Dragii mei amerloci Joi, Iul 31 2014 

Stimati con-paminteni de dincolo de marea balta. Care este motivul pentru care ma vizitati atit de des in ultimul timp?
Caci, de niste saptamini vad un trafic neobisnuit din partea aceea de lume?
Dar cea mai mare placere mi-o face vizita unora din Coreea, Spania, Portugalia, America Latina… Africa… Brazilia, Pakistan, Malaezia…India, Tailanda, Taiwan…Singapore…

Anunțuri

DBS: deep brain stimulation Marți, Iul 29 2014 

Am urmarit de la inceput cazul lui MS.
Din 29 dec 2013 cind s-a dat cu capul de niste pietre si si-a facut zob creierul starea lui a fost punctul de interes al multora.
In ceea ce ma priveste, pot sa-i fiu recunoscatoare pentru ca mi-a marit traficul pe blog. Dar si pentru ca am revazut niste probleme la care nu m-as fi gindit. Printre aceste este SVP sau starea vegetativa prelungita care, dupa definita clasica este starea in care se afla cineva dupa primele 3 (trei saptamini) de coma. Cu conditia sa nu die sub sedare profunda (stare cunoscuta mai ales sub numele de coma indusa).
Recent mi-au cazut ochii pe un material in care se vorbeste evident, de 6 (sase) luni de coma ale lui MS si o tehnica noua prin care se urmareaste recuperarea sa… DBS, adica „deep brain stimulation”.
Asa ca, am dat search si am aflat ce este…
DBS este o tehnica de stimulare electrica a unor structuri cerebrale (in general nucleii de la baza creierului adica talamus, hipotalamus) care are ca scop corectarea unor deficiente cum este boala Parkinson, depresia, sindromul Tourette, durerea cronica… Este, ca un fel de stimulator cardiac doar ca este la nivel cerebral. Si mai este o diferenta cruciala intre cele doua sisteme de stimulare: inima are un sistem electric simplisim iar activitatea cerebrala are o complexitate care nici macar nu este inteleasa.
DBS este, prin ce am spus mai sus, interesant… Mai ales daca se tine cont ca neuronii functioneaza in retea iar activitatea unei retele se propaga si la alte retele. Pe de alta parte, in procesul de activare neuronala se elibereaza si factori trofici si de cresetre pentru neuronii implicati.
Distrugerea unor retele neuronale se propaga in amonte catre toate retele neuronale cu care este in contact si este, de cele mai multe ori, progresiva in asa fel incit la ani buni de zile de la un traumatism cerbral sever sau suferinta cerebrala hipoxica globala se va instala un sindrom parkinsonian, de exemplu…

Conversia mmHg/kPa Luni, Iul 28 2014 

1kPa = 7,501 mmHg
Conversii metrice
De unde mi-a venit ideea?
De la jurnalul ESA. Acesti domni s-au modernizat. Dupa ce zeci bune de ani au discutat in mmHg pentru presiune s-au trezit sa publice NUMAI in kPa.
Delta P CO2 definita ca diferenta dintre PCO2 la nivelul VCS si PCO2 la nivel arterial pare a fi un foarte bun parametru in monitorizarea CO din socul septic.
Valaore normala sub 0,8 kPA. Daca se ia ca tinta si se si realizeaza aceasta valoare, CO este satisfacator iar desocarea pare reala. Totul trebuie sa se realizeze in 6 ore de la debutul clinic. Astfel evolutia imediata si la 28 de zile este favorabila in prorportie foarte buna.
Este necesar, evident cateter venos central la nivelul VCS sau chiar in atriul drept.
Am vazut si PaO2/FiO2 exprimat in kPa.

