Atit dexametazona cit si proteina C reactiva umana recombinata imbunatatesc contractilitatea arteriala si corecteaza disfunctia endoteliala in socul septic indus la soareci.
Doze mari de metilprednisolon contracareaza efectul negative al rocuroniului asupra activitatii diafragmului
K Maes
ICM 2011, 37
Relaxantele musculare sint folosit in mod curent in ICU pentru facilitarea IOT si ventilatie mecanica. O complicatie nedorita a tehnicii este pelugnirea paraliziei musculare datorata acumularii curarelor ca atarea sau a metabolitilor lor dar si miopatia bonavului critic (CIM).
Din punct de vedere clinic se identifica slabiciune musculara la nivelul membrelor si cel al diafragmului. Cel mai adesea aceasta este recunoscuta prin reducerea capacitatii pacientuui recuperat din sedare de a executa inspire fortat. Frecventa este extrem de mare ajungindu-se la 70% dintre pacientii tratati astfel.
Mecanismul CIM este partial cunoscut si se considera ca un rol important il joaca pierderea de miozina care rezulta din activarea unor enzime calcium-dependente: calpainele, catepsinele lizozomale si ubicuitinele ATP-dependente.
Dozele mari de corticoizi induc ele insele un tip special de miopatie care afecteaza atit musculatura respiratorie cit si pe cea somatica.
Mecanismele prin care se ajunge la miopatie la pacientii ventilati, curarizati si cu doze mari de corticoizi este necunoscut.
Studii experimentale anterioare ale aceleeasi echipe realizate pe model de soarece (VM 24 ore, curarizare ) au identificat alterarea severa a functiei musculare mai severa decit cea indusa numai de VM. Fenomenul poate fi legat de prezenta activarii proteazomului si a sistemului calpainic.
Spre surprinderea echipei, asocierea de doze mari de corticoizi NU a alterat functia miocitelor diafragmatice ci s-a comportat ca si cum ar face protectie fata de efectul nefavorabil al curarei.
In studiul prezentat mai sus, aceeasi echipa s-a axat pe functia diafragmatica si cea somatica (m. gastrocnemius) in asocierea rocuroniului cu metilprednisolonului.
Concluzia studiului este ca asocierera rocuroniului cu doze mari de metilprednisolon a avut ca urmare protectia diafragmului fata de disfunctia indusa de rocuroniu. Mecanismul responsabil pare sa fie inhibarea sistemelor calpainic si caspazic. Fenomenul este regasit numai la nivelul diafragmului. Nici unul dintre tratamente nu afecteaza m. gastrocnemian.
Concluzia mea este ca multe lucruri sint inca insuficient cunoscute de catre medicul practician care nu este interesat decit de ghidurile oficiale, fie ele si ale lui Dorel Sandesc.
O a doua concluzie este aceea ca operatiile cu durata mamut (ex: peste 6-8 ore, care se practica, evident, cu VM si curarizare, mai modern fix cu ROCURONIUM) trebiue sa atraga atentia anestezistului asupra posibilitatatii aparitiei atit a acumularii de curare, de metaboliti ai curarei dar si asupra miopatiei de tip CIM cit si a necesitatii contracararii sau tratarii acesteia. De luat in discutie continuarea VM pe o perioada mai lunga de timp intr-un mod independent de curare dar si utlizarea de doze adecvate de corticoizi in scopul contracararii efectului acestora de activare a sistemului proteoloitic miozinic de la nivelul diafragmului.
VIDD = ventilator induced diaphragm disfunction
CIM = critical illness myopathy
Pre-emptive haemodynamic intervention
Definitii
– Intereventii hemodinamice: monitorizrea hemodinamica cu scop activ, folosirea de fluide intre3venoase si inotripe pentru manipularea hemodinamicii in perioada perioperatorie.
