Duminică, nov. 22 2020 

Despre vaccinurile chinezesti

http://dantomozei.ro/2020/11/21/china-aproape-un-milion-de-chinezi-au-testat-un-vaccin-covid-19/?fbclid=IwAR2KM1XSMjg8apzqxlfuYt1N2rmWW3EC3cbGrEz8zxnhjWJHflcqkQwZ5SY

Heart-type Fatty acid binding protein Joi, mart. 18 2021 

Este o mica proteina plasmatica care se elibereaza din citoplasma o data cu lezarea celulara. Unul dintre teritoriile din care se elibereaza este cel miocardic. Se recomanda folosirea ei paralel cu troponina pentru diagnosticarea accidentului iscehmic miocardic.

COVID-19 si imunitatea innascuta Joi, mart. 18 2021 

COVID-19 and the human innate immune system

Please cite this article as: Schultze, J.L., Aschenbrenner, A.C., COVID-19 and the human innate immune system, Cell (2021), doi: https://doi.org/10.1016/j.cell.2021.02.029.

Rezumat

Patrunderea SARS-CoV-2 in populatia umana reprezinta o criza imensa atit din punct de vedere medical cit si economic. Sistemul imun inascut, ca prima linie de aparare imuna, joaca un rol central cin combaterea noului virus. Autorii prezinta aici un cadru conceptual a interactiunii dintre sistemul mun inascut si noul virus in lumina datelor acumulate in primul an de pandemie. Se revad dovezi ca variabilitatea interumana a scomponentelor sistemului imun innascut este este elementul de baza al heterogenicitatii evolutiei bolnavilor, heterogenicitate evidentiata pe tot parcursul acestui an. O mai buna intelegere a mecanismelor fiziopatologice atit la nivel celular cit si la nivel de mediatori solubili din imunitatea inascuta sint esentiale ptru dezvoltarea unor marker diagnostici si a unor strategii terapeutice care au ca tinta COVID-19. Totusi sint necesare inca multe studii care sa lamureasca toate aspectele.

Introducere

  • COVID-ul este o boala cu o foarte mare heterogenicitate. Se pune intrebrea caror factori se datoreazaa aceasta. Este stiut ca circa 10-20% dintre cazurile simptomatice au sansa sa dezvolte o forma grava cu risc de deces.
    Factori care pot influenta heterogenicitatea
  1. – legati de virus
  2. – legati de gazda
  3. – legati de mediu

Dintre factorii care pot influenta infectiozitatea si riscul de deces

  1. – divesitatea genetica a virusului
  2. – evolutia genetica a virusului
  3. – variatia infectiozitatii acestuia
  4. – coinfectii

Dar toate acestea nu explica heterogenicitatea bolii. 

Exista multe mutatii care scad infectiozitatea virusului dar si unele care o cresc cum este mutatia D614G care este regasita in grupul de mutatii care definesc cele doua variante de SARS-CoV-2 relativ recente : B.1.1.7 si B.1.1.351. 

Heterogenicitatea pare sa depinda de doua grupuride factori

  1. – factori de mediu (mediul de viata, nutritie, mediul social, disponibilitatea si calitatea serviciilor de sanatate, conditii de locuit, instructie…)
  2. – gazda

Gazda pare sa fie factor decisiv pentru

  • severitatea bolii
  • rata de infectare
  • conscintele medicale pe termen lung

Seveitatea mai mare a bolii la batrini si frecventa ei crescuta arata spre un posibil deficit de lunga durata a repsunsului imun adaptativ atit prin celule T cit si B. (Ceea ce este in opozitie cu epidemia de gripa din 2 009 cind virstnicii au facut boala mai rar decit tinerii pentru ca posedau un  raspuns imun adaptativ instruit pe parcursul vietii. ) In actuala pandemie este posibil sa existe o protectie imunitara dobindita incrucisata prin infectarea anterioara cu alte coronavirusuri situatie identificata mai ales la tineri (Lipsitch 2 020).

Un raspuns imun adecvat la SARS-CoV-2 necesita ambele brate ale sitemului imun atit cel inascut cit si cel adaptativ sau dobindit. 

Rolul important al sistemului imun inascut in severitatea bolii a fost demonstrat de studii recente complexe care s-au adresat geneticii (van der Made 2020, Severe Covid-19 GWAS group 2020, Zhang 2020),  harti de interactiua a proteinelor virale cu factori de-ai gazdei (Gordon 2020), analiza de inalta rezolutie a single-cell omics (Chua 2020, Schulte-Schrepping 2020).   

Importanta raspunusului imun inascut
Raspunsul imun celular autonom al celulei infectate presupune doua componente

  1. receptorii si coreceptorii care premit patrunderea in celula
  2. mecanismul celular care determina ciclul vital viral

Viruusul intilneste populatia umana care este un amestec de variante genetice. Procesul de infectare si replicare virala poate duce la schimbari genetice majore la nivelul corpilor virali. Unele dintre variantele virale aparute astfel poa avea avantaje evolutive importante. Procesul este tot mai amplu si poate sa se accelereze spectaculos avind in vedere numarul in crestere a subietilor umani implicati (de prdinul dutelor de milione in acest moment n.r.) Este extrem de important sa se realizeze o suprveghere cit mai stricta a indivizilor infectati pentru a face posibila modificarea precoce a respunsului imun la virus.

A. Patrunderea intracelulara a SARS-CoV-2

Pasul acesta se relizeaza prin afinitatea prot S pentru ACE2 singur sau in asociere cu TMPRSS2 (o serin proteaza), NRP1 (Neutropilin 1) si alte prteaze (printre care Furin).
Asocierea ACE2 si TMPRSS2 poate fi factorul cel mai important in pasul aceste. Cei doi receptori au fost identificati la nivelul mucoasei nazale in celulele (goblet cells, anumite subtipuri de ciliated cells) dar si la nivelul intregului arbore respirator. La nivelul membranei alveolare asocierea a fost identificata epiteliile alveolare de tip II.

TMPRSS2 are o raspindire tisulara mai arga

  • – arborele respirator
  • – cornee
  • – esofag
  • – ileon
  • – colon
  • – vezica biliara
  • – caile biliare principale

CELULELE IMUNE

Pina in prezent nu sint date certe ca cei doi receptori mentionati s-ar gasi si pe celulele imune.

S-au folosit tehnici de mare finete care au avut ca scop identificarea ARN-ului viral in celule sistemului imun.

  • 1. sc-RNA-seq
  • Single cell RNA sequencing
  • Consta in secventializarea transcriptomului (RNA) de la o singura celula.
  • Prin aceasta tehnica s-a evidentiat ca activare genelor din grupul ISGs (interferon stimulating genes) nu se realizeaza prin ACE2 ci printr-o varinata trunchiata a acestuia delta-ACE2. Aceasta nu leaga prteina S si nici nu functioneaza ca o carboxipetidaza.
  • 2. Viral-Trak
  • O tehnica derivata din cea de mai sus care tinteste direct transcriptomul viral
  • Prin aceasta s-a identificat in BAL (lchidul de lavaj bronho alveolar) trascriptom viral DOAR in celule derivate din progenitoarele epiteliale si ciliate si doar un singru studiu a identificat RNA viral in macrofage fara sa se poata preciza cum a ajuns acolo (direct sau dupa fagocitare).
  • In plus, in vitro, celule derivate din monocite (macrofage si celule dentritice) pot fi infectate cu SARS-CoV-2 dar nu are loc replicarea virala. Pornind de la aceasta observatie s-a sugerat ca exitenta unei co-infectii ar determina fenotipul clinic al manifestarii si evolutiei bolii. Co-infectia cu metapneumovirus uman a fost identificata a un caz cu evolutie grava. Evident, sint necesare studii ample in acest sens.

Desi a fost identificat ARN viral in creier si retina sitemul imun acesta nu pare sa fie legat de sitemul imun.

PLACENTA

Aceasta pare sa fie o tinta prin celulele sale non-imune (sincitiotrofoblast pentru trimestrul I si trofoblastul extravilozitar pentru timestrul II). Pe aceste celule au fost idenificatie receptri ACE2 si TMPRSS2. Nu exsita date care sa sugereze transmiterea infectiei cu SARS-CoV-2 cate fat. Se vorbeste despre protectia imuna conferita de mama. Sint necesare studii care sa aduca lumna in aceasta problema.

TROMBOCITELE

Au receptori ACE2 si TMPRSS2

Expunerea in vitro a trombocitelor la proteina S activeaza coagularea prin:

  • – stimuarea agregarii
  • – release a granulelor dense
  • – up-reglarea markerilor de activare (PAC-1, CD62P)
  • – platelet spreading (the process by which adherent platelets first flatten at sites of vascular injury and increase their contact area by deformation of the plasma membrane)
  • – retractia cheagului

La nivel de trombocite virusul faciliteaza eliberarea de factori de coagulare, secretia de citokine proinflamatorii, formarea de agregate leuco-trombocitare…

Alti receptori (ca CD 147 sau BSG) in afara de cei mentionati nu par sa aib rol important in procesul discutat.

Per global, exsita putine date din care sa se deduca ca celulele sitemului imun inascut reprezinta tinta primara a infectarii cu SARS-CoV-2.

Virusul mai este si decelat rar in plasma (este posibil ca trombocitele sa aiba rol de burete pentru corpii virali).

B. Modificarile citokinice si raspunsul imun celular

Alarmarea sistemului imun- Recunoasterea raspunsului imun si evaziunea imuna

Etapa de aderare celulara virala si patrundere a acestuia intrecelular sint relativ cunoscute. Evenimentele intracelulare sint mai putin cunoscute.
Receptorii de tip PRRs (pattern recofnition receptors)

Se gasesc pe celule ale sistemului imun inascut (celule dendritice, monocite, neutrofile si celule endoteliale)

Recunosc structuri de tip PAMPs si DAMPs. Sub numele de PAMPs se definesc structuri moleculare specifice unor agenti patogeni infetiosi (bacterii, virusi, fungi) iar sub numele de DAMPs se definesc structuri moleculare cu potential risc pentru organism dar care provin din alte surse decit cele mentionate (cum ar fi fragmente celulare, organite celulare, continut citoplasmatic… )

Receptorii PRRs mediaza initierea raspunsului imun adaptativ si secretia de citokine.

In COVID este posibila implicarea urmatorilo receptori de tip PRRs

  • – TLR3 si TLR 7
  • – RIG-I (retinoic acid inducible gene 1)
  • – MDA5 (melanom differentiation associated gene 5)

Toti acestia au ca urmare producerea de interferon de tip I.