    Pulmonary Capillary Wedge Pressure < 18 mmHg (2.4 kPa)
    PaO2/FiO2* <300 mmHg (40 kPa) = ALI
    PaO2/FiO2 <200 mmHg (26.7 kPa)= ARDS

Posturi cu aceesi tema aici si https://geomarz.wordpress.com/2011/06/04/cum-se-calculeaza-vo2/

Volumele sanguine Joi, Iul 24 2014 

Se discuta de volumele sanguine.
Volumul sanguin total se imparte in doua

– volumul „stresat” (stressed blood volume) care se afla in vasele presiune
– volumul „non-stresat” (unstressed blood volume) care se afla in vasele de capacitate

SBV este echivalent cu VSCE din nomenclatura anterioara anilor 80. USBV nu are nici o echivalenta in ceea ce stiu eu.
VST se poate calcula usor print-o formula

– G/13 pentru barbati
– G/14 pentru femei
sau 65-70 ml/Kg

Date mai complete se gasesc aici

Volumul sanguin ne intereseaza pentru ca in clinica ne confruntam cu nevoia de a evalua oportunitatea si agresiunea terapiei volemice si nu numai.
Una dintre probleme este hipovolemia
Hipovolemia poate fi compensata, atunci cind scade numai USBV fara sa se reflecte in performantele cardiace sau decompensata, cind scade USBV cu repercutarea in CO, PVC si aria venelor cave.
Hipovolemai mai poate fi relativa, cind exista vasodilatatie severa cu interesarea performantelor cardiace.
Se mai vorbeste de hipovolemie centrala, atuci cind prin reducerea intoarcerii venoase se ajungela reducerea CO, declansarea proceselor compensatorii de centralizare a circulatiei pe seama teritoriului tegumentar si splanhnic si refacere volemica prin retentie hidro-salina la nivelul rinichiului. Hipovolemia centrala este apanajul pacientului de ICU (ATI)
Mecanismele compensatorii enumerate mai sus au ca scop mentinerea irigarii creierului si cordului.
Evaluare in clinica a oportunitatii administrarii de lichide volemice se face prin trei metode

– SVV si analiza curbei pulsului arterial la pacientul ventilat mecanic in IPPV, VC peste 7 ml/kg, sedat si ritm sinusal. Daca nu se indeplinesc aceste deziderate se poate evalua variatia respiratorie a suprafetei vnelor cave
– PLR cu pacientul la 45 grade, care se roteaza pina la orizontala si se evalueaza CO, PVC, suprafata venelor cave
– incarcarea cu volum (250 – 10 000ml) la care se evalueaza aceeasi parametri enumerati mai sus

De remarcat ca TA NU este un parametru sensibil pentru evaluarile care ne intereseaza
Concluzia unui studiu pe care l-am citit recent este ca nici una dintre metodele de mai sus nu este infailibila nici una dintre ele neavind ca sustinere studii clinice dotate cu statistica adecvata.

De retinut ca in ultimul timp fiziologia cardio-vasculara este ce descrisa de Guyton pe care am sintetizat-o si eu https://geomarz.wordpress.com/2014/01/12/abordarea-circulatiei-dupa-guyton/
Guyton inista asupra unui element cheie in asigurarea curgerii sanguine care este presiunea medie de umplere sistemica (mean systemic filling presure (Pms)), care nu se poate masura in clinca, ci numai experimental, ea masurindu-se pe cordul oprit. Un alt parametru este presiunea din atriul drept si al treilea este rezistenta la intoarcerea venoasa.
Amanunte se gasesc la trimiterea anterioara.

AVC acut, AIS 2 Vineri, Iul 18 2014 

Partea I

Partea a doua

Febra

50% din cazuri au febra.
Febra se asociaza independent cu mortalitatea.
Nu s-a stabilit o limita clara a temperaturii acceptate, dar se considera ca se impune tratament simptomatic dupa ce s-a exclus o cauza infectioasa.
Tratamentul simptomatic in SUA se face cu paracetamol (acetaminofen) 6g/zi (o doza mult mai mare decit cea indicata in orice alta situatie). Perfalgan 10mg/ml, in flacoane de 100ml.
Eficacitatea reducerii prin metode chimice a febrei este pusa sub semnul intrebarii de studii.
Hipotermia terapeutica
Este studiata de mai multe zeci de ani si, inca nu s-au adus dovezi evidente ale beneficiului sau. Dimpotriva, temperaturi joase par sa altereze eficienta rt-PA.
Efecte secundare ale hipotermiei

