Extrem de simplu. AG fara gaze anestezice. Numai cu aer imbogatit in oxigen sau oxigen diluat in aer (stiut fiind ca mai mult de 60% oxigen mai mult de 6 ore da ALI/ARDS ). Restul pe vena.
Categoria „climato-sceptici” Duminică, oct. 27 2013
clima 8:55 pm
Fac parte din categoria climato-scepticilor. Adica cei care NU sint convisi ca modificarile climatice sint induse de activitatea umana si anume efectul de sera implicat de consumul combustibililor fosili…
Masuratorile anului in curs arata ca suprafata si volumul gheturior arctice sint la cel mai inalt nivel din ultimii 30 de ani.
Leziunea de ischemie/reperfuzie miocardica perioperatorie: fiziopatologie si tratament Miercuri, oct. 23 2013
biologie/medicină and circulatie and cord and medicină and microcirculaţie 8:25 pm
AUICEM 2011
Leziunea de ischemie/reperfuzie miocardica perioperatorie: fiziopatologie si tratament
SG De Hert pg 471
NB. Posturi pe aceesi tema
– Mitocondria in insuficienta cardiaca
– Preconditionarea la distanta
– Premize ale preconditionarii ischemice
Leziunea de reperfuzie miocardica se manifesta cu aritmii, dsifunctie contractila reversibila (miocardul stunat), disfunctie endoteliala, leziune irversibila de reperfuzie, moarte celulara.
Fiziopatologia leziunii de ischemie/reperfuzie
Mecanismele nu sint inca elucidate in totalitate. In etapa de stunare miocardica pare sa fie implicata reducerea cantitatii de ATP celular. In etapa de suferinta de reperfuzie mecanismul pare sa fie elberarea de ROS si alterarea hemostaziei celulare a Ca. Elemantul cheie al dezvoltarii leziunii ischemie/reperfuzie mare sa fie seschiderea unui por nespscific la nivelul membranei interne a mitocondriei care se numete (porul) MPTP (mithocondtial permabilitu transition pore). In conditii normale MPTP este inchis. In conditii de stres (de orice natura) el se deschide. Cind este dschis MPTP mitocondria isi pierde capacitatea de a genera ATP. Lipsa de ATP este urmata de dezordini ionice si de moarte celulara. Deschidera intermitenta a MPTP duce la eliberarea de molecule pro-apoptotice cum este citocromul c. Eliberarea acestora este uramta de activarea cascadei apoptotice care este descrisa in amanunt la un alt capitol.
Tratamentul leziunii de ischemie/reperfuzie
Masuri de protectie inainte, in timpul si dupa declansarea leziunii.
Clasic se insita asupra asigurarii necesarului de O2 cu mentinearea unei balante de O2 favorabila. Desi acest pricipiu este foarte valabil si acum, exsita si alte abordari ca preconditionarea (inainte de agresiunea ischemica) si postconditionarea (dupa agresiunea ischemica).
Balanta miocardica de O2
Scopul esre reducerea nevoilor de O2 la nivelul zonelor miocardice la risc si mentinerea aportului crescut de O2 la nivel tisular general.
Nevoia de O2 miocardica este dependenta de AV, contractilitatea mucsculara, conditiile de incarcare ventriculara.
a. Bocantele beta
Cea mai folosita tehnica.
Mecanisme
– scad AV
– scad contractilitatea
– antiartimie
– stabilizeaza placile coronariene
– antiinflamator
– modificarea metabolismului energetic
– efact anti-renina
Clasa I de recomandare in
– trataement deja inceput
– chirurgie vasculara la pacientii cu risc mare din cauza ischemiei miocardice la testele de stress.
b. Statine
Folosite mai recent.
Mecanisme
– antiinflamatorii
– antitromboza
– ROS scavenger
– Reducerea apoptozei CE
Protectie ininte de ischemie : Predonditionare
Preconditionarea ischemica este definita ca un proces adaptativ rapid ca raspuns la o ischemie de scurta durata care are ca efect reducerea ratei mortii celulare si a gravitatii disfunctiei celulare la o a doua insulta ischemica mai grava decit prima.
