Statinele Duminică, Noi 2 2014 

ICM 2014 octombrie

Shu-Yu Ou et all.

Tot chinezoi dar din Taiwan

Taiwanul are 23 de milioane de locuitori. Adica, ca un fel de Romanie… Ei au un serviciu coerent de statistica medicala (o baza de date) din 1995. Pe datele acestea s-au apucat asa. Sa vada cine a avut tratament cu statine si cum a influentat utilizarea acestora mortalitatea in sepsis. Au facut un lot martor de 27 000 de pacienti fara statine si un lot obervational tot de 27 000 CU statine.

Treaba lor a fost, deci, cu statinele si evolutia sepsisului.

Statinele stie oricine ce sint. Dar recapitulez (tot de la ei citire) citeva lucruri.

Sint inhibitori de HMG-CoA reductaza. Prin inhibrea acestei enzime se ajunge la reducerea colesterolului total, a LDL-colesterolului a apolipoproteinei B si a trigliceridelor.

In afara efectului pe metabolismul lipidic mentionat anterior, statinele au si un asa-zis efect pleiotropic care consta in

  • – imbunatatirea functiei celulei endoteliale (cunostinta noastra mai veche)
  • – reducerea stress-ului oxidativ
  • – reducerea inflamatiei
  • – reducerea trombogencicitatii

Sepsisul este SIRS de cauza infectioasa (ceea ce stie, de asemenea, toata lumea). Prin modularea fenomenelor de mai sus, statinele ar putea influenta evolutia sepsisului…

Acum si statinele astea nu sint toate la fel. Tot dinsii le-au impartit in potente  si non-potente.

Sau, mai bine zis, tratamentul cu statine in tratamnet potent so non-potent

Tratament potent cu statine (Sau o alta traducere „statine cu potenta inalta”)

  • – peste 10 mg rosuvastatina
  • – peste 20 mg atorvastatina
  • – peste 40 mg simvastatina

Trtament non-potent cu statine (Sau, o alta traducere „statine cu potenta joasa”)

  • – orice tratament care nu respecta criteriile de mai sus

OBS

Bolile grave modifica metabolismul statinelor si de aceea concentratia lor poate fi modificata si adusa in limite nefavorabile. Ca urmare, nu prea exista studii care sa arata beneficii ale statinelor administrate in cursul sejurului ICU.

Folosirea statinelor in premedicatie ar putea fi utila.

Ce au gasit.

Daca paceintul este sub tratament potent cu statine de mai mult de 30 de zile inainte de debutul sepsisului, mortalitatea globala scade cu 34 %. In cazul tratamentului non-potent, aceasta scade cu numai 14%.

Prognosticul si semnificatia hormonilor axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian in sepsisul precoce / departamentul de urgente Joi, Oct 30 2014 

ICM 2014 oct

Qian Zhang, Guijuan Dong, Xin Zao, Miaomiao Wang, Chun-Seng Li

Dupa cum era si de asteptat, din China

Tota lumea stie ce este acela axul hipotalamo-hipofizo-cortico suprarenalian. Daca nu stie, sa caute. Si nu in acest blog. Sau poate si aici, doar sa caute singur.

Eu voi retine aici ceea ce mi se pare esesntial. Pentru cei care stiu despre ce este vorba.

Am avut norocul si multumirea sa dau peste acest articol zilele acestea. Recunosc, nu credeam ca ma mai poate face ceva atit de fericita si sa m scoata din apatia in care intrasem. In lumea aceasta cu susul nu in jos, ca ar fi prea sipmlu, ci cu susul la stinga josul alturi si dreapta inexistenta, am gasit un text medical strict COERENT. Care nu contravenea cu ceea ce stiam ca informatii de baza de zeci de ani si nici macar nu are nimic de-a face cu negustatoria ridicata la rang de lege in aceste momente, careia ii zice, eufemistic, servicii de sanatate. Era unul, neamt, cred, care zicea ca atunci cind aude vorbindu-se de… ii vine sa puna mina pe pistol. Asa si mie, cind aud vorbindu-se de piata… serviciilor de sanatate, imi vine sa pun mina pe  pistol.

Deci. Exista sepsis. Cu urmatoarele grade dupa toate consensurile necesare (SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS): SIRS, Sepsis, Sepsis grav, Soc septic.

Dupa cum stie toata lumea, sepsisul este o agresiune asupra organismului. Orice agresiune asupra organismului declanseaza ceea ce se numeste, in limbajul medical romanesc (de vreo 50-60 de ani), reactia sistemica postagresiva. Reactia sistemica postagresiva are o componenta de comanda si control neruo-hormonala si mai multe componente efectoare.

Componenta neuronala este rapida si, in general, greu de investigat (practic, in acest moment, in afara de variabilitatea RR din studiul Holter EKG, nu stiu nimic altceva) la patul bolnavului. Din punct de vedere hormonal dispunem de citiva parametri: CRF, ACTH, cortizol, AVP, SRAA, sistemul catecolic.

Dragutii de chinezi citati mai sus, au luat-o cu inceputul: AVP, CRF, ACTH, cortizol. Si au mai adaugat COPEPTINA. Ce este AVP, CRF, ACTH si cortizol, stie toata lumea. Ce este atunci, copeptina.

Copeptina esre un polipetid eliberat din hipofiza posterioara impreuna cu AVP. Ea actioneaza sinergic cu CRH-ul in activarea axului Ht-Hf-CSR-ian. Rolul ei de baza este acela de a mentine structura corecta a AVP atunci cind aceasta se elibereaza in circulatie. Concentratia serica a copeptinei creste paralel cu gravitatea sepsisului si cu mortalitatea. Dozarea ei la camera de garda (sau in departamentul de primiri urgente) permite idetificarea precoce a pacientilor cu infectii sistemice care vor evolua prost, indiferent de localiazrea infectiei si a germenelui interesat (G +, G -, fungi, infectii multibacteriene). Atentie, coreleaza BINE si cu mortalitatea la 28 de zile.

Ce m-a incintat este MODUL in care a fost conceput studiul, in care a fost realizat si in care este prezentat. Logic. Limpede. Fara fasoane si fara lucruri presupuse a fi stiute.

Din 240 000 de prezentari intr-un an au fost selectate (dupa criterii stricte 680 de cazuri repartizate in categoriile de mai sus, paralel cu un consistent lot de control). Daca veti avea acces la tabele prezentate, veti vedea cit de nete sint toate observatiile. Si cit de puternice semnificatiile statitice. Tot ce este semnificatie este la p mai mic de 0.001. Valori de p peste 0,05 NU au fost luate in discutie.

Ebola Duminică, Aug 3 2014 

Informatii aici si aici

Infectie virala care are ca urmare declansarea unor leziuni vasculare cu hemoragii secundare. Depresie imuna la nivel celular. Tulburarea de coagulare prin insuficienta hepatica. SIRS.

Simptomatologia unei viroze grave.

Nu se trasmite decit direct de prin produse biologice infectate de la persoane (animale) vii sau decedate. Sperma persoanelor care supravietuiesc este contagioasa pina la 2 luni.

Incubatie de la 2 zile la 2 saptamini.

Tratament specific NU exista. Numai tratament suportiv.

Practic se ajunge la soc septic de cauza virala.

Preventia presupune igiena riguroasa si evitarea contactului neprotejat cu produsele contaminate.

Cred ca este bine sa ne informam.

Sint ferm convinsa ca sistemul sanitar romanesc NU este pregatit pentru asa ceva.</p

Alte informatii, mai complexe de la MedScape

Conversia mmHg/kPa Luni, Iul 28 2014 

1kPa = 7,501 mmHg
Conversii metrice
De unde mi-a venit ideea?
De la jurnalul ESA. Acesti domni s-au modernizat. Dupa ce zeci bune de ani au discutat in mmHg pentru presiune s-au trezit sa publice NUMAI in kPa.
Delta P CO2 definita ca diferenta dintre PCO2 la nivelul VCS si PCO2 la nivel arterial pare a fi un foarte bun parametru in monitorizarea CO din socul septic.
Valaore normala sub 0,8 kPA. Daca se ia ca tinta si se si realizeaza aceasta valoare, CO este satisfacator iar desocarea pare reala. Totul trebuie sa se realizeze in 6 ore de la debutul clinic. Astfel evolutia imediata si la 28 de zile este favorabila in prorportie foarte buna.
Este necesar, evident cateter venos central la nivelul VCS sau chiar in atriul drept.
Am vazut si PaO2/FiO2 exprimat in kPa.

    Pulmonary Capillary Wedge Pressure < 18 mmHg (2.4 kPa)
    PaO2/FiO2* <300 mmHg (40 kPa) = ALI
    PaO2/FiO2 <200 mmHg (26.7 kPa)= ARDS

Posturi cu aceesi tema aici si https://geomarz.wordpress.com/2011/06/04/cum-se-calculeaza-vo2/

Rolul imunoglobulinelor imbogatite in IgM si IgA in tratamentul socului septic si al sepsisului grav. Marți, Iul 1 2014 

AUICEM 2011
Berlot G
Pg 550

Introducere

Imunoglobulinele IV interactioneaza cu diferite molecule circulante sau receptori membranari avind ca efect modularea raspunsului imun, inflamator si antiinflamator. In plus, este influentata calea prezenratii antigenului si raspunsul imun dependent de limfocite, in principal.
Mecanisme descrise

    – amplificarea raspunsului imun prin cresterea opsonizarii si a fagocitarii precum si activarea sistemului complentului
    – diminuarea raspunsului inflamator prin reducerea producerii de TNF si alti mediatori
    – cresterea eliberarii mai multor receptori solubili pentru citokine

Intervin in raspunsul de faza acuta a sepsisului si a mecanismelor de contrareglare sau sindromul CARS (compensatory anti-inflamatory respinse syndrom).
Totusi, rezultatele utilizarii lor clinice sint contradictorii.

Structura si functia Ig
Imunitatea nespecifica sau innascuta
Celulele prezentatoare de antigeni (linii de tip monocite) sint cele care recunosc, initial, antigenii non-self. Ele prelucreeaza antigenii si-i prezinta celulelor imunitatii specifice, in principal liniilor cleulare limfocitare. Pe suprafata celulelor prezentatoare de antigeni exista receptori membranari care recunosc antigenii non-self comuni dar nu acopera in totalitate antigenii straini.
Imunitatea specifica sau dobindita sau adaptativa
Are capacitatea de a identifica si a raspunde la antigenii straini nerecuoscuti de imunitatea nespecifica prin generarea de anticorpi. Sint interesate gene care implica recombinatii somatice si hipermutatii.
Distinctia dintre cele doua tipuri de imunitate este mai mult scolastica pentru ca el converg catre multiple procese comune.
Ex. Opsonizarea cu anticorpi duc la internalizarea complexelor (epitopi) generate si prezentarea acestora de catre celulele imunitatii nespecifice si activarea limfocitelor Th. Prin activitatea celulelor Th se initiaza activarea imunitatii specifice si producerea de anticorpi.
Anticorpii sin secretati de celulele plasmatice care deriva din limfocitele B activate.
Exista cinci clase de anticorpi

    – Ig. G
    – Ig. A
    – Ig. M
    – Ig. E
    – Ig. D

Ig. G este prototipul stuctural

– molecula proteica in forma de “Y”
IGG structura
– doua lanturi grele (heavy) si doua lanturi usoare (light)
– fiecre ditnre ele au cite un domeniu variabil si cite un domeniu constant
– domeniul varibil leaga antigenii
– domeniul constant activeaza procese diferite ca: fagocitarea, citotoxicitatea mediate celular si prin anticorpi, liza celulara mediata prin complement
– amble domenii pot suporta modificari care sint induse de variabilitatea antigenica

Imunoglobulinele pot fi consdierate traductori biochimici cu urmatoarele functii

    – neutralizarea toxinelor microbiene
    – opsonizarea bacteriilor, declansarea destructurarii lor si amplificarea mecanismului de prezentare a antigenilor de catre imunitatea innascuta
    – reglarea inflamatiei si a procesului antiinflamator prin functia de receptori solubili carea leaga citokinele
    – modularea cascadei complementului

Ratiunea folosirii IG iv in sepsis
Clasificare in functie de modul de producere a soloutiilor de Ig

– monoclonale

    o care se adreseaza unei singure structuri (epitop)

– policlonale

    o care se adreseaza mai multori structuri (epitop)
    o imunomodulare generata atit de autoanticorpi cit si de proteinele non-imune existente in diferitele preparate

In sepsis au fost folosite ambele tipuri de Ig cu rezultate variate.
Anticorpii monoclonali sint utili in boli cu fiziopatologie particulara, dominata de inflamatie cum sint boala Crohn si artrita reumatoida. Ei nu sint, totusi, lipsiti de efecte adverse. Ac. anti TNF (infliximab) folositi in terapia artritei reumatoide pot activa o infectie pulmonara grava (TBC) sau infectii tegumentare.
Ac. monoclnali folositi pentru blocarea endotoxinelor, a mediatorilor sepsisului si receptorilor de spurafata au dus la rezultate conflictuale. Nu au putut fi identificate benficii nete de catre sutdiile existente.
Preparatele policlonale contin cantitati variable de ac. fata de diferite tipuri de germeni G (-) si G (+) si substante generate de respectivii germeni, cum sint endotoxinele.
Continutul in Ig este diferit in functie de produs si tara de origine

– Ig G predominent cu urme din celelalte Ig
Polyglobin, Bayer, Germania

– Ig.G cu aditionare de Ig.M si cantitati mici de Ig A
Pentaglobin, Bioset, Germania, denumita si eIg

In plus, diferitele produse difera si prin aditivii cu alte scopui ca aditivii de stabilizare.
Spre deosebire de preparatele monoclonale care au un domeniu restrins de folosire, cele policlonale sit folosite pe scara larga la pacientii septici, in ciuda lipsei de dovezi evidente a benficiului lor obtinute prin studii adecvate.
Meta-analizele par sa fi dovedit beneficii pentru amestecurile poli imunoglobulinice in sensul ca cele cu predominenta de IgG nu ar fi atit de utile in comparatie cu cele care au cantitati mai mari si din celelate Ig.-uri cum ar fi IgM, mai utile in infectiile cu G (-).

Indicatiile clinice de Ig iv in sepsis
Rezultatele campaniei Surviving Sepsis au dus la o singura indicatie de utilizare a Ig iv si anume in sepsisul pediatric.
Totusi, exista studii si meta-analize care arata ca mai beneficiaza de administrarea cit mai precoce a acestora si adultul cu chirurgie cardio-vasculara si APACHE peste 24, septicii din ICU cu infectii severe cu streptococi grup A, iar pina la urma, beneficiaza orice septic grav sau socat septic cu conditia sa se administreze cit mai precoce. Varinata de produs ar fi e Ig.

Sepsisul micobacterian si MSOF-ul Sâmbătă, Iun 28 2014 

AUICEM 2011
Pg 531
S. Jog, B. Pawar, D. Patel

Materialul are un motto dragut pe care-l copiez
“Omul este o creatura alcatuita din nenumarate milioane de celule. Un microb are o singura celula. Cele doua craturi sint in conflict continuu pe parcursul anilor” A. B. Christie
Comentariu la motto
Microbii sint primii locuitori ai Terrei care au supravietuit de la inceputurile vietii pe planeta noastra. Intre germeni si toate macroorganismele s-a creat o legatura complexa, stabila si obligatorie a carei natura sintem departe de a o intelege.

Introducere

Infectia TBC este extrem de raspindita la nivel mondial. In 2009 se considera ca 1/3 din populatia Pamintului este afectata. Dintre cazurile detectate 5% sin MDR. Majoritatea cazurilor nu necesita internare in ICU dar dintre cele care se interneaza multe au evolutie fatala rapida.
Sepsisul micobaterian a fost descris pentru prima oara in secolul 19 catre sfirsit si a purtat mai mule nume: sepsis tuberculosa gravissima, sepsis tuberculosa acutissima. Starea NU se datoreaza agresiunii gemenelui ci depresiei imune a gazdei. In literatura nu au fost descrise multe cazuri iar boala este considerata o boala rara. (Pentru ca draga noastra de literatura IGNORA cel putin 2/3 din lumea reala. Va spun asata dupa 15 ani de ocngrese internationale in care exista NUMAI occidentul european si amerlocia. Nici nu va iamginati cita frustrare am adunat.)

Fiziopatologie
Rezolvarea unui sepsis depinde de mai multi factori

– mecanismele de aparare ale gazdei
– mediu inconjurator
– germenele implicat

ceea ce se aplica si la micobacterii la care sa mai aduga si citiva factori specifici.

    Predispozitia
    Virsta inaintata.
    HIV
    Stari cu alterare iatrogena a statusului imun
    Abuz de alcool
    Boli ale tesutului conjuctiv
    Insuficienta renala
    Diabetul zaharat
    Sarcina

Factori bacterieni
1. TNF-alfa
Inhibitorii de alfa TNF au dus la cresterea frecventei TBC-ului cu diferite localizari. (Am avut peritonita TBC in situatia in care se supravegheaza cel mai adesea forma pulmonara).
2. Catalase-peroxidasa
3. Lipoarabinomanan (LAM)
Ambele sint implicate in rezistenta organismului la stresul oxidativ.

Imunologie

Invazia cu micobacterium declanseaza un raspuns imun mediat celular. Macrofagele activate prezinta antigenul celulelor CD4+ T helper si CD8+ T supressor care, la rindul lor, elibereaza citokine si duc in ultima instanta la formarea reactiei locale granulomatoase cuefect de protectie in fata raspindirii gemenelui in organism. In anumite situatii predominenta citokinelor produse de Th-2 (IL-4, IL-5, IL-10) cu efect inhibitor cresc riscul de diseminare prin inhibarea granulogenezei locale.

Evenimente clinice

Cel mai adesea se ajunge la infectie sistemica cu BK prin evolutia unei infectii locale si diseminarea acesteia, arareori se poate ajunge prin infectare iatrogena. Manifestarile clinice sint variate si nespecifice. Diagnosticul este adesea intirziat.
S-a raprotat sepsis cu BK dupa ESWL, inlocuire de valva de tip “homograft”. In aceste situatii evolutiile pot fi progresive si grave de la inceput.