      – frison
      – dezechilibre electrolitice
      – alterarea functiei renale
      – alterarea functiei cardiace (mai ales sub 32 grade)
    – imunosupresie

Este nevoie sa se faca in ICU, fiind necesare si ingrijiri respiratorii particulare.
Probleme cheie

– evitarea pirexiei (peste 37,5)
– investigarea si tratarea cauzelor infectiaose ale febrei
– folosirea paracetamolului ca drog de prima linie in acest scop
– inceperea tratamentului la peste 37,5
– dozele se ajusteaza in functie de optiunile locale
– terapia de linie II presupune

      – metamizol iv
      – PEV rapid cu SF la 4 grade
    – sistemele automate de racire

Anticoagulare, terapia anti-plachetara, tromboprofilaxia
Metaanalizele nu au arata beneficii pentru heparina nefractionata sau fractionata administrata preceoce in AVC-urile ischemice presupuse a fi de cauza embolica cardiaca. De aceea, administrarea anticoagulantelor in primele 24 de ore de la terapia cu rt-PA este, curen, contraindicata. Totusi, este de discutat, pentru ca reocluzia este un risc real. Situatia necesita, inca, studii precise. Folosirea inhibitorilor directi de trombina, cum este dabigatranul este insuficient documentata.
Exisata dovezi de clasa I ca administrarea de aspirina (16-320mg ca doza de incarcare) in primele 48 de ore dupa AVC este benefica, dar nu poate inlocui rt-PA sau alte manevre specifice. In ceea ce priveste folosirea clopidogrelului si a altor agenti antiplachetari in starile acute, dovezile sint limitate.
Pacientii cu AVC sint expusi la risc crecut de tromboza venoasa profunda si TEP mai ales virstnicii imobilizati cu stoke sever. 10% dintre acestea mor cu TEP.
Prevenirea trombozei venoase profunde este facilitata de hidrtarea precoce si mobilizare folosirea antitromboticelor si dispozitivelor de compresie externa.
Folosirea heparinelor pentru prevenirea trombozei venoase profunde este sustinuta de dovezi de clasa I. De asemenea, exista dovezi ferme ca heparinele fractionate sint mai eficiente decit heparina nefractionata.
Momentul debutului terapiei heparinice nu este precizat cu certitudine dar se stie ca trebuie sa treaca cel putin 24 de ore de la terapia de reperfuzie pentru a se minimiza riscul hemoragic local.
Graduated commpression stockings care sint de fapt ciorapii elastici NU au eficienta compresiei pneumatice rtimice a MI cu ajutorul mansetelor adecvate.

Anemia
Hb sub 12 la femei si sub 13 la barbati.
Exista la 92 dintre pacienti.
Limita la care se indica administrarea de transportor de oxigen este 7 pt populatia generala fara suferinta cardiaca. Pentru AIS este posibil sa fie util sa se foloseasca limita de 10g/dl.
Pentru moment nu exista dovezi de clasa I pentru aceasta limita.
Administrarea agresiva de transportor de oxigen NU este indicata.

Transformarea hemoragica
Simptome
Ea apare in 5-6% din toate tehncicile (rt-PA, tehnicile de dezobstructie intraarteriale, anticaogulante).
Este mai frecventa la tromboliza intraarteriala (pina la 24mg) decit la cea intravenoasa.
Nu exista un tratament standard.
Se recomanda

