Bacterii, microbiote, … muuulte necunoscute Miercuri, dec. 11 2019 

Un material destul de amplu cu date rcente, extrem de interesante despre un domeniu aproape necunoscut: microbiota  respiratorie.

Alte microbiote umane

  • cutanta
  • orala
  • nazala
  • digestiva
  • vaginala

 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6585302/?fbclid=IwAR0bZOPx0CsK2V7JoJb7oQmuZXGVnBukdFJf3XlvBXapmcQ_g_94dxk5SJ0

Thorax. 2019 Jul; 74(7): 684–692.
Published online 2019 Feb 18. doi: 10.1136/thoraxjnl-2018-212616

Ce putem intelege din interactiunea intre Stafilococul auriu si Pseudomonas aeruginosa din timpul infectiilor respiratorii

Rezumat

Culturile din secretiile respiratorii la care s-au adaugat tehnicile moderne de identificare a germenilor au dus la punerea in evidenta a unor fenomene surprinztoare. Interactiunile dinte germeni pot avea un impact important supra

  • supravietuirii microbiene
  • persistenta acestora
  • susceptibilitatea lor la antibiotice
  • evolutia bolii

Studiile impactului asupra organismului uman a realtiilor polimicrobiene din microbiota umana au aratat ca structura acestora (a microbiotelor) si rezultatul interactiunii germenilor componenti  difera mult de impactul pe care il au grupele singulare de germeni (speciile) asupra respectivului organism. Acest lucru este de o mare importanta clinica.
Acest tip de studii s-au adresat mai intii microbiotelor orala si intestinala cunsocute si sub numele de „host associted microbiotas”. Domeniul infectiilor respiratorii polimicrobiene este relativ nou. (Dupa cite stim, caile respiratorii subglotice sint considerate, traditional, sterile.)  Recent se vorbeste si despre microbiota respiratorie in care germenii componenti intrā in competitie sau coopereaza ceea ce influenteaza evolutia bolii. Eforturile viitoare vor fi concentrate asupra modului in care aceste desoperiri pot influenta abordarea rationala a combateii infectiilor respiratorii. Printre cele mai obisnuite infectii respiratorii polimicrobiene se numara

  • fibroza chistica (FC)
  • bronsiectaziile fara FC
  • BPOC
  • pneumonia asociata ventilatiei mecanice (VAP)

Microbiota respiratorie din aceste situatii clinice poate fi foarte variata dar cele mai studiate bacterii sint Stafilococlu auriu (SA) si Pseudomonas aeruginosa (PsAe) care reprezinta cei mai frecventi germeni implicati si prezinta interactiuni atit de tip competitv cit si de tip cooperare.

Materialul acesta face o revizuire a starii cercetarilor in domeniul infectiilor pulmonare cu acesti doi germeni si se refera la :

  • prevalenta lor atit impreuna cit si independenti
  • asocierea cu evolutia pacientului
  • mecanismele prin care aceste combinatii por influenta sanatate pulmonara

Pentru ca coinfectia cu SA si PsAe este obisnuita si bine studiata in FC aceasta boala serveste in acest material drept baza a discutiilor si recomandarilor pentru studiile viitoare.

 Introducere

Din studiul host associated microbiotas (cea dentala si cea intestinala)

s-au dedus urmatoarele

  • O microbiota sanatoasa protejeaza fata de agresiunea unor germeni patogeni
  • Exista germeni cuimportanta cruciala in dezvoltarea, compozitia, comportamentul microbiotei (dar si sispozitia spatiala a germenilor este importanta).
  • Membri comunitatii interactioneaza/comunica prin cai metabolice in moduri greu de identificat daca se studiaza separat fiecare germen.

Modelul clinic al FC pulmonare

Germenii componenti ai microbiotei pulmonare

  • Stafilococul auriu (SA) cu varinatele sale MSSA si MRSA
  • Stenotrophomonas maltophilia
  • grupul Acromobacter
  • Haemophilus
  • complexul Burkholderia  cepacia

Cel mai frecvent identificati sint SA si PsAe.

Cea mai studiata situatie este FC. Ea are similaritati cu alte boli infectioase pulmonare

  • reducerea clearence-ului cailor respiratorii
  • raspuns inflamtor cronic, persistent, nesecretor
  • persistenta unei infectii care nu raspunde sau raspunde prost la tratament.

Relatie de coexistenta sau cooperare?

SA apare cel mai frecvent (70% dintre pacienti din care 30% sint cu MRSA) este primul germene identificat la tineri, mai ales (sub 30 de ani).

PsAe este identificat la 60% dintre pacienti, mai ales dupa 30 de ani.

S-a pus intrebarea: este coexistenta sau cooperare. Raspunsul nu este cert. Poate fi si una si alta. Exista argumente pro si contra.

Sint studii care sugereaza excudere/includere reciproca si influentarea evolutiei infectiilor.

Pe o cohorta de copii cu FC studiata in timp s-a sugerat ca infectia cu SA ar putea proteja fata de infectia cu PsAe. Copiii tratati cu un antistafilococ eficienta (flucloxacina activ pe MSSA) s-ar infecta mai precoce cu PsAe.

Un alt studiu se refera la asocierile bacteriene

  • PsAe nu a fost detectat in mod sistematic in asociere cu urmatoarele : MSSA, Brukholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Acromobacter (xilosoxidans) dar a fost detectata asocierea cu Aspergillus si, uneori cu variante de Stenotrophomonas maltophilia.
  • Se considera de aceea ca infectia cu Ps Ae ar fi intirziata de prezenta celorlalti germeni.

Ipoteza aceasta este infirmata de alte studii.

Faptul ca infectia cu PsAe apare tirziu in evolutia FC a dus la ipoteza ca PsAe intra in competitie cu SA care il impiedica sa se dezvolte. Tratamentul agresiv al PsAe a dus la reparitia infectiilor cu SA.

Exista si dovezi experimentale (in vitro) in acest sens

  • In culturi PsAe inhiba cresterea SA prin: sechestrarea ferului, producerea de proteaze extracelulare si surfactant, inhibarea raspindirii SA prin producerea de substrat redox ( 2heptil-hidroxiqyinolina-N oxid sau HQNO, piocianina)

O alta tema de luat in discutie este legata de „infectia multibacteriana” si asocierea dintre germeni. Este destul de greu de diagnosticat pentru ca exista, dupa cite stim, colonizare si infectie. Doar prezenta unui germene intr-un anumit loc nu insamna infectie ci „colonizare”. Infectia se defineste prin prezenta germenelui si rapunsul gazdei (care este un raspuns inflamator cu componenta umorala si celulara).
In alta ordine de idei, este greu de precizat care dintre gemenii identificati este responsabil de raspunsul inflamator.

S e estimeaza ca 1/3 din pacienti sint coinfectati cu PsAe si SA in intervalul de virsta 8-85 de ani. Probelma este destul de psinoasa si este definita de modul locul si frecventa recoltarii probelor si identificarea procesului inflamator. Problemele nu sint, inca, bine precizate.