Implicarea pulmonara
Semmne de suferinta pulmonara clasica in 50% din cazuri.

Semne gastro-intestinale
Durere abdominala difuza sau localizata in cvadranul drept superior. Greata, varsaturi, diaree. Hepatomegalie mai des decit splenomegalie.
Functia hepatica este alterata in mod obisnuit. Icterul si ascita sint neobisnuite.

SNC
In 15-20% dintre cazuri exista meningita sau tuberculom.

Alte sisteme
Sitemul osos, articulatii, ochi. Prindere in 42% dintre cazurile care s-au soldat cu decese. Descoperiri la autopsie.
Insuficienta cortico-suprarenala patenta este rara: 1% din cazuri.

Diagnostic

Laborator
Anemie normocroma normocitara. Leucocite normale sau leucopenie. Trombocitpoenie uneori.
Pancitopenia, cind exista, sugereaza inlocuire a maduvii hematopoetice sau reactie hemofagocitara.
VSH crescut.
Hiposodemie izolata este frecventa.
Nici una dintre modificarile de mai sus nu sint specifice.

TBC latent
IFN-gamma este eliberat de limfocitele T. Exsita mai multe variante de teste rapide care, NU sint specifice pentru TBC.

Imagistica
Este utila in diagnosticarea paceintilor simptomatici cu risc de TB. Simptomatologia imagistica este diversa: caverne, infiltrate sau fibroze ale lobului superior, adenopatie limfatica intratoracica, revarsat pelural, pneumotorace. Miliara clasica apare destul de tirziu dupa citeva sapatmini de depresie imunitara. Rx toracic standard estem ai putin sensibil decti CT-ul in evidentierea leziunilor specifice. Totusi, CT-ul nu este o investigatie specifica.

Evaluarea microbiologica
Acid fast bacilum smear (frotiu)
Se face din sputa spontana, indusa, BAL, lavaj gastric, scaun, lichide pericardice sau peritoneale, LCR, urina, singe, madica osoasa, biopsie gg limfatic, biopsie hepatica, biopsie transbronsica.
Sesibilitate de 30-80%
Probabilitatea de pozitivare creste cu creterea numarului locurilor explorate.
LCR se exploreaza numai si numai cind exista manifestari neurologice
Daca Rx pulmonar nu sugereaza afectare pulmonara, bronhoscopia poate fi mai putin folositoare
Bronhoscopia cu BAL nu aduce informatii in plus
Concentrarea probei inainte de intinderea frotiului poate fi benefica
Coloratii

– Zehl-Neelsen care este calsica si mai putin sensibila decit urmatoarea
– Fluorochrome dye

Ambele coloratii nu fac diferenta dintre micobateriile tuberculoase sau non-tuberculoase. Diferenta o fac testele cu amplificarea cantitatii de acizi nucelici.

Culturi
Metoda reperezinta standardul de aur al diagnosticului definitv.
Hemoculturile cuplate cu tehnici de contrifugare de tip “lysis centrifugation technique” sint rapide si non-invazive.

Medii de cultura

– Lowenstein-Jansen

Este mediul traditional.
Necesita 4-6 saptamini pentru detectarea cresterii
– Medii noi care detecteaza cressterea in 2-4 saptamini
Ele se cupleaza cu metode radiometrice automate de detectare.

Teste diagnostice rapide
Adenosine deaminase levels (ADA)
Este un test rapid si ieftin care este util mai ales in zonele sarace si cu frecventa crescuta a bolii.
Valori mai mari de 40UI in lichidele pleural si peritoneal sint indicii paroape sigure de bola la nivelele respective.
Daca se foloseste varianta ADA2 aceasta este si mai sensibila (ADA mai pot fi crescute si in situatii ca empiem si boli reumatice).
Rolul ADA in diagnosticul meningitei nu este stabilit.

Determinarea INF gamma

Are sebsibilitate de 90% si specificitate de 97%. Poate face diferneta dintre revarsatele tuberculoase si non-tuberculoase.

Testul de amplificare al acidului nucleic
Poate da rezultate in citeva ore.
Sint aprobate doua variante
– enhanced MTD (enhanced M. tuberculosis direct test)
– enhanced amplicor M.tuberculosis test 2 (AMTD2)
sint aplicabile atit in situatiile cu frotiu respirator pozitiv cit si incele cu frotiu negativ
Sehsibilitatea este de 95% la pacientii cu frotiu pozitv dar numai de 50% la cei cu frotiu negativ.
Cele doua teste dint aprobate de FDA numai pentru probe respiratorii dar sint autori care considera ca sint utile si in alte situatii.
Rezultatele daca se folosesc lichide pritoneale sau pleurale sint nesatisfacatoare pentru ca acolo procesul este mai complex existind cai de inhibare a procesului FP.
Pe LCR pare sa fie faorte bun, dar experienta este minima.
La pts cu frotiu negativ testele sin destul de putin utile pentru ca pot fi ele insele fals negative.

Histologie
Atunci cind este posibile este foarte utila.

Testele de susceptibilitate la droguri (sensibilitatea)
Se fac pentru fiecare germene izolat din fiecare loc de manifestare.
Se fac pentru : izoniazida, rifampicina, etambutol

– metoda “agar proportion”

necesita o luna dupa identificarea germenelui
pina la obtinerea rezultatului se merge empiric

– liquid radiometric methods

se reduce timpul de asteptare la 15-20 de zile
Totusi, in situatia in care creste frecventa MDR-TB perioada de asteptare este prea mare si este necesar ca ea sa fie redusa. Mai jos se enumera metode mai rapide care au ca scop identificarea sensibilitatii germenului

– observatia microscopica
Se combina observatia microscopica cu determinarea susceptibilitatii la droguri. De realizeaza culturi paralele ale germenelui in medii fara si cu tuberculostatic. Masuratorile se fac automat. Sensibilitatea este de 98% fata de metodologia standard iar timpul mediu de asteptare este de circa 7 zile.
– masurarea bazata pe evaluarea fagocitarii
Se foloseste pentru depsitarea sensibilitatii la rifampicina. A fost facilitata de aparitia tehnicii “line probe assay”. Necesita, inca, acumularea de experienta.
– testul “line probe assay”
Este un test molecular automat de diagnosticare a rezistentei la rifampicina. Se foloseste PCR in timp real pentru depistarea genei rpoB care da rezistenta la rifampicina. Rezultatul este obtinut din sputa netratata in pina la 2 ore.
– evaluarea moleculara
Este o tehnica care foloseste molecule marcate fluorescent care se hibrideaza cu o tinta care codeaza rezistenta la tuberculostatice. Rezistenta la rifampicina este data de mutatia unui singur lcous iar rezistanta la rifampicina poate fi considerata ca marker al MDR-TB (caci in circa 90% din cazuri rezitenta la Rifampicina este in tandem cu rezistenta la IZN).
Toate testele de mai sus sint utile numai in cazul moleculelor de prima linia cu si pentru cele de lina doua.

Tratament
Sepsisul TBC este fatal daca nu este diagnosticat si tratat. Cu tratament supravietuirea este de 40-50%. Mortalitatea creste o data cu initirzierea diagnosticului.

Terapia tuberculostatica
Societati care au standardizat prin publicarea de ghiduri, terapia tuberculostatica

    – ATS = american thoracic society
    – CDC = conters for disease control and prevention
    – IDSA = infectios diseases society of america

(Dupa cite se vede, NUMAI societati amerlociene, caci autorii NU s-au obosit sa caute si prin alte lumi, dar, este bine si asa… Doar ca trebuie avut in vedere cind se incearca punerea in practica a informatiilor in alte lumi. Caci, nu toata lumea este alcatuita din albi si citiva de alte culor.
A nu se intelege aiurea ca am ceva de tip rasist. Numai ca populatiile globului sint diferite din taote punctele de vede, iar raspunsul la terapie este diferit in fucntie de biologia fiecarei populatii. Nu tot ce merge la amerloci merge si la altii.
Un exempul: rapunsul antiemetic la Osetron, pentru populatia romana, este rezonabil la 4 mg pe doza… ceea ce nu este coresct pentru altii. Asa s-a ajuns sa se dozeze osetronul adus in R la 4mg/fiola…)

Se incepe cu un tratament de 2 luni ghidat empiric dupa care urmeaza inca 4-7 luni. In faza initiala se folosesc 4 molecule, zise de lina I.
Moleculelel de linia I

– izoniazida (IZN, INH)
– rifampicina (Rf, RIF)
– pyrazinamida (PZA)
– etambutolul (ETB, EMB)

In cazurile susceptibile se folosesc in continuare timp de 4-7 luni IZN si Rf.
Pentru miliara TBC, imunodeprimati si prinderi osoase durata este mai mare. Pentru meningita TBC durata este de 12 luni.
IZN, Rf, PZA sint hepatotoxice importante.
Pacientii fara suferinta hepatica anterioara se poate incepe tratamentul initial cu cele 4 meolcule de prima linie.
Cresterea de 3 ori a transaminazelor + simptome impune intreruperea tratamentului.
Pacientul asimpromatic necesita cresterea de 5 ori a transaminazelor pentru intreruperea tratamentului
In situatia in care a fsot necesar sa se intrerupa medicatia, se vor administra

    – un aminoglicozid
    – si inca doi agenti orali ca etambutol si o fluoqinolona.

care se vor mantine pina la scadera la 2 x N a transaminazelor. Nu se asteapta niciodata normalizarea lor.
Pacientii cu suferinta hepatica anterioara
Se recomanda streptomicina, etambutol, o fluoqinolona si un drog de linia II-a pentru 18-24 de luni.
Pacientii cu suferinta renala anterioara
Se recomanda initial prelungirea perioadelor intre administrarea dozelor de ETB, PZA, dar si a altor molecule, mai degraba decit reducerea acestora.
La pacientii hemodializati se recomanda administrarea intregii mediactii imediat dupa sedinta de dializa de trei ori pe saptamina.
ICU
Se va administra pyridoxina (Vit B6) impreuna cu IZN pentru prevenirea afectarii nervoase (neuropatie).
IZN poate induce citopenie.
RF este un activator al cit P450 ceea ce implica reajustarea intregii terapii medicamentoase.
ETB poate inducea nevrite ireversibile.

Drog-rezistant TB

Suspiciunea de rezistenta este ridicata de date demografice si anamnestice (tratament anterior pentru aceeasi boala).
Certitudinea este obtinuta prin tehnicile moleculare rapide mentionate mai sus.
Schimbarea medicatiei este esentiala.
Moxifloxacina este indicata pentru intoleranta la IZN sau rezistenta la IZN.
MDR-TB inseamna rezistenta la rifampicina in tandem cu IZN. Se faca identificarea sensibilitatii la fiecare drog de cite ori este posibil.
(Schemele de tratament recomandate sint cam complicate si lipsite de logica pentru mine. Cred ca cel mai bine este sa se ia legatura cu pneumologii locali care ar trebui sa stie mai multe si mai bine.
Este, insa, de retinut ca, in acest moment, NU dispunem in mod curent in R de nici un fel de tuberculostatic major injectabil. Exista doar forme injectabile ale unora dintre cele minore sau de line a doua: ciprofloxacina, kanamicina, levofloxacina, amikacina, linezolid, amoxicilina/acid clavulanic).

XDR-TB se defineste ca rezistenta atit la IZN si Rf cit si la cel putin unul dintre tuberculostaticele de line a II-a si a II-a
Se recomanda asocieri care sa cuprinda
a. linia a II-a

– capreomycina
– etionamida
– cycloserina
– terizidona

b. linia a III-a

– amoxicilina/acid clavulanic
– claritromicina
– linezolid
– clofazamina

Uneori este necasar sa se adminstreze cite 6 substante pina apare sensibilitatea cind se retin numai drogurile la care sensibilitatea este certa. Durata terapiei se va prelungi la pina la 18 luni dupa negativarea sputei.

Noi droguri tuberculostatice

Moxifloxacina si gatifloxacina studii de faza III
Dyarilquinolona, TMC207 care actioneaza prin inhibarea sintazei micobacterine si sint in studii de faza II
Nitroimidazoli (PA824, OPD67683) care sint in studii experimentale pe animale.
Terapie adjuvanta
Corticosteroizi pot fi utili
Drotercogin alfa studii extrem de limitate
Imunoterapie studii extrem de limitate
Chirurgie experienta de lunga durata. Necesita chirurgi antrenati in problema.
Suplimente micronutrientice studii putine si contradictorii.

ISICEM 2014 Joi, Mar 27 2014 

Socul septic
Starea vasoplegica din socul septic se caracterizeaza prin lipsa de raspuns vascular la vasopresoare. Una dintre cauze este activarea SRAA si cresterea concentratiei de vasopresoare endogene (CA).
O alta cauza este producerea crescuta de NO prin NOS si iNOS. S-a incercat tratamentul cu inhibitori de NO cum este L- NAME hydocloride
Un alt mecanism implica receptorii purinergici care actioneaza pe canalele de K si sint implicati atit in procesele fiziologice cit si in cele fiziopatologice.
Un al mecanism impica ionul superoxid si ceilalti ROS dar si deficitul de vasopresina.
Indicatii terapeutice

    – NA, vasopresina si analogi
    – HHC
    – hipotermia

ERITORAN
Este un inhibitor de TLR4 care are ca efect protectia fata de cardiomiopatia septica. In conditii experimentale dar nu si in studii clince.

Recunoasterea precoce a candidozei invazive in ICU Vineri, Dec 6 2013 

P.-E. Charles et all
AUICEM 2012
pg 311

A.Cum se identifica pacientii cu risc mare de candidoza invaziva in ICU

FP candidozei invazive

Candida albicans se afla in GUT. Adica in lumenul intestinal. Pentru a genera o infectie sistemica este necesar sa traverseze bariera intestinala ceea ce presupune, initial, aderarea la epiteliul intestinal. Mecanismul este in mare, necunoscut. Se presupune ca germenle ar avea capacitatea de a forma tubuli prin care ar migra (?!). O alta ipoteza este traversarea mucoasei la nivelul joctiunilor intercelulare dupa degradarea lor de catre germene (?!). Factorii cei mai importanti care permit agresarea macro-organismului de catre fungi par sa nu fie legati de virulenta acestora ci mai degraba de incapacitatea de aparare a organismului.
Inainte de pozitivarea culturilor exista o perioada de circulatie a fungilor, inca nedetcatabila clinic dar care se considera ca trebuie sa de semne.
Una peste alta NU se stiu prea multe despre modul in care candida pleaca din rezervorul sau natural care este lumenul intestinal cit circula fara sa dea semne clinice si ce modificari umorale induce.

Reguli clinice


Risc de infectie fungica

indexul de colonizare care presupune multiple prelevari de la nivelul mucoaselor si tegumentului. Daca indicele este 0,5 (ceea ce inseamna ca cel putin jumatate dintre probele recoltate sint pozitive) el este un predictor de infectie sistemica cu sensibilitatea 100% si specificitate 69%
Propus de Pittet 1994
Este destul de greu de folosit in clinica pentru ca presupune culturi multiple zilnice.
Nu a fost validat prin studii suplimentare.
Un studiu ulterior condus de Piarroux pe baza datelor lui Pittet a arata ca tratarea pacientilor ICU colonizati cu Candida (identificati prin tehnica anterioara) cu fluoconazol este urmata de o reducere drastica a aparitiei infectiilor sistemice fungice.
Exista si studii care au identificat un indice mai mare de 0,5 dar nu au evidentiat o crestere a frecventei a infectiilor fungice sistemice fata de un lot martor.
Studiul EPCAN este negativ in ceea ce priveste problema discutata.
indexul de colonizare corectat care ia in discutie numai culturile pozitive. Are sensitivitate 100% si specificitate 100% dupa unii.
– Scorul Candida

– sepsis sever 2 puncte
– operatie 1 punct
– TPN 1 punct
– colonizare multifocala 1 punct
Nivel mai mare sau egal cu 3 sugestie buna de infectie sistemica

Biomarkeri
Culturile sanguie sint poztive in numai 50% din cazuri. Rezultatul este posibil cel mai devreme la 2 zile.
Detectarea ADN-ului fungic in singe. Test de rutina, deja posibil. Pot exista rezultate fals negative.
Detectarea altor produsi fungici (fragmente de perete baterian) in torentul circulator.

– 1,3 beta -D- glucan
– manan

Prezenta lor in singe poate precede cu pina la 7 zile infectia fungica. De aceea cercetatorii au emis ipoteza ca inainte de ca fungul sa travereseze mucoasa intestinala aceasta este penetrata de compusii de degradare ai acestuia.
Biomarkerii de inflamatie severa sistemica

– PCT
– RCP

Abordarea genetica
Ar exista niste conditii genetice care ar predispune la infectarea fungica cu Candida.
Polimorfismul genei TLR 4, al genei dectin-1 ar predispune atit la infectare cit si la raspuns sistemic neadecvat.
Tehnicile nu sint disponibile in clinica sistematic.

B. Ce dovezi sustin folosirea precoce a antifungicelor in acest context?

Indicatei de tratament profilactic antifungic pe criterii empirice
Se va administra antifingic la orice pacient cu sepsis neexplicabil , factori de risc de candidoza invaziva daca nu exista imbunatatirea evolutiei in doua zile in ciuda unei terapii antibiotice agresive cu spectru larg.

Review si limite ale celor mai importante studii disponibile
Studiile disponibile au numeroase limitari. Criteriile de includere sint diferite de la un studiu la altul. Diagnosticele sint adesea de prezunmtie si nu de certitudine. La studiile la care candidemia a fost certificata, durata sejurului in ICU a fost prea scurta ca sa se poata sustine eficienta tratamentului (2 zile). Unele dintre studii au aratat rata de supravietuire de peste 85% ceea este greu de acceptat atunci cind mortalitatea in sepsisurile fungice este de circa 30%.
Altele sint mult sub-populate.