      – crioprecipitat
      – PPC
    – F VII recombinat

tratamentul se va face impreuna cu hematologia locala si serviciul de transfuzii.
(NN Doar ca in Romania, anestezistul reanimator este UNICUL disponibil in acest tip de cazuri si totul ramine in sarcina lui. Daca treaba merge bine, va fi invizibil. Daca ceva o ia razna, va fi aratat cu degetul.)
Daca administrarea de rt-PA nu a fost terminata, ea va fi intrerupta.
In ceea ce priveste dozajul rt-PA iv el difera in functie de populatie. Pentru populatia asiatica (japoneza se recomanda doza standard de 0,9mg/kg timp de o ora, doza fiind impartia intr-un bolus initial de 10% in primul minut si restul administrare continua pina la o 60min. Daca greutatea este mai mare de 100kg se administreaza doza totala de 90 mg cu aceeasi distributie in timp. Schema este, de fapt, recomandata in prospectul medicamentului aici )
Este necesar sa se monitorizeze repetat starea vasculara cerebrala, imagistica cerebrala, statul coagulant. Evaluarea revascularizarii se face dupa criteriile TIMI
Rolul chirurgiei este neclar dar decompresia sau evacuarea de hematom pot fi indicate in starile cu efect de masa important.

Neuromonitorizarea
Clinica, radiologica se face de rutina.
Monitorizarea de rutina a presiunii intracraniene nu se rcomanda doar in cazurile cu efect de masa important sau cele cu transformare hemoragica.
Riscurile si beneficiile monitorizarii ICP nu sint ince bine definite.
Nu sint criterii care sa recomande CPP „optima” in AIS.
Doplerul transcranian (TCD) s-a dovedit util.
Nu exsita criterii petnru a se recomanda monitorizare multimodala de rutina in AIS.

Edemul cerebral si hemoragia cerebrala
Monitorizarea clinica repetata este superioara monotirizarii ICP in depistarea agravarii in AIS si stabilirea conduitei terapeutice ulterioare.

Pacientii care sint la risc mare de evolutie clinica proasta si anume: accident grav in teritoriul ACM, edem cerebelar trebuie monitorizat intr-un centru cu acces imediat la facilitati neurochirurgicale.

 Se suspecteaza evolutie proasta la AVC de ACM daca

  1. – se dezvolta anomalie pupilara
  2. – scadere a GCS cu mai mult de un punct
  3. – +/- semne de edem cerebral sever pe imagistica

Craniotomia decompresiva este indicata in :

  • – 18 – 60 ani
  • – emisfer domninat sau nedominant

Se practica cit mai precoce, dar in primele 48 de ore de la debutul agravarii.

Evolutia este mia grava la virsnici. Decizia se ia particularizat la fiecare pacient dar este de luat in discutie decompresia si la pacientii de peste 60 de ani.

Ventriculostomia se face la cit se poate de precoce pentru hidrocefalie obstructiva asociata cu AVC ischemic cerebelos si se asociaza cu decompresie subooccipitala (sic, decompresie de fosa posterioara… N-am vazut in viata mea, dar asta nu inseamna ca nu se face. Am gasit o gramada de poze la sintagma cu pricina).

Solutiile de NaCl hipertone s-au dovedit a fi superioare manitolului in reducerea HIC la AVC ischemic dar terapia este folosita numa pentru temporizarea interventie chirurgicale atunci cind aceasta nu poate fi executata imediat.

Nu se recomanda folosirea profilactica a diureticelor iosmotice inainte de identificarea HIC.

Nu este recomandarea mea, este recomandarea AUTORILOR.

Se aude si la Bucuresti in neurologii?!!!

Convulsiile

Fie ca sint ele cu manifestari musculare sau numai electrice se trateaza agresiv. Nu se trateaza profilactic.

Anticonvulsivant de linia I este fenitoinul. Urmeaza levetiracetamul.

Monitorizarea EEG trebuie folosita la pacientii cu alterare neexplicabila a starii de constienta.

End of life

Suna mai bine decit moartea. Desi este acelasi lucru. Se pracitca oprirea masurilor de sustinere a vietii atunci cind prognosticul functional este foarte grav si exista documente in acest sens furnizate de PACIENT.

