru cei care stiu despre ce este vorba.

Am avut norocul si multumirea sa dau peste acest articol zilele acestea. Recunosc, nu credeam ca ma mai poate face ceva atit de fericita si sa m scoata din apatia in care intrasem. In lumea aceasta cu susul nu in jos, ca ar fi prea sipmlu, ci cu susul la stinga josul alturi si dreapta inexistenta, am gasit un text medical strict COERENT. Care nu contravenea cu ceea ce stiam ca informatii de baza de zeci de ani si nici macar nu are nimic de-a face cu negustatoria ridicata la rang de lege in aceste momente, careia ii zice, eufemistic, servicii de sanatate. Era unul, neamt, cred, care zicea ca atunci cind aude vorbindu-se de… ii vine sa puna mina pe pistol. Asa si mie, cind aud vorbindu-se de piata… serviciilor de sanatate, imi vine sa pun mina pe  pistol.

Deci. Exista sepsis. Cu urmatoarele grade dupa toate consensurile necesare (SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS): SIRS, Sepsis, Sepsis grav, Soc septic.

Dupa cum stie toata lumea, sepsisul este o agresiune asupra organismului. Orice agresiune asupra organismului declanseaza ceea ce se numeste, in limbajul medical romanesc (de vreo 50-60 de ani), reactia sistemica postagresiva. Reactia sistemica postagresiva are o componenta de comanda si control neruo-hormonala si mai multe componente efectoare.

Componenta neuronala este rapida si, in general, greu de investigat (practic, in acest moment, in afara de variabilitatea RR din studiul Holter EKG, nu stiu nimic altceva) la patul bolnavului. Din punct de vedere hormonal dispunem de citiva parametri: CRF, ACTH, cortizol, AVP, SRAA, sistemul catecolic.

Dragutii de chinezi citati mai sus, au luat-o cu inceputul: AVP, CRF, ACTH, cortizol. Si au mai adaugat COPEPTINA. Ce este AVP, CRF, ACTH si cortizol, stie toata lumea. Ce este atunci, copeptina.

Copeptina esre un polipetid eliberat din hipofiza posterioara impreuna cu AVP. Ea actioneaza sinergic cu CRH-ul in activarea axului Ht-Hf-CSR-ian. Rolul ei de baza este acela de a mentine structura corecta a AVP atunci cind aceasta se elibereaza in circulatie. Concentratia serica a copeptinei creste paralel cu gravitatea sepsisului si cu mortalitatea. Dozarea ei la camera de garda (sau in departamentul de primiri urgente) permite idetificarea precoce a pacientilor cu infectii sistemice care vor evolua prost, indiferent de localiazrea infectiei si a germenelui interesat (G +, G -, fungi, infectii multibacteriene). Atentie, coreleaza BINE si cu mortalitatea la 28 de zile.

Ce m-a incintat este MODUL in care a fost conceput studiul, in care a fost realizat si in care este prezentat. Logic. Limpede. Fara fasoane si fara lucruri presupuse a fi stiute.

Din 240 000 de prezentari intr-un an au fost selectate (dupa criterii stricte 680 de cazuri repartizate in categoriile de mai sus, paralel cu un consistent lot de control). Daca veti avea acces la tabele prezentate, veti vedea cit de nete sint toate observatiile. Si cit de puternice semnificatiile statitice. Tot ce este semnificatie este la p mai mic de 0.001. Valori de p peste 0,05 NU au fost luate in discutie.

Strategii noi de prevenire a VAP Duminică, Sep 29 2013 

AUICEM 2012
A. Coppadoro
pg 289

Introducere
Diagnostic VAP

– cel putin 48 ore de VM
– imagine radiologica
– BAL cu leucocite sau purulent
– febra

Atit frecventa cit si mortalitatea nu sint certe din cauza dificultatilor de diagnosticare si de incadrare dar si datorita numeroaselor boli asociate care pot fi responsabile de mortalitate crescuta.

Reducerea duratei IOT
Ideea nu mai necesita argumentare.
O observatie interesanta: IOT este mai degraba factor de risc de VAP decit traheostomia
IOT vs traheostomie

– sonda de IOT mentine comunicarea dintre trahee si orofaringe
– sonda de IOT este un suport care permite bacteriilor sa se deplaseze catre zonele pulmonare profunde
– in timpul manevrelor de detubare se reintubare se realizeaza aspiratia germenilor din orofaringe in zonele subfaringiene din cauza persitentei disfunctiei la nivelul subglotei

Rata reintubarii poate fi redusa prin ingrijiri atente in care trebuie inclusa si evitarea detubarii accidentale dar si implementarea protocoalelor de detubare si intarcare de ventilator, folosirea ventilatiei non-invazive.
Din studiile disponobile pina in acest moment nu rezulta net beneficiul NIV fata de IOT in termeni de reducere a frecventei VAP.
O alta strategie de reducere a frecventei VAP este limitarea folosirii sedarii in primul rind prin reducerea sederii in ICU.

Igiena orala
Dupa IOT prelungita s-a identificat colonizarea bacteriana a traheei si prezenta pepsinei in aspiratul traheal. In VAP s-au identificat aceleasi bacterii in caile aeriene distale, orofaringe si stomac. Datele acestea sugereaza ca scurgerea salivei contaminate, eventual a continutului gastric refluat, in trahee pe linga balonasul sondei de IOT este mecanismul prin care se produce VAP.
Folosirea mediactiei care are ca scop reducerea aciditatii gastrice permite cresterea germenilor in stomac. Cohorte mari de pacienti sustin cresterea riscului de ”hospital acquired pneumonia”. Totusi, nu exista recomandari ferme de contraindicare a medicatiei antiacide gastrice in ICU unde este folosita pe scara larga profilaxia ulcerului de stres.
Ca metoda profilactica s-a propus SDD (selective digestive tract decontamination). SDD cu antibiotice reduce incidenta VAP dar nu este recomandata sistematic din cauza riscului de selectare a germenilor rezistenti. Utilizarea clorhexidinei este larg raspindita ca antiseptic oral eficient.

Ingrijirea cailor aeriene
Contaminarea si infectarea cailor aeriene inferioare se realizeaza prin scurgerea secretiilor orofaringiene pe linga balonasul sondei de IOT sau prin vehicularea de germeni prin manevrele care se efectueaza in interiorul lumenului sondei de catre personalul de ingrijire.
Trebuie retinut faptul ca imediat dupa inserare in lumenul sondei se depune un strat de mucus si celule care realizeaza un biofilm util cresterii unui mare numar de bacterii. In acest biofilm antibioticele patrund cu dificultate. Acelasi biofilm se constituie si pe exteriorul lumenului. In vecinatatea balonasului se realizeaza cele mai bune conditii de constituire a biofilmului. Din acest biofilm pleaca unele bacterii care colonizeaza si ulterior infecteaza caile aeriene inferioare. In 70% dintre cazuri, bacteriile care realizeaza infectia pulmonara se regasesc in biofilmul de la nivelul sondei de IOT.

Ingrijirea sondei
Mucus shaver : un dispozitiv care permite curatarea pe interior a sondei de IOT care ramine pe loc. Rezultate nu sint publicate.
NN Nu stiu de ce autorii nu mentioneaza sondele siliconate care nu premit dezvoltarea biofilmului respectiv si care nu se colmateaza. Am avut in utilizare in urma cu citiva ani se erau cit se poate de bune.
Pe de alta parte, VAP in populatiile cu care am lucrat eu, nu era atit de frecventa.

Ingrijirea balonasului si prevenirea micro-aspiratiilor
Mentinerea unei presiuni optime in balonas este cruciala in prevenirea scurgerii continutului orofaringian in caile respiratorii superioare. De aceea ea trebuie tinuta mai mare de 20 si mai mica de 30 cm H2O. Mai putin de 20 exista scurgere de secretii peste 30 exista lezarea mucoasei.
Exista dispozitive care mentin presiunea constanta si reduc frecventa si gravitatea micro-aspiratiilor. Se reduce concomitent frecventa VAP fara sa se inregistreze efecte secundare.
NB. Micro-aspiratia este certificata de prezenta de pepsina in caile respiratorii.

Modificari ale sondelor de IOT
Drenajul secretiilor sub-glotice
1. Gura de aspirare la nivelu santului superior dintre balonas si sonda IOT
Aspiratiile obisnuite ale orofaringelui NU evacueaza si secretiile care se acumuleaza in jurul balonasului sondei. De aceea s-a imaginat un sistem cu o cale deschisa exact la acest nivel prin care se aspira secretiile acumulate aici. Aspiratia continua duce la lezarea mucoasei. Se prefera aspiratia intermitenta. Autorii unui studiu pe 300 de cazuri sustin ca s-a redus frecventa VAP fara aparitia de efecte secundare. O metananilza pe 2 500 de pacienti a confirmat reducerea frecventei VAP si a duratei sederii in ICU.
2. Mucus Surper
Un dispozitiv modificat cu multiple gauri localizate la nivelul virfului sondei de IOT

mucus slurper

Secretiile sint aspirate intermitent in faza expiratorie precoce. Scopul este mentinerea sondei de IOT si a traheei superioare libere.
Nu exista date clinice disponibile.

Tratarea suprafetei sondelor
Tratarea cu un strat fin antibacterian pentru oprirea dezvoltarii biofilmului.

– argintul care este eficient experimental prin penetrarea membranei microbiene si interferarea cu sinteza de ADN care duce la oprirea diviziunii.
– altele

Studiul NASCENT a dovedit reducerea frecventei VAP pe 2000 de păacienti. Avind in vedere pretul, este eficient din pdv economic ca VM sa dureze mai mult de 48 de ore.

Etanseitatea si forma balonasului
Sondele traditionale sint high-volume/low-pressure facute din PVC (polivinilclorid). Suprafata sondelor traditionale cudeaza in lumenul traheal cind sint umflate si creaza canalicule prin care se pot scurge secretii chiar din primul minut dupa plasare. S-a urmarit modificarea formei balonasului si a materialului folosit.
Forma conica (ascutita) pare sa fie mai buna prin aceea ca se adapteaza mai bine la diametrul traheal si nu cudeaza asigurind o mai buna etanseizare a sistemului.
Alte materiale

– poliuretan
– licra
– silicon
– latex

au dat rezultate bune experimental dar nu exista, inca, studii clinice suficient de mari sau care sa permita corelarea imbunatatirii evolutiei numai cu tipul de material.

Pozitionarea pacientului

Pozitia semisezind.
Este cel mai adesea recomandata. Justificarea este impiedicarea refluxului gastric si prin aceasta limitarea micro-aspiratiei cu continut gastric.
Mai recent, se recomanda pozitioinarea cu extremitatea cefalica usor sub nivelul de orizontal, considerindu-se ca s-ar favoriza atit drenajul secretiilor orofaringiene cit si cel al asecretiilor din caile aeriene distale. Exista date experimentale in acest sens.
NN. Imi amintesc un studiu recent publicat care sustine acest mod de pozitionare. Cred ca este conspectat si pe acest blog. Trebuie numai gasit. Iata

Terapia kinetica
Inseamna s-l rotim pe preopinent continuu cu 45 de grade. Adica sa-l scuturam. Cica face bine Dar riscuri dint destule printre care sa se si detubeze sa ramina fara abord venos si sa faca artimii.
NN N-am vazut pe nicaieri.

Nutritia enterala precoce
Unii zic ca ar creste frecventa VAP chiar si daca se foloseste numai calea postpilorica. Desi asta ar reduce fata de calea gastrica dar fara semnifictie la nivel de supravietuire si durata de spitalizare.

Si gata si cu aceasta minunata creatie

Ce tip de lichide ? (se folosesc in resuscitarea volemica) Miercuri, Sep 11 2013 

AUICEM 2011
Ce tip de lichide ? (se folosesc in resuscitarea volemica)

R.J. Trof, A.B.J.Groeneveld
Pg. 313

Creste incarcarea lichidiana CO?
Se crede ca incarcarea lichidaiana creste volumul plasmatic. Tipul de lichid administrat pare sa nu influenteze GEDV (global end diastolic volume ) acesta fiind influentat de comorbiditati, starea cordului si statusul de responsiv sau neresponsiv la incarcare (manevra PLR – passive leg rasing ).
In ceea ce priveste beneficiul, trebuie avut invedere ce am discutat si mai sus (supradozarea lichidelor) schimburile tisulare nu depind numai de starea macrohemodinamicii ci si de alti parametri cum sint : hemodilutia, edemul local…

Sint necesari mai multi cristaloizi decit coloizi?
Unul dintre argumentele in favoarea coloizilor este acela ca respectivele solutii cresc mai rapid volumul plasmatic.
Datele din literatura sint heterogene modalitatile de studiu fiind extrem de variate, end-point-urile fiind extrem de diverse.
Autorii elaboreaza un model …

Teorie: proprietatile lichidelor
In teorie, cristaloizii cresc volumul plamatic cu 200ml/1000ml. Concomitent dilueaza proteinele plasmatice, reduc presiunea coloid-osmaotica (COP). Echilibrarea cu spatiul interstitial se face rapid, ajungindu-se la hiperhidratare cu efecte nefavorabile. Ca volum, pentru acelasi efect la nivelul plasmei, este nevoie sa se administreze de 3-5 ori mai multi cristaloizi decit coloizi. Invers, COP dupa coloizi depinde de valoarea de la care se pleaca, gradul de hemodilutie, si COP propriu solutiei administrate.
– Albumina este monodispersata
– Gelatinele sint polidispersate si majoritatea se considera ca au molecule mai mici decit pragul renal de 30kDa. Efectul pe termen scurt este bun, dar moleculele mai mici de 15kDa se comporta ca molecula de creatrinia, fiind filtrate la nivel glomerular. Ele sint eliminate rapid din torentul circulator avind un T/2 de 3,5-4 ore.
– HES moleculele sint foarte polidispersate in functie de substitutia pe care o prezinta si de greutatea moleculara. Cu cit moleculele au un grad mai mare de substitutie cu atit sint mai rezistente la degradare si au un efect mai deluga durata.
Raportul COP50/COP10 descrie transportul prin membrane cu pori de 50kDa si 10kDa. Solutii cu raportul mic vor fi pierdute mai rapid din spatiul intravascular.
Particulele cu greutate moleculara mai mica exercita o presiune coloidosmotica mai mare la acelasi numar de molecule si vor genera solutii cu o viscozitate mai mica.
In afara de calitatile moleculelor si a solutiilor, mai trebuie luate in discutie si calitatile barierei capilare : celula endoteliala si glicocalixul. Albumina penetreaza si se leaga de glicocalix (prin proprietatile ei electrostatice) si ii modifica functia de bariera in sensul ca ii scade permeabilitatea idiferent de presiunea coloidosmotica pe care o desfasoara. S-a presupus ca HES cu molecula mari actioneaza printr-un mecanism asemanator dar acest efect nu a fost documentat.
In conditiile cu permeabilitate crescuta, cum este cazul socului septic, administrarea de albumina sau HES este de asteptat sa amelioreze functia de bariera capilara, dar pierderea lor in tesut creste presiunea locala si atenueaza efectul anterior.
In sfirsit, hipovolemia si socul este de asteptat sa reduca filtarea lichidului catre tesut prin reducerea presiunii hidrostatice intravasculare.