 

Influenta  PsAe si SA asupra evolutiei pacientilor

Pacinetii cu FC dezvolta BPOC si bronsiectazii.

Nu exsita date certe care sa sugereze ca coinfectia are  evolutie mai grava.

Mai jos prezint citeva date legate de virulenta germenilor si interactiunea lor

  • Atit PsAe cit si Sa secreta factori de aparare/virulenta si anume
  • 1. molecule care ii apara de celulele efectoare ale mecanismului imun innascut
  • 2. competitia pe obtinerea de nutrienti esentiali
  • 3. aderarea la suprafete
  • 4. diseminarea catre alte teritorii.

Relevanta clinica a acestor mecanime (desi certe si bine studiate in vitro) nu este clara. Dar ele pot fi importante in mecanismele de interactiune intre cele doua specii si pentru susceptibilitatea la antibioterapie.

Co-cultivarea Sa cu PsAe

Stafilococul produce factori de virulenta ca:

  • PVL sau LukSF sau Pnaton-Valentine leucocidine care este responsabila impreuna cu Hla de liza celulelor gazdei si producerea la aces nvel de necroze tisulare. In plamin se poate ajunge la penumonie hemoragica (ceea ce eu nu am vazut niciodat in 40 de ani).
  • Hla sau alfa hemolizina
  • SpA sau Proteina A stafilococica care este un factor de legare de membrane. Prin aderarea ceorpilor stafilococici la membranele PsAe acestia din urma sint partial inavtivati dar se ajunge si la inhibarea formarii biofilmului protector si a fagocitarii de catre neutrofile.

PsAe produce factori de virulenta ca

  • piocianina care interfera cu functii ale organismului gazda cum sint : transportul de electroni si respiratia, metabolismul energetic, expresia genica si mecanismul imun innascut.
  • elastaza care este o proteina cu spectru foarte larg (actioneaza pe elastina, colagen I si IV, laminina, IgA, IgG, complement, inhibitorul anti-proteinazic alfa1)
  • HQNO care inhiba respiratia celulara atit la gazda cit si la SA.
  • pioverdina, piochelina si ramnolipide.

Cum functioneaza acesti factori in vivo si cum influenteaza ei evolutia clinica este, in acest moment, o mare necunoscuta.

Interactiunea polimicrobiana influenteaza toleranta la antibioterpaie

PsAe infleunteaza raspunsul/adaptarea SA la antbioterpaie in diferite moduri si prin diferite molecule.

a. Prin inhibarea transportului de elctroni (prin HQNO si fenazine ) PsAe poate creste rezistenta SA la antibioticele specicifice (vancomicina, tobramicina, ciproloxacina).

b. Rhamnolipidele cresc preluarea si sensibilitatea SA la tobramicina.

Ca urmare, reactia la antibiotice poate varia in functie de asocierea florei existente. Mai mult, SA esta adaptat genetic ca in conditii de anaerobioza prelungita sa se adapteze prin selectarea de variante adaptate care sint SCV (small colony variant). Coloniile acestea de SA tolereaza hipoxia si se dezvolta lent in conditii de laborator ceea ce duce la identificarea proasta a germenelui dar si la rezitenta in fata PsAE si rezistenta la antbioterapie. Identificarea acestei variante de SA se asociaza cu o rapida alterare a funtiei pulmonare.

Interactiunile polimicrobiene pot influenta imunitatea gazdei

Lumenul cailor respiratorii din CF este caracterizat prin raspuns infamtor excesiv, sustinut, deominat d neutrofile care coreleaza strins cu progresia bolii. Exista studii care au evidentiat dereglari ale mediatorilor proinflamatori ca Il-17 si factorii pro-resolutin.

Din incubarea unor culturi de germeni cu celule de la gazda s-au descoperit urmatoarele:

  • SA suprima producerea de Il-8 la nvelul celulei epiteliale expuse la exoprodusii PsAe.
  • Exoprodusii SA inhiba fagocitarea de catre neutrofile a PsAe.
  • Plagile arse coninfectate cu ambii germeni se vindeca mai tirziu si prezinta o inflamatie mai ampla decit daca sint infectate cu doar unul dintre germeni.
  • Copii din studiul AREST-CF coinfectati prezentau o crestere semnificativa fata de martori a markerilor infamatori din BAL. Observatie confirmata si de un alt studiu cu alte coinfectii . Aceste observatii sustin mai degraba facptul ca fenomenul infamator este crescut de tip aditiv nu sinergic.

Concluzia acestor studii si observatii pune in evidenta dificultatile in evaluarea si studiul fenomenului.

Mecanisme de coexistenta

Ramine intrebarea: cum se face ca acesti doi germeni coexista desi intra in competitie in vitro.

Adaptarea microbiana

PsAe este cunoscuta prin faptul ca are o abilitate particulara de adaptare fenotipica si genetica in timpul infectiilor cronice. Daca aceasta adaptare survine ca raspuns la SA sau la un alt factor de presiune selectiva este o necunoscuta dar este clar ca ea exista in FC.
PsAe izolati tardiv in evolutia FC dau dovada de un comportament mai prietenos fata de SA manifestat prin reducerea producerii de QHNO (pina la nivele care permit supravietuirea SA). Situatia se rpeta la mono-infectia cronica cu PsAe unde culturile din probele recoltate tardiv in timpul evolutiei FC au efect asemenator asupra SA, virulenta PsAe fiind atenuata si pe alte linii secretorii.

Sint studii care au pus in evidenta ca germenii izolati mai tirziu in evolutia bolii prezinta modificari ale profilului metabolic (reducerea producerii de QHNO pentru PsAe sau cresterea productie de alginat pentru SA, modificarea producerii de antigen O si alte modificari mai putin sustinete de documente, pentru mai multe linii metabolice la ambele tipuri de germeni).

Factori  ai gazdei care influenteaza comportamentul si genetica bacteriene

Albumina umana ar putea inhiba activitatea antimicrobiana a PsAe si favoriza coexistenta cu SA. (ipoteza)

Expunerea PsAe la calprotectine (care cheleaza ionii de Fe) reduce productia acestuia de factori anti-stafilococici si favorizeaza coexsitenta. (exsita dovezi)

Organizarea spatiala a comunitatilor polimicrobiene in vivo (fourescenta) pe model murin. Coloniile de germeni coexita in stricta proximitate dar si cu alti germeni.

Aceste abordari sint inca la inceput si necsita mai  multe studii.