Ereditate Joi, Iul 17 2014 

La aceasta adresa sint niste informatii despre transmiterea ereditara a unor caractere deobindite de progenitori. Ceea ce nu se potriveste cu ereditatea transmisa de ADN.
Daca in anii 40 in URSS era o blasfemie sa se discute despre transmiterea cromozomiala a caracterelor si s-a impus politic ideea generatiei spontanee al carei teoritician servil a fos Lisenko, in aceeasi perioada dincolo de ocean era considerata blasfemie transmiterea necromozomiala a caracterelor.
Aceasta dihotomie s-a mentinut multi ani. Fiecare dintre tabere ignorind cu gratie descoperirile celeilate.
In Marea tara de peste marea balta se experimenta pe linia geneticii nucleare ajungindu-se la ideea evolutie speciilor printr-o serie de mutatii aleatorii din care se selectau variantele posibil adaptabile la conditiile de mediu.
Pentru apariatia unei specii noi era necesar sa apara cel putin doi mutanti viabili (caci, marea majoritate a mutatiilor NU genereaza indivizi viabili) identici din toate punctele de vedere, mai putin sexul. Dinsii aveau sa duca la aparitia noii specii…
La nivel de gindire obisnuita un asemenea eveniment este, totusi, cit se poate de improbabil. Si mai ales sa se repete sistematic de mii de miliarde de ori… Tin minte ca am fost de multe ori blocata in orice demers logic genetic de acceasta afirmatie extrem de greu de sustinut. Nici nu pot sa-mi imaginez ceva mai artificial.
Intre timp, in URSS se experimenta cu ereditatea extracromozomiala si anume citoplasmatica. Adica, in citoplasma erau factori genetici care transmiteau caractere la urmasi… Car erau alea, greu de spus, caci rusa nu este stiuta de multa lume (generatia mea NU a mai invatat rusa) iar in anii 70-80 patrunsese oficial genetica nucleara, restul informatiilor fiind ignorate la nivel academic. Exempul titpic al sustinatorilor erditatii extacromozomiale erau catirul si bardoul. Ambii rezultau din incrucisari intre specii diferite. Cal si Magar. Iapa + magar ducea la catir iar Armasar cu magarita ducea la bardou.
Intre timp, lumea stiintifica s-a mai desteptat. Si a renuntat la politica. Nu se mai ignora informatii la sugestia politica.
A aparut epigenetica cea care spune ca inforamtia genetica este modulata de informatii extracromozomiale si ereditatea extracoromozomiala care se ocupa cu informatia genetica citoplasmatica (mitcondriala, cine nu stie de Eva mitocondirala). Si iata, acum se vorbeste despre „ereditatea dobindita ” sau „acquires inheritance”… adica caractere dobndite de un organism in timpul vietii care se transmit catre urmasi pe mai multe generatii.
In cest moment mi se pare ca stiinta evolutiei si genetica au inceput sa convearga, in sfirsit.

DRG-urile si imbecilitaea lor impreuna cu imbecilitatea casei Miercuri, Iul 16 2014 