Practica
Voluntari santosi
S-a comparat comportamentul fata de solutii slaine, Gelatina 4% si HES 6%. Initial efectul volemic cel mai mic il au solutiile saline. Diferenta dispre la 6 ore. Se pierde in tesut 68% din solutia salina, 21% din solutia de gelatina 16% din solutia de HES.
Hemodilutia izo- sau normovolemica
Pacienti anesteziati. S-a scos singe. Pentru fiecare volum de singe s-au administrat 3 volume de cristaloizi si un volum de coloizi pentru a se atinge aceiasi parametri hemodinamici. Invers, la administrarea in aceleasi conditii de volume egale de cristaloizi si coloizi, efectul volemic a fost diferit.
Starile perioperatorii si trauma, sepsis…etc…

Concluzii
Desi benficiile in termeni de mortalitate nu au fost decumentate, folosirea solutiilor izooncotice de coloizi duce la o mai rapida refacere a volumului plasmatic si o mai buna refacere a hemodinamicii in comparatie cu cristaloizii in multiple situatii clinice chiar si atunci cind se presupune ca exista o crestere a permeabilitatii capilare.
Desi date recente sugereaza altceva, raportul pentru efecte volemice similare este 1 la 3.
Totusi, exista loc pentru cercetari mai aprofundate.
Interesant este ca lichidele de resuscitare volemica sint folosite de multi zeci de ani iar experienta este imensa. Cu toate aceste, studii sistematice bine conduse clinic si stiintific sint extrem de putine. Un paradox al medicinei actuale…

Lichidul este un medicamnet care este posibil sa fie supradozat inICU Miercuri, Sep 11 2013 

AUICEM 2011
Lichidul este un medicamnet care este posibil sa fie supradozat inICU
S.L.Goldstein
Pg 307

Autorii insista asupra unor abordari de bun simt pe care, generatia mea le are ca baza de gindire de la inceputurile meseriei, gratie unor profesori de exceptie si creatori de scoala cum a fost profesorul Litarczeck si unii dintre elevii sai. Carora la le multumesc pentru bazele solide pe care mi-am asezat constructia teoretica si practica ulterioara.
Este vorba de supradozarea de lichide in terapia HE obligatorie in toate situatiile din ICU. Volumele lichidiene cu care am lucrat toata viata s-au gasit in limita bunului simt, de ordinl a circa 20 ml/Kg si zi, strict adaptate la nevoile pacientului pe care il aveam in fata. Si nu tin minte sa fi folosit prea des volume de zeci de litri cum am citit prin literatura occidentala, decit atinci cind piererile eraru excesiv de mari (fie ele sanguine sau numai lichidiene). Nici alimentatie parenterala sau enterala dincolo de limita bunului simt nu am folosit nciodata, asa cum am auzit ca s-a folosit excesiv in Israel in spitalele militare. In treacat fie spus, administrarea de zeci de mii de calorii zilnic (ceea ce mie nu mi-ar fi trecut prin cap) a dus la cresterea mortalitatii respectivilor raniti.
Revenine la “supradozarea” lichidelor.
Copiii
Adminstrarea a peste 60-80ml/kg zi este greu de presupus ca nu incarca lichidian. Pe de alta parte, mentinerea macrohemodinamicii (urmarite in aceste situatii) nu este echivalent cu mentinerea mirohomadinamicii (neinvestigat sitematic nicaieri in prezent). O alta obesrvatie este aceea ca acumularea de edem tisular duce per se, la alterarea oxigenarii prin cresterea distantei dintre capialr si celula (stiut fiind ce oxigenul difuzeaza pe o distanta de ordinul a maximum 150 microni, parca). De asemenea, RRT nu este disponibila peste tot sistematic si nici incercarea de supleere a functiei respiratorii cu oxigenare extracorporeala nu este logica atunci cind problema se pune la nivel de transport tisular si microcirculatie.
Studii clinice la copii cu tratament substitutiv renal au aratat ca o acumulare de peste 20% a lichidelor fata de internare este urmata de o crestere a mortalitaii de la 40 la 60%. S-a stabilit limita de siguranta de 10%.
De asemnea, mortalitatea este proportionala cu cresterea PVC-ului, in grupul spravietuitorilor acesta fiind de 16,5+/-6,1 mmH2O fata de 21,2+/-6,6 in grupul non-supravituitorilor. Recomandarea este de mentinere a PVC in nur de 8mmH2O.
Adulti
Valorile sint aceleasi sau aproape acelasi: PVC 8, incarcare lichidiana cu circa 20 ml/Kg sau putin peste, 10% surpulsul lichidian acceptat.
Treburi de bun simt, cum spuneam.

Intestinul subtire si urina Duminică, Dec 16 2012 

Am lucrat o viata intreaga in chirurgie. Neuro-, ORL, ortopedie, chirurgie generala, urologie endoscopica. Recent am de-a face cu chirurgia urologica mare, cu abdomen deschis, pozitii mai mult decit bizare si nefunctionale pe masa si singerari masive, clampari de VCI…
Cele mai nefericite experiente sint cele legate de clampare de VCI (20 de minute fara intoarcere venoasa) si, recent, ileus grav, de lunga durata dupa derivatie urinara folosind grefon enteral.
Cistectomie totala cu ureterele implantate intr-un fragment intestinal subtie cu un capat infundat si unul adus la piele ca pentru un ACN. In afara de asta mai era o amarita de sutura enterala fara nici un fel de problema, in tesut sanatos.
Ce a gasit de cuviinta dinsul sa faca? Tranzit reluat pentru gaze de in prima zi postoperator. Hidratare orala din a doua zi si alimentatie orala cu prudenta din a treia zi. Pe toata aceasta perioada s-a mentinut tranzitul pentru gaze. A patra zi m-am trezit cu varsatura abundenta. Initial cu reflux biliar iar apoi cu staza intestinala fecaloida.
Bun. La ce s-ar gindi oricne in aceasta sitatie? Abdominala pe gol cam era cu nivele hidroaerice.
Comportamentul: evacuarea stomacului, administrarea de ulei de ricin pe SNG, motilium pe SNG si, spre mirarea mea, dupa inca vreo 48 de ore, reluarea tranzitului intestinal atit pentru gaza, cit si pentru materi fecale.
M-am uitat crucis. Si m-am tot gindit.
Concluzia:
Aparitia de urina in ansa intestinala izolata (o data cu fenomenele ocluzive, unul dintre drenajele ureterale nu a mai functionat direct, iar debitul unuia dintre rinichi a fost preluat de grefonul enteral) este cea care a dat aceasata simptomatologie. Altceva nu se poate. Enterectomia in sine si enterorafia nu au un asemenea comportament.
In afara de asta, niciodata nu am avazut in chirurgia abdominala ca staza fecaloida sa nu insemne ocluzie mecanica iar imaginile hidro-aerice sa se rezolve cu agenti prokinetici.
De tinut minte

– dupa o asemnea interventie, SNG pentru 48 de ore
– nu se reia alimentatia inainte de 72 de ore
– agenti prokinetici cit mai precoce
– atentie la aparitia de urina in grefonul intestinal
– sa nu se lase cinva pacalit de tranzitul pentru gaza aparut precoce ca este pervers

Iar concluzia finala este cit se poate de veche : Ars longa, vita brevis.

Protocol de ventilatie ARDS Luni, Sep 24 2012 

Nu stiu daca exista vreun protocol. Nici nu-mi plac protocoalele.
Principii de ventilatei in ARDS, da.
1. Principiul plaminului deschis.
Prin definitia sa ARDS-ul este o stare in care se produce asa numitul fenomen de consolidare pulmonara, adica, aparitia de zone suficient de numeroase in care alveolele sint colabate. Este, deci, necesar, ca alveolele sa fie deschise.
Procesul de deschidere a alveolelor, este denumit recrutare. Procesul de colabare, este denumit derecrutare.
Singura modalitate de a controla deschiderea pulmonara este imaginea CT (Gattinoni Luciano 2012 Bruxelles).
2. Recrutarea alveolara se realizeaza prin cresterea presiunii alveolare pina la deschiderea acestora. Daca ne raportam la curba volum presiune, recrutarea are loc pe tot ramul ascendent al acesteia. In mod traditional, se considera ca cel mai insemnat procent de recrutare se realizeaza pina pe la mijlocul acesteia (intre LIP si UIP).
Modalitati de recrutare:
Ridicarea presiunii de inspir pina pe la 45-50 cm H20 si mentinerea unui platou de ordinul zecilor de secunde la acest nivel, dupa care se relaxeaza cu PEEP setat la valori, de asemenea, mari mult peste LIP. Ulterior se reduce PEEP cu cite 2cm H2O pina cind se identifica tendinta de scadere a pO2. In acest moment se revine la PEEP-ul anterior care se seteaza pentru ventilatia de lunga durata. Manevra dureaza circa 10 minute.
3. Mentinerea alveolelor deschise se realizeaza prin utilizarea celui mai adecvat PEEP. Identificat ca mai sus. In prezent, cele mai folosite valori de PEEP in ARDS in Europa sin in jur de 10 cmH20.

PEEP jos : 5-9cmH2O
PEEP mediu 10-16,17cmH2O (?)
PEEP mare 24 cm H2O (?)

Gradul PEEP este in stricta legatura cu gravitatea ARDS

– ARDS mediu : PEEP mediu sau jos
– ARDS sever : PEEP mare

PEEP 24 presupune presiune de platou de 35-40 cm H2O.
Durata VM cu PEEP ridicat trebuie sa fie minima (fara sa se defineasca precis in timp nptiunea de „minim”)
Atentie la presiuni de platou mai mari de 30-35 cm H20. In aceasta situatie intoarcerea venoasa este profund afectata iar posibilitatea de rupere fizica a structurilor pulmonare mare.
4. ”Baby lung”
In conditiile date, este aproape evident (mai ales pentru cine are citeva notiuni in domeniu) ca volumul curent furnizat pacientului nu poate fi mare. Daca in urma cu mai multi ani se seta un VC de 10-12 ml/kg, in ultimii ani se vorbesc de volume de 5-6 ml/kg dar si mai putin.
5. Prone pozition
Ventilarea pacientului in pozitie de decubit este recomandat sa alterneze cu ventilarea sa in pozitie de ventrocubit. Cam o treime din timp de ventilatia sa se realizeze cu pacientul intors pe burta si sprijint la nivelul umerilor si a bazinului. Simpla pozitionare in acest mod, deschide zonele pulmonare din santurile vertebro-costale.
6. Modalittea de ventiare este in presiune si nu in volum.
7. FiO2 cit mai mic cu putinta, de preferat sa nu fie mai mare de 0,6. FiO2 mai mare de 0,6 duce la lezxiuni pulmonare biochimice asemanatoare ARDS.
8. Hipercapnia permisiva
Daca toate cele de mai sus nu permit mentinerea unei oxigenari adecvate si unei eliminari adecvate de CO2, se permite
ventilatia cu nivele de CO2 supranormale.
9. Ventilatia cu raport I/E invers, adica mai mare de 1/2 (1/1 sa zicem) care necesita relaxare si sedare.
10. Ventilatie neconventionala (HFJV, JV…, ventilatie lichida) daca toate modalitatile antrioare esueaza.
11. VM cu 4-5 cicli pe minut si VC de 7-8 ml, concomitent cu oxigenare extracorporeala pina la depasirea etapei de ARDS.
Este cam tot ce-mi amintesc in acest moment.
NB
Corectarea greselilor de tastare o sa o fac alta data.

Terapia cu vasopresina in socul septic Duminică, Iul 22 2012 

AUICEM 2012
Terapia cu vasopresina in socul septic
S. Rehberg pg 76

Introducere
O varianta dificila a socului septic este cea cu hipotensiune rezistenta la catecolamine. Pentru ea este de dorit sa se identifice o alta cale de tratament.
Ultimii ani au adus in atentie vasopresina si congenerul sau terlipresina.
Spre deosebire de receptorii catecolici, sensibilitatea receptorilor vasopresinici este crescuta iar numarul lor este de asemenea crescut in socul septic.
Aceasta se explica prin:

– insuficienta a functiei sistemului nervos vegetativ
– disfunctie a baroroceptorilor
– deficit relativ de vasopresina endogena

Mecanismele de actiune ale vasopresinei mai includ:

– stimularea receptorilor vasopresinici V1aR
– inhibarea sintezei de NO
– inhibarea canalelor de K ATP-dependente
– restabilirea sensibilitatii receptorilor catecolici

Studiul clinic VASST a esuat in a demonstra reducerea mortalitatii in sepsis prin adimistrarea de vasopresina si NA in comparatie cu pacientii tratati numai cu NA.

Suportul hemodinamic indicat curent
Ghidurile de sepsis recomanda utilizarea AVP (doze mici pina la 0,03U/min) ADITIONAL la NA daca pacientul nu-si mentine TA. Scopul este acela de compensa deficitul relative de AVP care a fost descris mai sus. Tehnica este sigura, asa cum a reiesit din studiul VASST.
Se considera ca utilizarea AVP (T/2 = 6 min) si terlipresinei este un puzzle in care urmatoarele piese pot fi combinate oricum

– adminstrare precoce, de prima linie, substitut al NA
– corticosteroizi concomitenti, substitutie hormonala, ultimul resort, suplimentare la NA, agonisti specifici de V1aR
– administrare titrata, PEV continua, doza mica, doza mare
– AVP, terlipresina

Problema este gasirea combinatie optime pentru fiecare pacient.
O problema speciala este ca AVP nu este disponibila in toate tarile. De aceea, in unele tari se prefera sa se foloseasca terlipresina care este un analog cu durata mare. Accesul la una dintre aceste molecule este criteriul dupa care se administraza ele in majoritatea tarilor

(nn Nici o problema, in Romania, pentru moment, nu am auzit sa fie vreun necaz, nefiind disponibil, usual, nici unul dintre droguri.)

Cu toate aceste, trelipresina NU face parte din nici un protocol si, se pare ca mai are si grave efecte secundare.

AVP este stimulator de V1aR si V2R in raport de 1:1
T/2 este de ordinul minutelor
Terlipresina a fost administrata in bolusuri 1-2mg si au fost identificate efecte ca

– reducerea CO global si reducerea transportului de DO2
– ischemie mezenterica

Administrare continua a 2mg/24 ore a stabilizat mai bine TA decit bolusuri repetate de 1mg/6ore si a redus semnificativ gravitatea si amploare efectelor secundare.
Doza de 1,3micrograme/kg/h de terlipresina s-a vazut ca este posibil sa se foloseasca in siguranta cu efecte bune.
T/2 = 50 min
Terlipresina este stimulator selective de V1aR in raport de 2,2/1
Cind se folosesc agonistii vasopresinici este obligatoriu sa se trateze hipovolemia cu lichide adecvate pentru a se minimaliza riscul complicatiilor ischemice. Sint studii care arata ca administrarea de terlipresina la pacientul corect tratat velemic este urmata de cresterea fuxului sanguin la nivelul splanhnelor.

Momentul initierii tratamentului
Exista studii care au aratat ca nevoia de NA la peste 5micrograme/kg/min inainte de inceperea administrarii de AVP este ea insasi un factor de risc indpendet de crestere a moralitatii. De aceea se considera ca administrarea precoce a AVP si nu ca ultim resort asa cum este stipulat in ghidurile prezente poate fi benfica.
Se pare ca doza de NA de 15micrograme/min este o limita care face diferenta dintre posibilitatea de evolutie buna si cea de evolutieproasta a socului septic.
AVP si terlipresina au fost studiate ca droguri de prima intentie aproape numai experimental

– model ovin cu peritonita fecala

AVP 0,4mU/min sau terlipresina 1microgram/kg/h cu supliment de NA

– model porcin

AVP pina la 5ng/kg/min (0,18U) suplimentat cu NA
Tehnica este sigura din punct de vedere cardiocirculator si imbunatateste circulatia renala. Permite reducerea dozei de NA in comparatie cu administrarea ab initio de NA unica.