Concluzii si recomandari

A. Ce am invatat de la infectiile respiratorii polimicrobiene

  • Este necesara definirea precisa „infectiei polimicrobiene” pentru a se avansa in studiul problemei
  • Interactiunea dintre specii poate influenta evlolutia bolii, raspunsul la terapie si sanatatea pacientului
  • Interactiunile in vitro NU le refelcta totdeauna pe cele in vivo
  • Adaptarea bacteriana si diversificarea duc la aparitia unor comunitati dinamice de regmeni
  • Interatiuni complexe si antagonice pot predomina in anumite etape ale infectiei

B. Infectiile respiratorii polimicrobiene – citeva intrebari fara raspuns

  • Cum imfluenteaza interactiunile interspecii functia pulmonara si cum modifica diferitele terapii modifica aceste relatii
  • Care este dispoziti spatiala a comunitatilor bactereiene si cit de stabila sau dinamica este aceasta organizare spaiala
  • Interactiunile competitv/cooperative duc la efecte de excludere/favorizare in timpul infectiei
  • Cum influenteaza factorii gazdei (imunitate, etc) aceasta interaciune
  • Pot fi folosite aceste interactiuni in folosul bolnavului

 

Evolutii tardive dupa suferinte cerebrale globale grave Sâmbătă, nov. 30 2019 

Vorbesc acum despre experienta personala.

Printe cunostintele mele si prietenii mei se numara (sau numarau) si doua persoane fiecare avind cite un eveniment medical grav in istoria sa.

  1. Dan I

66 de ani

Absolvent Mecanica agricola 1 977

Fara parologie asociata particulara. Fara consum excesiv de alcoo, fara alte toxicomanii.

Antecedente heredocolaterale: mama cancer gastric moarta la 85 de ani, tatal colecistectomizat dcedat la 90 de ani

Cu circa 15 ani in urma (la virsta de aproximativ 50 de ani) a avut o experienta traumatizanta. Pina la virsta respectiva fara patologie cronica.

In urma cu 15 a emigrat cu familia in Noua Zeelanda. Aici nu a reusit nici unul dintre ei sa obtina un loc de munca. Dupa circa un an, sotia il gaseste pe Dan in masina in garaj cu usile inchise si cu motorul pornit. Se intoxicase cu monooxid de carbon. Nu a fost nevoie de internare, totusi.

Ca urmare a acestui eveniment, hotarasc sa revina in tara.

Cam la 5 ani dupa intoarcere Dan incepe sa prezinte simptomatologie de Parkinson care se agraveaza progresiv. Dupa inca 7-8 ani cade si face o fractura de col femural pentru care se pune proteza de sold. In evolutia imediat post-operatorie se menifesta agitatie, stare confuziva grava agravarea unei tulburari cognitive instalate insidios. Ulterior evolutia este ondulanta cu perioade mai bune si perioade mai proaste deteriorarea cognitiva fiind evidenta. Examenele CT si RMN cerebrale pun in evidenta atrofiere global-progresiva globala.

In urma cu circa 3 luni cade de la 1,5 metri. Devine agitat si confuz, este internat intr-o sectie de neurochirurgie ca TCC minor. Se face RMN care infirma o leziune cerbrala majora care sa impuna interventie chirurgicala si reconfirma o mare deteriorare cerebrala globala. Din nefericire se instaleaza stare de coma care dureaza 10 zile dupa care decedeaza.

Este vorba de o deteriorare cerebrala globala care a fost declansata de expunerea la CO care a dus la disparitia unor neuroni urmata de afectarea ulterioara a tutror retelelor neuronale din care faceau parte acestia.

2. Nelu P

66 de ani

Absolvent de facultate

Antecedente personale nesenmificative pina in urma cu 17 ani. Fara consum excesiv de alcool, fara alte toxicomanii.

Antecedente heredocolaterale: mama cancer ovarian decedata la o virsta tinara, tata decedat la 80 de ani cu patologie comuna

In urma cu 17 are un accident rutier care s-a soldat cu TCC mediu (multiple zone de contuzii cerebrale) si disjunctie a viscerocraniului de craniu, suferinte  care s-au tratat conservator. A ramas cu o deformare mutilanta fetei . Dupa o perioada de citeva saptamini de tulburari de comportament, agitatie , confuzie revine la normal pentru ca dupa circa 7 – 8 ani sa inceap sa prezinte simptomatologie extrapiramidala de tip Prakinson. Cu tratament specific, simptomatologia motoria este mentinuta sub control in toata aceasta perioada dar se instaleaza si agraveaza progresiv tulburari comportamentale si cognitive. In ultimii 5 ani nu isi mai poate indeplini obligatiile de serviciu si se pensioneaza pe caz de boala. In ultimul an nu mai poate fi lasat singur acasa.

Imagistica cerebrala pune in evidenta, de aemeni, detriorare cercral globala.

In urma cu 7-8 zile familia este obligata sa il interneze la pshiatrie pentru agitatie extrema si agresivitate, halucinatii.

Este vorba de o deteriorare cerebrala globala care a fost declansata de traumatismul cerebral cu multiple zone de contuzie care, ca si in cazul descris anterior, a dus la disparitia unor neuroni urmata de afectarea ulterioara a tutror retelelor neuronale din care faceau parte acestia.

Prezentare de caz Joi, nov. 28 2019 

Preluare de pe    medscape

Sarcoidoza pulmonara la o femeie realtiv tinara la care se agraveaza lent (6 luni) dispneea fara sa se modifica parametrii ventilatori dar se altereaza schimburile gazoase.

Istoric si anamneza

56 de ani

afroamericana

20 de ani de sarcoidoza cunoscuta

de 6 luni agravarea dispneei fara: tuse, wheezing, durere precordiala, edeme gambiere.

Multiple prezentari la medic unde a fost considerata cu agravre in cadrul agravarii bolii de baza. S-au indicat cortocoizi care nu au ameliorat simptoatologia ci au agravat-o.

Se mai adminstrau multivitamine.

Fara alergii, fumat, abuz de alcool, droguri.

Examenul fizic si investigatii

Vigila, cooperanta, ritm regulat 95/min, TA 110/70, frecventa respiratorie 24/min, SaO2 91% in aerul atmosferic, fara vene jugulare evidente.

Auscultatia cardiaca zgomot II accentuat
Auscultatia pulmonara diminuare MV bazal bilateral.

Hematologic si biologia sanguina nimic de semnalat, peptidul natriuretic B  si troponina negative.

Gazometria sanguina

  • pH 7,46
  • pCO2 35 mm Hg
  • pO2 70 mm Hg

Radiografia pulmonara

  • adenopatie hilara

Spirometria plus examenul functional pulmonar, DLCO

  • FVC   1,9l (63% din cea calculata)
  • FEV1    1,65l (70% din N)
  • FEV1/FVC  89%
  • Volum rezidual    0,83l (38% din N)
  • TLD   2,74l (53% din N)
  • DLCO (capacitatea de difuziune)  8,73 ml/min/mmHg (38% din N)

Stationar de 6 luni

EKG cu 12 derivatii, ecografie si cateterim cardic al cordului drept. Semne EKG de hipertrofie a ventricululi drept (R mare in V1 – mai mare de 6 mm, deviere la dreapta a axului cardiac), semne de fortare a atriului drept (P mai mare de 2,5 mm in D II si mai mare de 1,5mm in V1)

ECHO cardiaca in 2 D: presiune in pulmonara estimata la 86 mmHG (N 18-25mmHg)