Locul ECHINICANDIN-elor
Echinocandin-ele sint un grup de antifungice de numai 10-12 ani. Cuprinde urmatoarele molecule

– capsofungin
– anidulafungina
– micafungin

Au un efect antimicotic puternic mai ales importiva Candida inclusiv pe susele Krusei si Glabrata (rezistente la azoli).
Sint molecule de viitor, inca insuficient studiate.

Ghiduri curente
In conformitate cu cele mai recente ghiduri americane tratamentul profilactic antifungic NU este recomandat de rutina in ICU cu exceptia pacientilor cu risc crescut si in unitatile unde infectiile fungice sint foarte frecvente. (B-I)
Molecula recomandata este fluoconazolul (B-III)

A se consulta si urmatoarea adresa:
https://geomarz.wordpress.com/2013/12/17/cum-sa-ne-comportam-fata-de-candidoza-invaziva-la-pacientul-crirically-ill/

Optimizarea hemodinamica perioperatorie Miercuri, Oct 23 2013 

AUICEM 2011
Optimizarea hemodinamica perioperatorie
N.Brienza
Pg. 459

Introducere
234 milioane de intreventii majore anual la nivel mondial.
Evolutia proasta a pacientilor chirurgicali este deteminata de mai multi factori printre care alterarea DO2 (global oxygen delivrey) si VO2 (oxygen consumption). Fenomenul este generata de o inter-relatie complexa intre sindromul inflamator sistemic indus de operatie si tarele bolnavului.
Sindromul inflamator sistemic este asociat cu cresterea consumului de oxigen care nu este totdeauna acoperita de posivilitatile de futnizare a acestuia. (Altfel spus DO2 nu creste adecvat). Se ajunge la hipoxie tisulara care are ca urmare inducerea unei suferinte la nivel de CE cu activarea acesteia si trecerea de la producerea mediatori anticoagualnti si vasodilatatori la mediatori procoagulanti si vasocnstrictori concomitent cu cresterea permeabilitatii transcelulare.
Se ajunge la

– capillary leak
– citokine proinflamatorii
– activarea cascadei complementului
– activarea leucocitare
– accentuarea raspunsului inflamator

Daca procesul nu este stapinit apar complicatii postoperatorii care adesea sint fatale.
Strategia optimizarii hemodinamice se refera la monitorizarea si manipularea hemodinamicii fiziologice prin intreventii terapeutice ca

– resuscitare lichidiana si volemica
– refacerea transportorului de oxigen (ME)
– droguri inotrope

Istoric al abordarilor
1988 Shoemaker

– valori supranormale de DO2 cu CI peste 4,5 , DO2 peste 600 si VO2 peste 170.
Rezultatele immediate ale studiului au fost benefice. Ulterior metoda a fost destul de criticata

1993 Boyd

– a urmarit aceleasi tinte prin suplimentarea de oxigen, lichide si produse de singe.
– Un studiu RCT
– A redus mortalitatea cu 75% (?)

Ulterior o serie de studii efectuate pentru controlul acestora au furnizat date contradictorii, unele dintre ele nereusind sa evidntieze beneficii ale asa numitei tehnici “goal directed therapy” in fata abordarii calsice mai putin stricte.
Materialul de fata analizeaza in amanunt diferite probleme ale acestei abordari.

1. Ce instrumente si tinte se se foloseasca in “goal directed thrapy”

Initial s-a sugerat sa se stabileasca tinte supranormale de DO2 si CI
Realizare : incarcarea agresiva cu lichide si volum, CA.
Complicatii : EPA, aritmii, risc de ischemie miocardica
Monitorizare: PAC
Parametri : DO2, IC, VO2

Recent s-au efectuat studii care au avut ca tinta valori fiziologice si care au avut aceleasi rezultate.
Monitorizare mai putin agresiva

Conceptul monitorizarii in trepte al lui Hofer (2009)
A. Treapta I (Level I)

Monitorizarea conventionala
Criterii
– hemodnamice: AV 100, MAP peste 65mmHg, PVC intre 8-12mmHg
– functie de organ: lactat mai mic de 2mM, Dz peste 1 ml/kgora
– oxigenare: ScvO2 peste 70%, Hb intre 8 si 10.

B. Treapta II (Level II)

Monitorizare ceva mai invaziva ca: termodilutie transpulmonara, ScvO2 continuu
Criterii
– hemodnamice: AV pestte100, MAP dub 65mmHg, PVC in afara intervalului 8-12mmHg

– functie de organ: lactat mai peste de 2mM, Dz sub 1 ml/kgora
– oxigenare: ScvO2 sub 70%, Hb in afara intervalului 8 si 10.

Tinte

– CI peste 2,5
– GEDVI intre 600 si 800ml/min/mp
– EVLW sub 7 ml/kg
– Predictia de raspuns la incarcarea cu lichide sub 12%

C. Treapta III (Level III)

Monitorizare si mai agresiva cu PAC plus PAOP, ScvO2 continuu si volumul teleldiastolic al VD
Criterii
– IVS/IVD
– Cu HTP

Tinte

– PAOP intre 12-15 mmHg
– ScvO2 peste 65%
– Volumul telediastolic al VD intre 110 si 130ml/mp

Metodele descrise in postarile anterioare au fost partial validate in cele mai multe cazuri de chirurgie majora cardiaca si non-cardiaca cu reducerea nevoilor de I(+), timpului de VM, nevoilor de vasopresoare, timpului de sedere in ICU.
Nu exsita indicatii standardizate monitorizarea fiind necesar sa se adapteze pacientului.

Cum se ating tintele propuse
Scopul optimizarii hemodinamice este adaptarea aportului de O2 la nevoile tisulare.
Pasul 1

Certificarea ca volumul circulant este optim.
Adesea administrarea unui volum in bolus este suficient.
Problema se pare ca nu se pune CIT volum ci CUM se administreaza, stiut fiind ca incarcarea cu volum lichidian este o sabie cu doua taisuri si trebuie sa se evite atit deficitul cint si supraincarcarea.
Criteriul de baza pare sa fie “evitarea cristaloizilor in exces” si individualizarea tratamentului pe bolnav

La doilea pas important este administrarea de coloizi cit mai precoce sub controlul SV.
Al treilea pas este adaugarea de molecule I(+) sau vasodilatatore la momentul potivit

Varianta 1. Incarcare cu lichide (cristaloizi + coloizi) + dobutamina
Varianta 2. Incarcarea cu lichide (cristaloizi + coloizi) + dopexamina

Dopexamina : I(+), vasodilatatie periferica
Poate reduce inflamatia prin corectarea microcirculatiei si limitarea defictului de O2 tisular, translocatiei bacteriene.
Doza benefica ar putea fi 1microgram/kg/min si nu doze mai mari care nu s-au aratat benefice (dupa unii).
Asocierea de I(+) si vasotrope pare sa fie mai potrivita pentru pacientii cu rezerve fiziologice reduse.

2. Care este timing-ul optim pentru GDT
Initierea preoperatorie a metodelor de monitorizare este destul de costisitoare. De aceea se incepe intraoperator si se continua cel putin 8 ore postop. Daca in primele 8 ore nu se reuseste optimizarea hemodinamica exista riscuri mari ca pacientul sa evolueze prost.

3. Cine beneficiaza de GDT
Risc chirurgical mare din cauza pacientului

– boli severe cardiorespiratorii cu limitari functionale importante
– virsta peste 70 de ani cu disfunctie moderata de organ
– pierderi sanguine asteptate de mai mult de 2,5l
– sepsis sever
– soc
– hipovolemie severa de orice origine
– insuficienta respiratorie
– insuficienta gastro-intestinala acuta (sindromul de compartiment abdominal, pancreatita, viscere perforate)
– IRA

Risc chirurgical mare din cauza interventiei

– chirurgie extensiva non-cardiaca (carcinom care implica anastomoze intestinale, pneumectomie, traumatisme complexe, interventii ortopedice)
– chirurgie combinata cardica/cardiovasculara (anevrism de aorta, reparatii valvulare, endarterectomie carotidiana)
– durata operatiei mai mare de 2 ore, chirurgie de urgenta

Toti acesti bonavi pot sa nu realizeze o crestere spontana a CO la nivelul necesar si sa dezvolte hipoperfuzie tisulara cu complicatii severe.
GDT este eficienta atunci cint mortalitatea asteptata este mai mare de10- 20%.

4 GDT si functia organelor
Se stie ca neresuscitarea corecta este urmata de instalarea disfunctiilor multiple de organ care pot evolua catre insuficiente multiple de organ.
Printre cele mai sensibile teritorii sint cel digestiv si cel renal. Complicatiile sint cu atit mai severe cu cit afectarea hemodinamica este mai mare si mai de durata.

O sistematizare a dispozitivelor de evaluare a CO disponibile in 2011 Miercuri, Oct 16 2013 

AUICM 2011
O sistematizare a dispozitivelor de evaluare a CO disponibile in 2011

J.A. Alhasheim, M. Cecconi, C.K. Hofer
Pg 443

Monitorizare invaziva
Principiul termodilutiei pulmonare intermitente
Tipul acesta de monitorizare este folosit de mai mult de 20 de ani.
Este standardul de aur al tehnicilor.
Se foloseste un dispozitiv plasat in artera pulmonara (PAC)
Limitari

– operatorul disponibil
– conditii ale pacientului (sunt, insuficeinta Mi, Tr)
– proasta plasare a PAC

Se folosesc markeri termici

– 10 ml SF la 10 grade
– filament termic care permite repetarea frecventa a masuratorilor cu rezultat in citeva minute. PAC a fost perfectionat in asa fel incit sa se obtina rezultate mai rapide si mai sincronizate cu modificarile stausului cardiac.

Variabile aditionale posibil de obtinut

– presiunea de umplere
– presiunea din AP
– SvO2

Indicatii

– este de dorit sa se monitorizeze presiunea din AP
– SvO2
– Oridecite ori tehnicile non-invazive sau minim-invazive nu este de asteptat sa dea rezultate fiabile

Metode minim invazive

– analiza curbei de presiune

Se obtine o curba de presiune continua printr-o linie arteriala. Calitatea curbei este esentiala pentru acuratetea rezultatelor. Aritmiile, instabilitatea hemodinamica si balonul de cotnrapulsatie viciaza serios rezultatele obtinute. Unele dintre dispozitive necesita recalibrari repetate. Cele care nu necesita recalibrari pot de erori importante.
Siteme de monitorizare

o PiCCO
o LiDCO
o FloTrac/Vigileo
o AV 1000/Volume-view
o PRAM
o Nexfin

Toate aceste au fost descrise intr-un post anterior.

– tehnologia ECHO Doppler cardiac

Metoda non-invaziva.
Sonda transesofagiana sau transtoracica. Modul Doppler sau modul M sau combinatie dintre cele doua.
Aorta descendenta.
a. Recoltarea transesofagiana a datelor este viciata de

– se fac masuratori la nivelu aortei descendenta care ignora fluxul arterial supraiacent. Aceste este estimat din nomograme obtinute pe tineri si sanatosi.
– Sonda Doppler are o dimensiune redusa ceea ce duce la variatii mari atunci cind I se schimba pozitia.
– Abilitatea operatorului de a minui dispozitivul

In ciuda acestor limitari s-au raportat rezultate bune in studii care urmareau optimizarea hemodinamica si durata sejurului spitalicesc.
b. Recoltarea transtoracica a datelor cu sonda plasata parasternal si fereastra suprasternala
Se supravegheaza valvele aortica si pulmonara
Datele de validare sint conflictuale.

– aplicatie a principiului Fick

Reinhalarea partiala de CO2
Sistemul NICO

Pacientul intubat, sedat si VM. La sistemul de ventilatie se ataseaza un dispozitiv de reinhalare. Se masoara CO2 si fluxul aerian inainte di dupa reinhalare repaetata la 3 minute, se deduce CO2 arterial si EtCO2. Diferenta dintre CaCO2 de dinainte si dupa reinhalare se foloseste la calclarea CO.
Sistemul necesita conditii stabile de VM. Nu este aplicabil in VS.
Pulsed dye densitometry
Analizorul DDG – 330
Dilutie transpulmonara de colorant (ICG iodocyanine green) injectat iv care se masoara cutant.
Neajunsuri. Este viciat de:

o vasoconstirctia
o edem interstitial
o miscare
o artefacte luminoase ambientale


– bioimpedanta/bioreactanta

Bioimpedanta electrica foloseste stimularea electrica pentru determinarea variatiei impedantei corpului indusa de modificarile ciclice ale fluxului sanguin date de activitatea cardiaca. Curentul electirc emis de unul dintre electrozi este receptionat de un altul dupa ce trece prin torace. Se inregistreaza astfel variatia transtoracica a acestuia. CO este estimat continuu folosindu-se un electrod tegumentar sau sau unul montat in interiorul tubului de IOT. Se folosesc modele matematice diferite. In ciuda ajustarilor repetate pe care le-au avut algritmii folositi, validarea clinca a datelor a furnizat informatii conflictuale.
Bioreactanta electrica analizeaza variatia transtoracica a spectului de frecente a unui curent alternativ care este emis de catre un electod. Acest mod de analiza imbunatateste performanta dispozitivului. Rrezultatele initiale au furnizat date promitatoare.

A. Variabile hemodinamice aditionale

1. Variabile staticea ale presarcinii

PVC (CVP)

Este folosita de multe dispozitive pentru calibarea masuratorilor.
Face parte dintre variabilele presionale ale presarcinii.
A fost introdusa initial pentru evaluarea presarcinii (definta ca tensiunea end-diastolica din fibrele miocardice si care NU se poate masura in acest moment la patul bolnavului).
Este influentata de alterarile functionale ale VD si de boli severe ale valvei pulmonare.
Este folosita inca, pe scara larga pentru ghidarea terapiei volemice. Totusi studii diferite arata o lipsa de corlatie cu SV. Mai mult, valoarea absoluta a PVC nu permite evaluarea posibilitatii de evolutie a presarcinii. De aceea se considera ca utlitatea PVC este limitata si trebuie sa se urmareasca mai degraba tendinta de evolutie a acestui parametru decit valorile sale absolute, mai ales in VM.

2. Variabilele volumetrice ale presarcinii

GEDV (global ebd diastolic volume)
EVLW (extravascular lung water)
Ambii parametri sint indici volumetric staici. Se masoara prin termodilutie transpulmonara in procesul de calibrare a unor dispozitive (PiCCO plus, EV 1000).
GEDV coreleaza mai bine (dupa unii) cu SV si pare sa fie un ghid mai bun pentru resuscitarea volemica.
EVLW poate fi folosit pentru diferentierea dintre edemul pulmonar cardiogen si cel non-cardiogen.
A fost identificat cu un predictor bun pentru supravietuire in ICU. Ar putea fi folosit cu succes in terpaia ARDS.

B. Variabile dinamice ale hemodinamicii
Dispozitivele de analiza a pulsului furnizeaza infromatii despre variatia SV (SVV) iar unele dintre ele permit evaluarea variabilitatii presiunii pulsului (PPV). Se masoara in VM cind se induc asemenea modificari prin variatia nefiziologica a presiunilor intratoracice. Respectivele variabile pot da informatii desprea capacitatea de rrspuns la incarcarea lichidiana, ceea ce variabilele statice anterioare nu o fac.
Rzultatele sint viciate de

– artimie
– IVD
– Respiratie spontana
– VC mai micdecit 8ml/kg

In aceste situatii se va folosi metoda PLR. Desi exsita multe contestari ale metodei, aceasta s-a dovedit foarte utila mai ales in conditii de ICU.

Saturatia centrala venoasa de oxigen

ScvO2 este folosit ca un marker global al balantei dintre aportul sistemic de O2 si nevoile sistemice de O2.
Se masoara pe probe de singe venos central recoltat pe cateterul de PVC in comparatie cu SvCO2 care se masoara pe probe recoltate pe PAC. Cele doua variabile se pot masura si continuu.
Benificiul adus de masurarea continua fata de cea intermitenta nu este demonstrat pe studii clinice.
De asemenea, studiile clinice au evidentiat mai degraba valoarea tendintei de evolutie a valorilor decit cea a valorilor absolute de moment.
Sitemele PiCCO si Vigileo permit si recoltarea sau masurarea continua a ScvCO2. ScvCO2 este folosit ca parametru de resuscitare a sepsisului sever si a socului sepptic.

