Incalzirea globala antropogena Sâmbătă, Iun 30 2012 

Ca sintem intr-o perioada de incalzire globla, poate. Dar, dupa date din diferite surse, pamintul s-a incalzit, pe vremuri, si mai tare. Ritmul nu este faorte alert. Clima de la noi s-a modificat. Asta o simtim toti iar cei cu ceva mai multi ani in urma, ne amintim mai multe. Daca mai amintim si ce s-a scris pe undeva, vedem ca lucrurile chiar s-au schimbat.
La noi, unul dintre motivele pentru care s-au dus razboaiele dacice a fost si acela ca dacii, stamosii nostri, treceau iarna DUnarea inghetata si jefuiau la sudul ei… In viata mea am apucat o singura data por de ghiata pe Dunare. Iarna care tocmai a trecut…in plina incalzire globala, ca mama ma-sii de treaba.
Dar de aici si pina la negutatorirea ”dreptului” de a emite CO2 este cale lunga.
O data dat acest drept, de negutatorie, nimic nu ne mai poate mire.
CUm ar fi interzicerea micilor tarani sa-si adune recolta pentru ca emit CO2.
Nu glumesc. Se intimpla asa ceva in aceste zile. Tailanda.
A se vedea aici.

Sonda Voyager-1 Joi, Iun 28 2012 

In 1977 (pentru multi inaintea erei noastre) a fost lansata o sonda spatiala Voyager-1 care avea ca scop parasirea sistemului solar.
Si a zburat sonda zi de vara pina-n seara si a zburat ea si a tot zburat de atunci (39 de ani) si mai zboara si acum. Abia acum este pe punctul de a parasi sistemul nostru solar.
Informatii interesante am gasit aici.
La fel de interesante sint si aici.

Curs Sevorane Joi, Iun 28 2012 

Oameni buni,
Cursrul Sevorane se tine la Novotel nu la mine. Azi. Si miine la Budimex si la Gr Alexandrescu. Practica.
Eu nu sint fan sevorane. Cum am postat deja, exista studii care arata ca volatilele, (izofluranl si svoranul) induc tulburare de memorie de DURATA uneori, chiar permanent. Mai sensibile sint organismele tinere. Deci, copii, cava mai putin… as zice eu. Ca interfera cu plasticitatea neuronala.

Catastrophic Anthropogenic Global Warming, CAGW, AGW Sâmbătă, Iun 23 2012 

Catastrophic Anthropogenic Global Warming. CAGW, AGW sint prescurtari pentru incalzirea globala generata de om.
Disputa este acerba la nivel mondial. Datele disponibile sint extrem de confuze. Multe dintre informatiile care circula vin din niste modele si nu sin inregistrari reale. Inregistrarile, de asemnea, multe sint incorecte. Valori ale temperaturilor masurate in stricta vecinatate a unor statii de benzina sau prin curtile caselor unora oarecare. Topiri de ghiata pe virfuri de munte fara pic de apa la baza coloanei de ghiata care este mai degraba sublimare prin lipsa de umiditate in aer decit topire.
Pentru cei care nu stiu deosebirea dintre sublimare si topire:

sublimare = trecerea directa din starea solida in starea gazoasa
topire = trecerea din stare solida in stare lichida

Sublimarea ghetei presupune ca in atmosfera respectiva nu exista vapori de apa. Ea a fost identificate pe virfurile de munte despaduriti.
Atribuirea incalzirii globale activitatii umane este o decizie politica. Decizie care a generat protocolul de la Kyoto adoptat in 11 dec 1997 si trebuia sa intre in vigoare in 16 feb 2005. Multi dintre semnatari nu l-au pus in practica iar SUA nici nu l-a semnat. Pe scurt, protocolul avea in intentie reducerea emisiilor de CO2 prin controlul industirie la nivel global. Fiecarei tari urma sa i se aloce o cota de CO2 pe care putea sa o tranzactioneze pe o piata a CO2-ului. Daca vrei sa produci CO2 cumprei dreptul de producere de la o tara care nu produce si produci cit vrei.
Mie, treaba asta mi se pare o mare magarie.
Impotriva acestei abordari s-au ridicat o serie de tari si militanti de diferite origini. Pentru, de asemeni.
Ce se ascunde in spatele protocolului, intentia tarilor dezvoltate de a limita accesul la dezvoltarea industriala a celor in curs de dezvoltare. Parerea mea.
Unul dintre sit-urile cele mai competente in domeniu este http://wattsupwiththat.com
Postul acesta merita citit cu atentie de oricine doreste sa-si faca o parere proprie depsre fenomenul actual al ”incalzirii globale antropogene”.

Recomandari in managementul sepsisului in zonele cu resurse limitate -5 Sâmbătă, Iun 23 2012 

B Interventiile postacute

Ele trebuie aminate pina cind pacietnul este resuscitat dar trebuie instituite in primele 24 de ore de la recunoasterea sepsisului.
Voi tasta intii un tabel sintetic dupa care comentarii la fiecare indicatie, asa cum am facut si pentru perioada acuta.