Producerea de Interferon I urmeaza acleasi cai fie ca este declansata RIG-I si MDA5 sau de TLR3 si TLR7.
Activarea la nivel de mitocondrie a caii MAVS (mithocondrial antivaral signaling proteine) urmata de activarea TRAT3 (TNF associated factor 3), TBK1 (membru al familei TRAF asociat cu NFkB activator binding kinase1) impreuna cu IKK (inhibitor a NFkB kinase-epsilon). Urmeaza fosforilarea IRF-3 si IRF-7 (care sint niste reglatori). Toate aceste evnimente au ca rezultat transcriptia de Interferon tip I si activarea ISGs (Interferon stimulated genes).

Interferonul rezultat actioneaza pe calea IFNAR (receptori proprii interferonului – IFN), JAK1 si Tyk2 activind STAT1 si STAT 2 dar si IRF 9. Rezulta un complex moelcular care este translatat in nucelu unde se leaga de ISREs (elemete de raspuns stimulate de IFN) din genom. Sint activate sute de elemente de tip ISREs care, ulterior se autoactiveaza in bucla.

Acest raspuns interferonic este marcat heterogen si depinde de

  • – starea functionala anterioara a celulei
  • – tipul de celula
  • – mediul extrecelular local
  • – microorganismul implicat

Abilitatea reglarii fine a raspunsului interferonic este cruciala. Orice abatere (in plus sau in minus) de la echilibrul necesar este sau poate deveni fatala.

Faza urmatoare – de la furtuna citikonica la imunosupresie

Factorii solubili (citokine, chemochine, factori de crestere, factori de inhibite, hormoni, metaboliti) influenteaza atit sitemul imun inascut local cit si pe cel sistemic. Celulele sistemului imun inascut functioneasa si ca receptori de semnale chimice cit si ca mitatori. Semnalele chimice solubile (factorii solubili) sint factori care modelelaza cursul bolii prin 1. declansarea eliberarii celulelor imunitatii insacute din maduva osoasa de unde ajung i ncirculatie 2. recrutarea lor in tesutul inflamt si infectat si 3. prin modelarea motilitatii lor locale si a functiei lor. Fenomenul se realizeaz prin combinarea a doua elemente 1. timing (cinetica) si 2. concentratiile (dynamics) a factorilor solubili enumerati mai sus.

Furtuna citokinica si sindromul eliberarii de citokine (cytokine storm si cytokine release syndrom – CRS)

Descriere

SARS-CoV-2 se ataseaza (prin ACE2) de penumocitele de tip II unde induc o replicare virala masiva care este concomitenta cu eliberarea de citokine proinflamatorii (IL-1, IL-6, IL-8, TNF). Sursa majora a acestora ar fi macrofagele derivate din monocite dar nu si cele derivate din celulele dendritice.

S-a identificat ca la formele severe se activeaza mai ales calea NF-kB. Acumularea mediatorilor proinfalmatori ai acestei cai poate induce o acumulare de neutrofile si macrofage in tesutul pulmonar cu autointretinerea procesului inflamator. In sprijinul acestei ipoteze vine identificarea in BAL a urmatoarelor chemochine : CCL2, CCL3, CCL4, CXCL10 si in circulatia sanguina a : IL1, IFN gamma, IL-17, TNF, IP-10, MCLP-1, G-CSF, GM-CSF, IL-1RA, CCL2, CCL3, CCL5, CCL8, CXCL1, CXCL8, CXCL9, CXCL 16.

Aceasta elibeare este mai evidenta in a dousa saptamina de evolutie si mai ampla la pacientii cu evolutie grva.

La nivelul plaminului se instaleaa fenomene de tip ARDS cu edem local, apoptoza a celulelor epiteliale la care se aduga si leziuni vasculare locale iar in final fenomene sistemice cu leziuni vasculare de tip MSOF.

Cesterea concentratiilor citokinice sistemice este insotita de cresteri ai unor paramatri de laborator ca: transmainaze, LDH, CRP, feritina, d-dimeri si IL6, TNF (ultimii doi sint si markeri ai prezentei de celule imune circulante). TNF-ul si IFN-ul gamma declanseaza moarte celulara masiva prin toate cele trei mecanisme: propt0ze, apoptoza si necroza ceea ce duce la leziuni tisulare extinse.

Cresterea IFN gamm este semn limpede de COVID.

Furtuna citokinica poate sa survina in contextul unei infectii dar si in afara ei.
Elementul cheie al evolutiei grave este absenta declansarii mecanismelor de limitare a inflamtiei.

Copiii pot dezvolta forme usoare de boala dar dupa 1-2 luni sa instaleze un sindrom de MSOF denumit MIS-C (multisystem inflamatory syndrom in children). Dar si o vasculita sistemica cunoscuta ca sindromul Kawasaki.

In afara de citokine si chemochine au mai fost investigate di diverse omics-uri. Scopul acestor investigatii a fost identificarea altor efectori sistemici, a unor posibili biomarkeri sau tinte terapeutice.

Proteomics-urile si matabolomics-uriel au aratat o crestere a kynurinelor si o reducere importanta a lipidelor. Rolul lor exact nu este inc a bine definit.
In ceea ce priveste reducerea lipidelor aceasta se menifesta prin deficit de

  • – sfingomieline
  • – glicerofosofolipide
  • – coline si derivati

Aceste eficite pot exlica alterarea functiilor celulelor sitemului imun inascut mai ales a celor dervate din monocite.
Respectivele deficite functionale sint

  • – la nivel de signal transmition
  • – reglarea cresterii celulare
  • – reglarea secretiei de citokine
  • – migrarea celulara
  • -adeziune
  • – apoptoza
  • – senescenta
  • – raspuns inflamtor

Proteine implicate in metabolismul acizilor grasi (FETUB, CETP) care sint supresoare ale inflamatiei sint scazute in ser. Mai este scazut si factorul PI6, un supresor al chemotactismului.

Reactantii proteici de faza acuta a inflamatiei (APPs) care sint implicati in raspunsul imun precoce antivaral, au fost gasiti crescuti in fromele severe de COVID.

  • – CRP
  • – S100A8/A9 – o alarmina
  • – Amiloizii serici A-1 (SAA1) si congenerii SAA2, SAA4
  • – Componenta P a amiloidului seric (SAP/APCS)
  • – alfa 1 antichimotripsina (SERPIN A3)

De asemenea au fost gasite crescute compnente ale complementului (C6, factorul B, properdina, carboxipepridaza N cathalotic chain).

S-a mai isentificat si trombocitopenie insotita de reducere a PPBP (platelet derived chemochine proplatelet basic proteine) si PF4.

In concluzie, toate aceste modificari atentioneaza asupra interactiunii complexe intre gazda si agentul patogen mai ales in boala severa. Starea poate fi bine descrisa de sintagma „sepsis viral”. Up-reglarea mediatorilor proinflamatori reprezinta doar o componenta a unui dezechilibru de amploare a raspunsului imun inascut.

Modificari in compartimentul celular al sistemului imun inascut

Prezenta virusului in mucoasa respiratorie este decelata de celulele imune rezidente in tesut. Dupa identificarea lui, respectivele celule emit semnale chimice care duc la recrutarea altor celule proces care are ca scop eliminarea virusului de la locul de patrundere. Cheia succesului si a prevenirii diesminarii infectiei virale este o reactie imuna inascuta adecata la nivelul mucoasei respiratorii din teritoriul arborelui respirator superioar.

Raspunsul local este definit de modificaari celulare si trnscriptionale

  • – Epiteliile mucoasei naso-faringiene elibeseaza citokine/chemokine (CXCL1, CXCL3, CXCL6, CXCL15, CXCL16, CXCL17) care aduc local celule imune (Monocite, Macrofage, Neutrofile). Pacientii cu evolutei severa exprima concentratii crescute de mediatori si cretere a numarului de celule (predominent Neurofile).
  • – In zona inferioara a cailor respiratorii si in palmin au fost identificate in numar mare macrofage proinflamatorii. Acestea pot declansa recrutarea si diferentierea de monocite si granulocite. Calea aceasta nu a fost suficient investigata.
  • – Pentru pacientii gravi este tipica evidentierea in BAL a unei concentratiicrescute de neutrofile si celule NK care mege paralel cu concentratii redese de celule dendritice si T. In compartimetul celular Mo/Mfg au fost identificate subpopulatii care exprima gene pro-fibrotice (TREM2, TGFB2, SPP1).
  • – La pacientii non-severi este tipic ca in BAL sa se gaseasca un numar crescut de celule T din categoria CD8+.
  • – In trorentul circulator al pacientului grav s-a identificat ca in etapele precoce de evolutie neutrofille sint crescute iar leucocitele semnificativ reduse (la limita de 1 000 sau sub).

GISAID Marți, mart. 16 2021 

On January 10, 2020, the first whole-genome sequences of SARS-CoV-2 were made available on GISAID, which enabled global responses to the pandemic,[6] including the development of the first vaccines[7] and diagnostic tests[8] to detect SARS-CoV-2.

https://en.wikipedia.org/wiki/GISAID

SARS-CoV-2 variant B.1.1.7 is susceptible to neutralizing antibodies elicited by ancestral Spike vaccines Marți, mart. 16 2021 

Xiaoying Shen, Haili Tang, Charlene McDanal, Kshitij Wagh, William Fischer,
James Theiler, Hyejin Yoon, Dapeng Li, Barton F. Haynes, Kevin O. Sanders, Sandrasegaram Gnanakaran, Nick Hengartner, Rolando Pajon, Gale Smith, Gregory M. Glenn, Bette Korber, David C. Montefiori

Juornal Pre-proof

Acceptat 26 feb. 2 021

SARS-CoV-2 variant B.1.1.7 is susceptible to neutralizing antibodies elicited by ancestral Spike vaccines

Please cite this article as: Shen, X., Tang, H., McDanal, C., Wagh, K., Fischer, W., Theiler, J., Yoon, H., Li, D., Haynes, B.F., Sanders, K.O., Gnanakaran, S., Hengartner, N., Pajon, R., Smith, G., Glenn, G.M., Korber, B., Montefiori, D.C., SARS-CoV-2 variant B.1.1.7 is susceptible to neutralizing antibodies elicited by ancestral Spike vaccines, Cell Host and Microbe (2021), doi: https://doi.org/10.1016/ j.chom.2021.03.002.