Conceptul integrativ

1. PAC

Exemplu : Vigilence
Principii, mecanisme: cateterizarea cordului drept
Invazivitate: +++
Continuitatea inregistrarilor : timp de raspuns 12 min
Varibile aditionale
– statice PVC
– dinamice –
ScvCO/SvCO2
– este dipsonibil un cateter specific pentru masurarea continua

2. Anliza conturului undei de puls

a. Calibrate

Exemplu 1 : PiCCO
Principii, mecanisme: cateter arterial cu termistor in virf si linie venoasa centrala
Invazivitate: ++
Continuitatea inregistrarilor : timp de raspuns 3 sec
Varibile aditionale
– statice : PVC, GEDV, EVLW
– dinamice : SVV, PPV
ScvCO/SvCO2
– este dipsonibil un cateter specific pentru masurarea continua

Exemplu 2 : LIDCO
Principii, mecanisme: set de dilutie Li
Invazivitate: ++
Continuitatea inregistrarilor : bataie cu bataie
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : SVV, PPV
ScvCO/SvCO2 – NU

Exemplu 3 : EV1000
Principii, mecanisme: cateter arterial cu termistor in virf si linie venoasa centrala
Invazivitate: ++
Continuitatea inregistrarilor : ne disponibil
Varibile aditionale
– statice : PVC, GEDV, EVLW
– dinamice : SVV
ScvCO/SvCO2
– este dipsonibil un cateter specific pentru masurarea continua

b. Necalibrate

Exemplu 1 : FloTrac/Vigileo
Principii, mecanisme: senzor arterial de presiune specific
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor : timp de raspuns 20 sec
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : SVV, PPV
ScvCO/SvCO2
– este dipsonibil un cateter specific pentru masurarea continua

Exemplu 2 : LiDCO rapid
Principii, mecanisme: linie arteriala normala
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor : bataie cu bataie
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : SVV, PPV
– ScvCO/SvCO2 –

Exemplu 3 : PulsioFlex
Principii, mecanisme: linie arteriala noemala, senzor specific
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor : indisponibile
Varibile aditionale
– statice :
– dinamice : SVV, PPV
ScvCO/SvCO2
– este dipsonibil un cateter specific pentru masurarea continua

Exemplu 4 : PRAM MostCare
Principii, mecanisme: kit arterial specific
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor : bataie cu bataie
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : SVV, PPV
ScvCO/SvCO2 –

Exemplu 5 : Nexfin
Principii, mecanisme: senzor de presiune propriu
Invazivitate: +/-
Continuitatea inregistrarilor : bataie cu bataie
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : –
ScvCO/SvCO2 –

3. Doppler

a. Transesofagian
Exemplu : CardoiQ
Principii, mecanisme: sonda esofagiana de flux
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor : limitata de pozitionarea sondei
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : –
ScvCO/SvCO2 –

b.Transtoracic

Exemplu : USCOM
Principii, mecanisme: sonda de flux
Invazivitate: +/-
Continuitatea inregistrarilor : intermitent
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : –
ScvCO/SvCO2 –

4. Aplicatii ale principiului Fick
a. Reinhalarea partiala de CO2
Exemplu : NiCO

Principii, mecanisme: bucla de reinhalare
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor :updatare la fiecare 3 minute
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : –
ScvCO/SvCO2 –

b. Dilutie de colorant

Exemplu : DDG analyzer

Principii, mecanisme: senzor specific
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor :intermitent
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : –
ScvCO/SvCO2 –

5. Bioimpedanta/bioreactanta

a. Bioimpedanta endotraheala
Exemplu : ECOM

Principii, mecanisme: sonda spciala de IOT si linie arteriala
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor : continuu
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : –
ScvCO/SvCO2 –

b. Bioimpedanta toracica/whole body

Exemplu : BioZ

Principii, mecanisme: electorzi speciali
Invazivitate: +/-
Continuitatea inregistrarilor :continuu
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : –
ScvCO/SvCO2 –

c. Bioreactanta toracica
Exemplu : NICOM

Principii, mecanisme: electorzi speciali
Invazivitate: +/-
Continuitatea inregistrarilor :continuu
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : SVV
ScvCO/SvCO2 –

Evaluarea hemodinamicii din inregistrari periferice Vineri, Oct 11 2013 

Conspect care insumeaza date din
S.Romagnoli Pg. 424
si din
J.A. Alhasheim, M. Cecconi, C.K. Hofer Pg. 443

Introducere
Pina in momentul publicarii acestui material, sustin autorii, nu exista date care sa certifice beneficiile aduse de masurarea CO asupra evolutiei pacientului in ICU. Totusi, se considera ca supravegherea acestui parametru da informatii asupra DO2 care este utilizat in imbunatatirea sau optimizarea perfuzie globale.
Masurarea la patul bolnavului a CO se practica din anii 70 ai secolului trecut prin montarea unui cateter in artera pulmonara (PAC) si utlizarea ulterioara a tehnicii termodilutiei care este considerata stadardul sau etalonul metodologiei.
Din cauza lipsei de dovezi a benficiului acestei tehnici, in ultimele decenii s-a observat o virare catre alte tehnici mai putin sau complet invazive cu este metoda analizei conturului pulsului arterial.
Exsita multe metode care folosesc acest principiu dar care utilizeaza diferite formule de calcul, sint necalibrate, autocalibrate sau necesita calibrare intermitenta.
Acest material le sintetizeaza pe cele mai folosite in acest moment.

De la teoria Otto Frank la metodele moderne de analiza a conturului pulsului
Prima tentativa de folosire a conturului pulsului dateaza din 1904 si a fost facuta de germanul Otto Frank. El a estimat ca SV (volumul bataie) poate fi evaluat din realtia dintre suprafata de sub curba presiunii care se suprapune pe perioada de sistola ventriculara si impedanta dinamica (Z) a sistemului cardio-vascular.

SV = Asys/Z(t)

El se referea la curba pulsului aortic.
Impedanta sistemului cardiovascular este reprezentata de toate proprietatile elastice si mecanice ale intregului sistem circulator care guverneaza relatia in timp dintre modificarile de volum si presiune.

– este greu de estimat din cauza multiplilor factori care o influenteaza
– calitatile peretelui vascular
– complianta vasculara care nu este liniara
– locurile de reflexie a undei de puls care sint atit locurile de ramificare cit si zonele in care peretele isi schimba grosimea. Arteriolele sint zona principala de reflexie in sistemul circulator
– vasocnstrictie vasodilatatie
– trezire
– anestezie
– terapia cu lichide
– hematocritul
– vasoconstrictoare, vasodilatatoare

Modelarea in vitro nu este complet superpozabila peste fenomenele in vivo. Studiile initiale ale lui Otto Frank nu au fost continuate ulterior si cel mai adesea se foloseste modelarea cu ajutorul modelului mecanic Windkessel (interpozitia unei casete cu aer in sistemul circulator cu tuburi rigide). Modelul Windkessel a fost folosit inclusiv de Otto Frank si nu a fost perfectionat ulterior. (NN. Ceea ce este extrem de ciudt, dat fiind virsta extrem de mare a acestui model : 110 ani).
La acest model s-au mai adaugat factori ca

– virsta
– MBP
– Sectiunea aortei
– AV

In functie de cum lucreaza aparatele aceste pot fi impartite in trei mari categorii

– sisteme care se calibreaza prin masurarea SV cu o alta metoda (dilutia termala sau dilutia litiu)
– sisteme care necesita o preincarcare cu date demografice si antropometrice ale pacientilor
– sisteme care funcioneaza fara calibrare sau referire la populatia din care face parte pacientul

A. Metode de contur al pulsului cu calibrare externa si/sau preincarcare de date (tipurile I si I+II)
Metodele folosesc NUMAI curba de presiune din timpul sistolei

1. PiCCO = pulsion medical systems, Munchen, Germania
Analizeaza aria (suprafata) de sub curba presiunii arteriale din zona sistolica a pulsului.
Foloseste un senzor propriu (thermistor tipped catheter) localizat la nivelul arterei femurale unde se evalueaza SV bataie cu bataie. Daca se folosesc catetere localizare pe arterele radiale sau brahiale, lungimea lor trebuie sa fie mai mare decit cea a celui femural.
Sint necesare calibrari manuale care inlatura diferentiele interindividuale de impedanta vasculara, modificarea conditiilor clinice.
Calibrarea se face prin tehnica termodilutiei cu SF rece (10grade) pe vena centrala iar rezultatul este masurat la nivelul arterei femurale. La pacientul stabil hemodinamic recalibrarea se face la 8 ore. La pacientul instabil hemodinamic recalibrarea se face la cel putin o ora.
Pentru 2011 se astepta lansarea unui dispozitiv care sa nu aiba nevoie de calibrare.
Se foloseste principiul Stewart Hamilton. Se refera la presiunea pulsului arterial si necesita, se pare, recalibrari frecvente, mai ales in conditii de instabilitate hemodinamica.
Algoritmul folosit

CO = cal x AV x (sitola(P(t)/SVR + C(p) x dP/dt) x dt

Unde

Cal = factorul de calibrare care se obtine din termodilutia transtoracica
sitola(P(t)/SVR = aria de sub curba presiunii sistolice divizata le SVR
C(p) = complianta aortica
dDP/dt = derivata presiunii pe derivata timpului

Trebuie subliniat ca masuratorile relatiilor non-liniare provin din baza de date a pacintului.
Dezavantajele sistemului provin din necesitatea calibrarilor repetate, mai ales daca apar variatii mari de TA. Un sistem care nu necesita calibrare a fost anuntat pentru 2011.
Sitemul isponibil in acest moment pe piata fost validat pentru multe stari clinice, mai putin cele mentionate mai sus.

2. LiDCO = lithium dilution cardaic output, LiDCO LtD, Londra, MB
Neceista calibrare externa.
Poate fi considerat un monitor bazat pe tehnica de analiza “puls power”.
Algoritmul se bazeaza mai degraba pe analiza de tip ”power” decit pe forma curbei arteriale sau calcularea ariei de sub curba.
Sistemul calculeaza volumul bataie (SV) dupa calibrarea cu solutia indicator.
Litiul sa injecteaza pe vena centrala sau periferica (0,002 – 0,004 mM/kg). Exista un senzor conectat la linia arteriala care il detecteaza si se estimeaza VB in dupa ecuatia Stewart-Hamilton. Informatia este folosita pentru calibrarea analizei de tip puls power analysis iar din aceasta se calculeaza CO.
Formula folosita

CO = Li x 60/A x (1 – PCV)

Unde

Li = mM de litiu
A = aria de sub curba de dilutie
PCV = volumul hematic calculat din Hb/3

Limitari ale tehnicii

– variatia hemoglobinei
– variatia Na
– doza maxima de Li/zi = 3mM
– calibrarea este contraindicata la pacienti care primesc curare aceste reactionind cu senzorul de Li. Ca un aartificiu, calibrarea se paote face cu 30 de minute inainte de curara.

In afara de varianta de mai sus care necesita calibrare, exista si una mi recenta care nu mai necesita calibrare.

Observatii
Cele doua sisteme de mai sus evalueaza mai degraba variatia fluxului decit valoarea lui absoluta. (Este de subliniat ca se va urmari mai degraba tendinta de evolutie a CO (SV) decit valorile absolute obtinute.) De aceea este necesara recalibrarea dispozitivelor daca apare o variatie hemodinamica sau daca dispozitivul inregistreaza una.
Impedanta este estimata din parametri pacientului.
LiDCO foloseste o estimare bazata pe o nomgrama.

B. Metode cu precalibrare (tip II)
1. FloTrac-Vigileo (Clifornia, USA)
Nu necesita o calibrare anterioara cu un trasor oarecare. Foloseste parametri fizici raportati la o baza de date:

– virsta
– sex
– inaltime
– greutate

Algoritmul analizeaza distributia statistica a datelor punctuale ale curbei de presiune recoltate cu o frecventa de 100Hz.
Principiul de functionare este acela ca presiunea este proportionala cu VB (SV) masurat ca deviatia standard a presiunii arteriale din jurul MAP. Deviatia standard este multiplicata cu un parametru rezultat dintr-o ecuatie multivarianta polinomiala care include datele demografice si caracteristicile fizice ale pacientului. Ulterior se folosesc niste inregistrari la alte nivele pentru a se ajusta tonusul vascular si compensa diferenta aparuta prin variatia undei de puls la nivele arteriale diferite.
Sistemul foloseste un traductor propriu de presiune (FloTrac sensor) care este conectat la o linie arteriala femurala sau radiala.
Totusi, fiabilitatea lor este limitata mai ales cind exista instabilitate hemodinamica sau se folosesc vasopresoare.
Au fost create deja 3 generatii ale dispozitivului iar datele publicate sint conflictuale atunci cind sint comparate cu metodele standard de masurare. Se considera ca ultimile variante dau date mei corecte.

2. EV 1000/Volume View

Un sistem nou, in testare in 2011.
Are la baza tot analiza pulsului si necesita calibrare prin termodilutie transpulmonara.

C. Metode de puls-contur care NU folosesc calibrare externa si/sau date pre-estimate sau de tip III
1. PRAM = pressure recording analytical merhode
Foloseste o linie arteriala.
Nu necesita calibrare.
Analizeaza intreaga arie de peste nivelul de 0 luind in calcul atit presiunea sistolica cit si restul de presiune. Foloseste intreaga presiune generata pe tot parcursul ciclului cardiac. Se foloseste ulterior variabila P/t in fiecare punct al intregului ciclu cardiac.
Intreaga arie de sub curba de presiune este alcatuita din

– componenta pusatila din timpul sistolei
– componenta continua din timpul diastolei
– alte componente care se neglijeaza

Sistemul lucreaza cu impedanta dinamica.
Impedanta dinamica are doua componente

– componenta pulsatila care se datoreaza contractilitatii ventriculare
– componenta continua care se datoreaza mecanicii sistemului vascular si relaxarii lui

Se recolteaza date cu frecventa de 1 000Hz. Este esential sa se identifice schimbarea dintre cele doua faze: sistola si diastola.
Este definit un parametru independent de virsta, sex…denumit “cardiac cycle efficency” care este non-dimensional si se refera la echilibrul dintre energia continua si cea pulsatila. Tendinta acestuii parametru, mai ales dupa interventii terapeutice, poate da informatii despre o pierdere mai mare de energie si poate avea valaore prognostica.

2. Nexfin CO-Trek monitor
Face parte din categoria III
Este descris la pagina 434 de catre A. Perel si J.J. Settels

Principul de functionare – analiza unor date obtinute prin pletismografie in combinatie cu tehnica volume-clamp.
Se analizeaza continuu curba pulsului arterial la nivelul unei falange.
Senzorul contine o manseta si un sistem de emisie receptie a unui fascicol luminos care trece prin partile moi ale degetului si evalueaza diametrele celor doua artere digitale. Presiunea din manseta este marita sau scazuta pentru a se mentine diametrul arterial constant pe tot parcursul ciclului cardiac.
Initial exista o perioada de 1-2 minute de calibrare dupa care se realizeaza recalibrari automate repetate. In functie de presiune, aceste recalibrari survin la intervale de 5 pina la 70 de batai. Un interval de recalibrare mai mare de 30 de secunde indica conditii tensionale stabile.
Presiunea din arterele digitale este transformata in presiune brahiala printr-un algoritm care se bazeaza pe o vasta baza de date.
Calcularea continua a CO din curba de presiune brahiala
Aplicarea legii Otto Frank 1899

deltaP/Q = Zin

Unde

P = presiune, se masoara
Q = flux, varibila de calculat
Zin = impedanta

Modelul Wessling si col 1983

Zc impedanta corectata
Zc = K/(a + b x HR + c x MAP)
Constnta K trebuie masurata cel putin o data la fiecare pacinet.

Modelul Modelflow descris tot de Wessling 1993

Foloseste tot modelul experimental Winkssel cu trei compartimente pentru descrierea curbei pulsului aortic.

Metoda Nexfin CO-Trek 2007

Foloseste mai multe prelucrari
Zo = impedanta caracteristica
Cw = complianata arteriala

Ambele calculate dupa modelul Windkessel cu trei componente folosindu-se genul, virsta, inaltimea si greutatea
Se foloseste curba pulsului arterei brahiale ca substitut de curba a pulsului aortic

SV = 1/Zin * integrala din [P(t) – Pd] dt.

Studiile de vaildare a metodei s-au efectuat cu succes pe pacienti cu risc inalt ca : chirurgie cardio-vasculara, CABG, transplant hepatic, ICU. Ea a fost controlata cu metoda termodilutiei seriata.
Rezultatele s-au arata mai bune decit cele obtinute cu metodele PiCCO si LiDCO…si celelate metode enumerate mai sus.

Monitorizare hemodinamica in socul cardiogen Joi, Oct 10 2013 

AUICEM 2011
Monitorizare hemodinamica in socul cardiogen
J.POELAERT
Pg 406

Nn. Este un subiect care nu ma pasioneaza deloc. Mi se pare extrem de plictisitor. Dar imi voi da silinta sa-l conspectez pentru posibilii mei cititori incepatori in ale meseriei. Sper sa merite eforul.

Definire soc cardiogen

– stare cu debit cardiac redus
– semne clinice si biochimice de hipoperfuzie tisulara in ciuda cresterii presiunilor de umplere.

Cauze

– disfucntie ventriculara (Cel mai adesea IMA de VS infero-posterior, 2/3 din cazuri sau posterior, 20% din cazuri, cu ocluzie a cel putin 75% din lumenul arterial. Numai in 5% cazuri este implicat VD)
– valvulara
– alterari grave ale ritmului cardiac
– factori extrinseci

Infarctul miocardic generator de soc
IMA de VS

– cel mai frecvent
– localizare postero-inferioara si posterioara
– mai frecvent la virstnici
– evolutie mai putin grava

IMA de VD

– mai putin frecvent
– tinerii sint cei mai interesati
– mortalitate de 50%
– disfunctia este caracterizata prin incarcare cu presiune, incarcare cu volum si/sau disfunctie ventriculara

Deficitul de pompa poate fi generat de necroza sau miocard stunat.
In miocardul stunat este vorba de urmatoarele modificari la nivel celular

– incarcare cu Ca cu origine in RS
– pierderea sensibilitatii miofilamentelor la Ca
– reducerea numarului de miofilamente

Ca mecanism biochimic celular este vorba de o afectare a canalelor de K ATP dependente care sint cheia principala in disfunctia mitocondriala si joaca un rol important in leziunea de reperfuzie.

Alegerea modalitatii de monitorizare la patul bolnavului
Sistemul de monitorizare ideal

– non-invaziv
– informatii bataie cu bataie
– functia sistolica
– contractilitate
– presarcina
– postsarcina
– sa fie posibil sa se foloseasca de catre asistente
– sa fie disponibil la patul bolnavului I
– sa se poata folosi la toate virstele

In 2011 un sistem cu aceste deziderate era inexistent

Monitorizarea invaziva
PVC si PAC
Informatiile sint insuficiente si este necesar sa se interpeteze in context clinic.

Complicatii

– Aritmie pina la bloc AV complet
– Pneumotorace
– Cudare
– Infarct pulmonar
– Ruptura a arterei pulmonare
– Infectii, sepsis, endocardita
– Tromboza, embolism

Nu exsita o corelatie intre PVC sau PAC si volumul bataie sau volumul telediastolic.
Continutul lichidain total toracic pare sa fie o mai buna alegere ceea ce sugereaza ca estimarea volumului fiecarei camere este un predictor mai bun pentru presarcina decit PVC sau PAOP.