Tabel sintetic
Tetrapia antimicrobiana

Reevaluarea sistematica a eficientei regimului antibiotc LoE:D
Admlnistrartea antibioticelor pe o durata adecvta fara a se depsi aceasta LoE: D

Controlul glicemiei

Se va controla glicemia ori de cite ori va fi posibil LoE: D
Se va mentine glicemia peste 70mg/dl (4mM/l) pentru a se asigura o sursa de enrgie din glucoza LoE:B
Nu se va tinti peste 150 mg/dl (8,3mM/L) LoE: D

Profilaxia trombozei venoase profunde

Se va folosi heparina profilactic si/sau benzi elastice la ambele MI la toti adultii si copiii postpubertali. LoE: A
Nu este nevoie sa se faca profilaxia trombozei venoase profunde la copii inainte de pubertate.

Nutritie enterala

Se va permit pacientului sa se hidrateze si alimenteze de indata ce este resuscitat si treaz, in cantitati mici. LoE C

Sedare si analgezie

Se vor folosi opioide dar cu atentie la pacientul instabil LoE: D
Pacientul agitat si necoopertant va fi numai sedat LoE: D
De indata ce pacientul este stabil se va incuraja mobillizarea LoE: A

Oprirea suportului agresiv

De indata ce pacietnul se amelioreaza se va avea in vedre limitarea si reducerea suportului agresiv LoE: D

Terapia antimicrobiana
Reevaluarea periodica a terapiei poate fi facutaprin: urmarirea functiilor organelor (agravarea acestora sau aparitia de disfucntii/insuficiente de organ), persistenta semnelor de infectie (febra) peste 48 de ore de la inceperea tratamentului. Toate acestea pun in discutie corectitudinea tratamentului aplicat.
Cauzele comune pentru esuarea tratamentului sepsisului in tarile cu resurse limitate
Terapie antimicrobiana empirica neadecvata

Control insuficient sau ineficient al focarului septic
Terapie suportiva insuficienta (resuscitare lichidiana suboptimala)
Dezvoltarea unor rezistente noi la antimcirobiene
Suparinfectarea cu un germene intraspitalicesc
Semnele clinice se datoreaza altor cauze decit sepsisul

Administrarea de antimicrobiene pe o durata adecvata dar nu pe termen lung
Durata tratamentului antimicrobian se evalueaza individual pe baza tipului de germene identificat, locul infectiei, corectitudinea controlului sursei, raspunsului la tratament, prezenta dispozitivelor artificiale si al statusului imun.

Controlul glicemiei
In sepsis survin adesea peturbari ale controlului glicemiei. In 16% din cazuri s-a identificat hipoglicemie la sosirea in spital in Uganda. Hipoglicemia a fost un factor de risc independent de mortalitate intraspitaliceasca. Alterarea statusului mental este predictor cu 86% specificitate de hipoglicemie la pacientul septic. Unele boli se asociaza adesea cu hipoglicemie : malaria, mai ales la copii, malnutriti, boli hepatice. Determinarea glicemiei la internare este obligatorie. Daca nu este posibil, pacientii cu alterarea statusului mental vor fi considerati hipoglicemici si tratati ca atare.
Avind in vedere efectul distructiv grav pe care il are hipoglicemia asupra creierului pacientii care nu sint hiperglicemici vor primi (oral/iv) 30-50g glucoza pe zi.
In ceea ce priveste controlul strict al glicemiei se va tinti catre o limita superioara de 150 (8,5mM). Atentie, insa, la riscul major pe care il prezinta hipoglicemia.

Va ordon, treceti Prutul Vineri, Iun 22 2012 

Acum 71 de ani

De la Romania Inedit adica.

Chile Vineri, Iun 22 2012 

Nu stiu cum, cineva din Chile m-a vizitat. Aceasta vizita m-a bucurat cel mai mult. Dintotdeauna am avut o salbiciune pentru aceasta tara.
Chile, carrachio, Chile, carracho
Chile no se rende, carrachio !
Este tineretea mea.

Recomandari in managementul sepsisului in zonele cu resurse limitate -4 Joi, Iun 21 2012 

La pacientii care necesita sustinere inotropa se va masura frecvent TA. Masurarea invaziva este arareori disponibila in tarile cu resurse limitate (nn. ca si in cele mai multe dintre spitalele romanesti) de aceea masurarea se va face pe cale neinvaziva. La copil este necesar sa se foloseasca manseta de dimensiune adecvata dimensiunii copilului. Intervalele de masurare vor fi 5-15 min pe toata durata administrarii catecolaminelor (DOPAMINA, NA).

La pacientul septic este frecvent intilnita o insuficeinta corticosuprarenala relativa care se manifesta prin nivel cortizolic neadecvat starii pacientului. Administrarea de cortizon la adulti este urmata de reducerea mortalitatii si a dozelor necesare de catecoli. O schema folosita in India este urmatoarea: 5mg HHC/Kg (350 mg/zi la adultul de 70 de Kg) in 4 doze zlinice (nn. o varianta este administrarea in doua prize dupa ritmul circadian normal) urmate de jumatate din doza aceasta pentru 7 zile.
Se recomanda sa nu se depaseasca 300 mg/zi HHC sau 75 mg prednisolon pentru ca doze mai mari predispun la infectie. De asemenea se recomanda ca corticoizii sa nu se administreze la pacientii care nu necesita sustinere inotropa decit daca pacientul este anterior dependent de corticoizi. La intreruperea sustinerii inotrope se va reduce progresiv doza de corticoizi pentru evitarea fenomenului de insuficienta corticosuprarenala acuta.
Pina la studii suplimetare administrarea corticoizilor la copii trebuie privita cu rezerva.

