Strategii noi de prevenire a VAP Duminică, Sep 29 2013 

AUICEM 2012
A. Coppadoro
pg 289

Introducere
Diagnostic VAP

– cel putin 48 ore de VM
– imagine radiologica
– BAL cu leucocite sau purulent
– febra

Atit frecventa cit si mortalitatea nu sint certe din cauza dificultatilor de diagnosticare si de incadrare dar si datorita numeroaselor boli asociate care pot fi responsabile de mortalitate crescuta.

Reducerea duratei IOT
Ideea nu mai necesita argumentare.
O observatie interesanta: IOT este mai degraba factor de risc de VAP decit traheostomia
IOT vs traheostomie

– sonda de IOT mentine comunicarea dintre trahee si orofaringe
– sonda de IOT este un suport care permite bacteriilor sa se deplaseze catre zonele pulmonare profunde
– in timpul manevrelor de detubare se reintubare se realizeaza aspiratia germenilor din orofaringe in zonele subfaringiene din cauza persitentei disfunctiei la nivelul subglotei

Rata reintubarii poate fi redusa prin ingrijiri atente in care trebuie inclusa si evitarea detubarii accidentale dar si implementarea protocoalelor de detubare si intarcare de ventilator, folosirea ventilatiei non-invazive.
Din studiile disponobile pina in acest moment nu rezulta net beneficiul NIV fata de IOT in termeni de reducere a frecventei VAP.
O alta strategie de reducere a frecventei VAP este limitarea folosirii sedarii in primul rind prin reducerea sederii in ICU.

Igiena orala
Dupa IOT prelungita s-a identificat colonizarea bacteriana a traheei si prezenta pepsinei in aspiratul traheal. In VAP s-au identificat aceleasi bacterii in caile aeriene distale, orofaringe si stomac. Datele acestea sugereaza ca scurgerea salivei contaminate, eventual a continutului gastric refluat, in trahee pe linga balonasul sondei de IOT este mecanismul prin care se produce VAP.
Folosirea mediactiei care are ca scop reducerea aciditatii gastrice permite cresterea germenilor in stomac. Cohorte mari de pacienti sustin cresterea riscului de ”hospital acquired pneumonia”. Totusi, nu exista recomandari ferme de contraindicare a medicatiei antiacide gastrice in ICU unde este folosita pe scara larga profilaxia ulcerului de stres.
Ca metoda profilactica s-a propus SDD (selective digestive tract decontamination). SDD cu antibiotice reduce incidenta VAP dar nu este recomandata sistematic din cauza riscului de selectare a germenilor rezistenti. Utilizarea clorhexidinei este larg raspindita ca antiseptic oral eficient.

Ingrijirea cailor aeriene
Contaminarea si infectarea cailor aeriene inferioare se realizeaza prin scurgerea secretiilor orofaringiene pe linga balonasul sondei de IOT sau prin vehicularea de germeni prin manevrele care se efectueaza in interiorul lumenului sondei de catre personalul de ingrijire.
Trebuie retinut faptul ca imediat dupa inserare in lumenul sondei se depune un strat de mucus si celule care realizeaza un biofilm util cresterii unui mare numar de bacterii. In acest biofilm antibioticele patrund cu dificultate. Acelasi biofilm se constituie si pe exteriorul lumenului. In vecinatatea balonasului se realizeaza cele mai bune conditii de constituire a biofilmului. Din acest biofilm pleaca unele bacterii care colonizeaza si ulterior infecteaza caile aeriene inferioare. In 70% dintre cazuri, bacteriile care realizeaza infectia pulmonara se regasesc in biofilmul de la nivelul sondei de IOT.

Ingrijirea sondei
Mucus shaver : un dispozitiv care permite curatarea pe interior a sondei de IOT care ramine pe loc. Rezultate nu sint publicate.
NN Nu stiu de ce autorii nu mentioneaza sondele siliconate care nu premit dezvoltarea biofilmului respectiv si care nu se colmateaza. Am avut in utilizare in urma cu citiva ani se erau cit se poate de bune.
Pe de alta parte, VAP in populatiile cu care am lucrat eu, nu era atit de frecventa.

Ingrijirea balonasului si prevenirea micro-aspiratiilor
Mentinerea unei presiuni optime in balonas este cruciala in prevenirea scurgerii continutului orofaringian in caile respiratorii superioare. De aceea ea trebuie tinuta mai mare de 20 si mai mica de 30 cm H2O. Mai putin de 20 exista scurgere de secretii peste 30 exista lezarea mucoasei.
Exista dispozitive care mentin presiunea constanta si reduc frecventa si gravitatea micro-aspiratiilor. Se reduce concomitent frecventa VAP fara sa se inregistreze efecte secundare.
NB. Micro-aspiratia este certificata de prezenta de pepsina in caile respiratorii.