Rezumat

Toate vaccinutile acutale destinate SARS-CoV-2 utilizeaza proteia Spike „ancestrala’ cu scopul de a genera anticorpi neutralizanti. Aparitie recenta a unor vraiante cu multiple mutatii in zona Spike ridica suspiciunea posibilitatii ca acestea sa nu mai fie neutralizate eficient de raspunsul imun indus da vaccin. Prima varianta identificata a fost B.1.1.7 (sau 501Y.V1 sau 20l). Actualul materil demonstreaza ca ca vaccinuri mRNA (Moderna) si unul cu nanoparticule (NVX-CoV2373, Novavax) ramin eficiente desi cu nivelul de neutralizare al anticorpilor mai scazut. Un subset de anticorpi monoclonali pentru RBD sint mai putin eficienti dar altii ramin suficient de eficienti. Aceste date arata ca este putin probailb ca varianta B.1.1.7 sa fie o problema serioase pentru eficienta vaccinurilor mentionate.

Introducere
In martie aprilie 2 020 a aparut si a fost investigata extensiv varianta de proteina S denumita D614G. (In pozitia 614 aminoacidul D a fost inlocuit cu G). Ea a conferit virusului o mai mare infectiozitate si transmisibilitaea fara sa duca la o crestere a severitatii bolii sau anularea efectului benefic al vaccinurilor.
Ulterior au aparut cele trei variante B.1.1.7, B.1.351 si B.1.1.248 cunoscute ca variantele engelzeasca, sudafricana si braziliana. Ele mai sint denumite si ca variantele 20I/501Y.V2, 20H/501Y.V2 respectiv P.1 (20J/501Y.V3). A mai fost identificata si vatianta California B.1.429 numita si Cal.20C and 452R.V1

Varianta B.1.1.7 a generat un nivel crescut de ingrijorare din cauza ratei sala crescute de infetiozitate. Aceasta varianta contile 17 mutatii non-sinonime printre care si D614G si inca 8 mutatii in proteina Spike : ΔH69-V70, ΔY144, N501Y, A570D, P681H, T716I, S982A, and D1118H.

Trei mutatii ale B.1.1.7 in zona proteinei Spike sint de interes particular

  • o deletie a doi aminoacizi in pozitia 69-70 a domeniului N-terminal (NTD)
  • N501Y localizat in zona receptor binding motif (BMF)
  • P681H localizat poximal de situsul de clivaj furinic (furin clivage site)

Fiecare dintre aceste trei modificari apar si in alte variante virale de interes.

Varianta B.1.1.7 are o mai mare capacitate de transmitere si de infectiozitate si, dupa unele date, ar creste gravitatea formelor de boala.

Acest material analizeaza fenotipul neutralizant al B.1.1.7 folosind ser de convalescent, anticorpi monoclonali (mAc) si probe de ser de la subiectii de faza I a unui vaccin mRNA (mRNA-1 273-Moderna) si un vaccin cu nanoparticule proteice (NVX-CoV2373-Novavax). In plus au fost caracaterizate inca alte doua mutatii ale RBD cu circulatie limitata in Anglia si Danemarca care au precedat tulpina B.1.1.7. Este vorbade variantele N439K si F453Y. Aceste doua mutatii au fost gasite cuplate cel mai adesea cu deltaH69-V70.

Pe scurt, actualul studiu a constatat ca varianta B.1.1.7 nu evita neutralizarea de catrea imunitatea generata de vaccinurile Moderna si Novavax. Desi varianta este considerabil mai putin susceptibila la anumiti anticorpi monoclonali altii ramin in totalitate activi, cum sint cei RBD specifici. Desi datele sint incurajatoare, devine din ce in ce mai lipede ca SARS-CoV-2 continua se evolueze si ca noile variante este posibil sa devina immune escape. Identificarea precoce si caracterizarea precisa a noilor variante emergente necesita o supraveghere genetica serioasa concomitent cu una clinica si de laborator care sa faciliteze conceperea la timp si testarea urmatoarelor generatii de vaccinuri si mAc terapeutici necesari.

Schema mecanismului de infectare celulara cu SARS-CoV-2 Joi, mart. 11 2021 

The illustration depicts the major steps in the viral lifecycle and in the development of immune responses. (1) Attachment of the SARS-CoV-2 virion to the cell surface via interactions with the ACE2 cellular receptor. (2) Entry into the cell. Viral proteins can be recognised by pattern recognition receptors (eg, TLR3, TLR4, and TLR7), leading to the release of danger-associated molecular patterns, the inflammatory response, and the activation of innate anti-viral pathways. (3) Membrane fusion and release of RNA into the cell. (4) RNA translation to produce viral proteins. (5) RNA genome is copied and attached to the nucleocapsid protein. (6) Assembly of daughter SARS-CoV-2 virions. (7) Recognition of the spike glycoprotein and nucleocapsid protein (structural proteins) by the B-cell receptor. (8) B cell produces spike glycoprotein-binding antibodies and neutralising antibodies targeting the RBD region of the spike glycoprotein. (9) Viral uptake by APCs. (10) Presentation of antigens, including epitopes from structural and non-structural proteins, to T cells. (11) Activation of Th cells. (12) Activation of CTLs. (13) Th cells produce cytokines (mainly IFNγ, IL-2, and TNFα). (14) CTL recognition and killing of infected cells. ACE2=angiotensin-converting enzyme 2. APC=antigen-presenting cell. CTL=cytotoxic T lymphocyte. RBD=receptor-binding domain. SARS-CoV-2=severe acute respiratory syndrome coronavirus 2. Th=T-helper. TLR=toll-like receptor. TNF=tumour necrosis factor.

Cas9 Miercuri, mart. 10 2021 

Cas9 este o endonucleaza care contine un fragmnet ARN bicatenar alcatuit din 20 de perechi de nucleotide (pairnucleotide). A fost identificata la Streptococul pyogenes. Acesta o foloseste la identifcarea ADN-urilor straina ale bacteriofagilor sau plasmidelor.

ARN-ul mentionat este denumit ARN ghid. Proteina Cas9 compara ADN-ul strain cu molecula complmentara a de ARN propriu ei si daca se potriveste realizeaza sectionarea moleculei de ADN strain.
Proteina Cas9 este folosita de tehnica CRISPR pentru ceea ce se numeste EDITARE GENICA.

Notiuni de retinut

  • ARN ghid / guide ARN/ gARN
  • CRISPR RNA / crRNA
  • trans activating CRISPR RNA/ tracr RNA
  • single-guide RNA / sgRNA care este o varianta de de Cas9 modificata sa aiba un ARN monocatenar

COVID/ coronavirusi Miercuri, mart. 10 2021 

Coronaviruses cause respiratory and intestinal infections in a broad range of mammals and birds. Seven human coronaviruses (HCoVs) are known, which probably all emerged as zoonoses from bats, mice or domestic animals5. The four so-called ‘common cold HCoVs’—229E, NL63, OC43 and HKU1—cause mild upper respiratory tract illnesses6. In contrast, SARS-CoV, Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) and the recently emerged SARS-CoV-2 are highly pathogenic and cause severe, potentially lethal respiratory infections. 

Huh7 is a type of human liver cell line that may be grown in the laboratory for research purposes. According to the web site huh7.com, it is „a well differentiated hepatocyte-derived carcinomacell line, originally taken from a liver tumor in a 57-year-old Japanese male in 1982.”[1] It is used extensively in hepatitis C and dengue virus research.[2][3]

Huh7 cells have been instrumental in hepatitis C research. Until 2005, it was not possible to culture hepatitis C in the laboratory. The introduction of the Huh7 cell line permitted screening of drug candidates against laboratory-cultured hepatitis C virus and permitted the development of new drugs against hepatitis C.[4][2][5]

Aceasta linie celulara a fost folosita pentru studierea modalitatii de patrundere a virusului SARS-CoV-2 in celula.

Impactul asupra reactiei la vaccin a mutatiilor proteinei S Marți, mart. 9 2021 

The impact of Spike mutations on SARS-CoV-2 neutralization

Chloe Rees-Spear, Luke Muir, Sarah A. Griffith, Judith Heaney, Yoann Aldon, Jonne
L. Snitselaar, Peter Thomas, Carl Graham, Jeffrey Seow, Nayung Lee, Annachiara
Rosa, Chloe Roustan, Catherine F. Houlihan, Rogier W. Sanders, Ravindra K.
Gupta, Peter Cherepanov, Hans J. Stauss, Eleni Nastouli, on behalf of the SAFER
Investigators, Katie J. Doores, Marit J. van Gils, Laura E. McCoy

Revista Cell
Aceptat 1 martie 2 021

Rezumat

Vaccinurile anti SARS-CoV-2 disponibile s-au axat pe generarea de anticorpi neutralizanti pentru proteina S. Aparitia noilor variate B.1.1.7, B.1.351 ai P.1puna problema eficientei acestor vaccinuri impotriva lor. Solutiile de anticorpi monoclonali par sa piarda din eficacitate dar nu si cele de anticorpi policlonali.

Introducere
Activitatea neutralizanta a serului coreleaza de obicei bine cu protectia antivirala atit dupa vaccinare cit si dupa boala. Totusi, factorul care pare sa fie mai important este largimea specturului de neutralizare si nu potenta acestuia. Faptul se datoreaza importantei variatii a antigenelor virale. Ca exemplu se da cazul infctiei gripale in care variatia antigenica virala este importanta prin drfitul imunogenic al capului hemaglutininei specifice acestui grup de virusi. Este cunoscut faptul ca in fiecare an apare un virus gripal cu antigenicitate diferita fata de cel al anulnui anterior. In cazul SARS-CoV-2 vaccinurile produse sint eficiente in producerea de anticorpi neutralizanti dar apare problema noilor tulpini aparute. Aceste tulpini noi implica modificari ale proteinei S, cea mai folosita tinta antigenica pentru vaccinuri. Intrebarea care se pune este cit de eficiente sint vaccinurile fata de noile tulpini.

Autorilor li s-a parut logic sa analizeze variatia aminoacizilor la cea mai apropiata ruda si anume SARS-CoV (virusul responsabil de epidemia de SARS din urma cu mai multi ani). Cele doua virusuri inrudite prezinta diferente notabile in dinamica transmiterii si evolutia bolii DAR ambele folosesc receptorul ACE2 ca poarta de intrare in celulele umane si au in comun circa 75% dintre aminoacizii Spike. Amindoi virusii folosesc aceeasi regiune de pe Spikes pentru legarea de ACE2 (RBD de pe subunitatea S1 a Spike ). Exista o variatie importanta a aminoacizilor din aceasta zona ceea ce explica de ce majoritatea serului anit COVID-19 anu efect nautralizant slab sau absent impotriva SARS-CoV. Totusi, au fost izolati anticorpi monoclonali care au capacitatea de neutralizare incrucisata.