Ventilatia
In afara de hipoxia tisulara din sepsis, la MSOF se ajunge si prin hipoxemia datorata lipsei de aport suficient de oxigen. Semnele clince clasice (cianoza) sint nefunctionale la pacientii hiperpigmentati constitutional. Semnele clinice de insuficienta respiratorie ca dispnee, batai ale aripilor nasului, polipnee… sint greu de interpretata in contextul sepsisului. Singura modalitate de evaluare este SpO2. Daca nici aceasta nu este disponibila, se va administra sistematic O2. Daca exista posibilitatea de SpO2 se va avea ca tinta o valoare mai mare de 90%.

Daca pacientul nu este instabil hemodinamic se va pozitiona in semisezind pentru reducerea riscului de aspiratie mai ales la pacientul care primeste nutritie enterala.
Pacientul inconstient la care nu se pot asigura caile repsiratorii se va pozitiona in lateocubit. Daca pozitia aceasta nu este suficienta se va executa IOT sau INT. Se recomanda aspirarea repetata a secretiilor orofaringiene si toaleta orofaringiana repetata pentru prevenirea pneumoniei de aspiratie.

Ventilatia mecanica non invaziva se va asigura ori de cite ori este posibil din punct de vedere tehnic si uman. In tarile cu resurse limitate varianta aceasta pare sa fie cea mai adecvata si in acelasi timp benefica. CPAP intermitent, este de asemenea de indicat.
Copiii tolereaza prost vnetilatia non invaziva din motive anatomice.
Ori de cite ori este posibil se va practica ventilatia invaziva cu VC de 6 ml/kg iar presiunea de platou nu va depasi 30cmH2O. Se vor preferea modurile de ventilatie care permit si respiratia spontana. Daca nu sint disponibile ventilatoare de ATI se vor folosi aparatele de anestezie, cel putin in postoperator.

Terapia antimicrobiana
Exista dovezi solide ca inceperea cit mai rapid a antibioterapiei reduce morbiditatea si mortalitatea atit la adulti cit si la copii. In tarile cu venit mare, fiecare ora de intirziere a initierii antibioterapiei creste mortalitatea cu 7,6% . Datele sint valabile si pentru lumea a treia. La fel, administrarea intrarectala de artesunate reduce mortalitatea in Aisa si Africa rurala, la malarie.
Administrarea intravenoasa a antibioticelor este una dintre cheile eficientei tratamentului pacientului septic. Daca la copil nu exista abord venos se va folosi oricare dintre caile disponibile pentru prima doza. Doua elemente sint esentiale in tratamentul sepsisului atit in tarile bogate cit si in cele sarace. Acestia sint timpul si corectitudinea indicatiei.
Pentru ca germenele patogen nu poate fi identificat imediat antibioterapia trebuie inceputa empiric. In acest context este imperios necesar ca spectrul antibiotic sa acopere sensibilitatea germenilor (nn Ceea ce este la mintea cocosului. Cum se va rezova problema este marea intrebare.) In tarile cu venit mic si mediu spectrul gemenilor patogeni este larg: bacterii, virusi, paraziti. La aceasta se adauga rezistenta dobindita prin folosirea anterioara neadecvata a antibioticelor (automedicatie, fara indicatie medicala) si accesul limitat la molecule potente cu administrare iv. Datorita heterogenitatii conditiilor acestora in diferitele tari ale lumii este dificil sa se recomande o molecula sau alta sau o anumita asociere de molecule. In mai multe studii efectuate in tari cu venit mic si mediu s-a demonstrat ca administrarea iv de cloramfenicol este superioara asocierii ampicilina cu gentamicina in pneumonia comunitara. (nn In R datorita unei foarte bune strategii a MS, in acest moment cloramfenicolul este indisponibil.) Concluzia este ca trebuie cunoscut specificul local in ceea ce priveste flora microbiana patogena.
Dozarea adecvata este o alta problema importanta. In principiu este necesar sa se foloseasca dozajul maxim recomandat mai ales ca in zonele la care se face referire, medicatia poate sa fi depasit termenul de garantie sau sa fie contrafacuta. Dupa etapa acuta se va revizui dozarea in functie de activitatea hepatica si renala. Daca pacientul se amelioreaza se poate schimba calea de administrare si sa se foloseasca calea orala.