DRG-urile sint, in R, niste traduceri ale unor liste de diagnostice folosite de australieni, ca sa nu le zic australopiteci caci asa merita pentru asta.
Traducerile au fost facute de o sleahta de imbecili analfabeti din pdv medical. In asa fel incit ajungi sa citesti niste siruri de cuvinte fara sens medical uramte sau precedate de cifre…
De unde s-a nascut ideea ca limbajul medical romanesc nu trebuie folosit si trebuie sa se utilizeze ineptiile cu pricina, nu situ. Cu siguranta, insa, s-a nascut in mintile mult prea odihnite de la onor MS. Nu-mi vine acum nici unul dintre minunatele diagnostice pe care nici nu le citesc, dar promit sa caut citeva si sa le exemplific.
Si pentru ca asta nu este suficienta, a mai venit si bazaconia cu contractul cu casa (casa de asigurari, evident).
Pe scurt, fiecare sectie si ulterior spital, contracteaza cu casa un numar de BOLI in spitalizare de zi sau spitalizare continua. Sa zicem 40 de prostate, 35 de tumori vezicale, 75 de ESWL-uri…
Daca faci 41 de prostate aia care este supranumerara NU se plateste. Daca faci numai 39, aia care este lipsa NU se plateste… Si asa la toate. Deci, ca sa mearga bine, trebe sa faci fix 40 sau cti ai zis la fiecare… De parca pacientii stiu, azi ma imbolnavesc de fiere, luna care vine de ficat si asa mai departe. Si ma duc pentru fiere la spitalul X pentru ca are locuri iar pentru TV-uri la Y…
Si, parca asta n-ar fi fost destul, se mai pot contracta si proceduri. Cutarica are „litiaza ureterala” si se face litotritie extracorporeala… Se pot contracta procedurile. Numai sa nu de domnul sa scrii diagnosticul acolo unde ti-l cere rubrica astfel definita, trebuie sa pui la DIAGNOSTIC, numele PROCEDURII…
Senzatia mea este ca peste tot in politica romaneasca s-au dat examene de incompetenta si imbecilitate. Cei mai cei (imbecili si incompetenti) au ajuns sa faca jocurile.

Carbon bukyballs Luni, Iul 14 2014 

http://www.understandingnano.com/what-is-buckyball-c60.html
Nanotehnologie.
Mici sfere de C in care C are 3 valente.
carbon bukyballs
S-a gasit si o structura asemanatoare din Bor.

Disglicemia in ICU si interactiunea modificarilor glicemice cronice sau acute cu mortalitatea Joi, Iul 10 2014 

ICM 2014 iulie, pg 973-980
Mark P. Plummer et all

Hiperglicemia din bolile severe acute este bine cunoscuta. Doar ca autorii australieni ai acestui studiu fac deosebirea intre hiperglicemia unui pacient anterior diabetic si hiperglicemia asociata bolilor grave (critilal illness associated hyperglycaemia CIAH). Incidenta CIAH este putin cunoscuta. Specific acesteia este ca dupa disparitia starii acute grave, aceasta se remite in totalitate.
De multa vreme se discuta despre controlul riguros al hiperglicemiei care are ca scop reducerea mortalitaii in ICU, plecindu-se de la afirmatia ca hiperglicemia creste mortalitatea in ICU.
Prima surpriza este ca numai in bolile cardiace ischemice acute grave, recte IMA, controlul strict al glicemiei, indiferent de situatia in care apare ea, este insotit de reducerea moralitatii. Daca situatiile clinice sint de alta natura, se pare ca nu.
Studiul de fata si-a propus sa identifice pe 1 000 de subiecti in primele 48 de ore de la internare in primul rind care este frecventa CIAH. A gasit ca ea apare in circa 50% din cazuri.
In 22% era vorba de diabet cunoscut cu numai 5% DZ tip I
In 5,5 % din cazuri era vorba de diabet nediagnosticat pina la momentul internarii
In circa 23% din cazuri era vorba de normogliceii

Definitiile sint urmatoarele

    – diabet cunoscut anamnestic la internare
    – diabet necunoscut la internare dar certificat de HbA1c fara istoric hiperglicemic
    – normoglicemie cu HbA1c la internare sub 6,5% si glicemia a jeune sub 7mM/l (125mg/dl) sau o glicemie oarecare de sub 11 mM/l (200 mg/dl)

HbA1c
Este o varianta de hemoglobina glicozilata care alare in plasma in prezenta glucozei pe cai neenzimatice. Se exprima in procente din hemoglobina totala sau in mM/M. Valorea ei de normal este sub 6% sau 42mM/M.
Ea este un indicator al mediei valorilor glicemice in ultimile 3 luni.

Diabetul este definit ca glicemie a jeune mai mare sau egala cu 7mM/l (130mg/dl) sau orice glicemia mai mare sau egala cu 11mM/l (200 mg/dl).
In ICU obtinerea unei glicemii a jeune este destul de dificila. De aceea, este foarte utila HbA1c.