Doua faze
a. faza precoce
– survine imediat
– dureaza 1-2 ore
– protectia este puternica
b. faza tardiva
– survine la 24 de ore
– protectia este mai slaba
– dureaza 3-4 zile
Poate fi precoce in primele ore (early precondtitioning) de la aplicarea stimulului sai tardiva la citeva ore de la aplicarea stimulului (late preocnditioning).
Poate fi decalnasata de ischemia la late nivele ( remote preconditoning).
Tehnica s-a folosit la chirugia vasculara coronara. Rezultatele sint viciate de faptul ca se lucreaza pe un cor deja la risc.
Preconditionarea de tip ischemic se poate face si farmacologic folosindu-se molecule care ar pute interveni la anumite momente incascade eveniementelor intracelulare. Avantajul tehnicii este acela ca se decalnseza cascade de evenimente biochimice untila fara sa se mai expuna cordul la riscul indus de ischemie. Din nefericire, moleculele folosite auefecte secundare destul de limitative. Dintre acestea sint de mentionat: anestezicele volatile si opioizii.Mecanismele implicate sint asemanatoare cu cele ale proconditionarii ischemice.
Protectia in timpul ischemiei
Optimizarea hemodinamica perioperatorie Miercuri, oct. 23 2013
circulatie and cord and inflamatie and medicină and sepsis and stări de şoc 8:18 pm
AUICEM 2011
Optimizarea hemodinamica perioperatorie
N.Brienza
Pg. 459
Introducere
234 milioane de intreventii majore anual la nivel mondial.
Evolutia proasta a pacientilor chirurgicali este deteminata de mai multi factori printre care alterarea DO2 (global oxygen delivrey) si VO2 (oxygen consumption). Fenomenul este generata de o inter-relatie complexa intre sindromul inflamator sistemic indus de operatie si tarele bolnavului.
Sindromul inflamator sistemic este asociat cu cresterea consumului de oxigen care nu este totdeauna acoperita de posivilitatile de futnizare a acestuia. (Altfel spus DO2 nu creste adecvat). Se ajunge la hipoxie tisulara care are ca urmare inducerea unei suferinte la nivel de CE cu activarea acesteia si trecerea de la producerea mediatori anticoagualnti si vasodilatatori la mediatori procoagulanti si vasocnstrictori concomitent cu cresterea permeabilitatii transcelulare.
Se ajunge la
– capillary leak
– citokine proinflamatorii
– activarea cascadei complementului
– activarea leucocitare
– accentuarea raspunsului inflamator
Daca procesul nu este stapinit apar complicatii postoperatorii care adesea sint fatale.
Strategia optimizarii hemodinamice se refera la monitorizarea si manipularea hemodinamicii fiziologice prin intreventii terapeutice ca
– resuscitare lichidiana si volemica
– refacerea transportorului de oxigen (ME)
– droguri inotrope
Istoric al abordarilor
1988 Shoemaker
– valori supranormale de DO2 cu CI peste 4,5 , DO2 peste 600 si VO2 peste 170.
Rezultatele immediate ale studiului au fost benefice. Ulterior metoda a fost destul de criticata
1993 Boyd
– a urmarit aceleasi tinte prin suplimentarea de oxigen, lichide si produse de singe.
– Un studiu RCT
– A redus mortalitatea cu 75% (?)
Ulterior o serie de studii efectuate pentru controlul acestora au furnizat date contradictorii, unele dintre ele nereusind sa evidntieze beneficii ale asa numitei tehnici “goal directed therapy” in fata abordarii calsice mai putin stricte.
Materialul de fata analizeaza in amanunt diferite probleme ale acestei abordari.
1. Ce instrumente si tinte se se foloseasca in “goal directed thrapy”
Initial s-a sugerat sa se stabileasca tinte supranormale de DO2 si CI
Realizare : incarcarea agresiva cu lichide si volum, CA.
Complicatii : EPA, aritmii, risc de ischemie miocardica
Monitorizare: PAC
Parametri : DO2, IC, VO2
Recent s-au efectuat studii care au avut ca tinta valori fiziologice si care au avut aceleasi rezultate.
Monitorizare mai putin agresiva
Conceptul monitorizarii in trepte al lui Hofer (2009)
A. Treapta I (Level I)
Monitorizarea conventionala
Criterii
– hemodnamice: AV 100, MAP peste 65mmHg, PVC intre 8-12mmHg
– functie de organ: lactat mai mic de 2mM, Dz peste 1 ml/kgora
– oxigenare: ScvO2 peste 70%, Hb intre 8 si 10.