Analiza formei curbei presiunii arteriale (tehnica FloTrac) pare sa furnizeze informatii bune despre responsivitatea la la incarcarea cu lichide si CI.
Exista mai multe dispozitive calibrate si necalibrate
Se estimeaza K (complianta vasculara) din bio-parametrii specifici ai pacientului si se calculeaza SV

SV = K x pulsatilitate

Pulsatilitatea se obtine din deviatia standard a curbei de presiune pe 20 sec.
Permite evaluarea responsivitatii la incarcarea cu lichide si optimizarea SV.
Este implicat un soft complex care este actualizat si imbunatatit periodic. Pina in momentul scrierii articolului modificarile rapide ale conditiilor locale miocardice NU erau depasite de acest sistem.
Limitarile posibile ale FloTrac pot fi depasite prin folosirea sistemelor calibrate : PiCCO si LiDCO. Ambele tehnici sint foarte dependente de alterarea compliantei vasculare si necesita recalibrare. In conditii stabile cele trei tehnici dau date comparabile. In conditii de soc datele nu mai sint comparabile tehnica necesind recalibrare pe parcursul resuscitarii pacientului.

Monitorizare cardiaca non-invaziva
ECHO-Doppler cardiac la patul bolnavului

– informatii despre muschiul cardiac ca structura si functie de pompa
– pacientii hipotensivi non-traumatici beneficiaza de o evaluare ecografica cardiaca cit mai precoce
– metoda permite identificarea unei serii importante de modificari dintre care este de mentionat revarsatul pericardic

Varianta de examinare la pacientul hipotensiv este “short axis view”. Ea permite diferentierea intre hipotensiunea de cauza cardiaca si ce de cauza non-cardiaca.
Ventricul sting mic sugereaza

– hipovolemie
– incarcare ventriculara cu hiperactivitate simpatica

Ventricul sting mare sugereaza

– incarcare cu volum sau presiune
– necesitatea de suport inotrop

IMA merge cu deficit de pompa prin reducerea numarului de miocite
Perete ventricular sting gros spune HTA veche sau stenoza aortica veche
Varianta Doppler permite identificara tulburarilor de circulatie inclusiv la nivelul vaselor miocardice.
Datele diferitelor modalitati de ecografie cardiaca se coroboreaza cu informatiile EKG si cele clince.

Monitorizarea continua
Metoda Finapres

– monitorizare continua, non invaziva a presiunii arteriale
– infaltia intermitenta a unei mansete la nivelul unui deget combinata cu pletismografie in infrarosu
Modificarile hematocritului sau a tonusului arterial necesita recalibrarea intermitenta a sistemului.
Monitorul NEXFIN foloseste o tehnologie mai avansata si metoda de mai sus. El urmareste evenimentele bataie cu bataie. TA, AV, VolBataie, CO. Exista o buna corelare cu rezultatele obtinute cu tehnica Riva-Rocci/Korotkoff. Metoda NU a fost validata pentru pacientii din ICU.

Presarcina si raspunsul la incarcarea cu lichide

Optimizarea presarcinii la pacientul hipotensiv este adesea primul gest care se ia pentru restabilirea hemodinamicii. Precocitatea gestului duce la imbunatatirea neta a evolutiei. Din experienta “goal-directed therapy” s-a vazut ca aceasta abordare este benefica. Campania Surviving Sepsis recomanda acest gest ca gest initial desi protocolul este pentru pacientii cu soc cardiogen.

Masurarea invaziva a presiunii
In mod traditional statusul volumului intravascular s-a evaluat prin PAOP (presiunea de ocluzie a arterei pulmonare) si CVP (PVC). Aceasta tehnica a plecat de la presupunerea ca presiunea reflecta cu acuratete volumul telediastolic. Adesea presupunerea NU este corecta. Analiza corecta a conturului curbei presiunii poate identifica prezenta de regurgitare mitrala si tricuspida.

Sumar cu diferitele instrumente de monitorizare hemodinamica in socul cardiogen
1. NIB

Indicatii : evaluare hemodinamica
Dezvantaje : monitorizre intermitenta
Contraindicatii : fara

2. Ecocardiografia Doppler
Indicatii

Insuficienta ventriculara dreapta si stinga
Evaluarea morfologiei si functiei valvulare
Evaluarea hemodinamica

Dezvantaje

nu furnizeaza date despre functia respiratorie si transportul de O2
Monitorizare intermitenta
Necesita o perioada mare de formare
Vizualizare proasta

Contraindicatii : lipsa unui examinator antrenat

3. Tehnologia Finapres
Indicatii

monitorizarea presiunii arteriale bataie cu bataie
Estimarea volumului bataie

Dezvantaje : validarea in soc nu este bine definita
Contraindicatii : extremitati reci

4. Monitorizarea presiunii arteriale
Indicatii :

evaluare hemodinamica
Dezordini electrolitice si metabolice
Imposibilitatea evaluarii NIB

Dezvantaje

complicatii (singerare, infectie, tromboza)
Lipsa masuratorilor legate de transportorul de O2

Contraindicatii :

Infectii in situu
Coagulopatii, boala Raynaud/ Berger
Obstructia proximala (sindromul de thoracic outler, sunt A-V, malformatii congenitale)

5. Flo-trac
Indicatii

estimarea volumului bataie
Evaluarea responsivitatii la incarcarea volemica

Dezvantaje

lipsa informatiilor despre functia ventriculara (S, D), presiunii in artera pulmonara, transportul de O2
Precautii la interpretare cind este alterat tonusul vascular
Necalibrat

Contraindicatii : conform cu monitorizarea presiunii

6. PiCCO, LiDCO
Indicatii :

evaluarea volumului bataie
Evaluarea responsivitsatii la incarcarea volemica

Dezvantaje :

lipsa informatiilor despre functia ventriculara (S, D), presiunii in artera pulmonara, trasnportul de O2
Precautii la interpretare cind este alterat tonusul vascular

Contraindicatii : conform cu monitorizarea presiunii

7. PVC
Indicatii :

evaluarea volumului intravascular
Acces vascular major

Dezvantaje : fara
Contraindicatii :

infectii in situu
Tromboza vaselor mari

strong>8. Cateter in artera pulmonara
Indicatii :

insuficienta ventriculara (S, D)
Estimare volumului bataie
Evaluarea hemodinamica
Date dsepre functia respiratorie si transportorul ce O2.

Dezvantaje :

invaziv
Informatii indirecte despre functia ventriculara
PAOP LVEDP : ventilatie in PEEP, presiune intratoracica crescuta, COPD, boala a AD (trombus, mixom).
Boala a valvei mitrale

Contraindicatii :

Stenoza tricuspida sau pulmonara, plastie a valvelor sau protezarea lor
Tetralogia Fallot
Artimii ventriculare
Coagulopatii
Conductori de pacemaker sau defibrilare

Capacitatea de a rspunde la incarcarea volemica (lichidiana) este cel mai simplu si corect de evaluat prin PLR (passive leg raisen) la pacientul care NU cardiac. Pacientul care ESTE cardiac NU beneficiaza de metoda, altfel spus, PLR NU da informatii la pacientul cardiac.

Ecografia Doppler non-invaziva
In sectiunea cu ax scurt aria ensdiastolica a VS (LVEDA) mai mica de 5,5cmp/mp s-a demonstrata ca este asociata cu presarcina scazuta. Un diametru al VD mai mare de 0,6 ori decit cel al VS sugereaza fie ischemie de VD, fie incarcare cu volum sau presiune.
In conditii de VM se pot masura niste parametri particulari.

– Indexul veni cave = (dimetrull maxim al VCS – dimetrull minim al VCS)/dimetrul maxim al VCS.
Este singura variabila care este independenta de VM.

Identifica insuficienta VD acuta dupa EP.

– Variatia volumului bataie se poate obtine si din integrala functiei timp-volum. (TVI)
– Evaluarea fluxului prin orficiul tricuaspid permite calcularea presiunii din ventriculul drept

Aceste date sint utile pentru setarea corecta a ventilatorului, optimizarea presarcinii, sau reducerea postsarcinii. De asemenea se poate spera la monitorizare continua a presiunii in artera pulmonara care ar fi utila in : EPA, socul cardiogen, tratamentul cu trombolitice locale.

Evaluarea functiei ventriculare
Functia ventriculalara stinga este cel mai important factor care determina evolutia si prognasticul dupa IMA sau socul cardiogen. Nici unul dintre instrumentele de monitorizare invaziva nu este capabil sa demonstrreze disfunctia ventriculara independent de conditiile de incarcare. Totusi, indirect, un indice miocardic mic poate fi corelat cu cresterea presiunii de umplere si rezistenta vasculara sistemica crescuta. Aceste doua conditii sugereaza un obstacol in fata ejectiei ventriculare.
Ecografia cardiaca pe axul scurt poate vizualiza functia ventriculara globala.

– viteza sistolica la nivelul inelului mitral

Este un indice care atrage atentia. Se determina pe imagine Doppler. Viteza mai mica de 8cm/s sugereaza o reducere functiei sistolice. Viteza mai mare de 15cm/s sugereaza functie sistolica ventriculara normala. Atit presarcina cit si postsarcina par sa aiba un impact asupra acestei fucntii.

A. Indici dependenti de incarcare
Indici izovolemici

– Mean sP/dt (Finapres Doppler)
– ICT (echo-Doppler) = isovolemic contraction time

Indici ai fazei de ejectie

– FS (fractional shortening %)
– FAC (fractional area contraction%)
– EF (FE)

Indicii de mai sus se pot obtine din echo-Doppler, REF-PAC (pulmonary artery catheter with right ventriculat ejection fraction)

– SV
– CO

Indicii de mai sus se obtin din toate sistemele

Variabile specifice echo

– Undele sistolice (TDI = tissue Doppler imaging)
– Strain rate

B. Indici independeti de incarcare

– ESPVR (end systolic pressure volume realtionship) prin cateter de conductanta sau micromanometer
– Viteza medie de scurtare a figrelor corectata petnru end-systolic meridioneal wall stress (echo-Doppler)

Valoare prognostica a microcirculatiei Joi, Sep 19 2013 

AUCEM 2011
Valoarea prognostica a microcircultiei

MODS este definta ca o stare cu disfunctii de organ pe care organismul nu si le poate redresa fara interventia terapeutica. Este, deci, o stare dinamica greu de identificat numai prin criterii clincie.

Clasificare in functie de cauze

– MODS primare in care leziunile primare sint la nivelul unui oargan oarecare

a. plaminul cu pneumonie sau contuzie care dezvolta ALIARDS
b. cordul care dezvolta insuficienta cardiaca in IMA
c. tulburarea de coagulare (CID) care apare in accidentele transfuzionale

– MODS secundare unor cauze sistemice

a. SIRS
b. CID
c. alterari microcirculatorii sistemice

Cele mai frecvente cauze de MODS

– socul cardiogen
– scoul hemoragic
– boala combustionala
– pancreatit acuta
– trauma

In MODS este caracterizat printr-o tranzitie progresiva de la alterarea uni singur parametru fiziologic la alterarea completa a mai multora. Teoretic, aceasta stare este reversibila. Totusi, este raspunzatoare de jumatate dintre decesele din ICU.

Sisteme de evaluare (Scoring sistems) a MODS

– scorul APACHE II : acute phisiology an chronic health evaluation
– scorul Eelbute : severiry of sepsis garding
– scorul LODS : logistic organ disfunction score
– MODS : multiple organ disfucntion score
– scorul SPAS II : simplified acute multiple disfunction score
– scorul SOFA : sequential organ failure assessment

Scorurile de mai sus sint metode utile pentru stratificarea pecinetilor, predictia evolutiei lor si evaluarea diferitelor terpii utilizate.
Cercetarile complexe ale ultimilor ani au aratat ca putine dintre trapiile disponibile sint eficiente in terpaia MODS

– recombinated human activated protein C in sepsisul sever
– VM cu volume mici in ARDS
– Early goal-directed therapie a sepsisuli grav in socul septic

Majoritatea recomandrilor de tratament din acest domeniu sint la nivel de recomandari cu nivel “slab” adica opinii de experti.

AV
In patologia cardiaca reducerea AV este un tel bine precizat si util. Transferul acestuia in ICU este mai putin bine definit.
De regula, in MODS exista tahicardie, cel mai adesea sinusala iar mortalitatea se coreleaza bine cu aceasta. De asemenea, cu cit numarul de organe afectate este mai mare si gradul de disfunctie mai mare, cu atit tahicardia este mai mare.

Studiul Parker 1987
48 pacienti internati consecutiv in ICU cu soc septic
PAOP adusa in primele 24 de ore la 15mmHg
AV redusa la sub 95
SVRI adus la peste 1529 dyn/s/cmp/mp
Prin terapie lichidiana si vasoactiva la nevoie
Mortalitatea coreleaza cu AV peste 106 la internare si necorectarea prametrilor de mai sus.

Studiul Leibovici 2007
3.529 pacienti cu SIRS si infectie documentata su nu
“tahicardie relativa” o corestare a Th cu febra
supravietuirea la 30 de zile
Reducerea semnificativa a indexului tahicardic (mediana 2,40+/- 0,48 fata de 2,55+/-0,57/min/gradC) coreleaza bine cu supravietuirea la 30 de zile.
Indice de 2,71min/grad C este indicator independent de mortalitate crescuta.

Cresterea neadecvata a frecventei cardiace alaturi de reducerea HRV este un indiciu cert de afectare a sistemului nervos simpatic la pacientii din ICU.
Studiile care certifica evolutia proasta a pacientilor cu MODS si tahicardie mai mare de 90 sin destul de numeroase.

Mecanisme ale efectului negativ al tahicardiei in MODS

– cresterea necesarului de O2 miocardic
– reducerea fluxului coronar prin reducerea diastolei
– cresterea predispozitiei la ruptura placii aterosclerotice

NN. Abordare care mie mi se pare cam simplista. Decesul, in acest caz, ar trebui sa fie de cauza cardiaca. Mai degraba tahicardia este un semn de suferinta sistemica si atit.
Endotoxina este o componenta a peretelui bacterian la bacteriile G (-) afecteaza direct canalele ionice HCN care mediaza curentul de peacemaker (If) la nivelul cardiomiocitelor. Ceea ce inseamna ca curentul If este incetinit.
Pe de alta parte aceleasi endotoxine sensibilizeaza aceleasi canale ionice HCN la stimului simpatic ducind la tahicardizare. Rezultatul este precomineta simpatica si tahicardie. Activitatea parasimpatica este blocata.

Frecventa cardiaca tinta terapeutica in pacientii Non-MODS
Pacientii non-MODS tahicardici sint cei cu suferinta primara cardiaca. Reducerea AV prin beta-blocare are efecte benefice in termeni de supraveituire si de mortalitate si face parte din tratamentul standard al BIC si insuficientelor cardiace non-CA depnedente.
In pacientii MODS in care este necesar sa se adminstreze CA pentru stabilizarea macrohemodinamica folosirea beta-blocarii ese prohibita.

Studiul BEAUTIFUL

BIC stabila si IC
AV peste 70 este merker de veolutie nefaborabila.
Peste 65b/min fiecare crestere de 5 batai este insotida de o crestere cu 8% a mortalitatii, 16% a respitalizarii, dintre care 7% prin IMA, si 8% pentru revasculariza.

Studiul SHIFT

IC cu tratament standard
Peste 87b/min de doua ori mai multe decese si reinternari de diferite cauza decit in grupul cu AV sub 72.
Fiecare crestere cu 1 bataie pe minut aduce un surplus de risc de evolutie nefavorabila de 3%.
Tratamentul cu ivabradina reduce controleaza ritmul cardiac si educe acest risc.

Studiul GISSI
8 519 pacienti cu IMA fara FiA la externare
Lipsa FiA impreuna cu AV sub 100 este un bun predictor de evolutie favorabila.

Se considera ca tratamentul cu blocante beta salveaza 3,8 vieti la 100 de pacienti.
Mecanismul prin care betablocarea are efecte favorabile asupra evolutie pacientului cardiac nu este in intregime elucidat

– reducerea AV imbunatateste oxigeanre locala si lucrul mecanic cardiac
– proprietatile antiaritmice ale betablocarii controleaza thiartimiile
– reducerea hiprsimpaticotoniei
– efecte metabolice : antioxidanti, altele

Modificarile FP din MODS sint in multe situatii paralele cu cele din insuficienta cardiaca

– hiperactivitate Sy
– activare a sitemului RAA
– disfunctie a sistemului nervos vegetativ
– cardiomipoatie cu CO redus
– down-reglasea receptorilor CA

la care se adauga

– rezistenta la insulina
– cresterea catabolismului lipo-proteic
– redecerea clearece-ului lactatului
– cresterea stressului oxidativ
– deprimarea sistemului imun
– altele

Aceste similitudini sugereaza ca betablocarea ar putea avea efecte benefice pentru MODS

Reducerea AV in MODS
1. Beta-balcantii
Propranolol, esmolol, altii
Exista date certe legate de reducerea AV paralel cu imbunatatirea metabolismului cardiac si general (reducerea catabolismului in postagresiune) cresterea performantelor miocardice (CO, LVSWI, presiuni pulmonare) in clinica umana (adulti, copii) si experimental (cardiomipatia in modele de sepsis).
Efecte secundare nefavorabile

– I(-) in starile cu insuficienta cardiaca
– Bronhosapasm
– Afectarea dispozitiei

Contraindicatii absolute sau relative

– insuficienta cardiaca
– starile cu bronhospasm
– starile de soc

2. Ivabradina
Mecanism de actiune: inhibarea curentului de pace-maker (curentul If) in NSA prin blocarea dinamica a canalelor HCN. Nu interfera cu medaitia beta. Nu are efectele secundare ale bet-blocantilor. Se adreseaza strict automatismului micardic la nivel de NSA. Se adreseaza numai pacientilor cu ritm sinusal.
Efecte

– reduce consumul miocardic de oxigen
– creste durata diastolei
– efectul cronotrop negativ este comparabil cu cel al blocantilor de canale de calciu si betablocantilor
– nu are efect I(-) si efecte antidepresive

Poate aduce beneficii la urmatorii pacienti:

– IVS severa de cauza primara sau secundara
– Soc cardiogen
– Cardiomiopatia septica

Poate afea efect benefic pe remodelarea cardiaca la pacientii cu disfunctie ventriculara stinga.
Efectul pe pacientii de tip ICU este, in mare, necunoscut.
Un studiu al autorului pe 22 de pacienti cu MODS (de diferite cauze) si ivabradina la contraindicatii de beta-blocante. Perioada de tratament de 24 de ore.
Rezultatele au aratat o scadere senminficativa a frecventei cardiace fara afectare negativa a macrohemodinamicii (dimpotriva o tendinta la crestere a CO) fara afectare hepatica sau bradicardie severa. S-a putut reduce (nesmnificativ) cantitatea de CA.
Autorul a proiectat un alt studiu monocentric, randomizat, dublu orb, pe 70 de pacienti cu MODS recent diagnosticat care sa aiba ca principal end-point reducerea AV la o perioada de tratament de cel putin 4 zile.
Dragii mei posibili cititori:
Tineti minte acest antiaritmic, IVABRADINA al carui viitor in ICU pare sa fie interesant.