Diagnosticul
Dupa primii pasi de resuscitare si inceputul antibioterapiei empirice este crucial sa se identifice sursa infectiei. Se vor face o anamneza amanuntita, un examen clinic de asemenea amanuntit si investigatii praclinice. Actualul ghid subliniaza faptul ca nimic nu inlocuieste o anamneza corecta si un examen clinic detaliat.
Identificarea germenului patogen. Recoltarea de probe biologice este obligatoriu sa se efectueze in conditii de stricta asepsie. Ori de cite ori este posibil este de preferat sa se recolteze probe microbiologice inainte de initierea antibioterapiei. Daca culturile nu se pot efectua, este RATIONAL sa se recolteze probe pentru examen microscopic si identificare VIZUALA. (nn Asta daca exista persoane capabile sa identifice… Nu asa cum am patit-o eu acum citeva luni in buricul tirgului, ca in minunatul laborator nu exista nici un ins capabil sa citeasca cu ochii un frotiu sanguin iar minunatul Sinevo la care s-a trimis proba – dupa indelungi parlamentari- a dat un rezultat la 7 -sic- zile timp in care pacientul a crapat cu gratie. Asta pentru a se vedea unde este beneficiul imixtiunii public-privat in sanatate.)
Dupa prelevarea probelor acestea vor fi duse la laborator cit se poate de repede.Se va practica coloratie Gram si examen direct ori de cite ori este indicat. In zonele cu resurse limitate culturile microbiene ramin standardul de aur in identificarea germenilor. Dupa cresterea germenilor se vor face testari la antibioticele disponibile (nn. Asta daca discurile din laborator se portivesc cu antibioticele din faramacie. Iar vin si dau exemplul minunatului nostru laborator care are vreo 5-7 natii de discuri care n-au nici un fel de legatura cu ce exista in farmacie.) In zonele cu parazitoze endemice se vor face teste specifice pentru identificarea parazitului: ex. picatura groasa pentru identificarea plasmodium malariae. Rezultatele testelor de laborator se vor comunica DE URGENTA catre sectii (nn. Iar dau exemplu minuatul nostru laborator care, in combinatie cu Sinevo da rezultat microbiologic in 7-sapte zile, daca il da si atunci. Si iarasi revin la benficiul pe care il aduce imixtiunea public privat… in ingrijirile de sanatate…)

Controlul sursei
Este obligatoriu de indata ce s-au facut gesturiel de resuscitare si a inceput tratamentul antibiotic empiric. Timingul rezoelvarii sursei depinde de starea pacientului, examinarea chirurgicala si resursele disponibile. In fectiile tipice care necesita rezovarea sursei sin: abceseșe (exceptie abcesul pulmonar), tesuturi moi necrozate, infectii ale plagilor, perforatie gastro-intestinala, colangeita, boli infectioase urinare obstructive, colectii profunde (empiem pulmonar, artrite septice). Trebuie alese cele mai putin invzive tehnici chirurgicale (ex. punctia colectiei in locul drenajului ei chirurgical). Exista surse care nu beneficiaza de tratament chirurgical (meningita, pneumonia). In aceste cazuri timingul si antibioterapia adecvata sint cheia efcientei.
Orice corp strain sau dispozitiv (ex. cateter venos central, proteza de sold, pacemaker cardiac) pot fi cauza unui sepsis grav. Aceste cauze sint frecvente in tarile cu venituri reduse. Dispozitivele respective nu dau, cel mai adesea semne cutanate. Inainte de a se implica dispozitivele se vor exclude alte cauze.

T-50 PAK FA Duminică, Iun 17 2012 

Ca sa nu raminem in urma cu PAK…
Gata de zbor ne spune RomaniaMilitary

Ducu Bertzi Duminică, Iun 17 2012 


Iata-l si pe Ducu Bertzi cu Esenin

Recomandari in managementul sepsisului in zonele cu resurse limitate -3 Duminică, Iun 17 2012 

Tratarea pacientului septic

A. Interventii acute

Circulatie

Desi perfuzia tisualra este adecvata cel mai adesea la TAS peste 90 nu totdeauna refacerea TAS este urmata de imbunatatiera perfuziei tisulare. De ceea este bine sa se foloseasca criteriile de evaluare a acesteia prezentate in tabelul din postul anterior. Semnele de deshidratare sint rare in sepsisul acut. In prezenta lor, clinicianul trebuie sa se gindeasca la o suferinta cronica peste care s-a adaugat o suferinta acuta.

La pacientul septic se poate instala hipovolemie in ciuda coexsitantei edemelor, uneori generalizate. Edemele sint principala cauza de hipoxie tisulara la pacientul septic desi aportul lichidian creste fluxul sanguin sistemic si DO2. Aportul lichidian de cel putin 1 000ml/zi a redus semnificativ mortalitatea in Uganda la pacientii cu G (-) fata de cei care au primit mai putin sau deloc hidratare parenterala. Copiii cu soc septic care primesc mai putin de 20ml/kg in prima ora au mortalitate mai mare fata de cei care primesc peste 40 ml/kg in prima ora.
Un studiu recent a raportat cresterea mortalitatii la copii (mediana 24 luni) cu bolus lichidian la care s-a adaugat o mentinere du 2,5-4ml/kg/h. Fenomenul a fost identificat mai ales la copii cu soc compensat si anemie severa care aveau malarie. Malaria este caractrizta mai degraba de sechestarea hematiilor parazitate decit de hipovolemie patenta. La acestea s-a adaugat si lipsa posibilitatilor de reanimare.
De aici se deduce ca pacientii cu sepsis si hipoperfuzie tisulara beneficiaza de un bolus de solutii electrolitice de cel putin 20m ml/kg. Resuscitarea ulteerioara trebuie condusa prin evaluarea raspunsului la incarcarea lichidiana.
Rapuns pozitiv la incarcarea lichidiana