B. Treapta II (Level II)
Monitorizare ceva mai invaziva ca: termodilutie transpulmonara, ScvO2 continuu
Criterii
– hemodnamice: AV pestte100, MAP dub 65mmHg, PVC in afara intervalului 8-12mmHg
–
– functie de organ: lactat mai peste de 2mM, Dz sub 1 ml/kgora
– oxigenare: ScvO2 sub 70%, Hb in afara intervalului 8 si 10.
Tinte
– CI peste 2,5
– GEDVI intre 600 si 800ml/min/mp
– EVLW sub 7 ml/kg
– Predictia de raspuns la incarcarea cu lichide sub 12%
C. Treapta III (Level III)
Monitorizare si mai agresiva cu PAC plus PAOP, ScvO2 continuu si volumul teleldiastolic al VD
Criterii
– IVS/IVD
– Cu HTP
Tinte
– PAOP intre 12-15 mmHg
– ScvO2 peste 65%
– Volumul telediastolic al VD intre 110 si 130ml/mp
Metodele descrise in postarile anterioare au fost partial validate in cele mai multe cazuri de chirurgie majora cardiaca si non-cardiaca cu reducerea nevoilor de I(+), timpului de VM, nevoilor de vasopresoare, timpului de sedere in ICU.
Nu exsita indicatii standardizate monitorizarea fiind necesar sa se adapteze pacientului.
Cum se ating tintele propuse
Scopul optimizarii hemodinamice este adaptarea aportului de O2 la nevoile tisulare.
Pasul 1
Certificarea ca volumul circulant este optim.
Adesea administrarea unui volum in bolus este suficient.
Problema se pare ca nu se pune CIT volum ci CUM se administreaza, stiut fiind ca incarcarea cu volum lichidian este o sabie cu doua taisuri si trebuie sa se evite atit deficitul cint si supraincarcarea.
Criteriul de baza pare sa fie “evitarea cristaloizilor in exces” si individualizarea tratamentului pe bolnav
La doilea pas important este administrarea de coloizi cit mai precoce sub controlul SV.
Al treilea pas este adaugarea de molecule I(+) sau vasodilatatore la momentul potivit
Varianta 1. Incarcare cu lichide (cristaloizi + coloizi) + dobutamina
Varianta 2. Incarcarea cu lichide (cristaloizi + coloizi) + dopexamina
Dopexamina : I(+), vasodilatatie periferica
Poate reduce inflamatia prin corectarea microcirculatiei si limitarea defictului de O2 tisular, translocatiei bacteriene.
Doza benefica ar putea fi 1microgram/kg/min si nu doze mai mari care nu s-au aratat benefice (dupa unii).
Asocierea de I(+) si vasotrope pare sa fie mai potrivita pentru pacientii cu rezerve fiziologice reduse.
2. Care este timing-ul optim pentru GDT
Initierea preoperatorie a metodelor de monitorizare este destul de costisitoare. De aceea se incepe intraoperator si se continua cel putin 8 ore postop. Daca in primele 8 ore nu se reuseste optimizarea hemodinamica exista riscuri mari ca pacientul sa evolueze prost.
3. Cine beneficiaza de GDT
Risc chirurgical mare din cauza pacientului
– boli severe cardiorespiratorii cu limitari functionale importante
– virsta peste 70 de ani cu disfunctie moderata de organ
– pierderi sanguine asteptate de mai mult de 2,5l
– sepsis sever
– soc
– hipovolemie severa de orice origine
– insuficienta respiratorie
– insuficienta gastro-intestinala acuta (sindromul de compartiment abdominal, pancreatita, viscere perforate)
– IRA
Risc chirurgical mare din cauza interventiei
– chirurgie extensiva non-cardiaca (carcinom care implica anastomoze intestinale, pneumectomie, traumatisme complexe, interventii ortopedice)
– chirurgie combinata cardica/cardiovasculara (anevrism de aorta, reparatii valvulare, endarterectomie carotidiana)
– durata operatiei mai mare de 2 ore, chirurgie de urgenta
Toti acesti bonavi pot sa nu realizeze o crestere spontana a CO la nivelul necesar si sa dezvolte hipoperfuzie tisulara cu complicatii severe.