Microcirculatia la pacientul pediatric Joi, Sep 19 2013 

AUCEM 2011
Microcirculatia la pacientul pediatric
APC Top
Pg 380

Valori normale la copil

Virsta
Nn AV 125 (70 -190) MAP45 (35 -60) TAS 70 (50-90) TAD30 (20 – 40)
1-11 luni AV 120 (80 -160) MAP60 (45 -75) TAS 75 (55 -95) TAD50 (30 – 70)
2 ani AV 110 (80 – 130) MAP70 (50 -90) TAS 90 (70 -110) TAD 55 (40 70)
4 ani AV 100 (80 – 120) MAP75 (50 – 100) TAS 93 (70 – 115) TAD56 (40 – 70)
6 ani AV 100 (70 – 110) MAP75 (50 – 100) TAS 97 (80 – 115) TAD58 (45 -75)
8 ani AV 90 (70 – 110) MAP75 (60 – 90) TAS 97 (80 – 115) TAD58 (45 – 75)
10 ani AV 90 (70 – 110) MAP75 (60 – 90) TAS 103 (85 – 120) TAD62 (47 – 77)
12 ani AV 85 (65 – 100) MAP80 (65 – 90) TAS 103 (85 – 120) TAD62 (47 – 77)
14 ani AV 80 (60 -195) MAP80 (65 – 95) TAS 110 (95 – 125) TAD65 (50 – 80)

Fiziologia cardi-vasculara a pacientului pediatric
Circulatia fetala
Exista sunturi dreapta stinga intracardiac (foramen ovale la nivelul atriilor care se inchiden la nastere) si extracardiac (canalul arterial intre aorta si artera pulmonara). Ele se inchid imediat dupa nastere.
Din punct de vedere functional: la nastere teritoriul pulmonar este slab circulat. Rrezistenta pulmonara scade rapid iar fluxul sanguin creste la nivel pulmonar prin inchiderea foramenului oval. Ceea ce duce si la cresterea presiunii in ventriculul sting cu cresterea CO in functie de nevoile metabolica.
Initial, ventriculul STING este mulat pe cel drept care este dominant. NN au ventriculii putin complianti si functie daistolica compromisa, de aceea tolereaza prost incarcarea cu volum si au sensibilitate crescuta la postsarcina. Cordul imatur are rezreva contractila redusa si un raspuns limitat la administrarea de inotrope.
Dupa natere, imediat, se produc doua fenomene concomitente la nivelul circulatiei sistemice: creste SVR paralel cu postsarcina ventriculara stinga. De aceea, NN la nasterea are rezerva inotropa limitata si rezerva limitata de presarcina. Dupa tranzitia de la circulatia fetala catre starea de circulatie neonatala SVR incepe sa scada iar SV si CO incep sa creasca. SVI si CI continua sa creasca pina la virsta de 5 ani. SVI este stabil iar CI scade usor dupa virsta de 5 ani. SVR scade in prima decada de viata cu exceptia primelor 48 de ore dupa nastere cind are un puseu de crestere. In copilaria mica si perioada de copil asistam la o adaptare progresiva a miocardului la conditiile de viata concomitent cu o dezvoltare progresiva a rezervelor de stimulare beta-adrenergica.

Mecanismele de compensare hemodimanica difera de la copil la adult.

– Adultul cu soc septic are CO prin crestere/dilatare ventriculara, cresterea frecventei dar are fractia de ejectie redusa. Adultul isi poate creste frecventa de repaus de la 60 la 100 care se poate mentine. Socul septic al adultului ese de tip hiperdinamic (socul cald cu CO crescut) care beneficiaza de vasoconstrictoare.

– Copilul cu soc septic NU are dilatare ventriculara. Cel mai important mecanism compensator este tahicardia. Copilul se tahicardizeaza in acelasi conditii de la 140 la 220 ceea ce nu este posibil sa se mnetina pe durata lunga. Socul septic la copil este cel mai adesea de tip hipodinamic (socul rece cu CO redus) care nu beneficiaza de vasoconstrictoare. CI intre 3,3 si 6 l/min/mp este un predictor de evolutie facorabila la copil.

Monitorizarea hemodinamica la copil

Scopul monitorizarii hemodinamice este acela de identifica precoce perfuzarea si oxigenarea tisulara neadecvata pentru a se preveni suferinta (uneori ireversibila) a organelor si tesuturilor. Monitorizarea trebuie sa evalueze trei domenii:

– schimburile gazoase le nivelul plaminului cu preluarea oxigenului
– transportul si eliberarea oxigenului la nivelul tesuturilor
– preluarea si utilizarea oxigenului la nivelul tesuturilor

In prezent, majoritatea dezideratelor de mai sus NU sint ideplinite. Dispozitivele de masurare permit SO2 transcutanat, gaze sanguine si Hb ceea ce se adreseaza preluarii oxigenului la nivel pulmonar.
DO2, transportul si elibearea tisulara a oxigenului este mai dificil de evaluat. Se stie ca DO2 depinde de CO. Evaluarea CO prin metode neinvazive este destul de aproximativa iar folosirea de mijloace invazive nu este indicata sistematic la copil. Ca alternativa a masuratorilor invazive la copil s-a folosit ScvO2 si SvO2 ca surogat de CO. La copilul cu boala cardiaca cianogena masurarea SvO2 nu este folositoare. Si cele doua metode enumerate mai sus sint, totusi, invazive si prezinta riscuri particulare la copii.
La adult se detemina CO prin tehnici ca M-Mod, termodilutie prin cateter femural, care nu se pot folosi la copil unde exista sunturi intracardiace iar rezultatele sint viciate. In plus, riscurile legate de cateterele arteriale (tromboza arteriala) depasesc beneficiile. Nici rezultatele ECHO cord nu sint fiabile, existind mari variatii legate de cine executa manevra.
Sumate, problemele de mai sus fac ca determinarea CO sa fie mai putin exacta decit la adult si de aici si o evaluare mai putin precisa a DO2.

Evaluarea perfuziei tisulare

– timpul de reumplere capilara care isi mentine utilitatea la copii. Este non-invaziv, usor de folosit si ieftin. Totusi, fiabilitatea sa este limitat. El coreleaza prost cu hemodinamica globala. Totusi, daca este alterat se atentioneaza clinicianul in scopul instaurarii unei monitorizri hemodinamice mai aprofundate.
– temperatura
– lactatul seric. Desi bine documentat, nu este infailibil. El poate avea si alte surse decit metabolismul local anaerob.
– producerea locala de CO2

In timpul insuficientei circulatorii exista o ierarhizare a fluxurilor sanguine regionale care sint sacrificatep entru mentinerea altora. Astfel, se deviaza singele din teitoriile cutanat si cel muscular catre urmataorele: cerebral, cardiac, reanl. De aceea, monitorizarea perfuziei tisulare poate fi un marker precoce care sa semnalizeze cresterea activitatii simpatice si hipoperfuzie.
In prezent parametrul de baza care se urmareste sa se corecteze este DO2 pentru care nu exista o modalitate fiabila de masurare in timp real la patul bolnavului.

Microcirculatia ca un compartiemnt hemodinamic esential

Restaurarea macrohemodinamica globala in starile de soc nu este o garantie a unei microcircualtii adecvate in toate teritoriile organismului.
Este de retinut ca hipotensiunea este totdeauna patologica. Dintre variantele de TA, cea care furnizeaza cele mai multe informatii este MAP.
Microcirculatia la nivelul organelor este extrem de variabila depinzind de organ, pacient, starea bolii, activitatea metabolica, terapia vasoactiva asociata. De aceea nu exista un nivel de TA care sa garanteze o buna microcirculatie pentru toate organele si pentru toti pacientii in orice moment.

Masurarea la patul bolnavului a microcirculatiei in pediatrie

Imaginea OPS (orthogonal polarization spectral) se obtine prin folosirea unei surse de lumina verde polarizata care este proiectata prin transiluminare asupra tesutului de investigat. Lumina sursei este proiectata asupra tesutului iar o parte din ea este absrobita de Hb din H-tii iar restul este receptionata de un analizor care este plasat la 90 de grade fata de sursa. Se obtine imaginea hematiilor care curg in caplilare. Tehnica a fost utilizata pentru prima data in 1987 de catre Slaaf.
Tehnica imagistica OPS a fost imbunatatia in Sherman in 1971 cind s-a realizat imagistica SDF (side stream dark field) prin inlaturarea transiluminarii. Se foloseste o sursa stroboscopica de lumina si se obtin imagini mai bune.
Imaginile sint in acest moment standardizate, cunatificate si reprosuctibile.
Rezultatele se dau in termeni de
– flux

– MFI = microvascular flow index

0 : fara flux
1 : flux intermitent
2 : fux slughish
3: flux continuu
Se imparte cimpul vizualizat in patru cadrane, se face un scor pe fiecare cadran pentru vase de diferite dimensiuni (mici < 25microni, medii intre 26 si 50 microni, mari intre 51 si 100 microni) iar din aceste scoruri se calculeaza o medie.

– distanta de difuziune

– FCD = functional capillary density

Se urmareste parcursul hematiilor mobile in interiorul capilarelor (capilar, vase mai mici de 10 microni) prin intremediul unui program special (Capiscope versiunea 3.7.1.0, KK technology 1993-2000). Un capilar este considerat functional daca, pe parcursul observarii, prin el se identifica cel putin o hematie care se deplaseaza.
Daca se imparte lungimea capilarelor perfuzate cu suprafata se obtine densitatea.

– VDI = vessel density index

Pentru a se obtine acest indicator se imparte cimpul examinat printr-o grila alcatuita din trei orizontale echidistante cu trei verticale echidistante. Indicele se calculeaza prin numarul de vase care intersecteaza liniile prin lungimea totala a liniilor.

– HI = heterogeneity idex

Acest index se examineaza 3 sau 5 cimpuri la care se masoara MFI in fiecare cadran se calculeaza diferenta dintre Max si Min care, la rindul sau se divide cu viteza minima a fluxului.
Acesti parametri au fost agerati de o conferinta de consens din 2007. Tehnica este greoaie si consumatoare de timp. In forma sa actuala, autorii considera ca NU este folosibila sistematic la patul bonavului. La copilul mic este necesara si sedare pentru a se putea realiza.
La data publicarii articolului existau 6 studii publicate care fusesera efectuate la copilul mic (nn) si mai mare, pe patul ungual si mucoasa subliguala.

Dezvoltarea microcirculatiei
In primele saptamini de viata se realizeaza o adaptare a microcirculatiei la viata extrauterina atit la prematur cit si nn la termen.
Adaptarea consta in REDUCEREA FCD in corealtie cu reducerea hemoglobinei si a temperaturii din incubator. Fenomenul a fost identificat atit la nivelul tegumentului cit si la nivelul mucoasei bucale. Se considera ca se ajunge la o microcirculatie asemanatoare ceu ce a adultului, la nivelul tegumentului, dupa a 3-a luna de viata.
In prima sapatamina de viata exista o crestere a a consumului de oxigen de 2-3 ori fata de valaorea de la nastere ceea ce se explica prin lucrul mecanic respirator si functia digestiva. In aceasta perioada de viata, extactia tisulara de oxigen este mai redusa din cauza persistentei in circualtie a hemoglobinei fetale. CO este ccrescut in prima saptamina de viata.

Boala microcirculatiei si efectele tratamentului
Microcirculatia este afectata in socul septic atit la adult cit si la nn sau prematur. Fenomenul a fost certificat de studiile in OPS la nvelul tegumentului in domeniul pediatric.
Prematurii cu persistenta ductului arterial au FCD redus in comparatie cu copiii normali. Inchiderea acestuia (ceea ce se traduce prin inchiderea suntuli stinga dreapta) este urmata de normalizara parametrilor microcirculatori.
Administrarea de hematii imbunatateste FCD la prematur.
Administrarea de NO pe cale inhalatorie imbunatateste evolutia pacientului pediatric cu persistenta hipertensiunii pulmonare si cel cu insuficenta respiratorie hipoxica.
ECMO este indicata ca metoda de rezerva in insuficientele respiratorii si circulatorii severe care nu raspund la terapia clasica. Metoda imbunatateste si microcirculatia.

Monitorizarea non-invaziva a saturatiei de oxigen si insuficienta cardiovasculara Joi, Sep 19 2013 

AUICEM 2011
Monitorizarea non-invaziva a saturatiei tisulare de oxigen pentru evaluarea insuficiente cardio-vasculare

X. Garcia
Pg. 375

Introducere
Nu mai este un secret petnru nimeni ca macrohemodinamica din starile de soc se mentine cu pretul afectarii microhemodinamice din mai multe teritorii ca cel tegumentar si muscular (dar nu numai). Investigarea saturatiei de oxigen tisulare la aceste nivele ar pute furniza date precoce in evolutia socului, date care nu se obtin din macrohemodinamica.

Masurarea saturatiei de oxigen tisulare
NIRS (near-infrared spectroscopy) se bazeaza pe proprietatile absosrbante deiferite ale Hb oxigenate si neoxigenate. Se foloseste lumina din spectrul near-infrared (680-800nm). Se investigheaza vasele mici ca arteriolele si capilarele.
Daca se masoara StO2 in coditii bazale cu NIRS infroamtiile sint asemanatoare cu cele obtinute prin TAS clasica.
Adaugarea testului de ocluzie vasculara a dus la imbunatatirea calitatii informatiilor obtinute. Prin ocluzie vasculara se obtine un grad controlabil de ischemie (30mmHg peste TAS pt 3 min sau pina cind StO2 scade la cel putin 40% din valoarea initiala) urmat de o rectie locala vasodilatatorie compensatorie. StO2 se masoara la nivelul eminentei tenare (tesutul subcutanat este subtrie).
Graficul obtinut da urmatorii parametri
NIRS

NIRS
– DeO2 = deoxigenarea
Parametrul este dependent de metabolismul local si distributia fluxului sanguin
Daca metabolismul local este crescut (contractie musculara), curba DeO2 este crescuta si invers, la alterarea fluxului sanguin local curba DeO2 este scazuta.
Deci, DeO2 da inforamtii despre consumul local si distributia fluxului sanguin.
– ReO2 = reoxigenarea
Curba ReO2 depinde de valoarea StO2 la momentul dezobstructiei arteriale. Daca dezocluzarea se face la 40% aspectul curbei difera fata de cea care apare atuci cind se face la 30%. Acest fenomen sugereaza ca magnitudinea raspunsului vasodilatator depinde de gradul de ischemie locala. Altfel spus, ReO2 da inforamtii despre fluxul de reperfuzie si recrutarea vasculara.

Evaluarea insuficientei cardiace la nivelul microcirculatiei
Socul presupune perturbari la urmatoarele nivele

o metabolic
o inflamatie
o neurovascular

care apar concomitent.
Insuficenta microcirculatorie este o componenta majora a FP disfunctiilor de organ. Ea este definita de

o sunt
o vasoconstrictie
o tromboza
o edem local

ceea ce duce la alterarea distributiei fluxului sanguin local.
S-a vazut ca in socul septic pacientii la care se imbunatateste rapid functia microcirculatiei supravietuiesc in numar mai mare , spre deosebire de cei la care fenomenul nu apare.
In hipovolemie modificarile StO2 evidentiaza atit vasoconstrictia locala cit si reducerea CO. In socul hipovolemic, initial, rata extractiei de O2 (O2ER) creste. StO2 la nivelul eminentei tenare si modifica ININTE de modificarile fluxului sanguin la nivel visceral. De aceea, StO2 tenar poate fi modificat chiar si in contextul unei macrohemodinamici normale la pacientii cu soc hemoragic. Aceasta modificare se poate manifesta fie la nivel de DeO2 sau la nivel de ReO2 sau la nivelul ambelor variabile. De aceea, daca dupa o resuscitare parametrii StO2 se amelioreaza este un indiciu ca si circulatia la alte nivele se amelioreaza.

Masurarea StO2 ca un predictor al insuficientei cardio-vasculare

Investigatia poate fi utilizata la patul bolnavului pentru ca se urmari pacientul instabil in scopul identificarii semnelor precoce de insuficienta circulatorie.
Exsita dovezi ca testul este util in sepsisul sever si socul septic.
ReO2 coreleaza bine cu rata de supravituire (limita de 2,55%sec) si NU coreleaza cu: MAP, L arterial, T0, virsta, Hb, dozele de analgo-sedare, dozele de NE in soc. Este un un predictor in primele 24 de evolutie al socului septic. Identifica pacientii care vor evolua bine sau nu mai bine decit SAPS II si SOFA. De asemenea, StO2 este un test valid pentru predictia evolutiei socului traumatic in primele ore dupa accident.

Functia mitocondriala in socul septic Miercuri, Sep 11 2013 

AUICEM 2011
Functia mitocondriala in socul septic
M.A.Puskarich
Pg 355

Introducere
Socul septic continua sa aiba mortalitate de 20% in primul deceniu al secolului 21.
Resuscitarea voemica se face agresiv si precoce. Totusi, DUPA resuscitarea macrohemodinamica la multi pacienti se identifica disfucntii si insuficiente de organ.
Fenomenele se pot explica prin doua mecansime

– raspunsul neuminform al microcirculatiei in sepsis
– hipoxia citotoxica

In ambele situatii functia pare sa fie implicata mitocondriala.