Dupa secventializarea initiala a virusului s-a putut constata ca au aparut mutatii care au gnerat noi variante virale. Una dintre acestea este varianta B.1.1.7 identificata in Anglia si care imclude multiple mutatii atit inRBD cit si domeniul N-terminal (NTD) al proteinei S. Ambele zone sint tinta antigenior neutralizanti. De asemenea s-a inregistrat si varianta sudafricana (B.1.351) si cea braziliana (P.1). Amnidoua aceste din urma prezinta o delitie a trei aa-s in zona Orf1ab si mutatii in RBD (E484K si N501Y). Rapoarte anterioare indica ca daca mutatia N501Y din RBD a B.1.1.7 nu compromite neutralizare modificarea purtata de B.1.351 pare sa o afecteze.

Autorii au evaluat rolul pe care il poate avea fiecare aminoacid in facilizarea fenomenului de „escape” de anticorpii neutralizanti. O prima abordare a fost realizarea unor proteine S mutante prin schimbarea unor aminoacizi de la SARS-CoV-2 cu cei din SARS-CoV in pozitii echivalente. O adoua abordare a fost realizarea de proteine mutante folosind ca baza de pecare B.1.1.7. Au fost identificate numeroase mutatii care pot anihila neutralizarea de unii dintre anticorpii monoclonali (mAbs) care au ca tinta RBD din Spike. Totusi, autorii au demonstrat ca serul provenit de la pacienti (mai ales cei cu forme grave) are capacitate mai mare de neutralizare in cazurile clinice reale spectrul anticorpilor neutralizanti fiind mai larg.

Rezultate

Generarea de mutatii escape din SARS-CoV

Au fost identificate 56 de aminoacizi diferiti intre cele doua virusuri. Dintre acestia autorii au folosit doar 15 carea aveau sanse chimice mai mari sa prodiuca diferente importante. In aceste sit-uri s-au produs mutatii ale proteinei Spike de la SARS-CoV-2 cu aminoacizi specifici SARS-CoV. 12 dintre acestia care au dat „viral titer” au fost evaluate cu anticorpi monoclonali proveniti de la pacienti.
Urmeaza insiruirea mutatiilor identificate cu numele lor, caracteristicile si modul de imfluentare a capcitatii de neutralizare a mAbs.
Etapa urmatoare a fost testarea capacitatii de neutralizare a serurilor integrale provenind de la pacienti cu forma medii si usaore comparativ cu cele de la pacieti cu forme grave. Surpriza consta ca capacitatea de neutralizare este semnificativ mai scazuta pentru serurile provenite de la pacienti care au facut forme usoare de boala comparativ cu cele provenite de la pacienti cu forme grave.

S-au lut pe rind toate respectivele variante de proteina S si descrise din punctul de vedere al caracteristicilor chmice si cel al comportamentului fata de anticorpii neutralizanti identificati in seruri provenite de la pacienti reali.
Dupa aceea s-a analizt in acelasi mod protenia S a vriantei B.1.1.7
Articolul este amplu si amanuntit. Pentru doritori poate fi gasit in extenso la adresa de la inceputul materialului.
Concluzia este ca mutiile reale aparute ulterior nu s-au calcat decit in foarte mica masura pe cele generate de echipa acestui studiu.

Coronavirusuri / structura genetica Duminică, mart. 7 2021 

COVID Duminică, mart. 7 2021 

Cell 2 021

Alex Sette, Sharon Crotty

Adaptative immunity to SARS-CoV-2

Introducere

Sistemul imun are doua componente

componenta innascuta

componenta adaptativa: Lf.B, Lf.T CD4+, LfT. CD8+ 

CD4+: Are functia de a produce molecule ajutatoare si efectoare

CD8+: Are functia de killer pentru celulele infectate

Memoria sistemului imun adaptativ este elementul cheie pentru intelegerea vaccinarii.

Orice virus capabil sa produca o boala are un mecanism de evitare a acitvarii sistemului imun atit innascut cit si adaptativ.

Intr-o situatie ideala prezenta unu virus duce la antamarea sistemului imun innascut care are capacitatea de a recunoaste agentul patogen si a declansa un rapsuns de tip IFN-I (interferon de tip I) cu moleculele conexe (IL-12, IL-18 si alfa TNF).

RASPUNSUL  imun innascut

Are trei tinte

1. limitarea replicarii virale in celulele infectate

2. crearea unui mediu antiviral in  jurul celulelor infectate ceea ce presupune: recrutarea de efectori celulari ai sistemului imun innascut

3. priming the adaptative immune response

Primele doua mecanisme incetinesc replicarea virala iar al treilea este esential pentru declansarea raspunsului adaptativ.

Rapunsul adaptativ este lent. El necesita selectarea de celule virus-specifice dintr-un numar mare (circa 10 la puterea noua pentru fiecare tip) de celule naive atit T cit si B. Celulele imunocompetente se adreseaza fiecarei structuri virale. El necesita circa 6-10 zile dupa priming. Primul pas este producerea de celule naive dupa care acestea se diferentiaza in celule  imunocompetente efectoare. O data generat un numar suficient de celule efectoare acestea colaboreaza la eliminare corpilor virali din terentul circulator.

SARS-CoV-2 este foarte eficient in prevenirea sau intirzierea raspunsului imun innascut prin inhibarea IFN tip I si III (date experimentale si clinice). Fara declansarea acestui mecanism virusul are posibilitatea sa se multiplice pina la dezvoltarea raspunsului adaptativ (iar acesta este intirziat pentru ca mecanismul de priming este afectat). 

In cazul SARS-CoV-2 intirzierea raspunsului innascut duce la infectia asimptomatica  (40% dintre subiecti) sau cu manifestari minime. Formele care nu necesita internare sint definite prin temenul “mild”.

Raspunsul IFN ineficinet se asociaza cu evolutia grava si risc letal crescut. 

Rezulta o patologie a raspunsului imun cu cresterea citokinelor printre care CXCL10, IL6, IL8.

Intirzierea declansarii raspunsului imun are doua mecanisme care pot functiona independent sau combinat: o evaziune foarte eficienta a virusului sau sau o deficineta a raspunsului innascut a subiectului. Ca uramre virusul are timp sa se multiplice si sa migreze in jos pe caile aeriene superioare, inferioare si plamin.

Batrinii au un pool redus de LfT naive. Ceea ce explica intirzierea raspunsului innascut. LfT naive devin competente si declanseaza producerea de Ac neutralizanti.

Lipsa LfT competente poate duce la ambalarea in cascada a mecanismului innascut (prin celelalte componente) cu scopul de a suplea deficitul celular. Aceasta ambalare duce la lezarea celulelor pulmonare.

– neutrofilie care este acompaniata de infiltrat pulmonar neutrofilic

– citokine si chemokine (cu efect proinflamator) produse in exces

B. Rapunsul imun adaptativ

Are trei componente

Ac specifici produsi de Lf B

LfT de tip CD4+ si CD8+

Cele trei componente nu sint uniform distribuite in populatie.

LfT CD4+

Raspunsul este prezent la toti pacientii cu covd. La om si la animale.

Este mai exprimat de cit cel cu CD8+

Se asociaza cu controlul infectiei primare cu SARS-CoV-2.

Exista LfT specifice fiecarei protenie virala. Au fost studiate proteinele S (cel mai mult), M si nucleocapsida dar si ORF3a sau nsp3. 40% dintre LfT CD4+ se adreseaza proteinei S.

Proteina M

o mica proteina multipass transmembranara

without high-affinity class II restricted T cells in the naive repertoire

Se speculeaza ca proteina M ar fi exprimata predominent in vivo sau in context imunologic particular.

LfT CD4+ produc

IFN gamma

TNF alfa

IL-2

Exista un subset de CD4+ (CD4-CTL) cu funtie citotoxica

In COVID acut 

Cele mai importante studii sint pe pacienti de ICU.

CD4+ pot fi detectate precoce (2-4zile dupa debutul simptomatologiei PSO)

Se asociaza puternic cu evolutia mai putin grava. (Spre deosebire de CD8+).

Functia CD4+ in infectia SARS-CoV-2

1. se diferentiaza in forma helper su effctor

2. instruiesc LfB

3. ajuta LfT CD8+ (Modalitatea exacta este necunoscuta si este implicata IL-12)

4. recruteaza celulele sistemului innascut

5. activitate antivirala directa

6. functia de reparare tisulara

Diferentire

Th1 Au activitate antivirala prin producerea de IFN gamma si citokinele conexe (IL-12, IL-18 si alfa TNF). In SARS-CoV-2 CD4+ NU se diferentiaza in Th2.

Thf (t folicular helper)

. au functia de a ajuta Lf B

. localizate in gangionii limfatici

. in SARS-CoV-2 exista o forma circulanta a cestora notata cu cTfh care apare in prioada acuta ainfectiei. Ele se asociaza cu 1/n cu gradul de severitate a bolii. [Ac neutralizanti nu se asociaza cu severitatea bolii]. O parte importanta a cTfh este de tip CD6+ si se asociaza cu originea in mucoasa respiratorie. Au fost observate in commun cold coronaviroze.

. sint necesare producerii de anticorpi neutralizanti

4. Recrutarea altor celule la locul prezentei Ag viral

. prin expresia de chemokine  (CCL3/4/5 cunoscute si ca MIP-1s, XCL1)

mecanism dependent de CCR2 (receptor de pe CD4+) care este asociat cu migrarea in mucoase. Exista varinatele CCR6+IL-22 si CCR6+-IL17 care genereaza respectiv IL-22, IL-17. IL-22 este factor de reparare tisulara.

b. LfT CD8+

Au ca functie elimiarea multor infectii virale prin distrugerea celulelor infectate.

In SARS-CoV-2 se asociaza cu evolutie favorabila. Forma lor circulanta este mai rara decit cea a CD4+

Se adreseaza antigenilor virali: S, nucleocapsida, M, ORF3

 Se dezvolta rapid in perioada acuta (1 zi PSO)

Cresc rapid paralel cu ctiokine cu functie citotoxica: IFN gamma, granzyme B, perforina, CD107a

Exista CD8+ cu memorie care au acelasi profil de expresie cu cele din perioada acuta.

c. Lf B

Marea majoritate a indivizlor infectati cu SARS-CoV-2 prezinta anticorpi in 5-15 zile PSO. CU 90% in 10 PSO.

IgG antispike si IgG antinucelocapsida 

90% dintre anticorpii neutralizanti sint anti-S si anti-RBD

unii sint anti-NDT (N-terminaldomain)

IgG, IgA si IgM anti-spike se dezvolta SIMULTAN.

Ac neutralizanti provin din Lf B naive si nu din cele cu memorie.

Ac neutralizanti anti RBD apar precoce, sint foarte eficienti.

Ac se fixeaza pe virionii circulanti si se pot adreasa celulelor infectate.

Relatia dintre anticorpii neutralizanti, LfT h si severitatea COVID pare sa fie complexa si insuficeint inteleasa.