– Un experiment clinic cu pacienti la care s-a administrat precoce si ab initio AVP 0,2U/min nu a identificat alterarea a circulatiei mezenterice, a permis mentinerea MAP peste 70. Comparativ cu pacientii la care s-a inceput cu NA scorul SOFA a fost mai bun.

In ciuda acestor rezultate favorabile este necesar sa se mai investigheze atit AVP cit si congenerii sai.

Dozaj si tinte terapeutice
Actuala doza recomandata pentru socul septic este de 0,03U/min. Ea este sigura din punct de vedere cardiovascular. Dozaj de 0,47U/min s-a vazut ca reduce oxigenarea tisulara. Exsita dovezi ca 0,06U/min nu induce risc de complicatii mai mare decit NA daca nu se administreaza bolus si daca este asigurata resuscitare hidrica adecvata. Studii din 2003 au aratat ca asocierea NA cu AVP timp de 4 ore 0,067U/min a fost mai eficienta si cu mai putine evenimente tahiartimice decit NA singura. De asemenea, dozajul de numai 0,03U/min pare sa fie prea mic si ineficient. Studiul VAST pare sa fi folosit doze mult prea mici si administrate prea tirziu.
De asemenea, studiul VASST a exclus pacientii cu cardiopatie ischemica. In ciuda acestui fapt, exista studii care au folosit AVP (0,1U/min de trei ori mai mult decit doza VASST de soc septic) in tratarea socului vasodilatator de dupa bypass cardiac, cu efecte bune.
Doza de 0,03 U/min este considerata ca doza de substitutie hormonala deoarece s-a constat ca la socul septic nivelele de AVP sint cu mult mai mici decit in alte socuri, cum ar fi socul cardiogen. De aceea s-a trecut la folosirea dozelor vasocnstrictoare care se plaseaza in jurul valorii de 0,06U/min. Exista studii in desfasurare ale caror rezultate nu au fost inca publicate (model ovin de soc septic).
Un studiu uman care a administrat 0,2U/min in primele 12 ore de la deburul socului septic a demonstrat ca nu s-a crescut MAP dar ea a fost mentinuta peste 70 la 48 de ore la 2/3 dintre pacienti. In plus, necesarul de NA, disfunctia renala si scorul SOFA au fost toate reduse fata de martori.

V1aR agonistii selectivi si agonistii neselectivi

1.AVP actioneaza atit pe V1aR cit si pe V2R in proportie de1:1. Atentia a fost concentrata mai degraba pe V1aR care este responsabil mai degraba de efctul de crestere a presiunii de filtrare renale decit pe V2 care este legat mai mult de efectul antidiuretic. Se acumuleaza din ce in ce mai multe dovezi ca stimularea receptorilor V2 extrarenali (CE) sint implicati in vasodilatatia excesiva din socul septic, acumularea de lichid de edem, fenomenul de rolling leucocitar si in efectul procoagulant.
Autorii acestei prezentari au lucrat pe model ovin de soc septic si au demonstrat ca administrarea de agonisti de V2R cu suplimnet de NA a fost urmata de imbunatatirea efecrului cardiovascular, metabolic, a functiei renale si hepatice si prelungirea supravietuirii in comparatie cu placebo sau cu AVP singura.
Folosirea agonistilor specifici de V1aR este mai justificata avind efect predominant pe vasele renale si sistemice.

2.Terlipresina (agonist selectiv ) in doze mici (1 sau 1,3micrograme/ora) a fost mai eficienta in mentinerea MAP decit NA sau AVP la doza de 0,3U/min.
3.POV (Phe2-Orn8-Vasotocin)
Este de 220 de ori mai selectiv pentru V1aR decit AVP si cu aceeasi potneta ca AVP.
S-a administrat in socul septic experimental pe model ovin.
S-a constatat imbunatatirea fluxului sanguin pulmonar, renal si crestere DO2 cu crestere usoara a supravietuirii. 4. FE-202158
Este agonist V1aR de 11070 mai selective de cit AVP
S-a folositpentru mentinerea MAP cu 10mmHg peste linia de baza. Produsul mentine tinta tensionala la doze mult mai mici decit AVP si pentru o perioada mai indelungata.

O observatie interesanta s-a referit la retentia hidrosalina care a fost seminificativ mai mica decit la AVP ceea ce sugereaza ca pierderile capilare sint mai mici iar V1aR nu este implicat in ele.
Experiente cu POV au aratat ca se reduce semnificativ retentia de lichide si creste, de asemenea semnificativ debitul urinar.
De aceea se considera ca agonistii selectivi sint de luat in discutie mai degraba decit AVP iar FE-202158 este in stadiu de studiu de faza II.

Asocierea AVP cu corticosteroizi

Din pdv fiziologic este de crezut ca asocierea celor doi este benefica ei avind efecte sinergice. AVP creste secretia de CRH iar corticosteroizii cresc sensibilitatea V1aR. Atit nivelele de AVP cit si cele de corticoizi sint inadecvat de scazute in socul septic.
Experienta clinica care asociaza AVP cu corticoizi in socul septic a avut rezultate benefice la 7 zile, pacientii cu soc septic fiind nedependenti de vasopresoare.
Asocierea necesita, insa, inca o serie de studii pentru certificarea beneficiului adus.

Selectia pacientilor

Numai o treime dintre pacientii cu soc septic sint in acelasi timp si deficienti in AVP. Identificarea acestora ar permite utilizarea adecvata a AVP si congenerilor sai. SNP poate identifica care dintre pacienti sint eligibili in acest sens. Identificarea unui anumit tip de vasopresinaza care creste clearance-ul AVP poate identifica pcacientii care beneficiaza de tratament.

Implicatia prognostica a saturatiei tisulare de oxigen in socul septic Duminică, Iul 22 2012 

ICM 2012 38 592-597
J Mesquida

Socul septic este tratat avind ca ghid parametri hemodinamici globali sau macrohrmodinamica. Se aduna date care sugereaza ca parametrii hemodinamici locali (microhemodinamica) ar fi utili.
Echipa s-a oprit la teritoriul circulator muscular care poate fi examinat prin NIRS (near-infrared spectroscopy) care foloseste hemoglobina, deoxihemoglobina, mioglobina si citocromul aa3 pentru estimarea StO2. Dupa legea Beer (legea Lambert-Beer legea absorbtiei moleculare) semnalul NIRS este limitat la vase de diametru sub 1 mm (arteriole, capilare, venule). Ca urmare, StO2-ul reflecta statusul oxigenarii in copartimentul microvascular. Daca se aplica testul de ocluzie vasculara (VOT) se obtin inca doi parametri suplimentari (DeOx = rata deoxigenarii tisulare care are legatura cu rata metabolismului local si ReOx = rata reoxigenarii tisulare care reflecta reactivitatea vasculara locala si densitatea capilara). Aceste doua curbe derivate din VOT au fost explorate in sepsis. Totusi atit DeOx cit si ReOx depind de parametrii macrohemodinamicii. Intrebarea la care a dorit sa raspunda actualul studiu este ce valoare au cei trei parametri: StO2, DeOx, ReOx in socu lseptic, imediat dupa stabilizarea macrohemodinamica (MAP peste 65 pentru cel putin 20 min).
Concluzile studiului
Intr-o populatie de pacienti cu soc septic cu MAP restibilita alterarea DeOx a fost asociata cu lipsa de inbunatatire a insuficientei de organ la 24 de ore. Scaderea DeOx si ReOx a fost asociata cu prelungirea stationarii in ATI. DeOX si ReOx au fos gasite a fi in strinsa corelatie cu MAP si, de aceea, interpretarea lor trebuie sa fie facuta in corelatie cu MAP.

Metabolomics in critically ill patients, focalizare pe aerul expirat Miercuri, Iul 18 2012 

AUICEM 2012

Metabolomics in critically ill patients, focalizare pe aerul expirat
LDJ Bos, PJ STERK, MJ Schultz

Introducere
Pacientul din ICU poate dezvolta precoce ALI/ARDS pentru care sa se instituie VM. VM aduce riscul de VAP (mecanism infectios) si VILI (barotrauma, volotrauma, biotrauma).

Diagnosticul ALI/ARDS criteriile de consens americane-europene:

o infiltrat pulmonar bilateral
o hipoxie

VAP este suspicionta cind apare sputa infectata si se modifica aspectul radiologic cu agravarea hipoxiei. Semnele sint foarte putin sensibile.
Cele trei situatii clinice (ALI/ARDS, VAP, VILI) induc modificari metabolice locale specifice. Este de asteptat ca identificarea unora dintre metaboliti sa permita diagnosticarea lor precoce a acestor situatii clinice. Tentativele care au fost facute in domeniul bio-markerilor in acest sens, nu au avut succes.
Avind in vedere multitudinea de molecule care se pot identifica in singele circulant o serie de autori s-au orientat catre aerul expirat.

Biomarkerii sistemici
Dintre biomarkerii investigati, singurul util in patologia pulmonara de care ne ocupam este procalcitonina care poate identifica uneori VAP.
Niste consideratii

– Procesul inflamator in cele 3 stari de mai sus este puternic limitat teritorial (compartimentat). Fenomenele mici si medii se manifesta in teritoriul pulmonar si in BAL iar atunci cind apar modificari sistemice, fenomenele sint deja grave.

– Unul sau doi markeri sistemici nu pot prind integra complexitate a proceselor locale care se refera la inflamatie, coagulare, apoptoza.

– Dinamica acestor procese este de asemenea foarte rapida iar determinari unice si/sau intermitente nu pot surprinde complexitatea evenimentelor. Recoltarea frecventa de probe sanguine pune probleme speciale de confort al pacientului, de pierderi de masa sanguina, de manipulare la nivelul sectiei si in afara ei…

Markeri biologici pulmonari

BAL – direct necesita specialist pentru recoltare

– indirect se poate recolta mai usor dar da inforamtii mai putin fiabile
nu se poate face decit supraveghere intermitenta in acest moment
S-a folosit tehnica proteomics pe acest lichid biologic


“-Omics” si biologia sistemelor

Studiul “-omics” reprezinta o imagine integrata a biochimiei intr-un sistem biologic oarecare si are patru domenii: genomis, transcriptomcs, proteinomics, metabolomics. El nu este efectuat plecindu-se de la o ipoteza care trebuie confirmata sau infirmata. Se face un studiu global al moleculelor din categoria respectiva. Biologia sistemelor biologice se concentreaza pe combinarea diferitelor domenii “-omics” si incearca intelgerea in profunzime a acestor sisteme. Combinind informatiile chimice cu metode matematice complexe se urmareste sa se obtina modele ale structurilor si proceselor intrinseci acestor sisteme.
Importanta abordarii fara ipoteza prestabilita a studiului biologiei sistemelor vii este foarte bine ilustrata de hemoglobina glicolizata in controlul glucozei daibeticului. Ea a fost identificata prin cromatografie si ulterior s-a gasit strinsa sa corelatie cu evolutia diabetului zaharat fiind unul dintre cei mai importanti biomarkeri in domeniu. Daca s-ar fi lucrat pe ipoteza apriorica, HbA1c nu ar fi fost niciodata identificata. S-a mers, insa, pe evaluarea globala prin cromatografie a complexului proteinelor la diabetic.

(nn. Toti cei care am lucrat in cercetare ne-am izbit de la inceput de obligatia de a emite o ipoteza de lucru atunci cind, de fapt, doream sa vedem ce se intimpla in cutare sau cutare situatie. Ni s-a explicat ca nimeni nu ne va accepta nici un fel de studiu daca nu vom emite o ipoteza pe care sa o investigam. Exista chiar un intreg aparat metamatic care are ca scop validarea sau invalidarea ipotezei noastre. Orice statistician se oripileaza da ca nu ii dai o ipoteza pe care sa o verifice si iti explica ca nu esti decit un analfabet – a se citi idiot – in ale matematicii, daca nu din toate punctele de vedere.)

Metabolomul este un corp de structuri extrem de complex si dinamic , sensibil la fenomenele fiziologice normale si patologice fiind un rezultat al activitatii combinate a genomului, transcriptomului si proteinomului.
Metodele recente de studiu (NMR = nuclear magnetic resonance , LC-MS = liquid-cromatography/mass -spectromtry) chimic analitic permit identificarea concomitenta a sute de produsi in aceeasi proba biologica. Atentie mare la variatia proceselor, dimensiunea probelor si nevoia de repetare frecventa a determinarilor. (nn. desi problema nu ne privesteprea tare, pe noi ca practicieni, este bine de stiut ca sint pasi foarte precisi care trebuie efectuati petnru a se evita false descoperiri senzationale). Avind in vedere ca matabolismul est un proces vechi si bine conservat pe scara evolutiei rezultatele pot fi transferate usor intre diferitele sepcii de mamifere.
Pina acum putini s-au aplecat asupra studiului metabolic global al pacientului critic. Exista citeva studii:

– SIRS, MOF. Abordarea de tip metabolom poate diferentia clar intre SIRS si MOF si poate face predictii asupra evolutiei pacientului.
– Injuria pulmonara la soarece. Se obtin date care pot face deosebirea intre ALI/ARDS si subiecutl normal. Unii metaboliti pot fi corelati cu scorurile clinice si zilele libere de ventilator. Sudiile s-au facut pe plasma.

Breathomics
(nn As fi putut traduce “respiratomics” dar suna ca naiba iar unul dintre profesori mei in ale cercetarii mi-a spus ca atunci cind apar termini care nu au echivalenta in limba romana este de preferat sa fie consemnati ca atare si nu tradusi. Timpul va horati daca ei vor ajunge altfel in limbajul de specialitate.)

Aerul respirat contine mii de compusi organici volatili (VOCs) care sint metaboliti rezultati atit in procesele fiziologice cit si cele patologice. Identificarea lor prin miros a fost folosita in clinica umana din vechime. Ei pot proveni din procese sistemice (diabet, intoxicatii…) sau local pulmonare. Microorganismele existente in tractul respirator produc si ele compusi volatili care pot fi specifici pentru anumite specii.
In acest scop s-au folosit tehnici ca:

– Specrometrie de masa pe cromatografie gazoasa (GC-MS)
– Ion –mobility spectrometry (I-MS)
– Tehnica nasului electronic

GC-MS
Este considerata standardul de aur in materie de detectare, separare si identificare de produsi chimici volatili.
Ea presupune transportul produsilor volatili cu un transportor inert (heliu) printr-o coloana unde sint separate prin volatilitate. Urmeaza separarea prin spetcroscopia de masa prin principiul raportului masa/incarcatura. Componentele sint ionizate in particule incarcate electric, transportate printr-un cimp magnetic se determina cantitaiv.
Probele de aer expirat trebuie sa fie preconcentrate, stocate si manipulate adecvat. Preconcentrarea permite identificarea unor compusi cu concentratii mici. Stocarea introduce factori de risc de pierdere a unor compusi instabili. Avind in vedere evolutia pacientului critic datele este necesar sa poate fi disponibile in minute de la recoltare. (nn Aviz laboratoarelor particulare care dau rezultate dupa zile sau saptamini de asteptare. Acelasi aviz l-as face directorilor de spitale care privatizeaza laboratoarele de nu mai poti obtine rezultatul de la un frotiu de singe priferic decit in 7 zile. Am patit-o eu de nenumarate ori. Intre timp pacientul fie crapa, fie isi revine fara mareata lor contributie). GC-MS nu poate face asta, totusi, fiind o tehnica care necesita timp.
Schubert et all au investigat cu GC-MS aerul expirat de la pacienti ventilati mecanic. Autorii au gasit reducerea producerii de isopren la pacientii cu ALI si cresterea raportului n-pentan/isopren la pacientii cu VAP. Cresterea concentratiei de isopren este considerata ca marker de activare a neutrofilelor. Redeucerea concentratiei de isopren a fost explicata de autori prin alterarea sintezei de colesterol la pacientii cu stadii avansate de ALI. N-pentanul est un produs final al peroxidarii lipidelor si poate reflecta o crestere a stresului oxidativ. Desi acetona, isoprenul si n-pentanul sint cei mai abundenti produsi in aerul expirat, limitarea numai la citeva molecule nu este in idea de baza a studiilor “-omics”. Este necesar sa se identifice si dozeze toate moleculele volatile identificabile si sa se stabileasca un profil specific.