Diabetul poate fi

    – controlat strict cind HbA1c este sub 6%
    – controlat satisfactor (adecvat) cind HbA1c apartine intrevalului 6% – 7%, inchis la stinga si deschis la drepata
    – controlat nesatisfacator cind HbA1c este mai mare asu egal cu 7%

Dintre cei circa 30% de pacienti cu diabet identificati de studiu (atit tip I cit si tip II) 53% era controlat strict si satisfacator iar 47% era controlat nesatisfacator.
Concluzia a fost ca diabeticii de tip II nu beneficiaza de controlul strict al gliceimiei ci, mai degraba episoadele de hiperglicemie scad rata mortalitatii.
Ceea ce nu este adevarat pentru celelate situatii: CIAH, DZ I.

Lista cu echivalente intre glicemia in mM., mg. si HbA1c se gaseste aici

Hiperglicemia Miercuri, Iul 9 2014 

Dupa ani in care s-a insistat pe controlul riguros (adesea in limite extrem de stinse) la glicemiei in ICU, se revine la ginduri mai bune.
Sa se faca diferenta dintre starile glicemice premorbide (diabet subclinic sau tolerante scazuta la glucoza sugestibile de DZ tip II) si CIAH (critical illness associated hypegycaemia) care evolueaza diferit.
Daca in straile glicemice premorbide hiperglicemia din timpul unei boli acute grave coreleaza NEGATIV cu mortalitatea (adica mortalitatea scade) in CIAH corelatia este POZITIVA (adica mortalitatea creste).
CIAH se remite in totalitate dupa depasirea episodului acut de boala grava.

Rolul imunoglobulinelor imbogatite in IgM si IgA in tratamentul socului septic si al sepsisului grav. Marți, Iul 1 2014 

AUICEM 2011
Berlot G
Pg 550

Introducere

Imunoglobulinele IV interactioneaza cu diferite molecule circulante sau receptori membranari avind ca efect modularea raspunsului imun, inflamator si antiinflamator. In plus, este influentata calea prezenratii antigenului si raspunsul imun dependent de limfocite, in principal.
Mecanisme descrise

    – amplificarea raspunsului imun prin cresterea opsonizarii si a fagocitarii precum si activarea sistemului complentului
    – diminuarea raspunsului inflamator prin reducerea producerii de TNF si alti mediatori
    – cresterea eliberarii mai multor receptori solubili pentru citokine

Intervin in raspunsul de faza acuta a sepsisului si a mecanismelor de contrareglare sau sindromul CARS (compensatory anti-inflamatory respinse syndrom).
Totusi, rezultatele utilizarii lor clinice sint contradictorii.

Structura si functia Ig
Imunitatea nespecifica sau innascuta
Celulele prezentatoare de antigeni (linii de tip monocite) sint cele care recunosc, initial, antigenii non-self. Ele prelucreeaza antigenii si-i prezinta celulelor imunitatii specifice, in principal liniilor cleulare limfocitare. Pe suprafata celulelor prezentatoare de antigeni exista receptori membranari care recunosc antigenii non-self comuni dar nu acopera in totalitate antigenii straini.
Imunitatea specifica sau dobindita sau adaptativa
Are capacitatea de a identifica si a raspunde la antigenii straini nerecuoscuti de imunitatea nespecifica prin generarea de anticorpi. Sint interesate gene care implica recombinatii somatice si hipermutatii.
Distinctia dintre cele doua tipuri de imunitate este mai mult scolastica pentru ca el converg catre multiple procese comune.
Ex. Opsonizarea cu anticorpi duc la internalizarea complexelor (epitopi) generate si prezentarea acestora de catre celulele imunitatii nespecifice si activarea limfocitelor Th. Prin activitatea celulelor Th se initiaza activarea imunitatii specifice si producerea de anticorpi.
Anticorpii sin secretati de celulele plasmatice care deriva din limfocitele B activate.
Exista cinci clase de anticorpi