Protectie si patogenie

Infectarea cailor aeriene superioare (fome usoare) si a plaminilor (forme severe). Formele severe presupun disfunctia importanta a raspunsului imun impreuna cu o mare incarcare virala.

Mecanisme imunologice in controlul infectiei

Supersimplificat: Ac actioneaza extracelular iar LfT intracelular.
Deseori [Ac] nu coreleaza cu gravitatea bolii. Administarea de Ac monoclonali neutralizanti are eficacitate limitata.  Ceea ce inseamna ca declansarea raspunsului celula (LfT) are rol major in aparare. Administrarea de Ac monoclonali cistiga timp pentru dezvoltarea unui raspuns bun al organismului. Ac monoclonali nu au demonstrat ameliorarea evolutiei pts internati. 

Exista pacienti cu a-gamma globulinemie si LfB circulante absente care au avut evolutie buna ceea ce inseamna ca aici a avut prioritate raaspunsul celular.

Ac neutralizanti protejeaza fata de a doua infectie cu SARS-Cov-2.

In clinica este greu de evaluat direct rapunsul limfocitar. Ac circulanti nu coreleaza cu raspunsul celular. S-a cautat un marker citokinic util si acesta ar fi CXCL-10.

 Imunopatogenicitate (patologia indusa de imunitate) 

Uneori raspunsul imun la o infectie virala este mai agresiv decit virusul in sine.

Patologia indusa de sistemul imun innascut 

Este cea descrisa pina acum

2. Alte abordari

Celulele sint in centrul imunopaogenezei

Ipoteza Th2 bias 

Ipoteza unor celule T localizate pulmonar si nedetectabile in singe

Majoritatea datelor disponibile sugereaza ca sistemul imun innascut de la nivelul plaminului este principalul mediator al imunopatogenicitatii.

posibila implicare CD8+ dar nu exista date despre etaple precoce de veolutie 

Ipoteaz ADE

Raspunsul imun local

Nu se stie daca evenimentele imunologice locale au raspuns sanguin.

Anticorpi

Saliva   Nivelele de IgG si IgA anti S din saliva au evolutie paralela. IgA anti RBD este eficient in neutralizarea virionilor.

Plamin    Nu exsita studii directe sistematice ale imunitatii pulmonare  Se presupune ca IgA si IgG pulmonare se reflecta bine in singe.

LfT

Nivel scazut de LfT sa nivel sanguin este de rau augur.
BAL : LfT crescute in cazurile cu evolutie buna si scazute in cele cu evolutie proasta. Se sugeeaza mai degraba un efect protector decit imunopatogen.

Exsita organe (printre care si plaminul) in care stationeaza LfT in afara ganglionilor limfatici. Ele se numesc Trm (tussu resident memory cells)

Prezenta LfT in plamin a fost egata de virsta tinara si evolutia favorabila.

Neutrofilele crescute in singe si tesuturi sint semne de volutie severa. Desi sint necesare studii aprofundate.

Heterogenicitatea polulatiei in ceea ce priveste raspunsul adaptativ

[Ac] variaza pe o plaje extrem de intinsa 100 000 ori

Exsita diferente mari si la nivel de CD4+, CD8+

determinism genetic si umunitatea preexistenta.

Virsta

a. batrini

Comparatie cu 20 de ani

65 ani risc 90 x

75 ani risc 200 x

Limfocitele scad cu virsta

Nu exista imunopatogenicitate la batrini

b. copii

Risc scazut sa faca boala. Zic ei.

Sexul, rasa, etnia

nu prea exista diferente

Subienti sero-negativi atit Ac cit si celule. Pina la 10%. Predomina cei seronegativi pe ac.

Virus heterogenicitate

 Incarcatura virala si distributia tisulara.

Este o mare deficienta de date. Incarcatura virala poate sa varieze 100 000 de ori intre subiecti.

Durata persistentei ARN viral

scaun 0-42 zile 

epiteliul gut pina la 90 de zile

pacientii imunodeprimati pina la 100 de zile

Tesuturi in care au fost identificati corpi virali

cai respiratorii superioare

plamin

gut

cord

Nu este cunoscuta cauza heterogenicitatii. Depinde de virus sau de organismul gazda.

Long COVID = long haulers (purtatori de lunga durata)

Seghelel post-COVID acut:

frecvnete : oboseala, scaderea capacitatilor pulmonare, incapacitate partiala de munca

mai putin frecvente : probleme vizuale, deficiente cognitive

Ele apar mai ales la pacientii ICU dar si la ceilalti.

Nu se stie daca

continua replicarea virala

exsita replicare virala in tesuturi

exista conditii medicale anterioare pe care COVID le evidentiaza

Imunitatea preexistenta

SARS-CoV-2 este un virus nou

apartine familiei coronavirusurilor (HCoVs) care mai cuprinde : HCoV-OC43, HCoV-HKU1, HCoV-229E, HCoV-NL63

Familia coronavirusurilor are doua componente: alfa- si beta-coronavirusuri.

Ea genereaza “racelile comune”

SARS-CoV-2 este destul de departe de structurile celorlati membri ai familiei. Nu are in comun ce ceilalti decit circa 10% din structurile RBD si Spike. De aceea reacitiile incrucisate la nivel de anticorpi sint rare. Dar exsita reactii incrucisate la nivel de raspuns celular mai des pentru CD4+ si mai rar pnentru CD8+. 

De aceea pacientii care au facut infectii cu aceste tipuri de virusi in ultimii 3 ani au sanse semnificativ mai mici sa ajunga in ATI. Datele exsitente sint inca insuficiente dar ideia merita urmarita. 

De asemnea, este posibil ca acestia sa raspunda diferit la vaccinare. 

Memoria imuna si protectia fata de reinfectare

Memoria depinde de cele patru compenente: c, LfB cu memorie, LfT cu memorie (CD4+, CD8+).

Exsita date din 1 990 care sugereaza ca HCoVs nu induc memorie imuna mai mare de 1 an. 

Studii pe rudele apropiate ale lui SARS-CoV-2 (MERS, SARS-CoV) care au identificat LfT si B cu memorie la peste 10-15 ani. Trm (LfT tisulare cu memorie) nu au fost stdiate.

Memoria imuna in SARS-CoV-2 

cea mai simpla modalitate de evaluare este dozare anticorpi

IgG studii care arata prezenta lor la 3-4 luni

IgG studii care au aratat negativarea IgG  la 6 luni in proportie de 255

IgA (sliva si curculanti) par sa scada mai repede

LfB cu memorie au fost identificate la 30-90 de zile. LfT cu memorie au fost identificate la 90 de zile.

Studiile le mai mult de 6 luni sint putine (din motive obiective)

unul pe 95 de subiecti arata la 6 luni 90% pozitivi pentru CD4+ (Th1, Tfh) si 70 % pentruCD8+ La pacientii simptomatici. La subiectii asimptomatici nivelel sint mai scazute. Atit CD4+ cit si CD8+ au perioada de injumatatire de circa 3-5 luni.

unul pe 188 de subiecti arata ca au fost identificate LfB cu memorie pentru S, RBD, nucleocapsida la 6 luni. Majoritatea pentru IgG si 5% pt IgA.

Concluzie : Raspunsul imun in acest domeniu este caracterizat prin HETEROGENICITATE. Titrarea anticorpilor circulanti nu da informatii valide despre LfT cu memorie. 

Reactia fata de reinfectie

Depinde de exsitenta limfocitelor cu memorie sau administrarea de anticorpi neutralizanti.

Exsita studii pe animale si studii clinice care arata o protectie buna fata de reinfectie atit la 118 zile cit si la 6 luni. Cazurile de reinfectie sint rarisime si anecdotice fara semnificatie statistica.

Se considera ca SARS-CoV-2 este putin probabil sa dezvolte mutatii care sa il faca sa scape de rapsunsul imun celular. Motivul este dimensiunea mare a RBD de a carei suprafata se pot lega un numar mare de anticorpi. De aceea este util sa se foloseasca solutii policlonale si nu uniclonale deanticorpi.
OBS. Pentru moment, o parte a vaccinurilor se adreseaza tintit unui singur tip de antigen (Proteina S – Moderna Pfizer, Jhonson and JHonson, Sputnik sau RBD- Soberana 02, Soberana 01) si doar vaccinurile chinezesti se adreseaza intregului corp viral (folosind tehinica virusului total inactivat).

La démocratie qui se construit au Venezuela, par Florin Platon Marți, dec. 29 2020 

Venezuela Infos


Le Venezuela possède peut-être le mécanisme de vote le plus efficace et le plus innovant au monde. Après avoir expérimenté leur système de vote, il m’est encore difficile de comprendre pourquoi il n’est pas mis en œuvre en Europe ou aux États-Unis – le système automatisé au Venezuela semble être tiré d’un film de Science Fiction.

Photo : Florin Platon, Georgiana Nitu, Mick Wallace et Clare Daly. Expert en communication publique, Florin Platon est membre fondateur et coordinateur deDiEM25en Roumanie – le mouvement initié par Yanis Varoufakis, avec Noam Chomsky, Julian Assange, l’eurodéputé portugais Rui Tavares, le philosophe croate Srećko Horvat, le philosophe italien Lorenzo Marsili, la mairesse de Barcelone Ada Colau Ballano, le philosophe allemand Boris Groys etc.

Le 6 décembre, le Venezuela a tenu des élections législatives. Pendant une semaine, j’ai participé en tant qu’observateur international à l’invitation du «Conseil électoral national» (CNE) du Venezuela…

Vezi articolul original 3.740 de cuvinte mai mult

Nu am mai scris demulta vreme Marți, nov. 24 2020 

In ultimul timp m-am limitat la consultarea FB-ului si u am mai scris pe blog.
Asa a facut multa lume…

Utilizarea FB-ului are multe avantaje. Cel mai important este viteza cu care esti conectat la multitudinea de conturi si cu care se fac schimburile de pareri.

Dar exista un dezavantaj mare, nivelul postarilor si al comentariilor.

Bacterii, microbiote, … muuulte necunoscute Miercuri, dec. 11 2019 

Un material destul de amplu cu date rcente, extrem de interesante despre un domeniu aproape necunoscut: microbiota  respiratorie.