Ion-mobility spectroscopy
I-MS a fost propusa ca o metoda analitica rapida si senzitiva pentru detectarea moleculelor in faza gazoasa. In aceasta tehnica moleculele volatile se ionizeaza si se directioneaza catre un detector printr-un cimp electric extern. Molelcule ionizate sint trecute intr-un tub unde intra in coliziune cu moleculele unui anume gaz (“drift”gas- gaz de abatere, deviere ) care umple tubul sicircula in tub in sens invers.In functie de forma si dimensiune ionii sint decelerati rezultind diferite intervale de “ion drift” (deviere a ionilor). Introducerea probelor de gaz de examinat in tubul de examinare se face repetat si cu un anumit ritm.
Timpul rapid de reactie, posibilitatea de utilizare la patul bolnavului si inregistrarea continua ii confera acestei tehnici aplicabilitate clinica.
Pentru moment, tehnica nu o poate ilocui pe precedenta, petnru ca inca nu au fost studiate in extenso toate moleculele posibil prezente in aerul expirat.
Dolch et all au utilizat aceasta tehnica identificind si masurind timp de 120 de minute o serie de compusi volatili. Din nefericire nu s-au facut comparatii cu subiecti din grupuri relevante.
O alta modalitate de a analiza cromatogramele I-MS este pattern recognition software. Se merge pe principiul ca nu este nevoie sa se identifice fiecare molecula ci aspectul general al unei probe. Folosita in acest mod, tehnica a facut diferenta calra cu 100% acuratete intre pacienti cu cancer pulmonar si subiecti normali.
Nu au fost publicate studii cu aceasta tehnica la pacientii ventilati mecanic.

Nasul electronic

e Nose este un sistem integrat de captare a unui amestec VOC (volatile organic compouds) folosindu-se o baterie de senzori (de tipuri si principii variate) destinati mai multor molecule. Semnalul tuturoor acestor senzori este analizat folosindu-se un algoritm de tip pattern recognition. Se obtine astfel o varaibila denumita breath-print care este specifica fiecarui pacient. Aceasta amprenta poate fi folosita pentru identificarea statusului pacientului sau pentru urmarirea avolutie sale. Datele sint disponibile in timp real.
Problema folosirii acestui principiu este la nivelul sensibilitatii si fiabilitatii senzorilor.
In aerul respirat se pot identifica metaboliti ai organismului gazda sau ai germenilor patogeni. Axindu-se pe metabolitii germenilor s-au putut identifica diferite tipuri de bacterii ca : Pseusomonas Aeruginosa (l-undecan), Stafilococus Aureus (acetoin), MRSA, Enterococus Fecalis rezistent la vancomicina.
Tehnica a fos folosita in vivo pentru identificarea infectiei in ICU la pacienti ventilati mechanic cu urmatorii germeni : Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas Aeruginoa, Stafilococus Aureus, Acinetobacte Baumanii, Acinetobacter Lwoffi. Probele de aer in aceasta situatie au fost recoltate pe cateter de aspiratie pe ventilati neinvaziva fara sa se foloseasca si GC-MS in asa fel incit moleculele implicate nu au fost identificate.
Exsita studi care au permis identificarea ALI/ARDS de cauza nepulmonara combinind e.nose cu raportul PaO2/FiO2.

Metabolomics Marți, Iul 17 2012 

AUICEM 2012

Metabolomics

Abordarea diagnosticului in ICU din punctul de vedere metabolomics
N.Nin, J.L. Izquierdo-Garcia, J.A Lorente

Introducere
Descifrarea genomului uman nu a adus atitea raspunsuri cite s-a sperat. Nu se stie inca, de ce in situatia unui anumit genom se manifesta un anumit raspuns genic si celular la un anumit tip de agresiune. Se spera ca studierea metabolm-ului sa furnizeze raspunsurile dorite.
Metabolom-ul este definit ca totalitatea metabolitilor finali si intermediari din bilologia unui organism. Metabolomics-ul poate fi definit ca studiul stintific al raspunsului metabolic al unui sistem viu la stimului fiziopatologici sau modificari genice.

Succesiunea AND – gene – mARN – proteine – metaboliti – fenotip este dublata de succesiunea genomics – transcriptomics – proteomics – metabolomics – fenotip.

Studiul intensiv al metabolomului a fost posibil prin dezvoltarea la inceputul anilor 79 a tehnicilor de separare prin cromatografie. A urmat dezvoltarea tehnicii de rezonanta magnetica de spin nuclear (1H-nuclear magnetic resonance) care a fost folosita pentru prima data in studii metabolice in 1977 cind o serie de compusi ca lactatul, creatinina, alanina… au fost identificati in suspensie de hematii.S-a putut, astfel, determina intrega complexitate a structurii chimice dintr-o proba biologica. La aceasta identificare s-a adaugat posibilitatea analizei statistice de tip multivarianta.

Tehnici analitice

1. MRS

MRS = NMR spectroscopy.
Este o tehnica nedestructiva care da informatii despre structura moleculelor si concentratia acestor molecule (concentratie relaticva sau absoluta).
NMR este un fenomen care consta din captarea si eliberarea de energie electormagnetica a unor nuclei plasati intr-un cimp magnetic.
MRS se bazeaza pe faptul ca izotopi aceluiasi compus NU rezoneaza la fel in acelasi cimp magnetic, diferenta venind din interactiunea cimpului magnetic nuclear cu cimpul generat de norul de elctroni care sint specifice fiecaruia izotop in parte.
Varianta HR-MAS (high resolution magic angle spinning) permite obtinerea de semnale de inalta rezolutie de la tesut intact cu preparare minima si identificarea moleculelor care intra in compozitia acestuia. Tehnica este cu mult mai putin sensibila decit spectometria de masa. Dezvoltarea recenta a prepararii prin inghetarea a probelor a permis o mai buna acuratete a semnalului prin limitarea artefactari datorata energiei termice continute de molecule.
MRS prin varianta sa HR-MAS este singura tehnica care permite studierea structurii moleculare a tesutului intact.
Variantele COSY (correaltion spectroscopy) si TOCSY (total correlation spectroscopy) dau informatii despre legaturile H-H iar alte variante pot da informatii despre legaturi C-H.

2. Spectroscopia de masa

Este o tehnica analitica destructiva mai sensibila decit cea anterioara.
Permite identificarea unor molecule aflate in concentratii reduse.
In general aceste tehnici se cupleaza cu altel cum ari fi cromatografia gazoasa (GC), cromatografia lichidiana (LC), electroforeza capilara (CE), mobilitatea ionica sau spectrosopia FTIR.
Cea mai frecventa asociere este MS cu cromatografie lichida LC-MS care include si HPLC (high pressure liquide cromatographie) si UHPLC (Ultrahigh pressure LC). LC-MS furnizeaza un grafic tridimensional cu molecule identificate.

Spectral data analysis

– 1.Procesarea datelor care are ca scop inlaturarea factorilor care port interfera cu analiza statistica ulterioara

Se refara la concentratii si variatii legate de diferenta dintre probe

– 2.Analiza statistica propriuzisa care consta dintr-o baterie de metode incluzind proiectii multivariante ca PCA (principal component analysis) si PLS-DA (parial least square descrinination analysis)
PCA este cea mai folosita tehnica exploratorie a analizei multivariante. Cu ajutorul ei se identifica grupuri de structuri moleculare din proba investigat.

PLS-DA este o regresie liniara care identifica zonele moleculare care descriu cel mai bine proba care ne intereseaza.

Analiza metabolomica in critical illness

Analiza H-MRS a lichidelor bilologice. In varianta sa HR-MAS este o alegere excelenta pentru studiul unor lichide neprocesate.
Starea critica este caracterizata printr-o alterare severa a homeostazei metabolice si alterare severa a cailor de semnalizare.
Studiul metabolitilor poate defini fenotipuri specifice ale diferitelor sindroame acute care pot permite intelegerea proceselor fiziopatologice, identificarea precoce a bolii, indetificarea pacientilor la risc, determina severitatea bolii, stabili prognoza evolutiei si raspunsul la terapie. In acest context metabolomics-ul poate schimba conceptul biomarkerilor.
Ex. ARDS, arsii sever la care s-ar putea identifica markeri metabolici specifici.

1. Sepsis
Soareci cu sepsis produs prin ligatura cecala si punctie (CLP) studiati cu HPLC-MS la care s-a construit un model prognostic. Metoda a permis sa se identifice soarecii care supravietuiesc cu acuratete de 94%.
Sase metaboliti au fost urmariti

– acidul linoleic
– acidul linolenic
– acidul oleic
– acidul stearic
– acidul decosahexaenoic
– acidul decosapentaenoic

Studiu cu H-MRS a identificat un set de alti sase metabolite cu acuratete de 87 in predictia mortalitatii

– lactate
– alanina
– acetate
– acetostearat
– hidroxibutirat
– format

Probe plasmatice de la soareci cu injurie termica si sepsis, metoda LC-MS a identificat alti noua metabolite

– hipoxantina
– indoxil sulfat
– acid glucuronic
– acid gluconic
– prolina
– uracil
– nitrotyrosina
– acid uric
– acidul trihidroxi colanoic

Soareci cu CLPsi metoda H-MRS aplicata pe tesut pulmonar, lavaj bronhoalveolar si ser au identificat concentratii caracteristice diferite de metabolite specifici fata de martori.
Tesutul pulmonar cresc concentratiile de

– alanina
– creatina
– fosfoetanolamina
– mioinozitol

BAL

– creste creatina
– sccade mioinozitolul

Ser

– cresc urmatorii produsi : alanina, creatina, fosfoetanolamina, acetoacetat si inca doi AG neidentificati
– scade formatul

Modelul construit cu toti acesti metabolite a putut preciza cu 100% rata de succes diagnosticul de sepsis

2. ALI/ARDS

Diagnosticul actual al acestei stari se face pe criterii nespecifice: clinice, fiziologice, radiologice.
Au fost propuse si alte criterii ca profilul genetic si o baterie de proteine serice care nu s-au artat suficient de sensibile.
Soareci, ALI / ARDS prin instilatie traheala de IL1-beta si TNFalfa, metoda H-MRS. S-au determinat pe fragmente de tesut pulmonar:

– metaboliti energetici : ATP, ADP, echilibrul energetic si schimburile energetice
– raportul lactat/glucoza

care s-au dovedit a fi markeri de suferinta pulmonara.
S-a stabilit si o corelatie in timp intre modificarile metabolice si indexul histologic de sufernita pulmonara.
Pacienti cu ALI de origine septica, probe sanguine, metoda H-MRS.
Au fost identificate diferente semnificative intre subiectii normali si cei din lotul de studi la nivel de

– glutation total
– mioinositol
– adenosina
– fosfatidilserina
– sfingomielina

Concentratiile de minoinositol si glutation au fost asociate cu modificarea parametrilor fiziologici ca : scorul acut fiziologic si zilele libere de ventilator.
VILI la soarece, H-MRS, tesut pulmonar si BAL. Valorile urmatorilor parametri au fost modificate semnificativ:

– lactat
– glucoza
– creatina
– glicina
– hidroxibutirat

Autorii acestui studiu considera ca tehnica este sensibila si utila pentru diagnosticare biotraumei la pacietnul ventilat mecanic.

3. AKI

Biomarkerii traditionali pentru AKI:

o urea sanguina
o creatinina sanguina

au sensibilitatea redusa in stadiile precoce de degradare a functiei renale.
Biomarkeri noi

o NGAL (neutrophile gelatinase associated lipocalin)
o IL-18

sint in studiu si par afi promitatori.
Nu exista studii in domeniul metabolic la AKI la om.
Experimental
Soarece, IRA indusa cu cisplatina , metada H-MRS a identificat

– urina : glucoza, alanina, lactat, leucina, metionina, 2-oxiglutarat, piruvat si valina
– ser, urina, tesut renal: crestere timp dependenta a concentratiei de acizi grasi neesterificati si trigliceride

Autorii sugereaza ca acest profil metabiloc poate fi utilizat penru identificarea precoce a AKI in clinica umana. Nu exista studii clinice care sa confirme ipoteza.

4. Trauma

Exista studii clinice.
Metoda H-MRS
Determinari de lactat seric care pot identifica pacientii care evolueaz catre MSOF (lactat crescut) si pe cei care nu vor evolua in acest sens.
Determinari de lipide serice: scaderea nivelelor a trei lipide este predictor bun de evolutie catre MOSD iar concentratiile plasmatice de glucoza si glutamat sint predictori intermediar.

Year review in Intensive Care Medicine 2011 Joi, Apr 12 2012 

I Nefrologie, epidemiologie, nutritie si terapie, neurology, probleme etice si legale, experimental
Massimo Antonelli

192-209

A. Nefrologie

AKI a reprezentat o probelma de interes special in anul care a trecut. Domenii de interes au fost diagnosticul precoce in ICU si masurile precoce de prevenire.
Biomarkeri si tehnici

– NGAL in socul septic
– Cystatina C circulanta si urinara

Dau informatii despre filtratul glomerular dar si despre functia tubulara.
Studii efectuate si publicate in anul 2011 au pus sub semnul intrebarii capacitatea Cystatinei C urinare de a identifica AKI. De asemenea, si Cystatina C sanguina se pare nu poate identifica precoce atit AKI prerenal cit si AKI postrenal.

– Doppler resistive indices

Este o abordare noua care pare sa aiba putere mare de predictie dar inca insuficient investigata
Presiunea medie adecvata pentru optimizarea perfuziei renale nu este inca rezolvata. Se considera ca valori de 60-75 sint adecvate. Cresterea ei pina la 90 nu aduce beneficii.
Epidemiologie
AKI dupa administrarea de substante de contrast la pacientii ICU are o creste frecventei suficient de mare ca sa atraga atentia (16-23%). Asocierea administratii de substanta de contrast cu reducerea functiei renale in momentul respectiv, terapia vasoactiva si administrarea de diuretice s-a vazut ca reprezinta factor de risc major de AKI.
AKI asociata cu infectia virala cu H1N1 are frecventa de 34-51%. Paralel creste riscul de moarte intraspitaliceasca.
In aceasta ultima situatie de AKI exista doua variante: AKI precoce (prin mecanisme prerenale si care are evolutie buna) si tardiva la mai mult de 2 zile (prin mecanim mixt, prerenal si viral renal intrinsic si care are evolutie mai proasta).
Sepsisul este o cauza bine stabilita de AKI si care poate duce la o mortalitate de 75%. AKI in sine duce la reducera capacitatii de aparare imuna a organismului si s-a vazut ca la 5 zile de la AKI este posibil sa se instaleze un sepsis grav amenintator de viata.
Asocierea AKI cu ciroza hepatica este grava si cu evolutie proasta.