    – Ig. G
    – Ig. A
    – Ig. M
    – Ig. E
    – Ig. D

Ig. G este prototipul stuctural

– molecula proteica in forma de “Y”
IGG structura
– doua lanturi grele (heavy) si doua lanturi usoare (light)
– fiecre ditnre ele au cite un domeniu variabil si cite un domeniu constant
– domeniul varibil leaga antigenii
– domeniul constant activeaza procese diferite ca: fagocitarea, citotoxicitatea mediate celular si prin anticorpi, liza celulara mediata prin complement
– amble domenii pot suporta modificari care sint induse de variabilitatea antigenica

Imunoglobulinele pot fi consdierate traductori biochimici cu urmatoarele functii

    – neutralizarea toxinelor microbiene
    – opsonizarea bacteriilor, declansarea destructurarii lor si amplificarea mecanismului de prezentare a antigenilor de catre imunitatea innascuta
    – reglarea inflamatiei si a procesului antiinflamator prin functia de receptori solubili carea leaga citokinele
    – modularea cascadei complementului

Ratiunea folosirii IG iv in sepsis
Clasificare in functie de modul de producere a soloutiilor de Ig

– monoclonale

    o care se adreseaza unei singure structuri (epitop)

– policlonale

    o care se adreseaza mai multori structuri (epitop)
    o imunomodulare generata atit de autoanticorpi cit si de proteinele non-imune existente in diferitele preparate

In sepsis au fost folosite ambele tipuri de Ig cu rezultate variate.
Anticorpii monoclonali sint utili in boli cu fiziopatologie particulara, dominata de inflamatie cum sint boala Crohn si artrita reumatoida. Ei nu sint, totusi, lipsiti de efecte adverse. Ac. anti TNF (infliximab) folositi in terapia artritei reumatoide pot activa o infectie pulmonara grava (TBC) sau infectii tegumentare.
Ac. monoclnali folositi pentru blocarea endotoxinelor, a mediatorilor sepsisului si receptorilor de spurafata au dus la rezultate conflictuale. Nu au putut fi identificate benficii nete de catre sutdiile existente.
Preparatele policlonale contin cantitati variable de ac. fata de diferite tipuri de germeni G (-) si G (+) si substante generate de respectivii germeni, cum sint endotoxinele.
Continutul in Ig este diferit in functie de produs si tara de origine

– Ig G predominent cu urme din celelalte Ig
Polyglobin, Bayer, Germania

– Ig.G cu aditionare de Ig.M si cantitati mici de Ig A
Pentaglobin, Bioset, Germania, denumita si eIg

In plus, diferitele produse difera si prin aditivii cu alte scopui ca aditivii de stabilizare.
Spre deosebire de preparatele monoclonale care au un domeniu restrins de folosire, cele policlonale sit folosite pe scara larga la pacientii septici, in ciuda lipsei de dovezi evidente a benficiului lor obtinute prin studii adecvate.
Meta-analizele par sa fi dovedit beneficii pentru amestecurile poli imunoglobulinice in sensul ca cele cu predominenta de IgG nu ar fi atit de utile in comparatie cu cele care au cantitati mai mari si din celelate Ig.-uri cum ar fi IgM, mai utile in infectiile cu G (-).

Indicatiile clinice de Ig iv in sepsis
Rezultatele campaniei Surviving Sepsis au dus la o singura indicatie de utilizare a Ig iv si anume in sepsisul pediatric.
Totusi, exista studii si meta-analize care arata ca mai beneficiaza de administrarea cit mai precoce a acestora si adultul cu chirurgie cardio-vasculara si APACHE peste 24, septicii din ICU cu infectii severe cu streptococi grup A, iar pina la urma, beneficiaza orice septic grav sau socat septic cu conditia sa se administreze cit mai precoce. Varinata de produs ar fi e Ig.