– cresterea TAS cu 10%
– reducerea AV cu 10%
– ameliorarea statusului mental, a perfuaiei periferice si/sau debit urinar

Adultul poate ajunge lamai multi litri pe zi iar copilul la 110ml/kg in primele 24 de ore. Atentie la malarie cind dupa bolusul de incarcare este mai degraba nevoie de administrare de produs de singe (ME in speta) decit de lichide.
Adminisrarea de lichide va fi intrerupa cind nu exsita semne de ameliorare a perfuziei tisulare si apar semne de supraincarcare.
Semne de supraincarcare

– subcrepitante bazal la adul
-hepatomegalie la copil

Resuscitarea agresiva lichidiana poate duce la alterarea functiei pulmonare. Ceea ce necesita grija. Mai ale dupa 6 ore.
Calea de acces este venoasa. Chiar daca este nevoie sa se abordeze o vena centrala pe cale chirurgicala. Alternativa o reprezinta calea osoasa daca linia merge liber si in nici un caz nu se va depasi 24 de ore. Calea orala trebuie evitata mai ale la pacientul septic.
Nu exista date care sa sustina superioritatea coloizilor fata de cristaloizi mai ales in zonele cu resurse limitate unde costurile coloizilor pot fi impresionante raportate la resurse. Singurul beneficiu il au cristaloizii in socurile grave din febra Dengue cu presiunea pulsului mai mica de 10mmHg.
Daca administrarea de lichide nu poate reface perfuzia tisulara este de luat in consideratie administrarea de dopamina sau adrenalina.
Semne de alterare a functiei cardiace

– extremitati reci
– vene jugulare turgescente
– subcrepitante bazal sau crepitante
– zgomotul III cardiac
– reflux hepato-jugular

Semne de soc hiperdinamic

– periferie calda
– oligurie
– alterare a statusul mental
– instabilitae hemodinamica

Diferenta dintre cele doua stari se face destul de greu numai clinic.
Este nevoie sa se excluda pneumotorax, tamponada pericardica. sindromul de compartiment abdominal care sint si ele cauze de hipoperfuzie tisulara rezistenta la administrarea de lichide si fac parte din socul obstructiv.
Din punctul de vedere al evolutiei socului septic adrenalina, dobutamina si noradrenalina par sa fie echivalente daca se folosesc bine titrare. Avind in vedere frecventa agravare a unei acidoze lactice indusa de adrenalina este de preferat sa se foloseasca oridecite ori este posibil noradrenalina. Oricare dintre catecolamine va fi folosita se va mentine doza la minimum pentru obtinerea unui maxim de beneficiu. Desi la copil, uneori, socul refractar la dopamina poate fi reversat cu NA sau ADR este descurajata asocierea dopaminei cu ADR.
Calea de administrare de electie este o vena centrala, la nevoie se poate folosi si cale periferica sau intraosoasa. Este important sa se controleze frecvent ca substantele sa nu se administreze paravenos cind pot apare zone de necroza cutanata. Atit dopamina cit i adrenalina se administreaza continuu. Daca nu sint disponibile injectomate se vor face dilutii (250mg dopamina 5-10mg adrenalina) in 500 ml solutie electrolitica care vor fi titrate cu grija. Dozarea se va face pe baza raspunsului clinic.

Este posibil sa se stimuleze tesutul cerbral direct prin emisie de lumina… daca nu stiati… Joi, Iun 14 2012 

Daca nu stiati (eu nustiam) este posibil sa se stimuleze tesutul cerbral prin lumina si inca, transcranian…
World Journal of Neuroscience, 2012, 2, 81-90 WJNS
doi:10.4236/wjns.2012.22012 Published Online May 2012 (http://www.SciRP.org/journal/wjns/)
Stimulating brain tissue with bright light alters functional connectivity in brain at the resting state
Tuomo Starck1,2, Juuso Nissilä3,4,5, Antti Aunio3, Ahmed Abou-Elseoud1,2, Jukka Remes1,6, Juha Nikkinen1, Markku Timonen5, Timo Takala7, Osmo Tervonen1,2, Vesa Kiviniemi1,2

Recomandari in managementul sepsisului in zonele cu resurse limitate -2 Joi, Iun 14 2012 

A Consideratii generale in ingrijirea sepsisului

Timing: diagnosticarea sepsisului cit mai precoce (LoE : D)

Initierea trata mentului sepsisului cit mai precoce (LoE: B )
Antibioticele trebuie administrate in prima ora de la identificarea sepsisului LoE:C.
Tintele hemodinamice trebie atinse in 6 ore dela recunoasterea sepsisului LoE: C

Precautii igienice : Spalarea miinilor inainte si dupa contactul cu fiecare pacient si la orce contaminare LoE: B De preferat solutii alcoolizate, in lipsa apa si sapun