Discutii

Hipertensiunea pulmonara

Argumente

  • dispnee persistenta la sarcoidoza cunoscuta
  • dispnee refractara a corticoizi
  • zgomotul II accentuat la auscultatia cardiaca
  • aspecte EKG care sugereaza hipertrofie ventriculara dreapta si fortare atriala drepata, ambele sugerind hipertensiune in teritoriul pulmonar la o situatie clinica care poate evolua astfel.
  • nemodificarea timp de 6 luni a rezultatelor spirometriei

EHO cardiaca : estimarea presiunii pulmonare la 86 mmHg

Cateterismul cardiac: mean pulmonary pressure 55 mm Hg, rezistenta vasculara pulmonara 11,13 unitati Wood

Sarcoidoza pulmonara este o boala cu etiologie necunoscuta caracterizata prin prezenta unor granuloame ne-cazeificante care intereseaza mai ales plaminii. In stadiile avansate de boala mai ales cel final de fibroza pulmonara pacientii dezvolta SAPH (hipertensiune pulmonara asociata sarcoidozei). Printre pacientii in stadiu final care asteapta transplantul pulmonar 75% au HTP care este un factor predictiv de crestere a mortalitatii.

HTP (hipetensiunea pulmonara) este definita de valori tensionale mai mari de 25mm Hg in repaus sau 30 mmHg la efort. HTP asociata pacientilor cu sarcoidoza au prognostic vital prost.

SAPH (Sarcoidose Associeted Pulmonary Hypertention)

  • plasata grupul V al hipertensiunilor pumonare de catre OMS. Ea are mecanisme    FP complexe.
  • A. efecte vasculare directe
  • distrugerea fibroasa a vascularizatiei pulmonare
  • angeita pulmonara granulomatoasa
  • compresie extrinseca a vaselor pulmonare mari prin adenopatie hilara
  • B efecte indirecte
  • infiltrat ventricular sting cu disfuntie diastolica secundara sau disfunctie sistolica

Instaurarea HTP in sarcoidoza se face insidios si cu simptomatologie minima definita prin accentuarea dispneei, mai ales la efort.

Stadiile avansate de HTP (mai ales daca exista regurgitare semnificativa de tricuspida) se recunosc usor prin fenomene de IVD, balans abdominal, angina si sincopa (tot semn de IVD) auscultatie cardiaca de insuficenta tricuspida (atunci cind aceasta este instalata). In stadiile initiale, atita timp cit tricuspida este competenta, semnele fizice sint minime.

Diagnosticul diferential al dispneei se face astfel

  • IVS
  • IMA
  • cardiomipatie
  • boli pulmonare interstitiale
  • CPC
  • embolie pulmonara

Un instrument util in recunoasterea HTP este EKG-ul care evidentiaza semne de HVD

  • ax la dreapta ( un ax la mai mult de 100 grade semnifica in general distensie ventriculara dreapta si rezistenta vasculara pulmonara peste 5 unitati Wood)
  • BRD
  • un R mai maare de 1,2 mV semnifica in 94% din cazuri o presiune pulmonara peste 90 mm Hg

Rx pulmonar arata semne sugestive de HTP

  • dilatarea arterei pulmonare
  • atenuarea vascularizatiei pulmonare periferice
  • dilatatia VD

Semnele acestea sint certificate de CT toracic cu rezolutie inalta care este obligatoriu in acest contxet.

Alte examene

  • spirometria
  • gazometria sanguina
  • ecografia cardiaca transtoracica cu examinare Doppler
  • Cateterismul cordului drept este OBLIGATORIU atit pentru diagnosticare gradului de afectare, a prognosticului cit si petnru terapie (se efectueaza testul vasoactiv).
  • scanarea pentru raportul ventilatie/perfuzie (boala trombo-embolica cronica)
  • antuoanticorpi (boala de colagen cu manifestari vasculare)
  • testare HIV

Tratament SAPH

  1. Terapia primara

Terapia bolii de baza cu corticosteroizi sau alte imunosupresoare

2. Terapia secundara/avansata

Se adreseaza HTP si contine

  • agenti antiproliferativi care favorizeaza vasodilatatia (antagonisti ai receptorului endotelinic [bosentan], inhibitori de 5 fosfodiesteraza [sildenafil], prostenoizi [epoprostenol])
  • transplantul pulmonar daca nu exista raspuns la terpia conservatoare

Pacienta a fost diagnosticata cu toate mijloacele necesare care au confirmat diagnosticul SAPH.  S-a continuat tratamentul corticoid. S-a inceput tratament cu

  • bosentan
  • sildenafil

Evolutia a fost buna. Dupa mai multe luni dispneea s-a ameliorat si s-a imbunatatit toleranta la efort.

A 56-Year-Old Woman With Worsening Dyspnea and Sarcoidosis

Kennedy O. Omonuwa, MD; Arunabh Talwar, MD; Lindsay Goodman, MD

31 oct 2 019

 

Observatia mea

Gazometria sanguina a acestei paciente 

  • pH 7,46
  • pCO2 35 mm Hg
  • pO2 70 mm Hg

Se vede un grad minim de alcaloza respiratorie cu valorile CO2 la la limita inferioara si hipoxie severa. Aceasta situatie este definita in literatura veche (dupa Rossier) drept

Insuficienta respiratorie (pO2 scazut) partiala (pCO2 scazut sau normal).

A doua forma de Insuficienta respiratorie Rossier este cea globala  in care pO2-ul este scazut si pCO2-ul este crescut. 

 

 

 

 

 

Variatia respiratorie a „Aortic peak velocity” ca predictor al deficitului volemic la copilul ventilat mecanic Luni, nov. 25 2019 

Value of respiratory variation of aortic peak velocity in predicting children receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis

Xiaoying Wang, Lulu Jiang, Shuai Liu, Yali Ge & Ju Gao
Critical Care volume 23, Article number: 372 (2019)

Aortic peak velocity este viteza maxima de curgere a singelui la nivelu aortei. Variatia acestui parametru (△VPeak) in timpul ciclului respirator la copilul intubat da informatii asupra deficitului volemic si posibilitatea de raspuns la reumplere. Valoarea limita este de 12-13% iar virsta peste care se poate folosi este 25 de luni.

Articolul este o metanaliza.

Mai gasim in introducere citeva date despre fiziologia noului nascut si evolutia imediat post-natala a cordului.

Dupa cite se stie, nou nascutul are proportional, o cantitate mai mare de apa decit adultul. Se porneste de la 70-80% la nastere si se ajunge in primul an de viata la 55-60% din greutatea corporala. (La prematur raportul este mai mare si poate ajunge la 85-90%). In acest context si cantitatea de apa de la nivelul musulaturii scheletice si mioardice este mai mare si scade o data cu virsta. In plus, miocardul nou-nascutului si al copilului mic are volum celular mai redus si o contractilitate mai mica decit la adult proteinele contractile fiind insuficent dezvoltate. Ventriculii sint mai putin complianti. Pe curba Frank-Starling se observa o deplasare la stinga. Din toate astea se deduce o tendinta la insuficienta bi-ventriculara, sensibilitatea la incarcarea cu volum, toleranta proasta la cresterea post-sarcinii, CO dependent de frecventa.