– Perioada perioperatorie: 24 de opre preoperator, intraoperator, 24 de ore postoperator
– Pacientii cu risc moderat si mare: criteriile Shoemaker din “Informatii aditionale”
– Supranormal : Indexul DO2 mai mare sau egal cu 600ml/min/mp
– Tinte de optimizare hemodinamica: Index cardiac, DO2, FTc(dopler esofagian – fuxul corectat in timp)
Acest review a demonstrate un beneficiu semnificativ pentru folosirea cateterului plasat in artera pulmonara
Criteriile originale de evaluare a riscului chirurgical mare sint redate in : Shoemekker et all : Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high risk in surgical patients. Chest 1988 94:1176-86
Criteriile pentru risc chirurgical mare modificate
– Suferinta respiratorie si cardiaca severa care duce la limitari functionale severe
– Interventie chirurgicala de anvergura planificata pentru carcinom care presupune anastomoze intestinale
– Pierdere acuta masiva de singe (>2,5l)
– Peste 70 de ani cu disfunctii functionale moderate a cel putin un organ sau sitem
– Septicemie (hemoculturi pozitive sau focar septic)
– Insuficienta respiratorie : PaO2 0,4 PaO2/FiO2 20mm/l, creatinina > 280micromoli/l)
– Interventie pentru anevrism de aorta abdominala
Profilaxia ulcerului de stress
UpDatare 2011
Profilaxia ulcerului de stress in ICU este una dintre cele mai raspindite atitudini in UK. Ea se realizeaza cu inhibitori de pompa de protoni sau anti-receptori.- H2.
Mentinerea unui ph gastric < 3,5 este insotita de urmatoarele riscuri
– cresterea riscului de colonizare a tractului digestive superior cu germeni patologici (Clostridium Difficile)
– cresterea riscului de HAP (hospital aquired pneumonia)
– cresterea perioadei de spitalizare
Actualul review mai precizeaza ca:
– in SUA si UK profilaxia ulcerului de stress face parte din protocolul obligatori de ingrijire a pacientului vantilat care area ca scop reducerea incidentei VAP
In UK se cere
– pozitionarea pacientului cu cpul la 30-45 grade
– intarcarea de ventilator : oprirea zilnica a sedarii si testarea posibilitatii de detubare
– profilaxia ulcerului peptic
– profilaxia trombembolismului venos
La acestea SUA a adugat:
– toileta zilinca orala cu clorhexidina
EU a sugerat urmatoarele criterii
– nu se schimba sistemele respiratorii pina la indicatii speciale
– igiena stricta a minilor si folosirea dezinfectantelor pe baza de alcool de catre personal
– personal educat si pregatit corespunztor
– protocoale de sedare si intreruperea acestora
– toaleta bucala cu clorhexidina
Polineuropatia si polimiopatia bonavului critc (CIPN, CIM)
UpDate 2011
CIPN si CIM se traduc prin reducerea fortei musculare a embrelor si a muschilor respiratorii si, mai rar a musculaturii faciale si oculare. Desi terminologia se refera la doua procese diferite (neuropatie si miopatie) simptimatologia este comuna iar diferentierea este greu de facut. Cele doua stari mai si coexista sistematic. De aceea s-a propus termenul de polineuromiopatie (CIPNM).
Diagnosticul suferintei se pune prin EMG si biopsie.
Frecventa este de 49-84% printe pacientii care au stationat cel putin 7 zile in ICU.
Cei mai des implicati factori de risc sint:
– sepsis
– SIRS
– MOF
Rolul corticoizilor este discutat. Corticoizii pot fi chiar factori de protectie.
CIPNM se asociaza adesea cu intarcarea dificila de ventilator din cauza implicarii diafragmului si nervului frenic ceea ce duce la cresterea duratei de stationare in ATI si a mortalitatii.
Referntii au examinat trei studii in domeniu, doua dintre aceste urmarind efectul controlului strict al glicemiei (80-180mg/dl )si unul rolul corticoterapiei (2mg/kg).
Cele doua studii care au evaluat controlul strict al glicemiei au aratat faptul ca tehnica reduce semnificativ CIPNM identificateprin EMG si biopsie.
Beneficiile corticoterapiei nu su putut fi puse in evidenta.
Profilaxia trombozei venoase
UpDate 2011
Referentii nu au identificat beneficii in termeni de profilaxie a TVP pentru heparinele fractionate fata de heparina nefractionata in ICU si nici utilitatea folosirii acesteia sistematic aici.
Radiografia pulmonara zilnica
Id
Nici nu stiam ca se practica. Si nici nu-i vad utlitatea. Nici recenzorii nu-i vad utlitatea. Parerea lor este ca se poate renunta fara probleme la aceasta rutina.
Monitorizarea hemodinamica cu doppler esofagian
Id
Monitorizarea hemodinamica cu Doppler esofagian la pacientii critically ill si cu chirurgie majora in comparative cu monitorizarea invaziva prin cateter in astera pulmonara.