GDT este eficienta atunci cint mortalitatea asteptata este mai mare de10- 20%.
4 GDT si functia organelor
Se stie ca neresuscitarea corecta este urmata de instalarea disfunctiilor multiple de organ care pot evolua catre insuficiente multiple de organ.
Printre cele mai sensibile teritorii sint cel digestiv si cel renal. Complicatiile sint cu atit mai severe cu cit afectarea hemodinamica este mai mare si mai de durata.
Inamicul public numarul 1 al romanilor Sâmbătă, oct. 19 2013
pareri personale 7:18 pm
Se numeste Wesley Clark.
Este sfatuitorul din umbra al lui ponta. Un mare panglicar, ponta, zic si un mare mincinos. Candideaza singur la titlul de CEL MAI TEMBEL PREMIER al Romaniei. Nu are concurent. Insusi Ciorbea ii da clasa iar Boc este, pe linga el, un geniu.
Wesley Clark nu are sindrom Down dar este o mare puslama.
O sistematizare a dispozitivelor de evaluare a CO disponibile in 2011 Miercuri, oct. 16 2013
biologie/medicină and circulatie and cord and medicină and stări de şoc 4:26 pm
AUICM 2011
O sistematizare a dispozitivelor de evaluare a CO disponibile in 2011
J.A. Alhasheim, M. Cecconi, C.K. Hofer
Pg 443
Monitorizare invaziva
Principiul termodilutiei pulmonare intermitente
Tipul acesta de monitorizare este folosit de mai mult de 20 de ani.
Este standardul de aur al tehnicilor.
Se foloseste un dispozitiv plasat in artera pulmonara (PAC)
Limitari
– operatorul disponibil
– conditii ale pacientului (sunt, insuficeinta Mi, Tr)
– proasta plasare a PAC
Se folosesc markeri termici
– 10 ml SF la 10 grade
– filament termic care permite repetarea frecventa a masuratorilor cu rezultat in citeva minute. PAC a fost perfectionat in asa fel incit sa se obtina rezultate mai rapide si mai sincronizate cu modificarile stausului cardiac.
Variabile aditionale posibil de obtinut
– presiunea de umplere
– presiunea din AP
– SvO2
Indicatii
– este de dorit sa se monitorizeze presiunea din AP
– SvO2
– Oridecite ori tehnicile non-invazive sau minim-invazive nu este de asteptat sa dea rezultate fiabile
Metode minim invazive
– analiza curbei de presiune
Se obtine o curba de presiune continua printr-o linie arteriala. Calitatea curbei este esentiala pentru acuratetea rezultatelor. Aritmiile, instabilitatea hemodinamica si balonul de cotnrapulsatie viciaza serios rezultatele obtinute. Unele dintre dispozitive necesita recalibrari repetate. Cele care nu necesita recalibrari pot de erori importante.
Siteme de monitorizare
o PiCCO
o LiDCO
o FloTrac/Vigileo
o AV 1000/Volume-view
o PRAM
o Nexfin
Toate aceste au fost descrise intr-un post anterior.
– tehnologia ECHO Doppler cardiac
Metoda non-invaziva.
Sonda transesofagiana sau transtoracica. Modul Doppler sau modul M sau combinatie dintre cele doua.
Aorta descendenta.
a. Recoltarea transesofagiana a datelor este viciata de
– se fac masuratori la nivelu aortei descendenta care ignora fluxul arterial supraiacent. Aceste este estimat din nomograme obtinute pe tineri si sanatosi.
– Sonda Doppler are o dimensiune redusa ceea ce duce la variatii mari atunci cind I se schimba pozitia.
– Abilitatea operatorului de a minui dispozitivul
In ciuda acestor limitari s-au raportat rezultate bune in studii care urmareau optimizarea hemodinamica si durata sejurului spitalicesc.
b. Recoltarea transtoracica a datelor cu sonda plasata parasternal si fereastra suprasternala
Se supravegheaza valvele aortica si pulmonara
Datele de validare sint conflictuale.
– aplicatie a principiului Fick
Reinhalarea partiala de CO2
Sistemul NICO
Pacientul intubat, sedat si VM. La sistemul de ventilatie se ataseaza un dispozitiv de reinhalare. Se masoara CO2 si fluxul aerian inainte di dupa reinhalare repaetata la 3 minute, se deduce CO2 arterial si EtCO2. Diferenta dintre CaCO2 de dinainte si dupa reinhalare se foloseste la calclarea CO.