Folosirea izolarilor sterile cind se practica proceduri invazive sau interventie chirurgicala LoE: A

Supravegherea pacientului : Nu se lasa niciodata pacientul septic singur. Asigurarea supravegherii continue LoE: D

Examinare clinica de mai multe ori pe zi LoE:D
Oridecite ori este posibil se foloseste monitorizare continua cu stabilirea limitelor de alarma. Alarmele la copii se seteaza in conformitate cu virsta LoE: D

Ingrijire multidisciplinara: Oridecite ori se paote sa se foloseasca consulturi cu personal cu experienta si alte specialitati LoE:D
Inregistrarea documentelor de evolutie : Inregistrarea parametrilor vitali la intervale prestabilite LoE:D

Daca pacientul nu se amelioreaza sau se agraveaza a se revedea notele medicale LoE: D
Se fac cunoscute informatiile medicale esentiale tuturor membrilor echipei care se ocupa de ingrijirea pacientului LoE: C

Medicatia si echipamentele de urgenta : Se pastreza medicatia si echipamentele de urgenta in sectie, disponibile 24 de ore din 24 se controleaza si se completeaza zilnic cele consumate LoE: D
Transferul : Transferul pacientului septic catre un spital mai bine dotat si cu personal mai experimentat ii poate salva viata. Totusi, a se evalaua totdeauna riscurile si beneficiile LoE: D

Estimarea prognosticului si limitarile de tratament: Se evalueaza pentru fiecare pacient prognosticul si ”dimensiune tratamentului”

Limatarea tratamentului la adultul cu prognostic prost.LoE: D Ori de cite ori este posibil hotarirea se ia impreuna cu un alt coleg si cu familia.

Controlul calitatii : Oridecite ori este posibil se va face autopsia unui decedat prin sepsis, daca cutumele culturale locale o permit. Rezultatul autopsiei v fi comunicat tuturor membrilor echipei care a ingrijit pacientul LoE: D

Identificare factorilor pozitivi si negativi locali in ingrijirea pacientului septic LoE: D

B Tratamentul in acut al pacientului septic in situatiile cu resurse limitate

Circulatia

Principala tinta este perfuzia tisulara adecvata LoE: A.
In plus,se tinteste la o TAS de peste 90 la adult si AV normala. La copil se tinteste catre TAS si AV normale LoE:2D
La pacientii cu hipoperfuzie tisulara se administreaza lichide agresiv si se continua timp de 24 de ore LoE: C
La adultul septic pot fi necesari mai mult de 4 000 ml in ptimele 24 de ore.
Lichidele de resuscitare sint cristaloizi si/sau coloizi LoE:B. CInd sint disponibili se vor folosi coloizii la copiii cu soc septic grav din febra Dengue LoE: B
Folosirea dopaminei sau adrenalinei la pacientii care continua sa prezinte semne de hipoperfuzie tisulara in ciuda administrarii adecvate de lichide LoE:C
La pacientii care primesc dopamina sau adrenalina se va masura TA si AV frecvent LoE:D
Administrarea de HHC (pina la 300 mg/zi) sau prednisolon (pina la 75mg/zi) la pacientii care necesita cesterea dozelor de adrenalina sau dopamina LoE:B.
De luat in consideratie sa se administreze doza echivalenta la copiii cu soc sever LoE:C

Ventilatia

Administrarea de O2 pentru a se obtine SaO2 peste 90% LoE:B. Daca nu este disponibil un pulsoximetru se va administra O2 fara control LoE: C
Pacientul inpozitie smisezinda (30-45 grade) LoE:C
Paceitnul inconstient se pozitioneaza in laterocubit. Caile aeriene trebuie mentinute libere LoE: D
Daca este disponibil si daca personalul este antrenat se va folosi NIV la pacientii cu dipsnee si/sau la care nu se corecteaza saturatia cu O2 LoE:C

Terapia antibiotica

Initierea terapiei sepsisului cit mai curind posibil LoE:B
Antibioticele trebuie administrate in prima ora de la recunoasterea starii LoE:C
Admninistrarea IV a antibioticelor care sint cel mai posibil active impotriva bacteriei suspectate si administrarea lor in doze adecvate LoE: C

Diagnosticul

Efectuarea unei anamneze detaliate si a unui examen clinic amanuntit pentru identificarea sursei infectiei LoE: D
Folosirea tehnicilor imagistice atunci cind sint disponibile LoE:D
Oridecite ori se poate si fara sa se faca rau pacinetului se vor recolta lichide biologice pentru diagnosticul bacteian LoE:C
Examinarea produselor bilogice prin coloratia Gram, culturi si, oridecite ori se paota se va face antibiograma LoE: C

Controlu sursei

Oridecite ori este posibil sursa va fi evacuata LoE: C
Inlaturarea oricarui corp strain sau dispozitiv care poste fi susrsa de infectie LoE: C

Nicu Alifantis si Ducu Bertzi Duminică, Iun 10 2012 


Ultima melodie este pe versuri de S. Esenin…


Tot Esenin…

Cui sint americanii datori… Miercuri, Iun 6 2012 

La aceasta adresa aflam niste lucruri extrem de interesante. Cine finanteaza datoria publica americana.
In ceea ce ma priveste, nu prea reusesc sa diger informatia.
Iata lista
15. Taiwan