Rolul microcirculatiei
In sepsis, microcirculatia poate fi alterata in absenta alterarii macrohemodinamicii. Alterarea microcirculatorie pare sa fie elementul cheie in instalarea disfunctiilor de organ. Refacerea microcirculatiei prin resuscitarea volemica din sepsis este urmata de imbunatatirea functiei organelor.
Cauza alterarii microcirculatiei in sepsis este multifactoriala.

– disfunctie a CE
– cresterea adeziunii leucocitare si trombocitare la CE
– depozite de fibrina
– rigiditatea hematiilor
– alterarea presiunii de perfuzie tisulara prin redistributie sanguina
– sunt functional

Microcirculatia poate fi examinata direct prin SDF (sidestrem dark field videomicroscopy) in vivo si in clinica umana.
Prin aceasta tehnica s-au pus in evidenta

– reducerea vitezei de curgere in teritoriul microcirculatiei
– vase mici cu situatia de “stop flow”
– cresterea heterogenitatii perfuziei regionale
– densitate redusa a capilarelor perfuzate

Cu aceasta tehnica au fost evaluate multiplele modalitati terapeutice disponibile

– administrarea de lichide
o imbunatateste parametrii microcirculatiei dar numai in primele ore de resuscitare
– vasopresoarele si inhibitorii de NOS
o efecte amestecate, in cel mai bun caz
– nitroglicerina, inotropii si proteina C activata
o imbunatatirea fluxului, intr-o oarecare masura

Desi promitatoare, niciuna ditnre tehnicile investigate sau cele de investigare nu s-au dovedit infailibile in clinca umana.

Terapia metabolica a sepsisului
Modificari metabolice specifice sepsisului

– hiperglicemia
– cresterea productiei de lactat
– reducerea clearence-ului lactatului
– alterarea consumului energetic de repaus
– catabolism proteic muscular

Ceea ce este interesant din punct de vedere histologic este faptul ca in sepsis lipseste necroza tisulara extinsa care este specifica statilor hipoxice. Se crede ca in sepsis problema se pune mai degraba la nivel metabolic decit la nivel ischemic.
Aceasta abordare teoretica a dus la o alta abordare terapeutica si anume aceea a terapiei metabolice din sepsis care a facut obiectul unui dezbateri la nivelul ISICEM 2007. S-au abordat probleme ca

– nutrientii minori (small nutirents) si farmaconutrientii
– functioanrea si manipularea sistemului endocrin cu metabolismul glucozei
– disfunctia celulara si ce mitocondriala

Insulina ca terapie metabolica
Problema “tight glucose control” este larg dezbatuta iar rezultatele acumulate sint contradictorii. Se merge si pe ideea celorlalte functii ale insulinei.

Functia antiinflamatorie a insulinei

In sepsis exita un dezechilibru intre mecanismele proinflamatorii sei cele antiinflamatorii cu predominenta initiala a celor porinflamtorii care si sint responsabile de multe dintre manifestarile sepsisului si a sepsisului grav.
Insulina poseda un efect antiinflamator prin

supresia expresiei factorului nuclear k-B, a IL-6, alfa TNF
stimularea expresiei citokinelor antiinflamatorii: IL-2, IL-4, IL-10
aceste actiuni sint independente de efectul hipoglicemiant, modluarea oxidarii glucozei, polarizarii membranare

Ele sint strict antiinflamatorii

Efectele cardiovasculare directe ale insulinei

– in doza suprafiziologica are efect inotrop pozitiv chiar si in situatiile in care cordul este refractar la alte medicamente
– imbunatateste recrutarea capilara experimental la individul normal (explicatia s-ar lega de accesul insulinei catre tesutul unde este necesara) dar si pacientii critically ill

Hipoxia citopatica sau dincolo de disponibilul circulant de oxigen

Pina recent, resuscitarea clasica s-a adresat numai disponibilului circulant de oxigen (DO2). S-au adunat date suficienta care sa sustina ca in sepsis exista un deficit de UTILIZARE a oxigenului. (Nn. Sincera sa fiu, de la inceputul meseriei mele stiam de la profesorii mei dintre care prof Litarczeck este cel mai notabil, ca socul septic se deosebeste de celelalte socuri prin faptul ca este afectata initial utilizarea tisulara a oxigenului. Pentru generatia noastra, aceasta face parte din enuntiul problemei si rezulta din logica clinica simpla.)
Au fost identificate modificari structurale ale mitocondriei in sepsis in multe tesuturi (daca nu in toate, numai pentru ca nu au fost investigate). In plus s-a demonstrat prin experimente functionale ca in sepsis multe dintre tesuturi (cel mai notabil fiind cordul) sint incapabile sa eficentizeze folosirea substratului indiferent de disponibilul de oxigen. Toate aceste argumente duc la concluzia ca mitocondria joaca un rol fundamental in patogeneza socului septic.

Hibernarea mitocondriala

Toate celulele se adapteaza la deficitul de oxigen prin fenomenul de “hibernare”. Aceasta reglare se realizeaza datorita faptului ca cererea de energie este strins cuplata cu producerea de ATP. Observatia ca nivelele celualre de ATP nu sint scazute in sepsis a fost folosita la argumentarea impotriva prezentei disfunctiei mitocondriale. Totusi, se pare ca celula poate sa-si reduca consumul energetic in scopul mentinerii cocnetratiei celulare de ATP. Acestui fapt i se datoreaza lipsa necrozelor celulare in sepsis si posibilitatea de revenire a fucntiei celulare daca insulta septica initiala este inlaturata.
Mecanisme ale hipoxiei citopatice sint multiple si pot fi impartite in doua mari grupe.

a. alterarea cailor metabolice

– diminuarea furnizarii de piruvat catre ciclul Krebs
– inhibarea unor enzime ale acestuia
– deficit in transportul de electroni
– inhibarea piruvatdehidrogenazei (PDH)
– inhibarea citocromului a,a3 prin NO
– inhibarea complexelor respiratorii mediata de peroxinitrit

b. calea mitocondriala prin generarea de ROS

– prezenta in toate starile de stress inclusiv in sepsis
– generarea neadecvata de ROS ceea ce duce la alterarea semnalizarii prin Ca si influentarea apoptozei
– activarea enzimei PARP-1 care este responsabila de repararea AND-ului lezat de ROS. Rezultatul este economisirea substratului si pastrarea utilizarii oxigenului cu pretul decuplarii metabolizarii substratului de generarea de ATP. Este interesant ca s-a demonstrat recent ca insulina reduce formarea de ROS, down-regleaza PARP-1 si mentine integritatea ultrastructurala a mitocondriei in sepsis. Data fiind abilitatea insulinei de a influenta atit fluxul microcirculator cit si functia mitocondriala este interesant sa se ia in consideratie ca insulina sa adreseaze ambelor procese in tratamentul MODS. Complexitatea unei asemnea interrelatii poate explica intr-o oarecare masura dificultatea studierii insulinei in ICU.

Cele doua mecanisme de mai sus pot explica instalarea starii de “hibernare” tisulara care a fost sugerata in sepsis. Terapiile imaginate se adreseaza ambelor procese ele actionind concomitent.
Inlocuirea citocromului c in modele experimentale de soc septic au arata ca se realizeaza imbunatatirea fosforilarii oxidative, a functiei cardiace, si evlultiei globale. Aceste date sugereaza ca depresia mitocondriala asociata sepsisului este legata de alterarea fosforilarii oxidative ca reversarea inhibarii transportului la nivelul lantului respirator si resuscitarea mitocondriala sint posibile ceea ce face sa spere la un beneficiu potential prin reversarea hibernafii mitocondriale.

Metabolism alterat:Inhibarea PDH in sepsis
PDH este, in mod normal, o cheie in reglarea metabolismului si este un element crucial, ireversibil, limitant al cantitatii de lactat care intra in ciclul Krebs. Activitatea ei este down-reglata in sepsis prin cresterea trascriptiei de PDK-4 (o kinaz inhibitorie a procesului). Rezulta o virare a metabolismului catre folosirea acizilor grasi liberi (cale care este mai putin eficienta din punct de vedere energetic decit cea a acidului lactic si a glucozei). De aceea se considera ca modularea caii PDH este promitatoare in tratamentul metabolic al sepsisului. Procesul este insa foarte complex iar rezultatele immediate nu sint aplicabile in clina umana.

Terapia metabolica : concentrarea asupra L-carnitinei

Carnitina este un nutrient natural care este necesar in metabolismul energetic al mamiferelor. Ea faciliteaza intrarea acizilor grasi cu lant lung in mitocondrie furnizind substrat pentru procesul de producere al enrgiei. L-carnitina, isomerul levogir, este activ biologic. El provine mai ales din aportul proteic din dieta zilnica dar poate fi si sintetizat in ficat si rinchi din lizina si metionina. El este concentrat in

muschiul scheletic
inima
musculatura neteda vasculara
celulele endoteliale

Muschiul sanatos foloseste pentru energogeneza o conbinatie de acizi grasi liberi, glucoza, lactat. 50-70% din energia miocardului provine din acizi grasi.
Agizii grasi trebuie esterificati cu carnitina pentru a traversa membrana mitocondriala. Proces mediat CPT-I,II (sistemul carnitinpalmatioyltransferaza I si II). CPT-I este localizata la nivelul membranei externe a mitocondriei iar CPT-II este legata de fata interna a membranei interne a metocondriei. Carnitina moduleaza si activitatea PDH matriciale. Carnitina accelereaza oxidarea piruvatului prin esterificarea si exportul extramitocondrial al acetilCoA scazind raportul acetilCoA/CoA. Adausul parenteral de carnitina imbunatateste metabolsimul atit al acizilor grasi liberi cint si pe cel al glucozei.
In timpul stress-ului se altereaza sever sursa primara de energie a miocardului, adica se trece de al acizi grasi la lactat. Importanta lactatului ca sursa de enrgie in sepsis a fost demonstrata de studii care au folosit betablocarea pentru reducerea disponibilului de lactat. Rezultatul a fost prabusirea completa a hemodinamicii.
Studiile au identificat o reducere severa a CPT-I cardiac in socul septic ceea ce duce la reducerea folosirii acizilor grasi liberi in energogeneza locala. Sepsisul stimuleaza producerea excesiva de acetil-CoA si inhiba prin acest mecanism functionarea PDH (piruvatdehidrogenaza), deci este afectata si energogeneza glucidica. Se acumuleaza de lactat, metaboliti ai acizilor grasi si protoni in citosol. Eliminarea lor necesita o mare cantitate de energie in conditii de enrgogeneza deja deficitara.
In afara de modificarea metabolismului energetic de mai sus care are loc la nivel mitocondrial, in soc ul septic mai exita si alte mecanisme care genereaza fenomene inotrop negative.
In timpul socului septic sitemul CV este deprivat de carnitina atit la nivelul musculaturii miocardice cit si la nivelul endoteliului prin pierderea ei in afara celulei si crestere nivelului plasmatic de carnitina. Rezorbtia renala de carnitina, care in mod normal este eficienta (90-99%) este depasita si o parte din carnitna filtrata este eliminata urinar ajungindu-se la deficit global, la nivelul organismului, in carnitina. Deficitul de carnitina duce la fenomene de I(-) atit in soc cit si in afara lui.
Carnitina este esentiala pentru functia normala a cordului iar deficitul de carnitina duce la dereglarea raspunsului cardio-vascular la LPZ.
Compensarea deficitului de carnitina imbunatateste contractilitatea miocardica in cordul depresat prin urmatoarele mecanisme: stimularea oxigenarii piruvatului, recuplarea glicolizei cu oxidarea piruvatului in conditii de soc, avind ca urmare imbunatatirea contractilitatii. Metabolismul lactatului si glucidelor este mai eficient in producerea de energie decit cel al acizilor grasi pe unitatea de oxigen consumata.
In comparatie cu agentii vasoactivi care cresc lucrul mecanic cardiac, carnitina imbunatateste eficienta lucrului mecanic cardiac. Este posibil ca ea sa fie un tratament in hipoxia citopatica.
Ca si restul sistemului CV, endoteliile folosec cale oxidarii AG carnitin-dependenta. Endoteliul este in mod particular vulnerabil la hipoxia care se instaleaza in tulburarile microcirculatorii. In aceste situatii din celula endoteliala se pierd molecule mari, inclusiv carnitina iar aceasta devine deficineta in respectivul compus ceea ce duce la alterarea raspunsului la LPZ cu urmari importante cum ar fi cresterea permeabilitatii. Chiar daca problema pare interesanta iar tratamentul cu carnitina in sepsis pentru corectarea disfunctiei endoteliale util, studii in domeniu (la nivleul anilor 2011) lipsesc.
Studii umane preliminare cu administrarea pe termen scurt (72 ore) de carnitina in socul septic au aratat beneficii in termeni macrohemodinamici si de oxigenare (TA, presiune in atriul drept, PaO2).
Prin efectul sau atit la nivelul cordului cit si la nivelul vaselor, carnitina este un candidat interesant pentru tratamentul socului septic si MSOF.

Interfata dintre microcirculatie si mitocondrie

Este neclar in acest moment cit de mare este contributia fiecareai dintre disfunctile mitocondriala si microcirculatorie in persitenta insuficientelor de organ dupa resuscitarea macrocirculatorie. Si nici daca cele doua sint fenomene indepnedente sau au la baza un proces initial comun. Datele sugereaz clar, insa, ca modul de abordare al resuscitarii trebuie sa se schimbe, si sa aiba in vedere disfunctia macrocirculatorie, pe cea microcirculatorie si pe cea mitocondriala.
Daca monitorizarea macrocirculatorie exista si este disponimila la patul bolnavului, nu la fel se poate spune despre cea a microcirculatiei, care exista, dar este greu de folosit la patul bolnavului in mod sistematic. In ceea ce priveste monitorizare mitocondriala este un deziderat…inca inimaginabil la patul bolnavului dar, se pare, cit se poate de necesara.

Interstitiul si limfaticele au un rol important in generarea edemului in sepsis Miercuri, Sep 11 2013 

AUICEM 2011
Interstitiul si limfaticele au un rol important in generarea edemului in sepsis
O.S. Svendesen, R.K Reed siH. Wiig

Pg 297

De retinut ca acest material foloseste in explicatie abordarea Starling a schimburilor lichidiene tisulare.

Introducere
SIRS este caracterizar prin extravasare imprtanta de lichide sanguine datorita alterarii permeabilitatii capilare.
De aici rezulta doua fenomene
– edem tisular care duce la alterarea oxigenarii tisulare si, consecinta a funtiei organelor
– in asociere cu vaasodilatatia existenta, realizare unor stari hipovolemice care pot merge pina la starea de soc hipovolemic.

Schimbul normal transcapilar de fluide
Mecanismul Starling conconceput in 1896. Cunoscut din anul 1 de la fiziologie de toti cititorii acestui blog.
Jv = LpS [(Pc – Pif)] – sigma x (COPc – COPif)
Unde Jv este cantitatea finala de lichid pierduta in intertitiu. Lp este permeabilitatea hidraulica a capilarului iar S este suprafata implicata. P este presiunea hidrostatica iar COP cea coloidosmotica.

Autoreglarea Jv in conformitatea cu legea Starling

Surplusul de lichid care nu este recuperat la captul vneos al capilarului este preluat de circulatia limfatica.

– cresterea cantitatii lichidului interstitial duce la cresterea presiunii hidrostatice tisulare ceea ce duce la reducerea extravazarii lichidiene
– creterea fomarii de lichid interstitial duce la scaderea presiunii coloi-osmaotice tisulare ceea ce duce, de asemenea, la reducerea extravazarii lichidiene
– cresterea presiunii hidrostatice tisulare impreuna cu cresterea volumului lichidului interstitial duce la cresterea dernajului limfatic


Schimburile lichidiene in sepsis

Presiunea hidrostatica precapilara relativa (RA) este de circa 4 ori mai mare decit presiunea relativa postcapilara (RV). Ele traduc presiunea hidrostatic capilara care este greu de masurat.
In insuficienta cardiaca si supraincarcarea lichidiana se ajunge la edem prin alterarea raportului RA/R. PVC-ul coreleaza bine cu edemul.
Inflamatia duce si ea la alterarea raportului de mai sus. Se produc doua fenomene: crestere a permeabilitati insotita de cresterea extravazatului si cresterea presiunii hidrostatice, dar si cresterea pierderii extra-vasculare de proteine cu reducerea presiunii coloid-osmotice. Rezultatul este edem tisular cu toate deficientele sale.

Interstitiul si presiunea hidrostatica interstitiala

Adesea se uita ca interstitiul este o zona activa a unui tesut.
Interstitiul se poate defini ca spatiul dintre celule si capilar.
El contine

glicoazminoglicani asociati sau nu proteine. Reprezinta faza gelului hidratat
– proteine fibroase dintre care cel mai bine reprezentat este colagenul
– proteine plamatice in concentratii care tin de proprietatile membranei capilare si de rata filtrarii capilare

Date recente sugereaza ca presiunea hidrostatica interstitiala este posibil sa aiba un rol crucial in formarea edemului din sepsis. De asemenea, presiunea hidrostatica tisulara este cea care este presiunea de umplere de la nivelul capilarelor limfatice si unul dintre mecanismele principale in formarea limfei.
S-a determinat ca in tegument presiunea hidrostatica interstitiala este subatmosferica. In situatii particulare, cum este arsura, presiunea interstitiala devine puternic negativa fiind unul dintre mecansimele de formare a edemului. Si in alte stari inflamatorii, diferite de arsura, s-a identificat reducerea presiunii respective, dar nu atit de pronuntat.
Unul dintre motivele acestei modificari este interactiunea dintre moleculele interstitiului si integrine.