B. Epidemiologie

Pacientii din ICU cu comorbiditati merg mai prost (nn. nu stiu de ce nu ma mir, dupa buna vorba romaneasca, decit batrin si bolnav, mai bine tinar si sanatos…). Dintre acestea se enumera: CRD (chronic renale disease), IC, IResp, ciroza, alcoolism, AKI, cancer nemetastatic.
La acestea se adauga internarea de urgenta in ICU.
In ultimii 11 ani evolutia pacientilor s-a imbunatati evident (in tarile cu pricina, dintre care este de mentionat Austria…)
Administrarea de ME (masa eritrocitara) in postoperator este un factor evident de agravare a evolutiei (nn. ceea ce, dupa stinta mea, era cunoscut de mai multa vreme, anul 2011 nefacind altceva decit sa confirme o experienta de zeci de ani). Complicatiile enumerate (mai frecvente decit la cei netransfuzati) sint urmatoarele: evenimente cardiace, infectii locale grave, AKI , pneumonie si mediastinita (mediastinita fiind de asteptat pentru ca lotul de bolnavi investigat era cu chirurgie cardiaca).
Un BMI crescut (25-29 si 30-39) pare sa fie protective pentru evolutia postoperatorie cu mortalitate la 60 de zile semnificativ mai mica decit cei cu greutate normala sau obezitate extrema. Imbunatatirea supravietuirii a fost evidenta si in subgrupul cu AKI care a fost mai frecventa la acesti pacietni.
Asocierea cu virsta inaintata.

– Exista trei modele de predictie care nu sint au acuratete suficient de buna pentru virstele mai mari de 70 de ani (modelele Parsonnet, Huijskes, EuroSCORE ).
– Evolutia pare sa fie mai degraba prevazuta de starea pacientului decit de sistemele mentionate de evaluare.

– Predictori de mortalitate

1. – eozinofilele Numarul lor este controlat destul de strict de cytokine si este in relatie cu axul HHCSR. Ele au fost interpretate si ca un marker de infectie. La pacientii care nu supravietuiesc eozinofilele in valoare absoulta sint MICI (sub 40/mmcub) pe tot parcursul stationarii in ICU.
2. – hepatita hipoxemica (def: cresterea tranzitorie a serum aminotransferazei de 20 de ori peste limita superioara in absenta altor cauze) la pacienti cu insuficienta cardio-circulatorie sau respiratorie. Identificarea factorului de risc a fost un bun predictor independent de mortalitate, mai ales la pacientii care au necesitat vasopresoare.
3. – insuficeinta CSR. Coreleaza cu mortalitatea tot ca factor independent. Diagnosticul se poate pune pe valoarea cortizolemiei sau pe raspunsul la stimulrea cu ACTH.

– Predictori de evolutie a sepsisului si aspecte fiziologice

1.- prot. C endoteliala crescuta precoce se asociaza cu mortalitate crescuta. Se confirma astfel implicarea precoce a activarii coagularii in stadiile initiale de evolutie a sepsisului si sugereaza rolul important pe care-l joaca proteina C endoteliala in procesul de coagulare.
2.- Troponina T cardiaca coreleaza cu mortalitatea si cu alti markeri de evolutie proasta dar nu independent. Este mai degraba un marker de implicare a cordului in procesul septic proportional cu gravitatea sepsisului.
3.- Celulele dendritice scazute persistent sint predictor de aparitie a celei de-a doua infectii. Sint autori care au identificat scaderea titrului de celule dendritice circulante (plamacytoid DCs si mieloyd DCs) in stadiile precoce de evolutie a sepsisului.
4.- HMGB1 (high mobility group box 1) care este o histona care are rol in coordonarea caii inflamtorii. Titruri mari de HMGB1 coreleaza cu evolutie proasta. Aparitia de anticorpi anti HMGB1 este benefica si se coreleaza cu imbunatatirea evolutiei.

5. – Encefalopatia septica poate fi pusa in corelatie cu disfunctia mitocondriala. Anumite variante de ADN mitocondrial pot fi predictori importanti de evolutie a sepsisuli grav si a socului septic.
6. – Alterarea metabolismului subcutan identificata prin microdializa poate fi un instrument important in urmarirea evolutie socului si predictia ei.

Trezirea din anestezie Duminică, Apr 8 2012 

La biosingularity am gasit articolul de mai sus.
Este vorba de un experiment de o importanta extrema. Pentru meseria mea.
Niste tineri cu creierele indemne au fost adormiti cu dexmedetomidina sau propofol. In trimpul trezirii au fost examinati cu PET. S-a vazut care dintre regiunile cerebrale se activeaza initail. Nu erau cele mei noi, ci cortexul cel mai vechi…brain stem, thalamus, hypothalamus and the anterior cingulate cortex

Caption: This image shows one returning from oblivion — imaging the neural core of consciousness. Positron emission tomography (PET) findings show that the emergence of consciousness after anesthesia is associated with activation of deep, phylogenetically old brain structures rather than the neocortex. Left: Sagittal (top) and axial (bottom) sections show activation in the anterior cingulate cortex (i), thalamus (ii) and the brainstem (iii) locus coeruleus/parabrachial area overlaid on magnetic resonance image (MRI) slices. Right: Cortical renderings show no evident activations.

BIS-ul nu este adecvat suparvegherii somnului anestezic pentru ca el evalueaza activitatea neocortexului. In timpul supravegherii BIS pacientii pot fi treji fara ca BIS-ul sa semnalizeze trezirea. Neavind BIS, nu-mi dau cu parerea. Eu folosesc tehnica necurarizarii totale. In aceasta situatie, daca pacietnul se trezeste, da semn minim din periferie, cal mai adesea: un deget sau inghite sau apare un semn in ventilatie…
Daca pacientul se incrunta, inseamna ca-l doare.
Putini dintre pacientii mei se trezesc in timpul anesteziei.

ICM 2012 38 (2) Sâmbătă, Mar 17 2012 

AKI reduce metabolismul hepatic al midazolamului la pacientii critically ill.
C.J Kirwan
76-84

AKI (evaluata pe scala RIFLE) la internare este o problema importanta si anunta o rata crescuta de deces, chiar daca indicii de functie renala (creatinina peste 26mM/l) se corecteaza pe parcursul spitalizarii. Evolutia pacientilor cu AKI la internare este mai prosata decit cea a celor cu CKD.
O data cu standardizarea diagnosticului de AKI se recunoaste din ce in ce mai mult interrelatia dintre sistemul renal si alte organe

– Cord
– SNC
– Respirator
– Ficat

Exista studii care au pus in evidenta alterarea metabolismului hepatic pentru midazolam in AKI si CKD
Farmacocinetica si faramcodinamia substantelor administrate la pacientii critically ill sint adesea atit complexe cit si nepredictibile iar eficienta si toxicitatea lor depinde de dozaj. Cu toate acestea, dozele din acut la acesti pacienti sint extrapolate fie de la studii efectuate pe indivizi normali sau de la cei cu boli cornice folosindu-se principii empirice.
Efectele MSOF nu sint suficient de bine cunoscute iar impactul AKI asupra metabolismului medicamentelor ramine sa fie investigat.
Citocromul P450 3A (CYP3A) apartine familiei de enzime a citocromului P450 si este cel mai bine reprezentat la nivelul tuturor celulelor. El are mai multe variante dintre care cele mai importante la adultul uman sint CYP3A4 si CYP3A5. Aceste variante sint responsabile de peste 50% din metabolismul tuturor medicamentelor.
Localizare

– ficat
– mucoasa intestinala

Aici are rol in absorbtia si biodisponibilitatea medicamentelor

– rinichi

Dupa administrarea iv medicamentele iau contact direct cu sistemul de citocromi hepatici.
La adult varianta CYP3A4 este prezenta la toti indivizii. Varianta CYP3A5 este prezenta numai la unii dintre indivizi ca urmare a unui SNP.
Masurarea clearance-ului sistemic la midazolam este o metoda viabila de determinare a activitatii sitemului CYP3A. O singura determinare a concentratiei de midazolam la 4 ore dupa o priza iv este suficienta atit pentru voluntarii sanatosi cit si la critically ill.
Scopul primar al studiului a fost acela de a evidentia alterarea activitatii sistemului enzimatic mentionat in starile care asociaza AKI. Scopul secundar a fost acela de a defini rolul variantei CYP3A5 in inhibarea metabolismului hepatic al drogurilor in AKI.
Au fost inrolati 73 de pacienti cu AKI si 17 pacienti fara AKI, toti critically ill.
Rezultate si discutii

– AKI poate reduce metabolismul hepatic al midazolamului la pacientii care nu aveau anterior suferinta hepatica
– Concentratia de midazolam creste parallel cu gravitatea AKI pe scala RIFLE
– Numai unul dintre motivele alterarii functiei hepatice este afectarea functiei si expresiei enzimelor din grupul CYP3A4 si CYP3A5. Nu se poate exclude si alt mechanism
– Pacientii care au o creatinina de pornire mai mare au risc mai mare de a dezvolta AKI mai ales cind sint critically ill. Observatia se refera si la CKD.
– Durata AKI pare sa coreleze pozitiv cu gravitatea deficitului metablic. Mecanismul posibil implicat poate fi interferarea cu activitatea genelor implicate in producerea enzimelor mentionate.
– Midazolamul ese o molecula care se leaga puternic de proteinele plasmatice, predominant de albumine. El are o redistributie limitata la nivelul hematiilor si un Vd de 1,2-2,7l/Kg determinat numai de tesutul adipos, pH si concentratia plasmatica albuminelor.

Preesiunea partiala a oxigenului arterial (PaO2) si mortalitatea la pacientii cu VM
G. Eastwood
91-98

VM in ICU se face cu FiO2 mai mare pentru a se mentine o oxigenare adecvata. Tinta PaO2 la acesti pacienti, este, inca, insuficient preciazata.
Ciudata observatie pentru ca VM a acumulat cel putin trei sferturi de secol de utilizare sistematica, inclusiv in R ea reprezinta o metoda de sustinere a functiilor vitale folosita in mai toate spitalele si la mai toate virstele. In ultimii ani oxigenarea sanguina si tisulara este, insa, mai bine explorata, fiind disponibile din ce in ce mai frecvent metode din cele mai sofisticate, si din ce in ce mai putin agresive.

Se considera ca trebuie evitata atit hypoxia cit hiperoxia (pAo2 peste 120mmHg, sau 16KPa).
Hiperorexia induce la nivel pulmonar urmatoarele

– leziune histological
– fibroza interstitiala
– atelectazie
– pierdere interstitiala de lichid
– infiltrare cu neutrofile

La nivel sistemic da

– reducerea CO
– cresterea stresului oxidativ
– afectarea tuturor organelor

Autorii considera ca exista putina informatie despre “outcome” la pacientii VM in corelatie cu oxigenarea.
Studiul s-a realizat pe 150 000 de pacienti in Australia si Noua Zeelanda. S-a referit la primele 24 de ore de la adimiterea in ICU. S-a urmarit oxigenarea si mortalitatea la o categorie complexa de pacienti de cu patologie meidcala si chirurgicala.
Concluziile nu sint foarte de neasteptat.

– hipoxia din primele 24 de ore coreleaza pozitiv cu mortalitatea (ceea ce nu este de mirare)
– hiperoxia din primele 24 de ore NU coreleaza cu pozitiv mortalitate asa cum a rezultat din alte studii.
– FiO2 de peste 0,5 de lunga durata, nu este atit de agresiv cit se considera. Majoritatea pacientilor au fost ventilati cu un FiO2 de cel putin 0,6.

De luat aminte, caci FiO2 de peste 0,6 si mai mult de 6 ore, era considerat ca poate induce leziuni de tip ALI/ARDS, cel putin la plaminul normal.
Interesanta problema.
Stiu ca respiratia in conditii de hiperorexsie s-a studiat mult intre razboaie de catre armata (marina) engleza.

rhMFG-E8 (recombinant human milk fat globule-EGF factor 8) produce un efect benefic in sepsis care este doza dependent.
K.G. Shah
128-136
USA

Sepsisul este o problema serioasa in USA. Mortalitatea anuala este de 30% (!!!!) cu un numar de 750 000 de decese pe an (!!!!)
Atentie, vorbim de marele frate de peste marea balta, nu de Birmania sau Republica Dominicana…
Singurul produs destinat sepsisului grav pe care l-a parobat FAD este Xigrisul (drotrecogin-ul alfa activat) care, dupa declaratia autorilor are o utilizare extreme de limitata (oare de ce sau ghici ciuperca …)
Si aceste fiind zise, autorii s-au apucat sa caute o alta modalitate de a se adresa sepsisului. Ea s-a materializat in MFG-E8 adica milk fat globuline-EGF factor 8 o glicoproteina care a fost izolata initial din lapte iar ulterior s-a aflata ca este secretata de macrofagele activate si celulele dendritice imature. Ca localizare a fost identificata in cantitati mari in splina si ganglionii limfatici dar si in plamin. Molecula actioneaza prin favorizarea includerii in marofage a celulelor apoptotice dupa ce se leaga atit de celulele apoptozate cit si de fagocit (opsonizarea celulelor apoptotice).
In sepsis se realizeaza o apoptoza masiva a celulelor immune ceea ce face sa fie depasita capacitatea apoptotica a sitemului fagocitar. Daca celulele apoptotice nu sint fagocitate ele evolueaza catre moarte celulara de tip necrotic si elibereaza, in acest proces, o serie de cytokine pro-inflamatorii. Astfel se ajunge la starea proinflamatorie sistemica necontrolata specifica sepsisului si sepsisului grav.
Autorii au lucrat anterior pe model murin de sepsis si au constatat ca administrarea de MFG-E8 murin a dus la ameliorarea evolutiei animalelor.
In studiul de fata autorii su folosit molecula respective de tip uman, recombinant (rhMFG-E8) la model murin de sepsis.
Rezultatele lor sugereaza ca acest gest duce la ameliorarea evolutiei modelului animal de sepsis.

Efectul estrogenilor asupra glutamatului sanguin in realtie cu evolutia neurologica dupa TCC la masculii de saorece
A.Zlotnik (Israel)
137-144

Esterogenii au si alte functii decit cele sexuale.
Ultimii 20 de ani au arata ca esterogenul poate fi un neuroprotectiv important. Femeile in premenopauza sint mult mai putin predispuse la accident vascualre decit barbatii. Femeile ovarectomizate inainte de menopauza pierd aceasta protectie. Femeile cu TCC au o evolutie mai buna decit barbatii. Un tratament estrogenic de substitutie in postmenopauza duce la o rata mai scazuta a dementelor la femei.
Studiul a folosit soareci masculi cu TCC la care s-au administrat estrogeni. S-a identificat o mai mica eliberare sistemica de glutamat (molecula stimulanta care duce la suferinta a celulei nervoase). Paralel s-a idetificat o mai buna evolutie neurological a animaleleor.

ICM 2012 – 38 (1) Sâmbătă, Mar 17 2012 

Vasopresina in tratamentul socului vasodilatator: o revedere sistematica si o metaanaliza efctuate de ESICM

Angelo Polito
9-19

Socul vasodilataor este o stare clinica grava care beneficiaza de o rata de deces imediat cuprinsa intre 40 si 60%.
Este bine de retinut ca, in ciuda masivelor acumulari de informatie, experienta si droguri, starile de soc, cel putin in variant de soc septic cu vasodilatatie severa, se insotesc de aproape aceeasi rata a mortalitatii imediate ca acum circa un secol, sau, hai sa nu exageram dar 75 de ani, da. Starea de soc a fost descrisa pe la sfirsitul primului sfert al secolului XX. Singurul soc care a beneficiat de o imbunatatire a evolutiei a fost cel hipovolemic daca, atentie, este tratat la timp si adecvat. Si cel cardiogen, poate, care beneficiaza de o tehnologie de virf (pompe extracorporeale) si niste molecule noi (levosimendan) mai corect nou intrate in uzul clinic, ele datind de circa 50 de ani.
Socul vasodilatator este tratat cu vasoconstrictoare clasice : dopamina, noradrenalina. Aceste molecule nu sint totdeauna eficiente. De aceea s-a propus adaugarea la arsenalul terapeutic si vasopresina si congenerul sau, terlipresina.
Concluzia metaanalizei actuale este ca folosirea vasopresinei sau terlipresinei nu aduce nici un beneficiu in termeni de supravietuire imediata fata de vasoconstrictoarele clasice de mai sus. Vasopresina/terlipresina are, insa, avantajul unui profil mai sigur.