Se stie ca bradicardia copilului mic incepe la 100b/min iar mortalitatea la copiii ingrijiti in sectii de TI de adulti este mai mare.

Copilul tolereaza prost atit deficitu volemic cit si supraincarcarea volemica. Identificarea  rapida a situatiilor in care suplimentarea volemica este benefica este o arma redutabila in ingrijirea corecta a copiului ventilat.

La copilul ventilat mecanic △VPeak este un bun sbstitut de SVV sau PPV (daca copilul are mai mult de 25 de luni iar variatia este de12-13% ) in identifcarea raspunsului la administrarea de volum.

 

 

 

 

 

 

 

 

Potentialele evocate senzitive la nivelul nervului median predcitor negativ al revenirii dupa oprirea cardiaca? Vineri, oct. 25 2019 

Critical Care volume 23, Article number: 327 (2019)

SSEP retains its value as predictor of poor outcome following cardiac arrest in the era of therapeutic hypothermia
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-019-2576-5#auth-1

De peste 10 ani se considera ca potentialele evocate senzitive de la nivelul nervului median reprezinta markerul standaard pentru predictia revenirii in enceflopatia post hipoxica indusa de oprirea cardiaca. Concomitent s-a impus hipotermia blinda (32-34grade Celsius) ca tratament standard in aceasta situatie.
Articolul mentionat mai sus discuta utilitatea acestui predictor si ajunge la concluzia ca valoare de predictie negativa a lui a fost supraevaluata.
Articolul merita citit. Este free.

HRV -heart rate variation – Variabilitatea RR Luni, oct. 21 2019 

Un articol publicat in 20 oct 2 019 in Critical Care [23, Article number: 323 (2019)] analizeaza utilitatea folosirii variabilitatii RR in evaluarea prognosticului dupa resuscitarea opririi cardi-respiratorii la pacientii comatosi afalati sub hipotermie (34 grade Celsius). Scopul este stabilirea indicatiei de mentinere sau retragere a terapiei intensive.
Studiu este efectuat de japonezi pe 76 de pacienti cu virsta mai mare de 16 ani resuscitati in afara spitalului.
Ventilati, cu normocapnie, hipotermie (34 grade) sub sedare cu midazolam, fentanil si curarizati cu rocuronium.
Temperatura era monitorizta intravezical iar sitsemele de racire centrale sau periferice.
Tensiunea medie(peste 60mmHg) mentinuta cu umplere volemica si administrare continua de noradrenalina.
Inregistrarile ECG analizate au fost recoltate intre orle 0.00 si 8.00 pentru a nu interfera cu alti factori cum ar fi vizita familiilor. Prelucrarile traseelor au urmat un protocol foarte strict de includere si analiza.
S-au urmarit parametrii:

– decelerating capacity (DC)
– time-domain variables (AVN, SDNN, rMSSD, pNN50)
– frequency-domain variables (ULF, VLF, LF, HF, TP, LF/HF)
– geometric-domain variables

Tintela primara: GOS (Glasgow Outcome Scale) la 14 zile si dupa aceea.

GOS 1 – fara dizabilitati sau dizabilitati minore
GOS 2 – dizabilitati moderate
GOS 3 – dizabilitati severe
GOS 4 – SV persistenta
GOS 5 – deces

Pe scurt, analiza complexa a variabilitatii RR efectuata in primele 24 de ore dupa resuscitare poate de informatii depsre evolutia ulterioara a pecientului comatos aflat sub hipotermie sedat si curarizat. Doi dintre parametrii cu o mare posibilitate de predictie de evolutie proasta sint ln VLF power si DFA
VLF 0,003-0,04

Hiperorexia imediat post intubatie – factor de risc de evolutie proasta Sâmbătă, oct. 5 2019 

Expunerea la hiperorexie (pO2 peste 120 mm Hg) in UPU se asociaza cu mortalitate crescuta la pacientii care sint ventilati mecanic chiar daca ulterior sint ventilati in conditii de normooreie (pO2 60-120 mm Hg). Se sugereaza ca hiperorexia in perioada imediata dupa intubatie poate fi factor de risc important de evolutie proasta. De aceea este de dorit sa se tinteasca catre normoorexie de la initierea ventilatiei macanice.

Mortalitatea este crescuta semnificativ incpind cu ziua a 7-a de evolutie.

Emergency department hyperoxia is associated with increased mortality in mechanically ventilated patients: a cohort study
David Page, Enyo Ablordeppey, Brian T. Wessman, Nicholas M. Mohr, Stephen Trzeciak, Marin H. Kollef, Brian W. Roberts & Brian M. Fuller

Critical Care volume 22, Article number: 9 (2018) | Download Citation

Article metrics
22k Accesses
21 Citations
251 Altmetric
Metrics details

 

Folosirea vitaminei C la pacientul „critically ill” – un rezumat al ultimilor metaanalize Vineri, aug. 2 2019 

Critical Carevolume 23, Article number: 265 (2019)

Incepind cu 2 018 au aparut numeroase publicatii despre folosirea vitaminei C la pacientii de reanimare, mai aes la cei cu sepsis. Aceasta atitudinea a fost rezultatul unui studiu realizat de Marik et all (…) care arata ca administrarea a 6g/zi (in combinatie cu tiamina si HHC) poate imbunatati evolutia pacientilor cu sepsis, inclusiv sa reduca mortalitarea. In anul trecut au fost publicare sapte metaanalize despre aceasta problema. Patru dintre ele au aprut in ultimile luni.

Marik PE, Khangoora V, Rivera R, Hooper MH, Catravas J. Hydrocortisone, vitamin C, and thiamine for the treatment of severe sepsis and septic shock: a retrospective before-after study. Chest. 2017;151(6):1229–38.

Metaanaliza cea mai mare si cea mai recent publicata include 44 de studii randomizate (16 in ICU si 28 in shirurgia cardiaca). Desi metaanalizele care include un numar atit de mare de de studii prezinta o crestere a puterii, ele aduc in atentie riscul compararii unor studii disparate. Este cazul studiilor cu vitamina C in care se compara doze, cai de administrare, durata administrarii si boli. De aceea este de dorit sa se faca anaiza pe subgrupe in care coparatiile pot fi analizate statistic coerent. Altfel spus sa nu se ajunga la compararea de mere cu pere.
Aproape tote studiile s-au axat pe mortalitate ca prim parametru evaluat, desi multe dintre ele au avut un numar relativ redus de pacienti. In cele mai multe nu a fost identificata influentarea globala mortalitatii ci doar in anumite subgrupe (ex. sepsis si doze mari de vitamina C iv). Totusi, exsita putine studii publicate pina in prezent care sa se adreseze acestor subgrupe iar dintre acestea si mai putine folodesc o metodologie de calitate. Alte studii folosesc alt parametri ca: durata staionatii in ICU, durata spitalizarii, durata suportului vasopresor si a ventilatiei mecanice, AKI. Unele studii dau rezultate favorabile altele nu identifica nici un efect benefic.