Recenzorii par sa acorde credit procedurii Doppler in detrimental monitorizrii invazive din AP.
Schimbarea braunulelor sistematic sau la indicatie
UpDate 2011
Review-ul evalueaza posibilitatea de bacteriemei si flebita legate de modalitatea de schimbare a braunulelor: sistematic sau la indicatie.
Ghidurile furnizate de Centres for disease Control recomanda schimbarea de rutina unei braunule dupa 72-96 de ore de folosire. De aceea, in majoritatea sectiilor ICU din lume se practica aceasta tehnica. (Evident, in tarile sarace, nu prea se pune problema.)
Autorii acestui studio a reevaluat mai ulte studii din ultimii 6 ani care au insumat circa 3 500 de pacienti.
Concluzia lor este aceea ca daca se inlocuieste braunula la indicatie si nu de rutina, pacientul nu are de suferit.
Procalcitonina
UpDate 2011
Sepsisul de origine bacteriana in ICU este o problema de rutina. La fel si SIRS-ul. Diferentierea dintre un SIRS grav care este insotit de sepsis fata de unul neinsotit are ca urmare folosirea sau nu a antibioterapiei. Folosirea in sine a antibioterapieie de rutina si de lunga durata in ICU pune probleme complexe care au mai multe aspecte: rezistenta bacteriana, selctia de germeni rezistenti si agresivi, costuri…
De mai multe decade s-a propus utilizarea procalcitoninei pentru diferentierea dintre cele doua situatii. Exista, insa, o mare variabilitate interindividuala al raspunsului prolactinic. De aceea este nevoie de dozari seriate.
Concluziile autorilor
– Alogiritmele de tratament antibiotic conduse pe baza dozarii de procalcitonina la pacientii septici critically ill au dus la reducerea frecventei administrarilor de antibitice cu aceeasi rata de mortalitate, aceeasi durata a sederii in ATI si aceleasi efecte secundare.
– Folosirea acestor ghiduri par se fie sigura
– Concluziile studiilor examinate in metaanaliza respective sint cocordante
– Impactul clinic al recomandarii folosirii sistematice a acestora este necunoscut.
De facut o observatie: studiile respective au exclus pacientii care necesitau sustinere inotropa si pe cei care prezentau infectii cu germeni multirezistenti.
Exsita inca multi pasi necesari inainte de a se recomanda folosirea sitematica a ghidurilor de terapie antibiotica bazate pe dozarile de procalcitonina.
Antibioticele betalactam
Id
Proprietatile bactericide ale antibioticelor sint de doua tipuri
– dependente de concentratie
Eficacitatea este optimizata prin cresterea raportului dintre concentratia maxima de antibiotic si concentratia minima inhibitorie (Cmax/MIC)
– dependente de timp
Eficacitatea depinde de optimizare (maximizarea) timpului in care concentratia lor este peste concentratia minima inhibitorie (MIC).
Din aceasta a doua clasa fac parte betalactamii.
Studiile in vitro au aratat ca betalactamii au diferite constante de timp (T>MIC)
– carbapenemii 40%
– penicilinele 50-60%
– cefalosporinele 60-70%
Studiile clinice examinate au aratat ca administrare continua de betalactami NU a imbunatatit evolutia clinica a pacientilor. Singurul lucru care difera este cantitea de substante administrate, aceasta fiind mai mica la adminstrarea continua.
Expertii nu pot recomanda schimbarea conduitelor zilnice implementate local.
Decotaminarea selectiva a tractului digestiv
Id
Incidenta penumonieie in ICU (ATI) este destul de mare (40%) si se soldeaza cu pina la 50% mortalitate.Decontaminarea selective a tractului intestinal (SDD, administrarea de antibiotice nerezorbabile la nivelul tractului digestiv cu sau fara administrare sitemica) s-a dovedit a fi o modalitate de reducere a infectiilor tractului repirator.
SDD s-a considerat ca nu reduce mortalitatea in ICU dar are efecte secundare grave: selectarea si propagarea de germeni patogeni mutirezistenti.Desi datele adunate sint conflictuale, autorii sint de parere ca folosirea SDD poate fi utila in termeni de reducere a mortalitatii. Totusi sint necesare studii care sa se adreseze unor populatii omogene de pacienti (transplant, traumatisme, chirurgie, medicala, arsi…)
Geomarz's Weblog 