Alte microbiote umane

  • cutanta
  • orala
  • nazala
  • digestiva
  • vaginala

 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6585302/?fbclid=IwAR0bZOPx0CsK2V7JoJb7oQmuZXGVnBukdFJf3XlvBXapmcQ_g_94dxk5SJ0

Thorax. 2019 Jul; 74(7): 684–692.
Published online 2019 Feb 18. doi: 10.1136/thoraxjnl-2018-212616

Ce putem intelege din interactiunea intre Stafilococul auriu si Pseudomonas aeruginosa din timpul infectiilor respiratorii

Rezumat

Culturile din secretiile respiratorii la care s-au adaugat tehnicile moderne de identificare a germenilor au dus la punerea in evidenta a unor fenomene surprinztoare. Interactiunile dinte germeni pot avea un impact important supra

  • supravietuirii microbiene
  • persistenta acestora
  • susceptibilitatea lor la antibiotice
  • evolutia bolii

Studiile impactului asupra organismului uman a realtiilor polimicrobiene din microbiota umana au aratat ca structura acestora (a microbiotelor) si rezultatul interactiunii germenilor componenti  difera mult de impactul pe care il au grupele singulare de germeni (speciile) asupra respectivului organism. Acest lucru este de o mare importanta clinica.
Acest tip de studii s-au adresat mai intii microbiotelor orala si intestinala cunsocute si sub numele de „host associted microbiotas”. Domeniul infectiilor respiratorii polimicrobiene este relativ nou. (Dupa cite stim, caile respiratorii subglotice sint considerate, traditional, sterile.)  Recent se vorbeste si despre microbiota respiratorie in care germenii componenti intrā in competitie sau coopereaza ceea ce influenteaza evolutia bolii. Eforturile viitoare vor fi concentrate asupra modului in care aceste desoperiri pot influenta abordarea rationala a combateii infectiilor respiratorii. Printre cele mai obisnuite infectii respiratorii polimicrobiene se numara

  • fibroza chistica (FC)
  • bronsiectaziile fara FC
  • BPOC
  • pneumonia asociata ventilatiei mecanice (VAP)

Microbiota respiratorie din aceste situatii clinice poate fi foarte variata dar cele mai studiate bacterii sint Stafilococlu auriu (SA) si Pseudomonas aeruginosa (PsAe) care reprezinta cei mai frecventi germeni implicati si prezinta interactiuni atit de tip competitv cit si de tip cooperare.

Materialul acesta face o revizuire a starii cercetarilor in domeniul infectiilor pulmonare cu acesti doi germeni si se refera la :

  • prevalenta lor atit impreuna cit si independenti
  • asocierea cu evolutia pacientului
  • mecanismele prin care aceste combinatii por influenta sanatate pulmonara

Pentru ca coinfectia cu SA si PsAe este obisnuita si bine studiata in FC aceasta boala serveste in acest material drept baza a discutiilor si recomandarilor pentru studiile viitoare.

 Introducere

Din studiul host associated microbiotas (cea dentala si cea intestinala)

s-au dedus urmatoarele

  • O microbiota sanatoasa protejeaza fata de agresiunea unor germeni patogeni
  • Exista germeni cuimportanta cruciala in dezvoltarea, compozitia, comportamentul microbiotei (dar si sispozitia spatiala a germenilor este importanta).
  • Membri comunitatii interactioneaza/comunica prin cai metabolice in moduri greu de identificat daca se studiaza separat fiecare germen.

Modelul clinic al FC pulmonare

Germenii componenti ai microbiotei pulmonare

  • Stafilococul auriu (SA) cu varinatele sale MSSA si MRSA
  • Stenotrophomonas maltophilia
  • grupul Acromobacter
  • Haemophilus
  • complexul Burkholderia  cepacia

Cel mai frecvent identificati sint SA si PsAe.

Cea mai studiata situatie este FC. Ea are similaritati cu alte boli infectioase pulmonare

  • reducerea clearence-ului cailor respiratorii
  • raspuns inflamtor cronic, persistent, nesecretor
  • persistenta unei infectii care nu raspunde sau raspunde prost la tratament.

Relatie de coexistenta sau cooperare?

SA apare cel mai frecvent (70% dintre pacienti din care 30% sint cu MRSA) este primul germene identificat la tineri, mai ales (sub 30 de ani).

PsAe este identificat la 60% dintre pacienti, mai ales dupa 30 de ani.

S-a pus intrebarea: este coexistenta sau cooperare. Raspunsul nu este cert. Poate fi si una si alta. Exista argumente pro si contra.

Sint studii care sugereaza excudere/includere reciproca si influentarea evolutiei infectiilor.

Pe o cohorta de copii cu FC studiata in timp s-a sugerat ca infectia cu SA ar putea proteja fata de infectia cu PsAe. Copiii tratati cu un antistafilococ eficienta (flucloxacina activ pe MSSA) s-ar infecta mai precoce cu PsAe.

Un alt studiu se refera la asocierile bacteriene

  • PsAe nu a fost detectat in mod sistematic in asociere cu urmatoarele : MSSA, Brukholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Acromobacter (xilosoxidans) dar a fost detectata asocierea cu Aspergillus si, uneori cu variante de Stenotrophomonas maltophilia.
  • Se considera de aceea ca infectia cu Ps Ae ar fi intirziata de prezenta celorlalti germeni.

Ipoteza aceasta este infirmata de alte studii.

Faptul ca infectia cu PsAe apare tirziu in evolutia FC a dus la ipoteza ca PsAe intra in competitie cu SA care il impiedica sa se dezvolte. Tratamentul agresiv al PsAe a dus la reparitia infectiilor cu SA.

Exista si dovezi experimentale (in vitro) in acest sens

  • In culturi PsAe inhiba cresterea SA prin: sechestrarea ferului, producerea de proteaze extracelulare si surfactant, inhibarea raspindirii SA prin producerea de substrat redox ( 2heptil-hidroxiqyinolina-N oxid sau HQNO, piocianina)

O alta tema de luat in discutie este legata de „infectia multibacteriana” si asocierea dintre germeni. Este destul de greu de diagnosticat pentru ca exista, dupa cite stim, colonizare si infectie. Doar prezenta unui germene intr-un anumit loc nu insamna infectie ci „colonizare”. Infectia se defineste prin prezenta germenelui si rapunsul gazdei (care este un raspuns inflamator cu componenta umorala si celulara).
In alta ordine de idei, este greu de precizat care dintre gemenii identificati este responsabil de raspunsul inflamator.

S e estimeaza ca 1/3 din pacienti sint coinfectati cu PsAe si SA in intervalul de virsta 8-85 de ani. Probelma este destul de psinoasa si este definita de modul locul si frecventa recoltarii probelor si identificarea procesului inflamator. Problemele nu sint, inca, bine precizate.

 

Influenta  PsAe si SA asupra evolutiei pacientilor

Pacinetii cu FC dezvolta BPOC si bronsiectazii.

Nu exsita date certe care sa sugereze ca coinfectia are  evolutie mai grava.

Mai jos prezint citeva date legate de virulenta germenilor si interactiunea lor

  • Atit PsAe cit si Sa secreta factori de aparare/virulenta si anume
  • 1. molecule care ii apara de celulele efectoare ale mecanismului imun innascut
  • 2. competitia pe obtinerea de nutrienti esentiali
  • 3. aderarea la suprafete
  • 4. diseminarea catre alte teritorii.

Relevanta clinica a acestor mecanime (desi certe si bine studiate in vitro) nu este clara. Dar ele pot fi importante in mecanismele de interactiune intre cele doua specii si pentru susceptibilitatea la antibioterapie.

Co-cultivarea Sa cu PsAe

Stafilococul produce factori de virulenta ca:

  • PVL sau LukSF sau Pnaton-Valentine leucocidine care este responsabila impreuna cu Hla de liza celulelor gazdei si producerea la aces nvel de necroze tisulare. In plamin se poate ajunge la penumonie hemoragica (ceea ce eu nu am vazut niciodat in 40 de ani).
  • Hla sau alfa hemolizina
  • SpA sau Proteina A stafilococica care este un factor de legare de membrane. Prin aderarea ceorpilor stafilococici la membranele PsAe acestia din urma sint partial inavtivati dar se ajunge si la inhibarea formarii biofilmului protector si a fagocitarii de catre neutrofile.

PsAe produce factori de virulenta ca

  • piocianina care interfera cu functii ale organismului gazda cum sint : transportul de electroni si respiratia, metabolismul energetic, expresia genica si mecanismul imun innascut.
  • elastaza care este o proteina cu spectru foarte larg (actioneaza pe elastina, colagen I si IV, laminina, IgA, IgG, complement, inhibitorul anti-proteinazic alfa1)
  • HQNO care inhiba respiratia celulara atit la gazda cit si la SA.
  • pioverdina, piochelina si ramnolipide.

Cum functioneaza acesti factori in vivo si cum influenteaza ei evolutia clinica este, in acest moment, o mare necunoscuta.

Interactiunea polimicrobiana influenteaza toleranta la antibioterpaie

PsAe infleunteaza raspunsul/adaptarea SA la antbioterpaie in diferite moduri si prin diferite molecule.

a. Prin inhibarea transportului de elctroni (prin HQNO si fenazine ) PsAe poate creste rezistenta SA la antibioticele specicifice (vancomicina, tobramicina, ciproloxacina).

b. Rhamnolipidele cresc preluarea si sensibilitatea SA la tobramicina.

Ca urmare, reactia la antibiotice poate varia in functie de asocierea florei existente. Mai mult, SA esta adaptat genetic ca in conditii de anaerobioza prelungita sa se adapteze prin selectarea de variante adaptate care sint SCV (small colony variant). Coloniile acestea de SA tolereaza hipoxia si se dezvolta lent in conditii de laborator ceea ce duce la identificarea proasta a germenelui dar si la rezitenta in fata PsAE si rezistenta la antbioterapie. Identificarea acestei variante de SA se asociaza cu o rapida alterare a funtiei pulmonare.

Interactiunile polimicrobiene pot influenta imunitatea gazdei

Lumenul cailor respiratorii din CF este caracterizat prin raspuns infamtor excesiv, sustinut, deominat d neutrofile care coreleaza strins cu progresia bolii. Exista studii care au evidentiat dereglari ale mediatorilor proinflamatori ca Il-17 si factorii pro-resolutin.

Din incubarea unor culturi de germeni cu celule de la gazda s-au descoperit urmatoarele:

  • SA suprima producerea de Il-8 la nvelul celulei epiteliale expuse la exoprodusii PsAe.
  • Exoprodusii SA inhiba fagocitarea de catre neutrofile a PsAe.
  • Plagile arse coninfectate cu ambii germeni se vindeca mai tirziu si prezinta o inflamatie mai ampla decit daca sint infectate cu doar unul dintre germeni.
  • Copii din studiul AREST-CF coinfectati prezentau o crestere semnificativa fata de martori a markerilor infamatori din BAL. Observatie confirmata si de un alt studiu cu alte coinfectii . Aceste observatii sustin mai degraba facptul ca fenomenul infamator este crescut de tip aditiv nu sinergic.