There are currently over a dozen randomized controlled trials registered on clinicaltrials.gov that are assessing the effects of vitamin C administration in critically ill patients, particularly those with sepsis. One would hope that in the short term, no more meta-analyses appear every time another small study is published, but instead wait until some of the larger trials (such as VICTAS and LOVIT) have been completed. Otherwise, there may end up with more meta-analyses than published trials.

Trotinetistii Miercuri, iul. 3 2019 

Din ciclul mai vechi „Cu Matizul prin Bucuresti”
De citiva ani, putin, 1-2 cel mult trei, printre pietoni pe trotuare sau printre masini pe carosabil au aparut niste copii intirziati pe … trotinete.
Ultimul trotinetist pe care l-am vazut aseara era cam la 60 de ani, cu parul alb si cu niste pantaloni scurti cam jegosi si necalcati.
Trotinetele astea sint de doua natii: cu propulsie umana (adica dai dintr-un picior) si cu propulsie electrica (adica au un motoras electric). Acestea cu propulsie electrica sint niste mobile autonome, adica indeplinesc criteriile de auto-mobile…
Auto-mobilele circula, clasic, pe carosabil, sau asa era pe vremuri. Carosbilul pentru vehiculele cu propulsie neumana si tratuarul pentru indivizii cu auto-propulsie… Carosabil vine de la frantuzescul „carosse” care inseamna „trasura, caruta, vehicul tractat de un animal”. Intrucit forta animala a fost inlocuita cu o forta mecanica si zona destinata carutelor s fost populata de venicuele independente cu tractiune proprie neumana si ne-biologica.
Trotinetele, erau, pina mai ieri, jucarii destinate copiilor de virsta mica, pina pe la 5-6 ani. La 6-7 ani orice copil ma rasarit putea intra in categoria superioara, dar tot pe doua roti, cea a biciclistilor… Clasa uramtaore fiind cea a automobiistilor pe patru roti.
Dar, ce sa vezi…
Lucrurile s-au schimbat.
Copiii de 3 ani primesc biciclete iar adultii tineri si mai putin tineri isi procura singuri jucarii mari pe doua roti, tip trotinete. Trotinete pe care le folosesc cu apucaturi de adulti…Pe carosabil, printre masini, pe trotuare, printre pietoni… Pe carosabil dau nastere la accidente nemaiintilnite pina acum si imposibil de categorisit (legea nu le cuprinde) dar cu potential grav si gravisim (dinti pierduti, oase rupte sau traumatism craniocerebral). Nu am auzit, inca de vreun trotinetist mort in Romania, dar timpul nu este pierdut.
Nu ar fi mai bine ca fiecare virsta sa se limiteze la jucariile destinate ei?

Bruceloza Marți, iul. 2 2019 

Boala infectioasa rara in tara noastra
Agent patogen
Familia Bruccellacee care face parte din grupul Rhisobiales care face parte din clasa Alphaprotebactariae

Specii
B. abortus
B. melitensis
B. suis

Sint germeni Gram negativi, cocbacili, facultativ necapsulati, produc uneori spori si tot uneori au plasmide.

Sint germeni endocelulari. Patrund in celula in trei pasi
1. generarea de vacuole endozomale
2. vezicule ale RE
3. vacuole de autofagie atipica

Supravietuiesc in conditii extreme de temperatura, umiditate si pH mai ales in produsele biologice de la avorturi.
Infecteaza atit animalele (dau zoonoze uneori epidemice) cit si omul.

Transmiterea la om se face prin produse alimentare (lpte, brinza) nepreparate termic, contactul cu materiale biologice infectate sau muscatura de musca.

Boala la om
Poate fi acuta sau cronica

Boala acuta

– febra recurenta in 90% din cazuri
– manifestari osteoarticulare in 20-60% din cazuri

artita, spondilita, sacromielita
osteomielita inclusiv vertebrala

– manifestari gastrointestinale in 70% din cazuri

anorexie
dureri abdominale nesistematizate
voma
diaree
constipatie
hepato-spleno-megalie

– manifestari genito-urinare 20% din cazuri

epididimita
boala abortiva
pielonefrita

– manifestari neurologice

oboseala, astenie
deficit de concentrare
depresie
meningita
encefalita
radiculopatie
abces cerebral

– manifestari cardiovasculare

endocardite (2% din cazuri)
pericardita
miocardita

– manifestari respiratorii

pneumonie cu sputa pozitiva

– manifestari hematologice

anemie
leucopnie
trombocitopenie

Leziuni specifice in functie de agentul patogen

– granuloame B. abortus
– hepatita B. melitensis
– abcese B. suis

Diagnosticul se pune pe hemoculturi sau culturi din maduva osaosa. Este necesar mediu special timpul de incubatie este foarte lung.

Tratament
Este de lunga durata 4-6 saptamini

rifampicina sau gentamicina
+
doxiciclina

In viata mea am auzit de un singur caz
Femeie 24 de ani, durei lombare intermitente nelegate de pozitie sau efort, cu durata lunga. Erau iradiate pe traseul nervului sciatic. S-au agravat progresiv pe parcursul mai multor luni.
Durerile au aparut la inceputul unei sarcini care s-a soldat cu avort in luna mare (26 de saptamini).
Din cauza sarcinii s-a administrat numai paracetamol cu scop analgetic.
Concomitent au aparut formatiuni tumorale in intradermice de dimeniunea unei mingi de ping-pong in zona dorsala si la nivelul obrajilor.
Durerile au continuat dupa avort.
Alopecie frontala.
Fara febra recurenta.
Fara modificari locale la nivelul coloanei lombare (cerificate prin CT).
Diagnosticu s-a pus dupa 7-8 luni de suferinta prin hemocultura.
Tratamentul a fost eficient cu rifampicina si tetraciclina oral, streptomicina (injectabil). Pe durata a 8 sptamini.
Nu au ramas sechele. Dupa 22 de ani fara simptomatologie

La pharmacie communale. Comment les femmes d’un quartier populaire ont fait face au manque de médicaments Joi, iun. 6 2019 

Venezuela infos

Par Nathali Gomez pour RT, 5 juin 2019

Pharmacie „Santé pour le quartier” de la „Commune Altos de Lídice”, à Caracas. Nathali Gómez / RT

C’est dans la maison de Manuela Gutiérrez, siège du “Conseil communal Coromoto de Dios” que démarre le plan-séquence de cette histoire, quelques heures avant l’inauguration de la pharmacie communale d’Altos de Lídice, un quartier populaire de l’ouest de Caracas.

Betsy Rebolledo découpe des ampoules de médicaments tout en s’assurant, encore et toujours, que tous les noms et toutes les quantités des médicaments soient bien inscrits sur la feuille de calcul. Pour arriver à cette scène, il a fallu des mois de visites communautaires, de réunions, de débats et de planification.