Modificari ale sondelor de IOT
Drenajul secretiilor sub-glotice
1. Gura de aspirare la nivelu santului superior dintre balonas si sonda IOT
Aspiratiile obisnuite ale orofaringelui NU evacueaza si secretiile care se acumuleaza in jurul balonasului sondei. De aceea s-a imaginat un sistem cu o cale deschisa exact la acest nivel prin care se aspira secretiile acumulate aici. Aspiratia continua duce la lezarea mucoasei. Se prefera aspiratia intermitenta. Autorii unui studiu pe 300 de cazuri sustin ca s-a redus frecventa VAP fara aparitia de efecte secundare. O metananilza pe 2 500 de pacienti a confirmat reducerea frecventei VAP si a duratei sederii in ICU.
2. Mucus Surper
Un dispozitiv modificat cu multiple gauri localizate la nivelul virfului sondei de IOT

mucus slurper

Secretiile sint aspirate intermitent in faza expiratorie precoce. Scopul este mentinerea sondei de IOT si a traheei superioare libere.
Nu exista date clinice disponibile.

Tratarea suprafetei sondelor
Tratarea cu un strat fin antibacterian pentru oprirea dezvoltarii biofilmului.

– argintul care este eficient experimental prin penetrarea membranei microbiene si interferarea cu sinteza de ADN care duce la oprirea diviziunii.
– altele

Studiul NASCENT a dovedit reducerea frecventei VAP pe 2000 de păacienti. Avind in vedere pretul, este eficient din pdv economic ca VM sa dureze mai mult de 48 de ore.

Etanseitatea si forma balonasului
Sondele traditionale sint high-volume/low-pressure facute din PVC (polivinilclorid). Suprafata sondelor traditionale cudeaza in lumenul traheal cind sint umflate si creaza canalicule prin care se pot scurge secretii chiar din primul minut dupa plasare. S-a urmarit modificarea formei balonasului si a materialului folosit.
Forma conica (ascutita) pare sa fie mai buna prin aceea ca se adapteaza mai bine la diametrul traheal si nu cudeaza asigurind o mai buna etanseizare a sistemului.
Alte materiale

– poliuretan
– licra
– silicon
– latex

au dat rezultate bune experimental dar nu exista, inca, studii clinice suficient de mari sau care sa permita corelarea imbunatatirii evolutiei numai cu tipul de material.

Pozitionarea pacientului

Pozitia semisezind.
Este cel mai adesea recomandata. Justificarea este impiedicarea refluxului gastric si prin aceasta limitarea micro-aspiratiei cu continut gastric.
Mai recent, se recomanda pozitioinarea cu extremitatea cefalica usor sub nivelul de orizontal, considerindu-se ca s-ar favoriza atit drenajul secretiilor orofaringiene cit si cel al asecretiilor din caile aeriene distale. Exista date experimentale in acest sens.
NN. Imi amintesc un studiu recent publicat care sustine acest mod de pozitionare. Cred ca este conspectat si pe acest blog. Trebuie numai gasit. Iata

Terapia kinetica
Inseamna s-l rotim pe preopinent continuu cu 45 de grade. Adica sa-l scuturam. Cica face bine Dar riscuri dint destule printre care sa se si detubeze sa ramina fara abord venos si sa faca artimii.
NN N-am vazut pe nicaieri.

Nutritia enterala precoce
Unii zic ca ar creste frecventa VAP chiar si daca se foloseste numai calea postpilorica. Desi asta ar reduce fata de calea gastrica dar fara semnifictie la nivel de supravietuire si durata de spitalizare.

Si gata si cu aceasta minunata creatie

Anunțuri

NAVA sau neurally adjusted ventilatory assist Marți, Noi 13 2012 

NAVA este o modalitate de ventilatie mecanica in care se preia semnalul de la activitatea diafragmului si se sincronizeaza activitatea ventilatorului mecanic cu aceasta. Cel mai mult s-a folosit in ventilatia agresiva cu IOT dar, recent s-a folosit si in NIV.
Semnalul de la diafragm se preia cu ajutorul unei sonde naso-gastrice asa cum se vede aici.
Ca urmare desincronizare de ventilator este foarte redusa.
ICM 2012 38:1624-1631