Integrinele
Sint proteine membranare heterodimerice care functioneaza ca receptori.
Sint alcatiute din cite o subunitate alfa si una beta fiecare avind cite un domeniu inntra si extracelular. La vertebrate su fost descrise 24 de integrine.
Liganzii lor sint specificei si pot fi proteine din MEC si din membranele ceulare ale altor celule.
Sint cunoscute 4 integrine care leaga coalgenul

– alfa1beta1

sint asociate cu membranele bazale si au afinitate mai mare pentru coalgenul de tip IV (cel care formeaza retele) decit pentru cel fibrilar de tip I

– alfa2beta1

au afinitate mai amre pentru coalgenul fibrilar

– alfa10beta1

asociate cu tesutul cartilaginos si au afinitate mai amre pentru colagenul de tip IV

– alfa 11beta1

recent descoperite, au afinitate pentru colagenul de tip I.
Alfa1beta1 si alfa2beta1 au, in plus, afinitate si pentru laminina. Sint larg distribuite in tesutul conjuctiv si se gasesc si pe unele leucocite si celule endoteliale.
Subfamilia beta3

– alfa IIb beta3

exprimate pe trombocite si megacariocite
este importanta pentru functia normala a trombocitului si este blocata de molecule ca clopidogrelul

– alfa v beta 3

larg raspindita
asociata cu angiogeneza si permeabilitatea vasculara
ei recunosc secventa tripla RGD care se gaseste in molecule ca vitronectina, fibronectina, molecula de colagen denaturat.
Ele sint interesant pentru formarea edemului interstitial.

Reglarea presiunii hidrostatice tisulare in timpul inflamatiei
Modelul propus presupune

– inflamatia reduce compactarea colagenului fibrilar. Mecanismul este mediat prin receptorii (integrinele) alfa2beta1. Ca urmare, tensiunea exercitata de colagen asupra tesutului si celulelor scade, dar si tensiune exercitata de fibroblasti ajungindu-se la generarea unei presiuni negative in tesut care duce la “absorbtia” de lichid din spatiul vascular.

– Fenomenul este reversat de PDGF-BB (platelet derived growth factor) si insulina… FDGF-BB pare sa contracareze efectul de mai sus prin alta integrina si anume alfa v beta 3 si generarea de fibronectina care favorizeaza legarea de coalgen si restructurarea coalgenului.

Sepsisul, insulina si presiunea hidrostatica tisulara
Mentinerea glicemiei in limite stricte (4,4 – 6,1 mM/l) este una dintre problemele actuale ale ICU. Exista studii care sugereaza o reducere drastica a mortalitatii (40%) rezultate care nu au fost confirmate de altele. In schimb, s-a identificat o crestere a frecventei hipoglicemiei certificata de alte studii care nu au reusit sa identifice vreun beneficiu in termeni de mortalitate.
Daca in clinica umana beneficiul insulinei pare sa nu fie demonstrat, in studii experimentale s-a certificat capacitatea insulinei de a modula presiunea hidrostatic tisulara pe modele experimentale de soarece cu sepsis. Utilitatea clinica a observatiei este de urmarit.

Limfaticele si formarea limfei

Lichidul extravazat este rezorbit pertial de catre sistemul arteriovenos. Proteinele extravazate se reintorc in circulatie NUMAI pe cale limfatica.
Sistemul limfatic incepe la nivel tisular prin capilarele limfatice sau limfaticele initiale care nu au MB sau au membrana bazala fenstrata. Ele se termina la nivelul ganglionilor limfatici si contin un fluid asemanator lichidului interstitial. Sint dotate cu valve care fac ca fluxul limfatic sa fie unidirectional. Dincolo de ganglionii limfatici se continua cu limfaticele colectoare care au membrmana bazala si musculara si pericite. Ele continua sa aiba valvele mentinonate anterior si sa asigure flux limfatic activ (prin mecanisme multiple) unidirectional. Limfa este drenata in venele subcalviculare prin ductul toracic si ductul limfatic drept.
Exsita studii care pun in evidenta cresterea semnificativa a drenajului limfatic in sepsis, de ordinul a 2,5 pina la 10 ori fata de valorile de baza (atit la animalele de experienta cit si la om).
In clinica umana drenajul limfatic este alterat de VM (crestere PEEP, PVC, absenta miscarilor spontane care pompeaza limfa prin intermediul pompei musculare), reapusul la pat… dar si hipovolemie care reduce motilitate proprie a peretilor ducturilor limfatice.

Pe scurt, in sepsis este documentata cresterea producerii de limfa la nivelul tesuturilor, dar drenajul limfatic pare sa fie afectat prin alterarea mecanismelor de pompare atit active (la nivelul muscularei peretelui ducturilor limfatice) cit si pasive (contractii musculare, tonus muscular…)

”deescaladarea antibioticelor in sepsis” Duminică, Mar 17 2013 

Din catogoria raspunsuri.
Banuiesc ca domniia ta vroia sa se intereseze de ”tehnica deescaladarii” in antibioterapia sepsisului.
In traducere, inseamna inceperea antibioterapiei precoce in sepsisul grav si socul septic cu antibiotice de rezerva, fara a se stii care este flora microbiana imlpicata.
Dupa cum stie oricine, in prima ora de la diagnsticarea stailor mentionate, este obligatoriu sa se inceapa antibiopterapia.
Se face asa:

– se pune diagnosticul clinic
– se recolteaza probele de laborator destinate identificarii germenelui
– se incep masurile de stabilizare si desocare
– se administreaza antibiotice in doze adecvate si in functie de germenele suspectat

Cel mai folosit este Imipenemul, dupa cite stiu eu pentru suspiciunea de infectie bacteriana.
Identificarea probabilitatii de infectie bacteriana se poate face cu procalcitonina (PCT) care, la valori mai mari de 7-10ng/ml se zice ca certifica infectie severa bacteriana si fungica. Un sepsis cu PCT negativa sugereaza sepsis viral.
Pe de alta parte sint destule studii care spun ca PCT nueste atit de utila precum s-a spus in urma cu peste 15 ani. Variatiile nivelelor sale sint destul de mari si inconstante. Exista, de asemeni, mari vriatii interindividuale.
Dupa circa 3 zile, sau mai devreme, la identificarea germenelui, se merge pe antibioterapie tintita pe germenele identificat cu sensibilitatea lui depistata.
Orice ora de intirziere in debutul antibioterapiei creste semnificativ mortalitatea.

Testul cu ACTH in ICU: capcane si chichite Vineri, Mar 15 2013 

AUICEM 2011 pg 127, B. Venkatesh

ICSR absoluta este rara. Ea este definita de valori reduse ale cortizolemiei si de raspunsul mai muc de 500-550 nM/l la stimularea cu 250mirograme de ACTH.
ICRS realtiva este mai frecventa. La stimulrea de mai sus cu ACTH cresterea cortizolemiei este mai mica de 250nM/l peste valoarea de baza.
Exista studii anterioare care arata ca ICSR realtiva se asociaza cu cresterea mortalitatii in socul septic.
Campania ”Survivng sepsis” s-a bazat pe efectuarea testului cu ACTH inainte de initierea terapiei cortizolice.
Notiuni de fiziopatologie
Secretia de cortizol este controlata in mod obisnuit de eliberarea de ACTH din glanda hipofiza.
ACTH-ul este eliberat ca urmare a stimularii realizate de CRH-ul hipotalamic. Producerea si eliberarea CRH-ului in situatii exceptionale este controlata de stress, prezenta unei leziuni tisulare, citokine, hipoxie, hTA, hipoglicemie.
ACTH-ul induce sinteza si eliberarea a trei grupe de hormoni la nivelul CSR: cortizolul, mineralocorticoizii (cel mai important reprezentant aldosteronul) corticoizii androgeni.
Cortizolul face feed back negativ atit la nivelul ACTH-ului cit si la nivelul CRF-ului. Bucla aceasta negativa este atenuata de stress.

Istoricul testului de stimulare cu ACTH

1948

S-a folosit extract de galnda hipofiza de porc.
S-a urmarit celularitatea sanguina si raportul urinar acid uric/creatinina

ulterior

S-a folosit ACTH extras din galnda hipofizara si s-au dozat 17-hidroxicorticosteroizii

Acum

se foloseste ACTH sintetic (250micrograme)
se dozeaza 17-hidroxicorticosteroizii

Interpretarea testului
In populatia fara agresiune se utilizeaza cea mai mare valoare a cortizolului obtinuta dupa stimularea pentru interpertarea testului.
La populatia cu agresiune de orice tip se foloseste ”cortisol increment” adica diferenta dintre valoarea maxima si ce de baza. Folosirea incrementului ete pusa sub semnul intrebarii de mai mute studii. Incrementul luat in consideratie este cel de 250nM/l.
Datele disponibile sint atit pe cortizol total cit si cortizol liber plamatic.

Controverse
Factori metodologici
Doza de ACTH
Doza de 250micrograme duce la o concentratie plasmatica de 60 000pM/l ceea ce este strict suprafiziologica. Prin supradozare, CSR poate fi inhibata si sa se obtina un fals rezultat negativ.
Sint autori care considera ca 250ng este o doza suficienta pentru testarea sesibilitatii CSR pe cind doza de 250micrograme testeaza capacitatea secretorie maxima a CSR.
S-a sugerat un test cu doze mici, 1 microgram care duc la concentratii mai fiziologice (90 pM/l). Din nefericire exista date extrem de putine despre care este raspunsul normal la acest test in populatia de pacienti de ICU. Sint autori care considera ca multi dintre pacientii cu raspuns inadecvat la stimulare slaba (sub 20micrograme/l) raspund adecvat la stimulre puternice. De asemenea, 40% dintre pacientii cu sepsis si hTA au fost diagnosticati cu ICRS folosindu-se metoda stimularii slabe. Unii autori suereaza char ca in situatiile de stress exista o disociere intre raspunsul la stimulare slaba si stimulare puternica.
Exista si sugestia ca stimularea slaba este superioara in depistarea ICSR secundare la pacientii NON-critically ill.
De asemenea, imunodeprimatii cu HIV suprainfectati si critically ill ar fi ami sensibili la stimulare slaba.

Endpoints
– Cortizolul plasmatic total (CT) la 60 minute de la stimulare sau un maximum de peste 550 nM/L oricind
Cresterea la stimularea puternica cu ACTH este de 250%
– Cortizolul plasmatic liber (CL)
Putin investigat in ICU.
El este cortizolul activ biologic.
Cresterea la individul normal este de 100%
– CBG (Cortizol binfing globulin) si albuminele scad in bolile acute. Rezulta crestera cortizolului liber la aceeasi valore de CT.
Exista un studiu care arata ca desi CT este scazut (criteriu de RAI) in bolile acute, cortizolul liber este normal iar RAI nu se manifesta.
Un alt studiu de 49 de pacienti cu ȘS arata o buna corelatie intre CT si CL dupa stimularea puternica cu ACTH. Un alt studiu cu stimulare slaba nu arata corelatie intre cele doua nivele mentionate.

Rolul modalitatilor de dozare
CT – imunodozare
Valorile deifera de la un laborator la altul si de la o modalitate de dozare la alta. De asemenea, cu aceeasi modalitate de dozare, la acelasi pacient,la dozari succesive rezultatele difera cu 10-12%.

Factori fiziologici si fiziopatologici implicati
– concentratia proteinelor sanguine
Albuminemia de 2,5g/l este limita care face diferenta dintre diferitele valori ale cortizolemiei.
Sub 2,5 rexltatele sint mai mici. peste 2,5 valorile obtinute sint mai mari
– CGB idem pentru maximele la 30min
– Refelcata testul la ACTH raspunsul la stress?
Se porneste de la ipoteza va raspunsul la ACTH da inforamtii depsre raspunsul la stress. Aceasta presupunerea pare sa fie infirmata de datele disponibile.
Exista un studiu care compara rezultatele obtinute prin stressul de IOT si stimularea cu ACTH. Cortizolul total pare sa fie acelasi in cele doua situatii. Cortizolul iber este mult crescut la stimularea prin IOT fata de cea prin ACTH.
– Efectul variabilitatii nivelului cortizolului plasmatic
a. Se stie ca exista ovariabilitate circadiana a cortizolemiei cu un maximum dimineata, si un al doile amai mic pe la ora 14 si un un minim nocturn. Aceste variatii sint mai mari decit cele induse de testul la ACTH.
b. In suferinta acuta grava ritmul circadian se pierde.
– Efectul fluxului sanguin de la nivelul CSR.
Reducerea fluxului sanguin de la nivelul CSR din timpul socului duce la o mai proasta irigare a acesteia cu ACTH disponobil local redus si o reducere a eliberarii de cortizol din celulele secretorii.
Hormonii sexuali endogeni nu influenteaza cortizolemia ceea ce NU este adevarat pentru cei exogeni. Anticonceptionalele orale modifica semnificativ cortozolemia.

Reproductibilitatea testului
Pacientul critic are o alterare a producerii si metabolizarii cortizolului paralel cu un rspun infalmator dinamic. Au fost facute teste zilnice conscutive nu s-au gasit valor corelate in ȘS/
In concluaie, testul cu ACTH este putin reproductibil de la o zi la alta.

Alte teste dinamice
– Toleranta la insulina si testul cu metyrapon
Ele au efecte secundare severesi nu sint idicate de rutina.
a. Testul tolerantei la insulina
Hipogliecmia este un stimul puternic aș hipotalamusului si hipofizei.
Testul este contraindicat la virstnici , cardiaci si boala convulsiva
0,1-0,15UI/Kg genereaza un maximul de cel putin cortizol 18 pg/dl care paote fi atins in orce moment dupa test cu hipoglicemie simptomatica.
Testul coreleaza bine cu cel cu ACTH.
b. Testul cu metyrapon
Evalueaza rezerva hipofizara
Metyraponul este un inhibitor al enzimei 11-beta-hidroxilaza de la nivelul CSR. Aceasta enzima converteste 11-desoxicortizolul in cortizol.
ES- fenomene digestive
– nu se absoarbe din intestin la pacientii critically ill
– nu exsita decit forma de administrare orala
– efectul este perturbat de fenobarbital si fenitoina
Exista putine date in critically ill
c. Testul de stimulare cu glucagon
Este echivalent cu cel de stimulare cu insulina si ACTH
Este putin folosit in ICU
d. Alte teste posibile
– stimularea cu CRH care investigheaza axul HHCSR. Exista putine date in ICU

Protocol de ventilatie ARDS Luni, Sep 24 2012 

Nu stiu daca exista vreun protocol. Nici nu-mi plac protocoalele.
Principii de ventilatei in ARDS, da.
1. Principiul plaminului deschis.
Prin definitia sa ARDS-ul este o stare in care se produce asa numitul fenomen de consolidare pulmonara, adica, aparitia de zone suficient de numeroase in care alveolele sint colabate. Este, deci, necesar, ca alveolele sa fie deschise.
Procesul de deschidere a alveolelor, este denumit recrutare. Procesul de colabare, este denumit derecrutare.
Singura modalitate de a controla deschiderea pulmonara este imaginea CT (Gattinoni Luciano 2012 Bruxelles).
2. Recrutarea alveolara se realizeaza prin cresterea presiunii alveolare pina la deschiderea acestora. Daca ne raportam la curba volum presiune, recrutarea are loc pe tot ramul ascendent al acesteia. In mod traditional, se considera ca cel mai insemnat procent de recrutare se realizeaza pina pe la mijlocul acesteia (intre LIP si UIP).
Modalitati de recrutare:
Ridicarea presiunii de inspir pina pe la 45-50 cm H20 si mentinerea unui platou de ordinul zecilor de secunde la acest nivel, dupa care se relaxeaza cu PEEP setat la valori, de asemenea, mari mult peste LIP. Ulterior se reduce PEEP cu cite 2cm H2O pina cind se identifica tendinta de scadere a pO2. In acest moment se revine la PEEP-ul anterior care se seteaza pentru ventilatia de lunga durata. Manevra dureaza circa 10 minute.
3. Mentinerea alveolelor deschise se realizeaza prin utilizarea celui mai adecvat PEEP. Identificat ca mai sus. In prezent, cele mai folosite valori de PEEP in ARDS in Europa sin in jur de 10 cmH20.

PEEP jos : 5-9cmH2O
PEEP mediu 10-16,17cmH2O (?)
PEEP mare 24 cm H2O (?)

Gradul PEEP este in stricta legatura cu gravitatea ARDS

– ARDS mediu : PEEP mediu sau jos
– ARDS sever : PEEP mare

PEEP 24 presupune presiune de platou de 35-40 cm H2O.
Durata VM cu PEEP ridicat trebuie sa fie minima (fara sa se defineasca precis in timp nptiunea de „minim”)
Atentie la presiuni de platou mai mari de 30-35 cm H20. In aceasta situatie intoarcerea venoasa este profund afectata iar posibilitatea de rupere fizica a structurilor pulmonare mare.
4. ”Baby lung”
In conditiile date, este aproape evident (mai ales pentru cine are citeva notiuni in domeniu) ca volumul curent furnizat pacientului nu poate fi mare. Daca in urma cu mai multi ani se seta un VC de 10-12 ml/kg, in ultimii ani se vorbesc de volume de 5-6 ml/kg dar si mai putin.
5. Prone pozition
Ventilarea pacientului in pozitie de decubit este recomandat sa alterneze cu ventilarea sa in pozitie de ventrocubit. Cam o treime din timp de ventilatia sa se realizeze cu pacientul intors pe burta si sprijint la nivelul umerilor si a bazinului. Simpla pozitionare in acest mod, deschide zonele pulmonare din santurile vertebro-costale.
6. Modalittea de ventiare este in presiune si nu in volum.
7. FiO2 cit mai mic cu putinta, de preferat sa nu fie mai mare de 0,6. FiO2 mai mare de 0,6 duce la lezxiuni pulmonare biochimice asemanatoare ARDS.
8. Hipercapnia permisiva
Daca toate cele de mai sus nu permit mentinerea unei oxigenari adecvate si unei eliminari adecvate de CO2, se permite
ventilatia cu nivele de CO2 supranormale.
9. Ventilatia cu raport I/E invers, adica mai mare de 1/2 (1/1 sa zicem) care necesita relaxare si sedare.
10. Ventilatie neconventionala (HFJV, JV…, ventilatie lichida) daca toate modalitatile antrioare esueaza.
11. VM cu 4-5 cicli pe minut si VC de 7-8 ml, concomitent cu oxigenare extracorporeala pina la depasirea etapei de ARDS.
Este cam tot ce-mi amintesc in acest moment.
NB
Corectarea greselilor de tastare o sa o fac alta data.

Pagina următoare »