Dans la pharmacie ” Santé pour le quartier ” de la Commune d’Altos de Lidice / Nathali Gomez / RT

Cette femme de 26 ans, membre du “Conseil communal Pouvoir et Unité

Vezi articolul original 1.471 de cuvinte mai mult

Identificarea a 4 fenotipuri distincte de sepsis:alfa, beta, gamma, delta Duminică, mai 26 2019 

Derivation, Validation, and Potential Treatment Implications of Novel Clinical Phenotypes for Sepsis

JAMA 19 mai 2 019

Christopher Seymour si cloaboratorii

S-au prelucrat folosindu-se un aparat matemetic, statistic si informatic complex datele obtinute din studiul a 63 858 de pacienti dintre care circa 20 000 facaind parte dintr-un sturiu retrospectiv si inca circa 40 000  inrolati in trei cohorte facind parte dintr-un studiu prospectiv.

Aceste prelucrari au premis identificarea a patru fenotipuri distincte de sepsis denumite cu iterele grecesti alfa, beta, gamma, delta.

Fiecare fenotip este definit prin valori diferite din punct de vedere demografic, constante de laborator si aspect al disfunctiilor de organ. Rezultatele au fost validate si s-a doedit ca  coreleaza cu bomarkerii so mortlitatea.

Dupa identifiarea acestor 4 fenotipuri pe o baza de date retrospectiva pentru anii 2 010 – 2 012 criteriile au fost validate prospectiv printr-un studiu desfasurat in anii 2 013 – 2 014.

 

 

Sepsis-3 Duminică, mai 26 2019 

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)

Publicat in JAMA 2 016 februarie

Rezumat

Era necesar sa se revada definitia care era utilizata din 2 001.

Au participat 19 experti din par tea Society of Critical Care Medicine si a European Society of Intensive Care Medicine.

Limitarile ablrdarii 2 001

  • concentrarea excesiva pe inflamatie
  • utilizarea conceptului eronat ca se urmeaza un proces continuu de la  sepsis ever la soc septic
  • criteriile SIRS sint inadecvate din pdv al specificitatii si sensibilitatii
  • termenul se sepsis sever este redundant
  • multitudinea termenilor si definitiilor: sepsis, soc septi, disfuntii de organ si aparitia unei discrepante intre raportarea incidentei si mortalitatii

Recomandari

Sepsisul trebuie definit ca o stare de disfunctie de organ amenintatoare de moarte produsa de un raspuns dereglat (neadecvat) al gazdei la infectie . Pentru utilitatea clinica disfunctia de organ se va evalua prin cresterea scorului SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment ) peste 2 puncte. Se asociaza cu mortalitate intraspitaliceasca mai mare de 10%

Socul septic trebuie privit ca un caz particular de sepsis in care exista anomalii profunde la nivel circulator, celular si metabolic care sint aocite cu risc mai mare de moarte decit in sepsisul fara soc.  Pacientii cu soc sptic se identifica prin a) necesarul de vasopresoare penrtru mentinerea unei MAP egala sau mai mare de 65mmHg si b) un nivel seric de lactat mai mare de 2mM/l (18mg/dl) in absenta hipovolemiei. Aceasta combinatie de evenimente clinice este insotita de o mortalitate egala sau mai mare de 40%. In afara ATI sau in urgenta pacientii din aceasta categorie se identifica uros prin folosirea scorului SOFA rapid (qSOFA). Un scor egal sau mai mare de 2 sugereaza ferm o posibila evolutie catre soc septic.

Scorul qSOFA

  • altereare starii mentale
  • polipnee peste 22
  • TAs mai mica sau egala cu 100mmHg

Pentru fiecare parametru se acorda 0 daca lipseste si 1 daca este prezent.

Concluzii

Aceste definitii actualizate trebuie sa inlocuisca definitiile anterioare. Ele vor conferi o mai mare consistenta studiilor epidemiologice si studiilor (trialurilor) clinice precum si vor facilita recunoasterea precoce a pacientilor cu sepsis sau la risc de a dezvolta un sepsis si se va face posibila o mai buna abordare in timp a terapiei adecvate.

 

What Is Morality? Joi, mai 9 2019 

Ruth Oskolkoff's Weblog

I feel deeply that my life is not worth more that one of these crying immigrant children pleading for their mom. Not more important. The problem is the capitalist system places importance on how much money and property one has or your earning power and does equate equal value on each human being due to their intrinsic worth. There is no intrinsic worth unless you are ‘somebody.’

I’ve long felt that morality is primarily to do with the treatment of children, the disabled, the disadvantaged – of the helpless, of the weak, of those that can’t speak for themselves. Puritan fundamentalists have brainwashed a bunch of people that morality is sexual – one person keeping another in a cage.

I also question the current political climate which holds that respecting rich people and protecting their large homes, property, money etc, or protecting the status of the world the rich create…

Vezi articolul original 150 de cuvinte mai mult

Acțiunea ”Regimentul nemuritor” organizată la București – necesară și importantă Miercuri, mai 8 2019 

În prima linie

Această acțiune cultivă dragostea față de trecut.

Georgiana Arsene

Pentru cei care nu știu, ”Regimentul nemuritor” este o mișcare internațională civil-patriotică. Scopul său este păstrarea memoriei personale a generației Marelui Război pentru Apărarea Patriei desfășurat între 1941-1945.

Anual, de Ziua Victoriei, 9 mai, participanții mișcării trec, într-o coloană, de-a lungul străzilor orașelor, purtând fotografii ale rudelor lor – veterani din armată și din flotă, partizani, luptători clandestini, luptători din Rezistență, muncitori din spatele frontului, deținuți din lagărele de concentrare, cei care au suferit în timpul blocadei Leningradului, copii care au suferit din cauza războiului – și înregistrează povestiri de familie despre aceștia, în Cronica Poporului, de pe site-ul mișcării „Regimentul nemuritor”, informează vestidinrusia.ro.

Am stat de vorbă anul trecut cu directorul Centrului Rus de Știință și Cultură de la București, Natalia Muzhennikova, ce a explicat de ce este necesară organizarea în capitala României a acțiunii ”Regimentul nemuritor”. Este posibil ca imaginea să conÅ£ină: 3 persoane

Sursa foto: 

Vezi articolul original 165 de cuvinte mai mult

Le « gariteo », organisation populaire et identité de classe. Interview de Gustavo Borges par Franco Vielma Luni, apr. 29 2019 

Venezuela
Vazuta de venezueleni
Revolutia Chavista

Venezuela infos

15741019_1280300268696720_1525790354285176296_nNous nous sommes entretenus avec Gustavo Borges (photo), un militant de la communication révolutionnaire du quartier populaire de Catia, à Caracas. Il nous a reçus avec son habituel „sérieux” qui ne s’oppose pas à son acide sens de l’humour… Sans manières, il nous invite à passer du salon à la table de la salle à manger. Il voulait que nous l’accompagnions pour laver la vaisselle dans la cuisine. Ces dernières années, Gustavo a démarré, depuis son compte Facebook, une activité d’information en temps réel alimentée par les usagers de ce réseau. Cette activité, il l’a appelée « Gariteo » et lui-même est connu comme « l’influenceur chaviste » ou le grand Garitero.