Participaţia în datoria SUA: 184,4 mld. dolari

14. Centrele Bancare Caraibiene

Participaţia în datoria SUA: 224,8 mld. dolari

13. Brazilia

Participaţia în datoria SUA: 237,4 mld. dolari

12. Companii de asigurări

Participaţia în datoria SUA: 253,7 mld. dolari

11. Exportatori de petrol

Participaţia în datoria SUA: 254,5 mld. dolari

10. Instituţii depozitare

Participaţia în datoria SUA: 286,3 mld. dolari

9. Fonduri de asigurări medicale

Participaţia în datoria SUA: 324,57 mld. dolari

8. Guverne locale şi statale

Participaţia în datoria SUA: 444,6 mld. dolari

7. Fonduri mutuale

Participaţia în datoria SUA: 797,9 mld. dolari

6. Fonduri de pensii

Participaţia în datoria SUA: 903,4 mld. dolari

5. Japonia

Participaţia în datoria SUA: 1.083 mld. dolari

4. Obligaţiuni de economisire şi alţi investitori

Participaţia în datoria SUA: 1.102 mld. dolari

3. China

Participaţia în datoria SUA: 1.169 mld. dolari

2. Rezerva Federală SUA

Participaţia în datoria SUA: 1.659 mld. dolari

1. Fonduri de securitate socială

Participaţia în datoria SUA: 2.670 mld. dolari

Daca se face un total se ajunge la fantastica suma de peste 10 000 de miliarde de dolari… In mintea mea nu incape o asemenea datorie. Si nici urmarile posibile ale acestei situatii.

Recomandari in managementul sepsisului in zonele cu resurse limitate Miercuri, Iun 6 2012 

ICM 4012 38:557-574
M.W Dunser et all
NN Dupa mine, este evident ca pe noi, ca romani, ne priveste direct.

Introducere
In tarile cu venit mare se estimeaza 2,8 milioane de cazuri de sepsis cu mortalitate de circa 40%.
In tarile cu venituri mici, situatia este si mai grava. 90% dintre decesele prin pneumonie, meningita si alte infecti au loc in tarile cu venituri mici. 70% dintre decesele nounascutilor si copiilor mici sa datoreaza infectiilor si au loc in Asia si Africa subsahariana. Cauzele acestei situatii trebuie cautate in: igiena proasta, vaccinari neadecvate, manutritie si lipsa de resurse. (nn Daca ar fi fost dupa mine, enumerarea era inversa, dar aici, nu facem politica in acest moment.)
Dupa campania Surviving Sepsis s-a ajuns stabilirea unui ghid terapeutic care NU poate fi implementat in tarile fara resurse. Ceea ce face ca majoritatea cazurilor de infectii grave sa nu poata fi ingrijite dupa standardele considerate obligatorii.
Un grup de studiu a stabilit o forma adaptata la aceste situatii pentru ghidul de tratament al sepsisului.

– Recunoasterea si stadializarea sepsisului
a. Sugestia de sepsis in tarile cu venituri mici
1. Sepsis
Infectie certificata sau un grad inalt de suspiciune la care se adauga cel putin doua dintre urmatoarele criterii

– AV peste 90
– Respiratii peste 20
– Temperatura sub 36 sau peste 38
– Slabiciune sau apatie

2. Sepsis sever
Hipoperfuzie tisulara sau disfunctie de organ induse de sepsis

Hipoperfuzie tisulara
= reducerea vitezei de umplere capilara sau marmorare a tegumentelor
= cianoza periferica
= hiptensiune arteriala
= TAS sub 90 sau o reducere a TAS cu mai mult de 40mmHg din valoarea initiala
-Disfunctie pulmonara
= SpO2 sub 90% cu sau fara O2
= cianoza centrala
= semne de insuficienta respiratorie (dispnee, polipnee, wheesing, crepitatii, imposibilitatea de a rosti propozitii )
– Disfunctie renala
= oligurie acuta (sub 0,5 ml/kg ora sau 45 ml/ora pentru cel putin 2 ore in ciuda hidratarii adecvate)
– Disfunctie hepatica
= coloratie icterica
– Tulburare de coagulare
= petesii sau echimoze
=singerare/oozing la locurile de punctie venoasa
– Disfunctie gastrointestinala
= ileus (lipsa de garguimente)

3 Soc septic
Hipotensiune indusa de sepsis in ciuda hidratarii adecvate si semne de perfuzie tisulara neadecvata. Atentie la pacientul a carui TA este sustinuta cu inotrope sau vasoconstrictoare care au TA normalizata.

b. Diagnosticul de sepsis dupa consensul international

1. Sepsis
Infectie certificata sau un grad inalt de suspiciune la care se adauga cel putin doua dintre urmatoarele criterii

– AV peste 90
– Respiratii peste 20
– Temperatura sub 36 saupeste 38
– leucocite sub 4 000 sau peste 12 000 sau peste 10% forme imature