Sindromul von Wilebrand dobinsit la pacientii cu ECLS (extracorporeal life support)
62-68
C Heilmann

ECLS se foloseste pentru pacientii cu ICA refractara insotita sau nu de insuficienta respiratorie.

– cardiomiopatia ischemica
– IC dupa cardiotomie
– Insuficienta grefei dupa transplant

ECLS poate fi o masura temporara inainte de deciderea trecerii pe un sistem de suport ventricular de lunga durata.
ECLS se realizeaza cu ajutorul unor pompe care preiau singele de pe o vena mare si il redau pe o artera mare. Complicatia tipica este singerarea care poate surveni la orice nivel. Cauze ale acestei singerari au fost identificate ca : anticoagularea terapeutica, trombocitopenia, afectarea functiei trombocitare, coagulopatie de consum.
In chirurgia CV a fost identificat AVWS (acquired von Willebrand syndrome) in urmatoarele situatii

– stenoza aortica
– cardiomiopatia hipertrofica obstructiva
– pierdere paravalvulara dupa proteza de valva mitrala

AVWS se caracterizeaza prin

– pierderea multimerilor mari de FvW
– afectarea functiilor trombocitare prin pierderea de mai sus.

Forte de forfecare mari duc la neadeziune adecvata a multimerilor de FvW si ii face susceptibili la clivajul proteazic al ADAMTS-13, o proteaza specifica FvW. Ca uramre se pierd multimerii HMW iar pacientul arata o predispozitie la singerare pentru ca multimerii mai mici de FvW sint mai putin eficienti decit cei mari. Analiza testelor de laborator au arata reducerea activitatii cofactorului ristocetinic si a capacitatii de legare a colagenului pentru FvW ceea ce indica o reducere a legarii FvW de trombocite si de matricea subendoteliala. Mai recent a fost descris AVWS si la pacientii cu cu dispozitive de asitare ventriculara (VAD). VAD sint folosite in suportul cardiac de lunga durata la pacientii in faza finala de evolutie a insuficientei cardiace. Pompele aplica o presiune (shear stress) asupra singelui si prin aceasta duc la AVWS.
ECLS si VAD impart niste modalitati de actiune cmune, de aceea autorii s-au aplecat asupra posibilitatii ca si ECLS-urile s duca la AVWS.

In studiul lor autorii au folosit vasele femurale pentru ECLS si, mai rar, venele jugulare iar citiva au fost canulati central (atriul drept si aorta). La un numar de pacienti s-a adaugat si balon de contrapulsatie aortica (IABP). Au fost uramriti 32 de pacienti dintre care 31 au dezvoltat AVWS. La niciunul dintre pacientii din lotul de control (19) nu afost identificat sindromul.
S-au dozat FvW, multimerii de FvW (HMW) activitatea cofactorului ristocetinic (RCo), capacitatea de legare a colagenului, multimerii de FvW…
Diagnosticul de AVWS

– lipsa HMW
– cel putin un raport FvW:RCo/FvW:Ag (N : peste 0,65-1,3) sau FvW:CB/FvW:Ag (N : peste 0,8-1,5)a fost sub valorile de N

Concluziile studiului sint urmatoarele

– AVWS este o dezordine tipica pentru ECLS
– Este posibil ca AVWS sa contribuie semnificativ la agravarea tendintei de singerare la pacientii cu ECLS.

Un marker al necrozei pancreatice infectate din PA: soluble triggering receptor exprimat pe celulele mieloide (sTREM-1)
Zeng Lu (Shaghai-China)
68-75

PA este o stare cu mortalitate crescuta prin doua cauze majore:

– MSOF precoce
– Infectia secundara a necrozelor pancreatie si peripancratice cu MSOF tardiv

Diagnosticul si tratamentul necrozelor suprainfectate este o problema serioasa. Nu exista semne specifice pentru diferentierea necrozelor infectate de cele neinfectate in afara de aspiratia ghidata CT sau ecografic urmata de cultura bacteriana. Totusi, un singur rezultat negativ al culturilor nu poate elimina cu certitudine posibilitatea de suprainfectare. La aceasta se adauga timpul necesar petnru pozitivarea culturilor.
TREM-1 este membru al unei familii de imunoglobuline care este exprimat pe suprafata fagocitelor si este up-reglat de expunerea la fungi si bactarii.
El mediaza rapunsul inflamator acut la produsii microbieni. El este prezent pe membranele macrofagelor activate si poate fi identificat sub forma sa solubila in LIT.
Actualul studiu si-a propus sa identifice prezenta sTREM in lchidul aspirat din focarele de necroza cu ajutorul unora ce de puctie subtri (FNA), puctia fiind ghidata CT sau ecografic.
Concluziile studiului
– Metoda poate da informatii rapide si corecte asupra infectiei necrozelor pancreatice si parapancreatice din PA severa (SAP).

Fluctuatiile glicemiei si efectul lor asupra mortalitatii Miercuri, Mar 14 2012 

Fluctuatiile glicemiei si efectul lor asupra mortalitatii

ICM numarul din postarile anterioare
583-593
Saeid Eslami et all

Introducere
TGC (tight glycemic control) este denumirea sub care este cunoscuta atitudinea de a se mentine glicemia intre 80-110mg/dl. Daca initial s-a considerat ca atitudinea va aduce beneficii importante, studii ulterioare nu au reusit sa le identifice. Exsita studii care au evidentiat risc crescut de hipoglicemie care sint contrazise de altele.
Din aceasta cauza se incearca o alta abordarea a statusului glicemic si anume acela al varibilitatii (fluctuatiilor) glicemiei, stiindu-se din fiziologie ca nivelul seric al glucozei nu este liniar si are o variabilitate ritmata de mese dar si de alti factori.
Ideea care a dus la investigarea variabilitatii (fluctuatiilor) glicemiei este aceea ca, la fel ca hiperglicemia, variatia mare a nivelelor serice de glucoza poate duce la: cresterea mortalitatii, cresterea stresului oxidativ, suferinta neuronala, suferinta mitocondriala, si la activarea coagularii. Sint studii (Monnier 2006, Brownelee 2005, Egi 2009, Hermanides 2010) care au evidentiat ca fluctuatiile rapide ale glicemiei cresc stresul oxidative in masura mai mare decit hiperglicemia stabila. De aici s-a plecat in investigarea variablitatii glicemiei si stabilirea ca tinta terapeutica evitarea ei.
Este necesar sa se identifice motivele de variabilitate a nivelelor glicemiei si modalitatea ei de aparitie, ca si niveleel de varibilitate care trebuie evitate.
Principalul scop al acestui review a fost acela de a identifica toate studiile publicate in domeniu si de a se vedea asocierea cu mortalitatea in ICU (ATI). S-a avut in vedere si realizarea unei liste cu indicatorii utili pentru identificarea fluctuatiilor (variabilitatii) glicemiei. De asemenea, se doreste ca acesta sa fie inceputul unei baze de date care sa realizeze o lista cu indicatori standard ai acestei stari.
Listsa exhustiva cu parametrii de varibilitate a nivelelor glucozei sanguine

Deviatia standard (SD)…..se refera la valorile gliceimiei din perioada totala de sejur in ICU sau cel putin 24 de ore de la admitere
Este celmai folosit indicator.
Jumatate dintre studiile identificate au raportat o corelatie pozitiva semnificativa intre SD si mortalitate. Pacientii investigate erau septici de origine meidcala si chirurgicala.
Percentilul glucozei ….. se refera la variatia individuala de tip P50, P95…
Atit hipo cit si hiper ….. se refera la toate episoadele identificate atit de hipo (sub 60, sub 72, sub 81, in fucntie de studii si autori), cit si de hiperglicemie (peste 150, peste 180, sau peste 215 in functie de studii si autori) fie pe parcursul intregului sejur in ATI fie pe primele 24 de ore
Este al doilea indicator ca frecventa. Este considerat pozitiv atunci cind pacientul are atit hipo cit si hiperglicemie intr-un anumit interval de timp.
Au fost identificate 3 studii din cele 12 luate in discutie.
2 dintre cele trei au identificat o corelatie pozitiva cu mortalitatea.
Populatia de pacienti a fost heterogena: TCC, chirurgicali/nechirurgicali, nediabetici.
Nivelele de hipo si hiper erau definte diferit in fiecare dintre cle 3 studii asa cum se vede si de mai sus
Indexul de variabilitate a glucozei (glucose variability index)…. Mean of absolute difference of sequential BGLs divided by the differenece in BGL collection time
GLI …. Patratul diferentei dintre valorile consecutive ale glicemiei pe unitatea de timp dintre respectivele probe
MAG …. Media variatiilor absolute pe pacient, pe ora
MAGE …. Media valorilor absolute ale oricarei diferente dintre doua valori consecutive ale glicemiei care este mai mare decit 1 SD pe tot sirul de valori ale glicemiilor.
Mean daily delta BGL …. Media diferentei absolute dinte maximum si minimum-ul zilnic
Variabilitatea relativa …. Coeficientul de variabilitate (Glu CV = Glu SD x 100/GluAvc)
Succesive change …. Diferetna dintre doua valori consecutive
Pacient excurtion above and below target … O fractie care are la numarator suma diferentelor dintre valorile de deasupra si de dedesuptul valorii tinta si la numitor numarul total de masuratori
Tringular index …. Se calculeaza prin impartirea maximului densitatii de distributie a probelor pentru fiecare histograma a unui anume pacient la numarul total de determinari.

BGL = blood glucose level
GLI = glycemic lability index
MAG = mean absolute glucose
MAGE = mean amplitude of glycemic excursion

Concluziile studiului
Este primul studiu sistematic al literaturii in domeniu.
Conexiunea variabilitatii glicemiei cu mortalitatea si evolutia este evidenta in toate studiile.
1. Un studiu randominzat dubluorb ar fi util in domeniu. Este, insa, destul de greu de imaginat, mai ales din cauza implicatiilor etice. De aceea, se considera ca informatiile care vor fi obtinute este de asteptat sa provina din studii observationale.
2. Este necesar sa se inteleaga mai bine ce inforamtii da fiecare ditnre parametrii identificati si care este legatura lor cu fiziologia glucozei, dar si care este frecventa cu care este bine sa se recolteze probele.
3. Este de asteptat sa se stabileasca un set uniform de indicatori
4. Este de asteptat sa se puna la punct o metodologie precisa pentru studii de aceasta natura.

Si ceva despre MRSA
Jumatate dintre tulpinile de MRSA izolate de un studiu condus de Eun Young Choi (Coreea de sud) au MIC mare. Pacientii infectati cu aceste tulpini au o evolutie mai lenta si recaderi mai frecvente in comparatie cu pacientii infectati cu celelate tulpini.

Coagulopatia acuta posttraumatica Marți, Mar 13 2012 

ICM numarul din postul anterior
Comportamentul fata de coagulare in politraumatisme. Un review sistematic
Heiko Lier
572-583

Singerarea masiva in cadrul politraumatismelor ramine a doua cauza de deces din tarile dezvoltate. Ea pare tinta cea mai adecvata pentru reducerea mortalitatii din spitale in cadrul politraumei.
Aceast review este rezultatul unei investigatii bibliografice sistematice incepind cu anul 2000 pina in anul 2009.

Germania este singura tara din lume care a reglementat folosirea singelui si a producelor de singe printr-o lege.

Au fost luate in discutie 230 de articole.
S-au scos recomandari bazate pe nivele de evidenta

– A (LoE 1)
– B (LoE 2-3)
– 0 (LoE 4-5)

Recomadarile au fost discutate de mai multe ori in echipa constituita si pina la urma au fost aprobate si transmise in scris catre publicare. Gradul de recomandare a fost stabilit dupa clasificarea CEBM (the CEBM classification system)

Coagulaopatia acuta posttraumatica
Acute coagulopathy of trauma (ACoT)

Singerarea masiva a politraumatizatului se asociaza si este agravata de o dezordine aditionala a coagularii. Literatura recenta a certificate existenta unei dezordini primare, de tip multifactorial care este amplificata secundar de 3 factori: consum, pierdere si dilutie. Starea a fost denumita coagulopatie acuta posttraumatica (ACoT). Aparitia acestei stari este corelata bine cu limitarea supravietuirii, si creste de 8 ori mortalitatea in primele 24 de ore si de 4 ori mortalitatea totala. Pacientii care ajung la urgenta cu acest sindrom stau mai mult in ICU si in spital, au risc crescut de IRA sau MOSD, MSOF, necesita VM de mai luga durata, si au tendinta la ALI/ARDS.
Traumatismul tisular are ca urmare hipoperfuzie tisulara si hiperfibrinoliza. Intensitatea fibrinolizei coreleaza cu gravitatea traumatismului.
Circa 30% dintre politraumatizati sever prezinta si ACoT la sosirea in departamentul de urgenta.
Mecanismul fiziopatologic exact este neclar. Exista o propunere a unui grup condos de Brohi care incrimineaza activare caii proteinei C si hipoperfuzia. Nu exsita cheaguri intra vasculare in primele ore de ACoT si de aceea este greu de considerat ca avem in fata o forma de CID. Alti autori considera ca cele doua stari sint asemenatoare si il contrazic pe Brohi.
Recomandare

– ACoT este o boala dsicreta care influenteaza decisiv supravietuirea. Diagnosticul si tratementul tulburarii de coagulare trebuie sa debuteze in departamentul de urgenta.
– Grad de receomandare A

Diagnostic
Clinic exista singerari nelegate de cimpul operator
– mucoase
– tesutul traumatizat
– locuri de punctie
– vezica/ tub digestiv

PT si APTT nu dau informatii importante. Aceste teste evalueaza 20-60 de secunde din perioada de formare a cheagului, proces care dureaza 15-30 de minute in mod obisnuit.
Testele de screening al coagularii nu pot idedntifica efectele urmatorelor stari clinice care se stie ca influenteaza coagularea

– acidoza
– hipotermia
– hipocalcemia
– anemia

Deficitul de coagulare coreleaza bine cu gravitatea traumei.
PT coreleaza bine cu mortalitatea.
PT/aPTT nu trebuie folosit numai el pentru a se monitoriza coagularea.Lactatul seric si deficitul de baze sint doi parametric care dau informatii rapide ai utile in starile de singerare extrema si soc.
Recomandare

– Diagnosticul de ACoT nu se poate pune pe testele clasice ca PT, aPTT, trombocite.
– Pentru moment, nu este disponibil nici un parametru mai adecvat.
– Grad de recomandare 0

Trombelastografia-metria
TEG/ ROTEM
Evalueaza inceputul formarii cheagului viteza procesului si liza cheagului.
Exista o serie de date publicate in acest sens.
Ele permit luarea rapida a unor decizii corecte. Pe baza investigarii ROTEM s-a putut clasifica ACoT in trei stadii de gravitate dupa aparitia in timp fata de momentul traumatismului:

– ACoT fulminanata care apare in primele 30 de minute
– ACoT imediata care apare intre 30 si 60 de minute
– ACoT tardiva care apare dupa 60 de minute

Ea se caracterizeaza totdeauna prin hiperfibrinoliza si in functie de momentul instalarii evolueaza grav sau mai putin grav. Gravitatea scade o data cu indepartarea de momentul accidentului.
Publicatii recente sugereaza ca implementarea ROTEM/TEG in sectile cu politrauma poate aduce o imbunatatire semnificativa a evolutiei pacientilor.