Franco Vielma – Explique-nous un peu, Gustavo, ce qu’est ce « gariteo ».

Gustavo Borges – Si ta question vise le sens du mot, le définir en tant que tel, je pourrais te dire que c’est un mot, un terme populaire du quartier qui…

Vezi articolul original 2.225 de cuvinte mai mult

La manière d’être des vénézuélien(ne)s rend possible l’existence de cette révolution Luni, apr. 15 2019 

Venezuela infos

Interview de Jesus García, porte-parole de la Commune Socialiste Altos de Lídice (Venezuela) par le blogueur argentin Federico Simonetti

img_1645Federico Simonetti : Commençons par le commencement. L’expérience que vous avez développée s’appelle „Commune socialiste des Hauts de Lidice„. Pourquoi socialiste ? Qu’entendez-vous par socialisme ?

Jesus García : Une nouvelle façon de faire les choses. Une façon différente de celle dans laquelle nous avons été élevés. Une façon différente de l’habitude de faire les choses. D’un point de vue scientifique, nous avons peut-être encore un long chemin à parcourir pour faire avancer l’idée de notre socialisme. Chavez a donné beaucoup d’idées. Mais je crois que dans la commune, le meilleur exemple de construction du socialisme nous est donné par la pratique, par l’action, la marche. L’une des grandes erreurs de la révolution bolivarienne est peut-être de ne pas avoir une bonne systématisation de tous ces processus…

Vezi articolul original 4.615 cuvinte mai mult

Impactul caii de administrare a nutritiei asupra microaspiratiilor respiratorii la pacientul critic Duminică, apr. 7 2019 

Critical Care 2 019; 23:111

Saad Nseir si colaboratorii

Microaspiratia la pacientul critic intubat este un fenomen foarte de frecvent. Ea este un factor important in instalarea pneumoniei de ventilator cunoscuta cel mai adesea drept VILI (Ventalator indiced lung injury) sau VALI (dupa nomenclatura propusa recent de sit-ul UpToDate).

  • – VILI is an acute lung injury affecting the airways and parenchyma that is caused by or exacerbated by mechanical ventilation.
  • ●VALI – In clinical practice, it is often difficult to determine if the lung injury that a patient has developed was caused by the ventilatory pattern or was due to the patient’s worsening underlying lung condition. As such, the term VALI is often used if a causative relationship between lung injury and the mechanical ventilator cannot be proven

Prin microaspiratia sectretiilor orofaringiene si gastrice se favorizeaza patrunderea sub nivelul orificiului glotic a gemenilor patogeni care genereaza ulterior fenomene de tip bronhopneumonie. Adesea germenii sint germeni de spital multirezistenti.

Aparitia in sine a acestui fenomen agraveaza evolutia si asa dificila bolnavului critic.

Echipa de cercetatori mentionata mai sus si-a propus sa identifice diferentele in termeni de insamintare bactariana in doua situati clinice diferite legate de tipul de alimentatie: alimentatia enterala si alimentatia parenterala.

In primul rind s-a definit termenul de „microaspiratie abundenta” in urmatorul mod:

prezenta unor nivele semnificative de pepsina sau amilaza salivara in peste 30% din probele de aspirat traheal (peste 200ng/ml pepsina, respectiv peste 1 685 UI/ml amilaza salivara)

S-au analizat un numar de 1 074 de probe de aspirat traheal provenit de la un numar de 151 de pacienti (78 cu nutritie enterala si 73 cu nutritie parenterala).

In grupul pacientilor cu nutritie enterala s-a constat un numar semnificativ mai mare de episoade de voma iar in cel cu nutritie parenterala un numar seminficativ mai mare al episoadelor de constipatie.

Numarul microaspiratiilor abundente cu continut gastric a fost semnificativ mai mic in gupul nutritiei parenterale si cel al microaspiratiilor abundente cu secretii orofaringiene a fost semnificativ mai mare in grupul pacientilor cu alimentatie parenterala.

Nu a fost identificata vreo diferenta in frecventa aparitiei pneumoniei asociate ventilatie macanice legata de cele doua tipuri de alimentatie (8% la alimentatia enterala versus 10% la alimentaia parenterala).

 

En direct du Venezuela: La mayonnaise Guaido ne prend pas, par Romain Mingus Sâmbătă, feb. 9 2019 

histoireetsociete

Résultat de recherche d'images pour "venezuela"

Caracas. 7 heures du matin. Le soleil se pose sur les montagnes de l’Avila entourant la ville, qui commence à fourmiller. Des files de personnes descendent la colline où se perche le barrio El Manicomio pour rejoindre l’avenue Sucre, l’artère principale qui se faufile entre les quartiers populaires de l’Ouest de la Capitale. Des dizaines d’enfants en uniforme scolaire, certains cavalant d’autres aux mains de leurs mamans prennent le chemin de l’école. Je pense à ma fille qui, en raison d’un conflit social, en France restera elle à la maison.

A quelques encablures de là, des militaires en armes boivent un café au check point qui mène à Miraflores, le Palais Présidentiel. L’image de Caracas respirant la normalité contraste brutalement avec celle que l’on peut avoir d’un pays menacé d’intervention militaire par l’administration Trump.

Une vie quotidienne à mille lieux des annonces de la «révolution vénézuélienne» qui commence à s’imposer dans…

Vezi articolul original 967 de cuvinte mai mult

Aniversare altfel: 100 de ani de #corupția ucide. Adevărurile nespuse ale Primului Război Mondial: cum a ajuns România să piardă, într-un singur an, 8% din populație, iar la final conducătorii țării aproape să rateze prezența în tabăra învingătorilor Miercuri, nov. 14 2018 

Matei Udrea

Ce știm, de fapt, despre crearea României Mari?

Un
festivism tâmp, o solemnitate ipocrită mascând ignoranța și rapacitatea – ce
aniversare! – sunt pe cale să petreacă 2018. Știți deja, ridicolul balelor
patriotarde n-are margini: „20-18“, „an-Centenar“, „100 de ani de la făurirea României
Mari“, „eroii“, „sacrificiul“, „Mărăști-Mărășești-Oituz“.

Bla-bla-bla.

Bla.

Gargară
care încălzește doar inimile unei clase politice hoțești, încântată să toace încă
niște bani în scopuri obscure și pe proiecte invizibile. Românii își văd de viața
lor trecând nepăsători pe lângă bannerele spânzurate pe stâlpi, de unde se
ițesc, aproape ilizibile sub stratul de jeg, pozele unor oameni care nu le spun
nimic, citate greșit scrise și, uneori, atribuite altora decât autorii reali.

Fix
ca pe Facebook, în memeurile apiratoare de like-uri.
Așa s-a „pregătit“ România de aniversarea unui secol de la înființare.

OK,
dar care-i faza?
Ei bine, prieteni, povestea e fa-bu-loa-să.

România de ambele părți ale Carpaților…

Vezi articolul original 2.069 de cuvinte mai mult

Pagina următoare »