Concluzia acestor studii si observatii pune in evidenta dificultatile in evaluarea si studiul fenomenului.

Mecanisme de coexistenta

Ramine intrebarea: cum se face ca acesti doi germeni coexista desi intra in competitie in vitro.

Adaptarea microbiana

PsAe este cunoscuta prin faptul ca are o abilitate particulara de adaptare fenotipica si genetica in timpul infectiilor cronice. Daca aceasta adaptare survine ca raspuns la SA sau la un alt factor de presiune selectiva este o necunoscuta dar este clar ca ea exista in FC.
PsAe izolati tardiv in evolutia FC dau dovada de un comportament mai prietenos fata de SA manifestat prin reducerea producerii de QHNO (pina la nivele care permit supravietuirea SA). Situatia se rpeta la mono-infectia cronica cu PsAe unde culturile din probele recoltate tardiv in timpul evolutiei FC au efect asemenator asupra SA, virulenta PsAe fiind atenuata si pe alte linii secretorii.

Sint studii care au pus in evidenta ca germenii izolati mai tirziu in evolutia bolii prezinta modificari ale profilului metabolic (reducerea producerii de QHNO pentru PsAe sau cresterea productie de alginat pentru SA, modificarea producerii de antigen O si alte modificari mai putin sustinete de documente, pentru mai multe linii metabolice la ambele tipuri de germeni).

Factori  ai gazdei care influenteaza comportamentul si genetica bacteriene

Albumina umana ar putea inhiba activitatea antimicrobiana a PsAe si favoriza coexistenta cu SA. (ipoteza)

Expunerea PsAe la calprotectine (care cheleaza ionii de Fe) reduce productia acestuia de factori anti-stafilococici si favorizeaza coexsitenta. (exsita dovezi)

Organizarea spatiala a comunitatilor polimicrobiene in vivo (fourescenta) pe model murin. Coloniile de germeni coexita in stricta proximitate dar si cu alti germeni.

Aceste abordari sint inca la inceput si necsita mai  multe studii.

Concluzii si recomandari

A. Ce am invatat de la infectiile respiratorii polimicrobiene

  • Este necesara definirea precisa „infectiei polimicrobiene” pentru a se avansa in studiul problemei
  • Interactiunea dintre specii poate influenta evlolutia bolii, raspunsul la terapie si sanatatea pacientului
  • Interactiunile in vitro NU le refelcta totdeauna pe cele in vivo
  • Adaptarea bacteriana si diversificarea duc la aparitia unor comunitati dinamice de regmeni
  • Interatiuni complexe si antagonice pot predomina in anumite etape ale infectiei

B. Infectiile respiratorii polimicrobiene – citeva intrebari fara raspuns

  • Cum imfluenteaza interactiunile interspecii functia pulmonara si cum modifica diferitele terapii modifica aceste relatii
  • Care este dispoziti spatiala a comunitatilor bactereiene si cit de stabila sau dinamica este aceasta organizare spaiala
  • Interactiunile competitv/cooperative duc la efecte de excludere/favorizare in timpul infectiei
  • Cum influenteaza factorii gazdei (imunitate, etc) aceasta interaciune
  • Pot fi folosite aceste interactiuni in folosul bolnavului

 

Evolutii tardive dupa suferinte cerebrale globale grave Sâmbătă, nov. 30 2019 

Vorbesc acum despre experienta personala.

Printe cunostintele mele si prietenii mei se numara (sau numarau) si doua persoane fiecare avind cite un eveniment medical grav in istoria sa.

  1. Dan I

66 de ani

Absolvent Mecanica agricola 1 977

Fara parologie asociata particulara. Fara consum excesiv de alcoo, fara alte toxicomanii.

Antecedente heredocolaterale: mama cancer gastric moarta la 85 de ani, tatal colecistectomizat dcedat la 90 de ani

Cu circa 15 ani in urma (la virsta de aproximativ 50 de ani) a avut o experienta traumatizanta. Pina la virsta respectiva fara patologie cronica.

In urma cu 15 a emigrat cu familia in Noua Zeelanda. Aici nu a reusit nici unul dintre ei sa obtina un loc de munca. Dupa circa un an, sotia il gaseste pe Dan in masina in garaj cu usile inchise si cu motorul pornit. Se intoxicase cu monooxid de carbon. Nu a fost nevoie de internare, totusi.

Ca urmare a acestui eveniment, hotarasc sa revina in tara.

Cam la 5 ani dupa intoarcere Dan incepe sa prezinte simptomatologie de Parkinson care se agraveaza progresiv. Dupa inca 7-8 ani cade si face o fractura de col femural pentru care se pune proteza de sold. In evolutia imediat post-operatorie se menifesta agitatie, stare confuziva grava agravarea unei tulburari cognitive instalate insidios. Ulterior evolutia este ondulanta cu perioade mai bune si perioade mai proaste deteriorarea cognitiva fiind evidenta. Examenele CT si RMN cerebrale pun in evidenta atrofiere global-progresiva globala.

In urma cu circa 3 luni cade de la 1,5 metri. Devine agitat si confuz, este internat intr-o sectie de neurochirurgie ca TCC minor. Se face RMN care infirma o leziune cerbrala majora care sa impuna interventie chirurgicala si reconfirma o mare deteriorare cerebrala globala. Din nefericire se instaleaza stare de coma care dureaza 10 zile dupa care decedeaza.

Este vorba de o deteriorare cerebrala globala care a fost declansata de expunerea la CO care a dus la disparitia unor neuroni urmata de afectarea ulterioara a tutror retelelor neuronale din care faceau parte acestia.

2. Nelu P

66 de ani

Absolvent de facultate

Antecedente personale nesenmificative pina in urma cu 17 ani. Fara consum excesiv de alcool, fara alte toxicomanii.

Antecedente heredocolaterale: mama cancer ovarian decedata la o virsta tinara, tata decedat la 80 de ani cu patologie comuna

In urma cu 17 are un accident rutier care s-a soldat cu TCC mediu (multiple zone de contuzii cerebrale) si disjunctie a viscerocraniului de craniu, suferinte  care s-au tratat conservator. A ramas cu o deformare mutilanta fetei . Dupa o perioada de citeva saptamini de tulburari de comportament, agitatie , confuzie revine la normal pentru ca dupa circa 7 – 8 ani sa inceap sa prezinte simptomatologie extrapiramidala de tip Prakinson. Cu tratament specific, simptomatologia motoria este mentinuta sub control in toata aceasta perioada dar se instaleaza si agraveaza progresiv tulburari comportamentale si cognitive. In ultimii 5 ani nu isi mai poate indeplini obligatiile de serviciu si se pensioneaza pe caz de boala. In ultimul an nu mai poate fi lasat singur acasa.

Imagistica cerebrala pune in evidenta, de aemeni, detriorare cercral globala.

In urma cu 7-8 zile familia este obligata sa il interneze la pshiatrie pentru agitatie extrema si agresivitate, halucinatii.

Este vorba de o deteriorare cerebrala globala care a fost declansata de traumatismul cerebral cu multiple zone de contuzie care, ca si in cazul descris anterior, a dus la disparitia unor neuroni urmata de afectarea ulterioara a tutror retelelor neuronale din care faceau parte acestia.

Prezentare de caz Joi, nov. 28 2019 

Preluare de pe    medscape

Sarcoidoza pulmonara la o femeie realtiv tinara la care se agraveaza lent (6 luni) dispneea fara sa se modifica parametrii ventilatori dar se altereaza schimburile gazoase.

Istoric si anamneza

56 de ani

afroamericana

20 de ani de sarcoidoza cunoscuta

de 6 luni agravarea dispneei fara: tuse, wheezing, durere precordiala, edeme gambiere.

Multiple prezentari la medic unde a fost considerata cu agravre in cadrul agravarii bolii de baza. S-au indicat cortocoizi care nu au ameliorat simptoatologia ci au agravat-o.

Se mai adminstrau multivitamine.

Fara alergii, fumat, abuz de alcool, droguri.

Examenul fizic si investigatii

Vigila, cooperanta, ritm regulat 95/min, TA 110/70, frecventa respiratorie 24/min, SaO2 91% in aerul atmosferic, fara vene jugulare evidente.

Auscultatia cardiaca zgomot II accentuat
Auscultatia pulmonara diminuare MV bazal bilateral.

Hematologic si biologia sanguina nimic de semnalat, peptidul natriuretic B  si troponina negative.

Gazometria sanguina

  • pH 7,46
  • pCO2 35 mm Hg
  • pO2 70 mm Hg

Radiografia pulmonara

  • adenopatie hilara

Spirometria plus examenul functional pulmonar, DLCO

  • FVC   1,9l (63% din cea calculata)
  • FEV1    1,65l (70% din N)
  • FEV1/FVC  89%
  • Volum rezidual    0,83l (38% din N)
  • TLD   2,74l (53% din N)
  • DLCO (capacitatea de difuziune)  8,73 ml/min/mmHg (38% din N)

Stationar de 6 luni

EKG cu 12 derivatii, ecografie si cateterim cardic al cordului drept. Semne EKG de hipertrofie a ventricululi drept (R mare in V1 – mai mare de 6 mm, deviere la dreapta a axului cardiac), semne de fortare a atriului drept (P mai mare de 2,5 mm in D II si mai mare de 1,5mm in V1)

ECHO cardiaca in 2 D: presiune in pulmonara estimata la 86 mmHG (N 18-25mmHg)

Discutii

Hipertensiunea pulmonara

Argumente

  • dispnee persistenta la sarcoidoza cunoscuta
  • dispnee refractara a corticoizi
  • zgomotul II accentuat la auscultatia cardiaca
  • aspecte EKG care sugereaza hipertrofie ventriculara dreapta si fortare atriala drepata, ambele sugerind hipertensiune in teritoriul pulmonar la o situatie clinica care poate evolua astfel.
  • nemodificarea timp de 6 luni a rezultatelor spirometriei

EHO cardiaca : estimarea presiunii pulmonare la 86 mmHg

Cateterismul cardiac: mean pulmonary pressure 55 mm Hg, rezistenta vasculara pulmonara 11,13 unitati Wood

Sarcoidoza pulmonara este o boala cu etiologie necunoscuta caracterizata prin prezenta unor granuloame ne-cazeificante care intereseaza mai ales plaminii. In stadiile avansate de boala mai ales cel final de fibroza pulmonara pacientii dezvolta SAPH (hipertensiune pulmonara asociata sarcoidozei). Printre pacientii in stadiu final care asteapta transplantul pulmonar 75% au HTP care este un factor predictiv de crestere a mortalitatii.