Recomandarea este de GoR 0

Damage control resuscitation (DCR)
“Damage control surgery” este un concept care intirzie rezolvarea anatomica in favoarea stabilirii fiziologiei vitale prin “damage control resuscitation”. Controlul deficitului de coagulare face parte din DCR alaturi de hipotensiunea permisiva, prevenirea acidemiei, hipocalcemiei si hipotermia.

a. Hipotensiunea permisiva
Presupune tintirea catre o TA mai joasa decit normalul, administrarea de lichide pentru mentinerea perfuziei tisulare si sustinerea formarii cheagului.
Folosirea conceptului se bazeaza pe publicatie lui Bickell (1994 N Eng J Med Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries).
Pe un lot de 598 de adulti cu traumatisme toracice penetrante si presiune sistolica de maximum 90 s-a vazut ca limitarea administrarii de lichide (resuscitare lichidiana NEagresiva) a fost urmata de cresterea evidenta a supravietuirii.
De asemnea, date din Registrul german de traumatisme arata ca resuscitarea lichidiana agresiva in perioada prespitaliceasca este urmata de cresterea frecventei caogulopatiei. Alte studii nu au identificat beneficii sau efecte adverse legate de modalitatea de administrare (agresiva sau non-agresiva) a lichidelor in perioada prespitaliceasca. Sau mentinerea unei TA sistolice in jur de 7 in timpul unei singeri active, nu influenteaza mortalitatea. De asemenea, un studiu bibliografic anterior acestuia nu identifica argumente pro sau anti resuscitarii lichidiene agresiva in singerarile necontrolate.
Recomandari: Autorii considera cu GoR 0 ca mentinerea unei tensiuni in jur de 65 (MAP) sau 90 (SBP) pina la hemostaza chirurgicala este satisfacatoare. Atitudinea nu se indica la pacientii ci TCC, boli cardiace ischemice sau HTA.

b. (Re)incalzirea
Hipotermia (sub 34) agraveaza semnificativ functia plachetara si factorilor de coagulare. Orice terapie volemica se face cu lichide incalzite la 40-42 de grade.
Concomitent se face incalzire pasiva (folie, paturi, scoaterea hainelor reci) si activa (lichide calde, aer cald, radiatii calde). Mediul trebuie sa fie la un regim de neutralitate termica (28-29 grade).
Se stie ca in vitro, desmopresina reverseaza partial alterarea de coagulare indusa de hipotermie. Nu exsita experienta clinica in acest sens.

Recomandari: Hpotermia trebuie trartata adecvat pina la atingerea normotermiei
GoR B

c. Reducerea acidemiei
PH-ul mai maic de 7,2 altereaza coagularea. Pentru ca principala cauza a acidozei tisulare este hipoperfuzia, aceasta tulburare (pH mic+alterarea coagulari) va dura pina la refacerea perfuziei tisulare.
EB (BE) afecteaza si el coagularea si este un factor de prognostic pentru complicatii si deces. Valorile critice pentru EB se afla in intervalul –6 – -10 mM/L.
Administrarea de cantitati mari de singe si derivati agraveaza si mai mult coagularea prin incarcare acida.
Tamponarea NU amelioreaza caogularea si este indicate numai impreuna cu terapia specifica coagulopatiilor.

Recomandare: acIdemia trebuie prevenita si tratata prin tratamentul adecvat al socului

d. Corectia calciului ionizat
Reducerea calciului ionizat se datoreaaz, in aceasta situatie, mai ales adimnistrari de produse de singe si derivati, mai ales de PPC (FFP). Cu cit ritmul de administrare al acestora este mai mare, cu atit hipocalcemia este mai importanta.

Recomandare: Evitarea hipoglicemiei mai mica de 0,9mM/L

e. Terapia de inlocuire pentru coagulare
1. ME (PRBC)
Un numar crescut de publicatii demonstreaza efectul defavorabil al ME asupra supravietuirii pacientului. Totusi, implicarea hematiilor in coagulare a fost demonstrata. Restrictia transfuziei la pacientul coagulopatic este agravanta asupra starii de coagulare si afectarea hemostazei apare cu mult inainte de instalarea hipooxigenarii.

Rocomadari: Administrarea de ME trebuie sa aiba ca tinta hemoglobina de pina in 10g/l si hematocritul de pina in 30%
GoR 0

2. PPC (FFP)
Intr-un reviw sitematic, Stanworth et all au gasit putine dovezi ca PPC-ul este un tratament eficace al TMS.
Administrarea de 10ml/kg duce la o dilutie plasmatica de 21% pentru 3 ore. Corectarea titrului factorilor de coagulare necesita cel putin 30ml/kg sau un volum mediu de 2,5 l PPC.
O complicatie severa a administrarii de singe si produse de singe este TRALI. TRALI este produs mai ales de administrarea de plasma.Raporul PPC/ME mai mare de 1,5 dubleaza riscl de TRALI.
A fost gasita o asociere semnificativa intre administrarea de plasma proaspata congelata si VAP in urmatoarele situatii: VAP cu soc, VAP fara soc, infectii sistemice si soc, soc septic de orice cauza la pacientii chirurgicali.
Riscul relativ (RR) pentru administrarea de PPC si toate infectiile sistemice a fost de 2,99. Cresterea acestuia cu fiecare unitate de plasma administrate a fost de circa 4%.
Intr-ul studiu pe 14 000 de traumatizati, administrarea de plasma a fost un factor independent de ALI cu RR de 1,6 la administrarea de 1-5 unitati PPC si 2,55 la administrarea a mai mult de 5 unitati.

Recomandari : In singerarea activa numai administrarea de PPC pentru corectarea coagularii NU este suficienta.
GoR 0

3. Raportul PPC/ME
Se aduna dovezi ca un raport PCC/ME mare poate fi benefic pentru pacientii cu singerare amenintatoare de vaita.
Istituirea unui protocol de administrare a produselor de singe in raportul 1:1:1 pentru PPC/ME/MT in traumatologia civila a dus la reducerea drastica a coagulopatia precoce, mortalitatea din primele 24 de ore, mortalitatea la 30 de zile dupa traumatisme inchise.
Un alt studiu pe 135 de cazuri a aratat ca folosirea raportului 1:1 pentru administrarea de PPC/ME a conferit avantaje in supravietuirea pacintilor cu TMS.
Rapoarte de 2:3 au fost de asemenea benefice in comparatie cu rapoarte mai mici asa cum reiese din o lunga serie de studii. De aceea recomandarea care urmeaza este de grad destul de inalt.

Recomandare : Daca se efectueaza TMS cu PPC este de urmarit un raport de 1:2, 1:1 PPC/ME.
GoR B

<strong>4. Protocolul TMS.
Termenul de TMS (MT, massive transfusion) este folosit pentru mai mult de 10 U ME in 24 de ore sau mai mult de 10 U ME in 6 ore. Spinelli relateaza ca introducerea unui protocol de TMS cu raportul 1:1,5 pentru PCC/ME a fost urmat de reducerea cu 75% a mortalitatii si cu cresterea supravietuirii la 30 de zile paralel cu reducerea spitalizarii si a zilelor de ventilatie mecanica. Autorii concluzioneaza ca utilizarea protocoului TMS intr-o maniera agresiva are multiple efecte benefice printre care citeaza si : reducerea semnificativa a riscului de deces, reducerea globala a cantitatii de produse de singe necesara si reducerea deceselor prin coaguopatie.

Recomandare Este necesar sa se introduca un protocol specific pentru TMS si sa se respecte
GoR b


5. Trombocitele

In pierderea acuta initiala se mobilizeaza trombocitele din maduva osoasa si splina. Procesul este limitat in timp si mai tirziu se produce mult limitat.
Dupa administrarea exogena Tr se disperseaza in singe si splina. Rata de recuperarea in single periferic este de 60-70% sau mai putin atunci cind consumul continua.
Un studiu retrospectiv multicentric a gasit cresterea supravietuirii la 30 de zile cu raportul MT/ME mai mare de 1:2. Raportul MT/ME si scorul de gravitatea a leziunilor (injury scor) a fost predictibil pentru decesul la 6 ore, 24 de ore, si 30 de zile.

Recomandari: In hemoragia acuta administrarea de trombocite este recomandata la nivel seric mai mic de 100 000. Corectia se va face in functie de pierdere.

Comentariul meu
In urma cu citiva ani, in situatii de pierdere acuta si trombocitopenie dilutionala si de consum limita recomandata era de 35 000.
Atentie, deci, la recomandari.
Clasic, eu am invata ca limita de sigurnata pentru patologia medicala la trombocite este de 70 000 iar pentru patologia chirurgicala este de 100 000. Deci, a se tine minte 100 000 de mii si, din nou, a se avea in vedere bunul simt clinic.

6. Fibrinogenul
Este essential pentru formarea retelei de fibrina si, ca ligand al receptorilor GPIIib-IIIa de pe suprafata trombocitelor, este esential in agregarea trombocitara. Evident ca scade in pierderea din singerare si consum pe alte cai.
PT-ul si aPTT-ul se modifica patologic in aceste situatii la scadera fibrinogenului sub 1g/l
Doza medie este de 3-5 grame sau 50mg/Kg.
Diluarea in vitro a plasmei cu cristaloizi, coloizi si, MAI ALES, HES duce la alterarea interactiunii dintre trombina, factorul XIII si fibrinogen. Suplimentarea de fibrinogen cu circa 3g/70 kg duce la corectarea ROTEM. Formarea deficitara de trombina din timpul trobocitopniei este ameliorata de adausul de fibrinogen. La politraumatiztii din actiuni militare si TMS adausul de fibrinogen cu raportul de 1g/5U ME a fost urmat de reducerea deceselor prin singerare. Substitutia cu concentrate de fibrinogen imbunatatesc parametrii globali ai coagularii si reduce pierderile de singe.
Sint disponibile concentrate de fibrinogen purificat viral. Administrarea de fibrinogen in situatiile cu hemoragii masive amenintatoare de viata imbunatateste statusul coagularii si supravietuirea imediata si la 7 zile.
Rezultatele dozarilor de fibrinogen indirecte (metodele “derived fibrinogen” sau Clauss) trbuie interpretatea cu grija in cazul administrarii de coloizi.

Recomandari: In situatiile cu singerarea acuta este bine sa se aiba ca tinta fibrinogenul peste 1,5 g/l sau peste 2g/l daca se folosec coloizi si determinarea se face dupa metodele mentionate mai sus.
GoR B


7. Concentratele de complex protrombinic. (PCCs)

Concentratele de complex protrombinc sint standardizate in ceea ce priveste nivele de II, VII, IX, X ,proteine C, S, Z dar mai ales pentru factorul IX. Efecte nedorite ca episoade tromboembolice, CID cu sau fara hiprefibrinoliza sint putin probabile.
Nu este nevoie de substitutie suplimentara de antitrombina.
Principalele motive pentru care se folosesc aceste concentrate eint doua.In primul rind limitarea transmiterii unei infectii virale prezente la administrarea altor produse plasmatice si in al doilea rind limitarea producerii TRALI. In anumite coagulopatii, cu tulburarea severa a procesului, este necesar sa se administreze pe linga PPC (FFP) concentrate ale complexului protrombinic.

Recomandari : In coagulopatia prin deficit de factori, administrarea de PCCs (1.200- 2.400 UI sau 20-25UI/Kg) poate duce la oprirea singerarii.
GoR 0

8. Antifibrinolitice
Hiperfibrinoliza din politarumatisme este mai frecventa decit se credea anterior. Ea coreleaza bine cu severitatea trauamtismului. Este comuna mai ales la pacientii cu traumatisme toracice, traumatisme abdominale inchise, taumatism pelvin sau TCC. Mecanismul pare sa fie legat de de afectarea mecanismelor inhibitorii ale fibrinolizei sau de eliberarea masiva de plasmina.
Tratamentul antifibrinolitic in ACoT este bazat logic pe mecanismul propus de Brohi. Investigarea rapida si precisa se face cu ROTEM. Administrarea de fibrinogen este indicata NUMAI daca se intrerupe procesul fibrinolitc prin antifibrinolitice. Acidul traxenamic reduce semnificativ singerarile din aceste context.
Studiul CRASH 2 a folosit urmaturul mod de administrare care este si recomandat de autori cu GoR B
1-2 g in primele 10 minute urmate de 1g in umratoarele 8 ore.

9. Desmopresina (DDAV)
Accentueaza adeziunea plachetara la peretele vascular creste concentratia plasmatica de F VIII, si FvW.
Folosirea desmopresinei s-a raspindit rapid la pacientii cu hemofilie si boala vonWillebrand (trombocitopenie, uremie, ciroza hepatica, terapie antiplachetara). Efectul maxim apare la 90 de minute. Repetarea dozelor poate elibera de la nivel tisular tPA (tissue plasminogen activator) si poate duce la hiprfibrinoliza. De aceea, unii autori recomanda ca folosirea repetata a desmopresinei sa fie insotita de administrarea de acid traxenamic.
Folosirea desmoresinei in chirurgia cardiaca a arata o crestere nesemnificativa ainfarctelor miocardice.
Desmopresina reverseaza partial tulburarea de coagulate indusa de hipotermie pe hemostaza prima din vitro.
Un studiu efectuat special pentru a se vedea daca desmopresina limiteaza nevoia de ME la pacientii cu tulburari congenitale de coagulare a fost negativ.
Altul a aratat ca desmopresina reduce semnificativ administrarea de ME la pacientii care au fost tratati cu aspirina.

Recomandare : La pacientii care au singerare severa si difuza si care sint suspectati de trombocitopenie se poate administra o doza unica desmopresina 0,3mg/kg diluat in 50 de ml SF pe o durata de 30 de minute.
GoR 0

10. Factorul XIII
Factorul XIII este o transglutaminaZa care se leaga covalent de fibrina in prezenta calciului. Ca urmare se realizeaza o retea de fibrina tridimensionala cu rezistenta buna care realizeaza hemostaza definitivA. F XIII nu este prins in evaluarea prin aPTT si PT.
Deficienta dobindita de FXIII poate apare in

– starile cu tournover crescut (coagulare intravasculara, pierderi crescute de singe, hiprfibrinoliza) sau prin cresterea consumului (chirurgie majora).Deficitul perioperator de F XIII poate duce la singerari masive. Acest risc este dovedit petnru interventiile intracraniene si cele cardiovasculare.
La pacientii cu singerare postoperatorie difuza si neasteptata din chirurgia electiva s-a vazut ca F XIII si fibrinogenul se consuma mai rapid iar ROTEM a identificat cheag cu rezitenta mai mica. Substitutia cu 30u/Kg F XIII a corectat aceste deficiente.