2. Sepsis sever
Hipoperfuzie tisulara sau disfunctie de organ induse de sepsis

Hipoperfuzie tisulara
= reducerea vitezei de umplere capilara sau marmorare a tegimentelor
= hiperlactemie (peste 1 mM/L)
= hiptonsiune arteriala
= TAS sub 90 sau MAPB sub 70 sau o reducere a TAS cu mai mult de 40mmHg din valoarea initiala
-Disfunctie pulmonara
= PaO2/FiO2 sub 300
– Disfunctie renala
= oligurie acuta (sub 0,5 ml/kg ora sau 45 ml/ora pentru cel putin 2 ore in ciuda hidratarii adecvate)
= cresterea creatininei cu peste 0,5mg/dl sau 44,2 micromoli/l
– Disfunctie hepatica
= bilirubina peste 4 mg/dl dsu 70micromoli/l
– Tulburare de coagulare
= trombocite sub 100 000
= INR peste 1,5 sau APTT peste 60 s
– Disfunctie gastrointestinala
= ileus (lipsa de garguimente)

3 Soc septic
Hipotensiune indusa de sepsis in ciuda hidratarii adecvate si semne de perfuzie tisulara neadecvata. Atentie la pacientul a carui TA este sustinuta cu inotrope sau vasoconstrictoare care au TA normalizata.

Prevenirea VAP Marți, Iun 5 2012 

ICM 2012 38: 38:539-541

VAP = ventilator associated pneumonia = pneumonia care se dezvolta la cel putin 48 de ore de VM.
Frecvanta 10-30%
Presupune doua mecanisme obigatorii

– colonizarea bacteriana a orofaringelui si a stomacului
– aspiratia pe linga sonda de IOT

Prevenirea s-ar putea realiza prin pozitionarea la 45 de grade a toracelui.
Complicatii ale acestei pozitii

– staza venoasa
– tromboza venosa profunda
– instabilitate hemodinamica
– risc de leziune de decubit (escare = bed sores)

Autorul discuta un experiment in care s-a folosit model porcin de VAP in prone position, cu sonda de IOT la 45 de grade peste orizontala sau la 10 grade sub orizontala si cu sau fara alimentatie gastrica. Ulterior toti porcii au fosa sacrificati si studiati histologic pentru VAP. Modelul porcin este cel mai bun model disponibil pentru VAP aceasta fiind prezenta, in mod obisnuit la aproape 100% dintre subiecti.
Surpriza vine acum. TOTI porcii care au avut sonda la 45 de grade peste orizontala AU dezvoltat VAP si nici unul dintre cei cu sonda de IOT sub orizontala nu a dezvoltat VAP.
Exsita si alte studii care arata ca eliminarea secretiilor traheale este guvernata de gravitatie. Daca se mentine glota peste linia orizontala secretiile au tendinta naturala de a se scurge catre caile aeriene inferioare si astfel se favorizeaza colonizarea bacteriana si suprainfectia. Mentinerea glotei usor sub orizontala favorizeaza acumularea acestor secretii in caile aeriene superioare de unde se elimina cu usrinta.
NN
Imi amintesc din nou de profesorul Litarczek care tot timpul a insistat asupra pozitiei de siguranta a pacientului comatos care permite mentinerea libera a cailor respiratorii.
Autorul este de parere ca transferul in cilinca umana a datelor trebuie facut cu grija. Oricum, dinsul recomanda mentinerea pacientuui intubat intr-o pozitie discret Trendelenburg.

Decontaminarea selectiva in ICU, Europa Marți, Iun 5 2012 

E.A.N. Oostdijka et al ICM 2012 38:533-538

Introducere
Decontaminarea selctiva (SDD) a tractului digestiv a inceput prin anii 70 cu pacienti hematologici. Conceptul a fost introdus in ICU prin anii 80. De atunci s-a acumulat o multitudine de studii in domeniu.

SDD si SOD
Este vorba de aplicarea unei paste sau suspensii care contine antibiotice nerezorbabile de 4 ori pe zi la nivelul orofaringelui si intraluminal (SNG), pe tot parcursul stationarii in ICU. In plus se adauga antibioterapie sistemica timp de 4 zile cu cefalosporine de generatia a 4-a (cefotaxim).
Cel mai folosit regim consta din tobramicina, colimicina si amfotericina B.
SOD inseamna numai decontaminarea orala cu pasta SDD.
Orice pacient care se asteapta sa stea in ICU peste 48 de ore este eligibil pentru SDD sau SOD.

Concluziile repetatelor metaanalize disponiblie prin anii 80 sint

– SDD se asociaza cu reducerea infectiilor respiratorii in ICU
– frecventa rezistentei la antibiotice este redusa
– beneficii in termeni de evolutie a pacientilor (supravietuire mai buna in ICU) se identifica numai la nivel de metaanalize.

De atunci numarul studiilor in domeniu au scazut iar in acest mement iar masura NU a fost adoptata pe larg in Europa. Exceptie face Olanda unde se practica de rutina. In doua studii s-au evidentiat beneficii (imbunatatirea supravietuirii la 28 de zile) si reducerea ratei rezistentei la antibiotice. SDD este la fel de eficient ca SOD.