HTP (hipetensiunea pulmonara) este definita de valori tensionale mai mari de 25mm Hg in repaus sau 30 mmHg la efort. HTP asociata pacientilor cu sarcoidoza au prognostic vital prost.

SAPH (Sarcoidose Associeted Pulmonary Hypertention)

  • plasata grupul V al hipertensiunilor pumonare de catre OMS. Ea are mecanisme    FP complexe.
  • A. efecte vasculare directe
  • distrugerea fibroasa a vascularizatiei pulmonare
  • angeita pulmonara granulomatoasa
  • compresie extrinseca a vaselor pulmonare mari prin adenopatie hilara
  • B efecte indirecte
  • infiltrat ventricular sting cu disfuntie diastolica secundara sau disfunctie sistolica

Instaurarea HTP in sarcoidoza se face insidios si cu simptomatologie minima definita prin accentuarea dispneei, mai ales la efort.

Stadiile avansate de HTP (mai ales daca exista regurgitare semnificativa de tricuspida) se recunosc usor prin fenomene de IVD, balans abdominal, angina si sincopa (tot semn de IVD) auscultatie cardiaca de insuficenta tricuspida (atunci cind aceasta este instalata). In stadiile initiale, atita timp cit tricuspida este competenta, semnele fizice sint minime.

Diagnosticul diferential al dispneei se face astfel

  • IVS
  • IMA
  • cardiomipatie
  • boli pulmonare interstitiale
  • CPC
  • embolie pulmonara

Un instrument util in recunoasterea HTP este EKG-ul care evidentiaza semne de HVD

  • ax la dreapta ( un ax la mai mult de 100 grade semnifica in general distensie ventriculara dreapta si rezistenta vasculara pulmonara peste 5 unitati Wood)
  • BRD
  • un R mai maare de 1,2 mV semnifica in 94% din cazuri o presiune pulmonara peste 90 mm Hg

Rx pulmonar arata semne sugestive de HTP

  • dilatarea arterei pulmonare
  • atenuarea vascularizatiei pulmonare periferice
  • dilatatia VD

Semnele acestea sint certificate de CT toracic cu rezolutie inalta care este obligatoriu in acest contxet.

Alte examene

  • spirometria
  • gazometria sanguina
  • ecografia cardiaca transtoracica cu examinare Doppler
  • Cateterismul cordului drept este OBLIGATORIU atit pentru diagnosticare gradului de afectare, a prognosticului cit si petnru terapie (se efectueaza testul vasoactiv).
  • scanarea pentru raportul ventilatie/perfuzie (boala trombo-embolica cronica)
  • antuoanticorpi (boala de colagen cu manifestari vasculare)
  • testare HIV

Tratament SAPH

  1. Terapia primara

Terapia bolii de baza cu corticosteroizi sau alte imunosupresoare

2. Terapia secundara/avansata

Se adreseaza HTP si contine

  • agenti antiproliferativi care favorizeaza vasodilatatia (antagonisti ai receptorului endotelinic [bosentan], inhibitori de 5 fosfodiesteraza [sildenafil], prostenoizi [epoprostenol])
  • transplantul pulmonar daca nu exista raspuns la terpia conservatoare

Pacienta a fost diagnosticata cu toate mijloacele necesare care au confirmat diagnosticul SAPH.  S-a continuat tratamentul corticoid. S-a inceput tratament cu

  • bosentan
  • sildenafil

Evolutia a fost buna. Dupa mai multe luni dispneea s-a ameliorat si s-a imbunatatit toleranta la efort.

A 56-Year-Old Woman With Worsening Dyspnea and Sarcoidosis

Kennedy O. Omonuwa, MD; Arunabh Talwar, MD; Lindsay Goodman, MD

31 oct 2 019

 

Observatia mea

Gazometria sanguina a acestei paciente 

  • pH 7,46
  • pCO2 35 mm Hg
  • pO2 70 mm Hg

Se vede un grad minim de alcaloza respiratorie cu valorile CO2 la la limita inferioara si hipoxie severa. Aceasta situatie este definita in literatura veche (dupa Rossier) drept

Insuficienta respiratorie (pO2 scazut) partiala (pCO2 scazut sau normal).

A doua forma de Insuficienta respiratorie Rossier este cea globala  in care pO2-ul este scazut si pCO2-ul este crescut. 

 

 

 

 

 

Variatia respiratorie a „Aortic peak velocity” ca predictor al deficitului volemic la copilul ventilat mecanic Luni, nov. 25 2019 

Value of respiratory variation of aortic peak velocity in predicting children receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis

Xiaoying Wang, Lulu Jiang, Shuai Liu, Yali Ge & Ju Gao
Critical Care volume 23, Article number: 372 (2019)

Aortic peak velocity este viteza maxima de curgere a singelui la nivelu aortei. Variatia acestui parametru (△VPeak) in timpul ciclului respirator la copilul intubat da informatii asupra deficitului volemic si posibilitatea de raspuns la reumplere. Valoarea limita este de 12-13% iar virsta peste care se poate folosi este 25 de luni.

Articolul este o metanaliza.

Mai gasim in introducere citeva date despre fiziologia noului nascut si evolutia imediat post-natala a cordului.

Dupa cite se stie, nou nascutul are proportional, o cantitate mai mare de apa decit adultul. Se porneste de la 70-80% la nastere si se ajunge in primul an de viata la 55-60% din greutatea corporala. (La prematur raportul este mai mare si poate ajunge la 85-90%). In acest context si cantitatea de apa de la nivelul musulaturii scheletice si mioardice este mai mare si scade o data cu virsta. In plus, miocardul nou-nascutului si al copilului mic are volum celular mai redus si o contractilitate mai mica decit la adult proteinele contractile fiind insuficent dezvoltate. Ventriculii sint mai putin complianti. Pe curba Frank-Starling se observa o deplasare la stinga. Din toate astea se deduce o tendinta la insuficienta bi-ventriculara, sensibilitatea la incarcarea cu volum, toleranta proasta la cresterea post-sarcinii, CO dependent de frecventa.

Se stie ca bradicardia copilului mic incepe la 100b/min iar mortalitatea la copiii ingrijiti in sectii de TI de adulti este mai mare.

Copilul tolereaza prost atit deficitu volemic cit si supraincarcarea volemica. Identificarea  rapida a situatiilor in care suplimentarea volemica este benefica este o arma redutabila in ingrijirea corecta a copiului ventilat.

La copilul ventilat mecanic △VPeak este un bun sbstitut de SVV sau PPV (daca copilul are mai mult de 25 de luni iar variatia este de12-13% ) in identifcarea raspunsului la administrarea de volum.

 

 

 

 

 

 

 

 

Potentialele evocate senzitive la nivelul nervului median predcitor negativ al revenirii dupa oprirea cardiaca? Vineri, oct. 25 2019 

Critical Care volume 23, Article number: 327 (2019)

SSEP retains its value as predictor of poor outcome following cardiac arrest in the era of therapeutic hypothermia
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-019-2576-5#auth-1

De peste 10 ani se considera ca potentialele evocate senzitive de la nivelul nervului median reprezinta markerul standaard pentru predictia revenirii in enceflopatia post hipoxica indusa de oprirea cardiaca. Concomitent s-a impus hipotermia blinda (32-34grade Celsius) ca tratament standard in aceasta situatie.
Articolul mentionat mai sus discuta utilitatea acestui predictor si ajunge la concluzia ca valoare de predictie negativa a lui a fost supraevaluata.
Articolul merita citit. Este free.

HRV -heart rate variation – Variabilitatea RR Luni, oct. 21 2019 

Un articol publicat in 20 oct 2 019 in Critical Care [23, Article number: 323 (2019)] analizeaza utilitatea folosirii variabilitatii RR in evaluarea prognosticului dupa resuscitarea opririi cardi-respiratorii la pacientii comatosi afalati sub hipotermie (34 grade Celsius). Scopul este stabilirea indicatiei de mentinere sau retragere a terapiei intensive.
Studiu este efectuat de japonezi pe 76 de pacienti cu virsta mai mare de 16 ani resuscitati in afara spitalului.
Ventilati, cu normocapnie, hipotermie (34 grade) sub sedare cu midazolam, fentanil si curarizati cu rocuronium.
Temperatura era monitorizta intravezical iar sitsemele de racire centrale sau periferice.
Tensiunea medie(peste 60mmHg) mentinuta cu umplere volemica si administrare continua de noradrenalina.
Inregistrarile ECG analizate au fost recoltate intre orle 0.00 si 8.00 pentru a nu interfera cu alti factori cum ar fi vizita familiilor. Prelucrarile traseelor au urmat un protocol foarte strict de includere si analiza.
S-au urmarit parametrii:

– decelerating capacity (DC)
– time-domain variables (AVN, SDNN, rMSSD, pNN50)
– frequency-domain variables (ULF, VLF, LF, HF, TP, LF/HF)
– geometric-domain variables

Tintela primara: GOS (Glasgow Outcome Scale) la 14 zile si dupa aceea.

GOS 1 – fara dizabilitati sau dizabilitati minore
GOS 2 – dizabilitati moderate
GOS 3 – dizabilitati severe
GOS 4 – SV persistenta
GOS 5 – deces

Pe scurt, analiza complexa a variabilitatii RR efectuata in primele 24 de ore dupa resuscitare poate de informatii depsre evolutia ulterioara a pecientului comatos aflat sub hipotermie sedat si curarizat. Doi dintre parametrii cu o mare posibilitate de predictie de evolutie proasta sint ln VLF power si DFA
VLF 0,003-0,04

Hiperorexia imediat post intubatie – factor de risc de evolutie proasta Sâmbătă, oct. 5 2019 

Expunerea la hiperorexie (pO2 peste 120 mm Hg) in UPU se asociaza cu mortalitate crescuta la pacientii care sint ventilati mecanic chiar daca ulterior sint ventilati in conditii de normooreie (pO2 60-120 mm Hg). Se sugereaza ca hiperorexia in perioada imediata dupa intubatie poate fi factor de risc important de evolutie proasta. De aceea este de dorit sa se tinteasca catre normoorexie de la initierea ventilatiei macanice.

Mortalitatea este crescuta semnificativ incpind cu ziua a 7-a de evolutie.

Emergency department hyperoxia is associated with increased mortality in mechanically ventilated patients: a cohort study
David Page, Enyo Ablordeppey, Brian T. Wessman, Nicholas M. Mohr, Stephen Trzeciak, Marin H. Kollef, Brian W. Roberts & Brian M. Fuller

Critical Care volume 22, Article number: 9 (2018) | Download Citation

Article metrics
22k Accesses
21 Citations
251 Altmetric
Metrics details

 

Pagina următoare »