Recomandari: Atunci cind nu este posibila determinarea F XIII este de dorit sa se cintareasca cu grija beneficiile si dezavantajele administrarii pe orb a acestui factor. In singerarile acute, difuze, grave adausul de F XIII cu dozaj de 15-20 U/Kg pina la oprirea singerarii poate fi benefic.
GoR 0

11. F VII recombinant, activat (rFVIIa)
Dozele supra-fiziologice de rFVIIa duc la generarea unui numar maxim de complexe cu factorul tisular si activeaza sitstemul de coagulare numai la nivel local (unde exista suferinta tisulara). In acest mod se declanseaza o cale a caogularii care este independenta de activarea adecvata a FIX, FVIII sau a factorului tisular. Doza supra-fiziologica este necesara pentru ca rFVIIa are afinitate redusa fata de Tr el fiind aproape fara afinitate fata de trombocitele neactivate.
Ca efecte secundare se enumara aparitia de trombi in sistemul venos sau arterial (intre 1/10 si 1/100)
Folosirea precoce (primele 2,5 ore de la traumatism) a rFVIIa a dus la reducerea singerarilor si a mortalitatii dar si duratei sejurului in renaimare si spital.
Sint necesare citeva conditii pentru folosirea rFVIIa

– fibrinogen peste 1g/dl
– hemoglobina peste 7 g/dl
– trombocite peste 50 000 (cel mai bine peste 100 000)
– Ca peste 0,9 mM/l
– TemperaturA peste 34 grade
– PH peste 7,2
– Sa nu existe fibrinoliza
– Sa nu se administreze heparina

Doza standard este de 90micrograme/Kg fiind inca in discutie. Este necesar sa se repete, uneori la 0,5-2 ore de la prima administrare.

Recomandari: In ACoT recomandarea rFVIIa se face in functie de fiecare caz in parte daca alte optiuni terapeutidce nu au dat rezultate si numai dupa indeplinirea conditiilor enumerate mai sus.

12. Antitrombina
Deficienta de antitrombina nu este izolata in acest context. Administrarea de AT va duce la cresterea singerarii si nu este indicata.

Recomadare: In ACoT nu se va administra antorombina.

Concentrate de factori de coagulare Vineri, Noi 18 2011 

Concentrate de factori ai coagularii

Pentru intensive care physicians

Fibrinogenul este o glicoproteina solubila sintetizta in hepatocite care este un factor cheie in procesul de coagulare si stabilizarea cheagului.

  • – Faciliteaza agregarea trombocitara prin cuplarea cu receptorul G IIb/Iia
  • – Prin clivarea domeniilor terminale ale moleculei de catre trombina se ajunge la formarea polimerilor de fibrina ccapabili sa lege Factorul XIII cu stbilizarea ulterioara a retelei de fibrina.
  • – In cantitate mare fibrinogenul actioneaza  ca antitrombina I.

Cum se ajunge la nivele reduse de fibrinogen

  • –          pierdere : singerare masiva (TMS)
  • –          consum : complicatii obstetricale
  • –          hiperfibrinoliza : terapia trombolitica
  • –          alterarea sintezei: bolile hepatice grave

In timpul pierderilor prin singerare, fibrinogenul esteprimul care se epuizeaza inaintea trombocitelor si a celorlalti factori de coagulare.

Resuscitatarea cu coloizi, dextrani si gelatine  duc la dilutia factorilor de coagulare alaturi de alterarea polimerizarii fibrinei.

Cele doua fenomene mentionate anterior duc la alterarea structurii fibrinei si generarea de cheag de proasta calitate.

 

Sursa optima : concentratul de fibrionogen viral inactivat

Este rezonabil sa se prsupuna ca in hemoragiile severe, aportul de fibrinogen este prima optiune pntru corectarea si prevenirea coagulopatiei dilutionale.

Exsita trei optiuni

  • –          PPC (FFP)
  • –          Crioprecipitatul
  • –          Concentratul de fibrionogen standardizat si pasteurizat

Dezvantaje PPC, Crioprecipitat

  • –          compatibilitatea izogrup izRh
  • –          riscul evenimentelor imunologice
  • –          necesita stocare in conditii particulare
  • –          rescul contaminarii virale
  • –          in plus, pentru a se atunge nivele utile de fibrinogen, PPC-ul trebuie administrat in cantitati mari

Avantaje concentratele de fibrionogen purificate si standardizate

  • –          nu necesita compatibilitate de grup si subgroup
  • –          stabile la temperature camerei timp de 60 de LUNI daca falcaonul este inact
  • –          produdul contine o cantitate standardizata de fibrinogen
  • –          volum mic
  • –          riscul contaminarii virale este foarte mic

Studiile clinice arata beneficii pentru concentrul de fibrinogen

  • –          creste senmificativ nivelul fibrionogenului
  • –          imbunatateste formarea si calitatea cheagului
  • –          reduce singerarea si necesarul de singe in PO

Diagnosticul precoce al tulburarii de coagulare

“Time to treatement”  este o notiune cruciala pentru evolutia pacientului cu urgenta hemoragica. Evluarea standarad de laborator poate fi utila in managementul acestor situatii daca durata necesara pentru obtinerea rezultatelor nu este prea mare.

In present sint disponibile niste metode care permit abordarea de tip POC (point of care coagulation )

  • –          hand held devices for measuring prothrombin time
  • –          the Multiplate analyzer for asseing platelet function
  • –          thrombelastometry (TEM) devices
  • –          thrombelastography  (TEG) devices

In urgentele hemoragice este crucial sa se poata acoperi rapid intraga coagularea prin

  • –          MCF = maximum clot firmness
  • –          Producerea de fibrina : CT = cloting time
  • –          Stabilitatea cheagului : hiperfibrinoliza

Informatiilepot fi obtinte in 2-10 minute prin flosirea trombelastometriei si dispozitivului ROTEM.

Respectivele dispozitive nu sint acoperite de casa in UE. De aceea se folosec , inca, concentratele de factori de coagulare.

Concentratele de fibrinogen in urgentele hemoragice psot partum

Hemoragiile post partum continua sa fie o cauza importanta de deces matern alturi de atonia uterina, tipul de intreventie obstetricala si trauma legata de nastere.

Etiologia alterarii hemostazei cuprinde

  • –          dilutie
  • –          consum
  • –          fibrinoliza

Cel mai adesea uterul singereaza din zona de implantarea a placentei din cauza atoniei uterine. Se paote ajunge rapid lao pierdere importanta de 2 000 ml.

In aceasta situati, simpla masurare a fibrinogenului poate evalua risul de singerare. Orice fibrinogen mai mare de 4g/l arata un grad de securitate iar sub 2g/l se atrage atentia asupra posibiltatii de singerarea severa.  Se considera ca in acest domeniu informatiile furnizate de dozarea fbrinogenului sint  superioare celorlalte teste de coagulare.

Doza utila de fibrinogen pare sa fie in jur de 4g.

Se utilizeaza

  • –          PPC
  • –          ME
  • –          Uterotonice
  • –          Interventii obstetricale
  • –          Concentrat de fibrinogen

Administrarea de prima intentie a fibrinogenului in chirurgia cardiaca

Anevrismul aortic toraco-abdominal. Chirurgia acestuia se complica adesea cu singerarea excesiva perioperatorie prin doua mecanisme: deficiente chirurgicale sau alterarea coagularii.

Tratament

  • –          produse alogenice de singe : concentrate trombocitar, PPC
  • –          concentrate de fibrinogen

Nivelul de fibrinogen tinta pare sa fie 3,6g/l

Administrarea de FCH (human fibrinogen concentrate) pare sa reduca la jumatate necesarul de alte produse de singe necesare in terapia postoperatorie la interventiile de corectie a patologiei aortice anevrismale.

Administrarea de HES 130/0.4 este uramta de caogulare de proasta calitate Marți, Noi 15 2011 

ICM 2011, 37: 1725-1737

Ch. S: Hartog

Administrarea de solutii de HES poate afecta coagularea prin mai m ulte mecanisme

– reducerea factorului von Wilebrand

-interferarea cu polimerizarea fibrinogenului

– afectarea fucntiei trombocitare

S-a sugerat ca fenomenul poate depinde de factori ca

– greutatea moleculara a HES

– gradul de substitutie a atomilor de carbon cu resturi hidroxil

Albumina si cristaloizii par sa nu aiba asemenea efecte. SDimpotriva,o  hemodilitie medie cu cristaloizi este tumata de accentuarea coagularii. In plus, coagularea globala pare sa creasca de la barbat la femeie si la femeia gravida.

S-au descris probleme de singerare dupa

– HES 470/0.7

– HES 200/ 0.5

– HES 130/0.4

Prima cifra defineste greutatea moleculara iar a doua gradul de substitutie.

HES 130/0.4 este a treia generatie de HES.

Echipa condusa de autorul de mai sus a efectuat o metaanaliza care a insumt24 de studii. Dintre acestea 19 au pus in evidentata faptul ca administrarea de HES 200/0,5 sau HES 130/0.4 este urmata de alterarea coagularii indifereat de modalitatea de evaluare inclusiv TEG. Gradul afectarii coagularii este proportional cu cantitatea  de solutie administrata. Comparatia s-a facut cu cristaloizi si soultii de albumina atit in vitro cit si in vivo.

De aceea, autorii recomanda ca atunci cind se considera ca este risc crescut de singerare sa se foloseasca cu predilectie solutii mai sigure cum sint cele doua clase mentionate : cristaloizii si albumina.

MRSA, interactiuni intre ventilatia mecanica si parametri hemodinamici, beneficiul SOD locale in ARDS, SNM, Oxigenoterapia hiperbara Luni, Noi 7 2011 

MRSA si consumul de antibiotice specifice

ICM (2011) 37: 16-28-16-32

E Meyer

MRSA este o problema serioasa a tuturor spitalelor si tarilor. Dar si a comunitatilor. O supraveghere efectuata in ultimi ani au aratat o tendinta de crestere a numarului de cazuri pina in 2005. Dupa aceea, cel putin la nivelul tarilor dezvoltate (UK, Italia, Franta, Spania), cresterea a stagnat.

Au fost produse si sint disponibile antibiotice specifice

– Medicatia mai veche

  • –          vancomicina  – Medicatia standard
  • –          teicolplanina
  • –          fosfomicina

– Medicatie mai noua

  • –          daptomicina
  • –          linezolid – Alternativa la vancomicina
  • –          quinupristin-dalfopristin
  • –          tigeciclina

Compararea datelor despre linezolid cu cele despre vancomicina duce la rezultate conflictuale in literature.

Echipa de mai sus a analizat date pe 9 ani din Germania (55 de ICU cu 32.450 de izolari de germene si 1.584.995 de zile de tratament) despre consumul de antibiotice in MRSA atit antibiotice noi cit si vechi.

Rezultatele au aratat ca, in ciuda faptului ca numarul infectiilor cu MRSA NU a crescut, consumul de antibiotice destinate lui a crescut atit prin folosirea de molecule vechi cit si noi. A crescut in mod special utilizarea linezolidului.

Raspindirea suselor inalt rezistente de germeni contractati in spital prin transferurile in si din ICU
U.H. Karkada

ICM 2011 37 : 1633-1640

HAI = hospital aquaired infections

HAI cu germeni multirezistenti de spital sint o problema serioasa la nivel local si mondial.

Este documantata raspindirea lor prin transferururile interpitalicest. In interiorul aceluiasi spital sectia ICU poate fi o placa turanta pentru raspindirea acestui tip de germeni.

Autorii au facut o simulare care a confirmat acesta ipoteza.

 

Efectul VC, presiunii intratoracice si a contractilitatii moicardice asupra variatiei in presiunea pulsului, volumului bataie si volumului sanguin toracic

J Mesquida

ICM 2011 37 1672-1679

IPPV-ul altereaza intoarcerea venoasa si presiunea de ejectie a VS prin alterarea presiunii intratoracice, a volumului bataie drept si a volumului sanguin intratoracic. Aceste interactii duc la variatii induse da ventilator la nivelul presiunii pusului arterial si a volumului bataie a venticului sting.  Marimea acestor variatii (PPV si SVV) din timpul IPPV sint predictive pentru raspunsul la terapia volemica.

De Backer a aratat ca modificarea VC duce la modificarea intoarcerii venoase si, independent, modifica PPV (variatia presiunii pulsului).

Autorii au arata intr-un material anterior experimental pe ciine, ca nici variatia presiunii sitoloce nici variati presiunii pulsului nu coreleaza cu variatia SV-LV sau evaluari ale presarcinii cardiace cum este volumul telediastolic sting.

In actuala lucrare autorii au aratat ca PP arterial si SV-LV sin strins correlate in timpul IPPV si corealtia lot NU este alterata de modificarea selctica a contractilitatii VS, presiunea intratoracica sau VC. Totusi, contractilitatea, presiunea intratoracica si VC modifica direct magnitudinea PPV si SVV prin alterarea reducerii asociate inspiratiei a SV-RV si ITBV (volumului sangiun intratoracic).

Supraexpresia SOD pulmonara extracelulara atenueaza ALI indus prin endotoxine

P. Hassett

ICM 2011: 37 : 1680-1687

ALI/ARDS nu au inca tratament specific. Daca apare ARDS in context de MSOF rata mortalitatii poate ajunge la 60% iar morbiditatea supravietuitorilor la 50%.

Endotoxina esteprodusa de bactarii gram negative si este implicate in producerea sepsisului care este cea mai comuna cauza de ALI/ARDS si care are cea mai proasta evolutie. Endotoxina se leaga de TLR4 si activeaza raspunsul imun innascut.

Neutrofilele participa la fiziopatologia ARDS prin generarea si eliberarea de ROS.  SOD este cheia de bolta in apararea organismului impotriva ROS.

Autorii au folosit un model animal de ALI/ARDS (soarece) la care s-a introdus o gena suplimentara pentru SOD  cu ajutorul unui vector viral prin manipulare intratraheala. Astfel s-a pus in evidenta ca animalele de laborato la care s-a indus cresterea expresiei SOD  au facut o forma atenuata de ARDS.

Totusi, mai este mult de lucru pina la terapia genica in ARDS.

Un caz de sindrom neuroleptic malign (SNM, NMS)  indusa de supradozarea metoclopramidului la un pacinet sub tratament cu antidepresiv .

Publicat in ICM 2011;37.

NMS  produs de

  • –          butirofenone
  • –          tioxantine
  • –          fenotiazide

Se considera ca are un mecanism fiziopatologic care implica mediatia dopaminergica centrala.

Sindromul este o mare urgenta medicala. Evolueaza cu acidoza metabolica severa. Starea este amenintatoare de viata.

Mortalitatea este mare.

A fost tratat cu

  • –          deantrolen

bolus iv de 60mg apoi 25 mg la 8 ore in prima zi 35 mg la 8 ore a doua zi si 40  mg la 8 ore a treia zi timp de 6 zile. Apoi oral 200mg la 6 ore scazind progresiv timp de 5 zile.

  • –          bromcriptina

2,5 mg oral la 6 ore timp de 10 zile

  • –          lorazepam

pev cu sedare medie . Durata 24 de o re.

  • –          cyproheptadina peentru contracararea sindromului serotoninic indus de metoclopramid

2mg oral la 8 ore timp de 3 zile

Oxigenoterapia hiperbara in  intoxicatia cu CO

Pusa sub semnul intrebarii. In acelasi volum al ICM

CO de carbon inlocuieste O2 in moleculele de hemoglobina cu care stabileste legaturi de lunga durata dar induce si o serioasa disfunctie mitocondriala prin inhibarea citocrom c oxidazei mitocondriale.

Intoxicatul sever cu CO COHb 25%

Beneficiul mai mlutor sesiuni de terapie hiperbara cu xigen este pus sub semnul intrabarii.

Avantaje rahi-peri Miercuri, Oct 19 2011 

Nu exsita.

Tehnica imbina armonios riscurile rahianesteziei cu cele ale periduralei.

 

Pagina următoare »