Sistemul necesita conditii stabile de VM. Nu este aplicabil in VS.
Pulsed dye densitometry
Analizorul DDG – 330
Dilutie transpulmonara de colorant (ICG iodocyanine green) injectat iv care se masoara cutant.
Neajunsuri. Este viciat de:
o vasoconstirctia
o edem interstitial
o miscare
o artefacte luminoase ambientale
– bioimpedanta/bioreactanta
Bioimpedanta electrica foloseste stimularea electrica pentru determinarea variatiei impedantei corpului indusa de modificarile ciclice ale fluxului sanguin date de activitatea cardiaca. Curentul electirc emis de unul dintre electrozi este receptionat de un altul dupa ce trece prin torace. Se inregistreaza astfel variatia transtoracica a acestuia. CO este estimat continuu folosindu-se un electrod tegumentar sau sau unul montat in interiorul tubului de IOT. Se folosesc modele matematice diferite. In ciuda ajustarilor repetate pe care le-au avut algritmii folositi, validarea clinca a datelor a furnizat informatii conflictuale.
Bioreactanta electrica analizeaza variatia transtoracica a spectului de frecente a unui curent alternativ care este emis de catre un electod. Acest mod de analiza imbunatateste performanta dispozitivului. Rrezultatele initiale au furnizat date promitatoare.
A. Variabile hemodinamice aditionale
1. Variabile staticea ale presarcinii
PVC (CVP)
Este folosita de multe dispozitive pentru calibarea masuratorilor.
Face parte dintre variabilele presionale ale presarcinii.
A fost introdusa initial pentru evaluarea presarcinii (definta ca tensiunea end-diastolica din fibrele miocardice si care NU se poate masura in acest moment la patul bolnavului).
Este influentata de alterarile functionale ale VD si de boli severe ale valvei pulmonare.
Este folosita inca, pe scara larga pentru ghidarea terapiei volemice. Totusi studii diferite arata o lipsa de corlatie cu SV. Mai mult, valoarea absoluta a PVC nu permite evaluarea posibilitatii de evolutie a presarcinii. De aceea se considera ca utlitatea PVC este limitata si trebuie sa se urmareasca mai degraba tendinta de evolutie a acestui parametru decit valorile sale absolute, mai ales in VM.
2. Variabilele volumetrice ale presarcinii
GEDV (global ebd diastolic volume)
EVLW (extravascular lung water)
Ambii parametri sint indici volumetric staici. Se masoara prin termodilutie transpulmonara in procesul de calibrare a unor dispozitive (PiCCO plus, EV 1000).
GEDV coreleaza mai bine (dupa unii) cu SV si pare sa fie un ghid mai bun pentru resuscitarea volemica.
EVLW poate fi folosit pentru diferentierea dintre edemul pulmonar cardiogen si cel non-cardiogen.
A fost identificat cu un predictor bun pentru supravietuire in ICU. Ar putea fi folosit cu succes in terpaia ARDS.
B. Variabile dinamice ale hemodinamicii
Dispozitivele de analiza a pulsului furnizeaza infromatii despre variatia SV (SVV) iar unele dintre ele permit evaluarea variabilitatii presiunii pulsului (PPV). Se masoara in VM cind se induc asemenea modificari prin variatia nefiziologica a presiunilor intratoracice. Respectivele variabile pot da informatii desprea capacitatea de rrspuns la incarcarea lichidiana, ceea ce variabilele statice anterioare nu o fac.
Rzultatele sint viciate de
– artimie
– IVD
– Respiratie spontana
– VC mai micdecit 8ml/kg
In aceste situatii se va folosi metoda PLR. Desi exsita multe contestari ale metodei, aceasta s-a dovedit foarte utila mai ales in conditii de ICU.
Saturatia centrala venoasa de oxigen
ScvO2 este folosit ca un marker global al balantei dintre aportul sistemic de O2 si nevoile sistemice de O2.
Se masoara pe probe de singe venos central recoltat pe cateterul de PVC in comparatie cu SvCO2 care se masoara pe probe recoltate pe PAC. Cele doua variabile se pot masura si continuu.
Benificiul adus de masurarea continua fata de cea intermitenta nu este demonstrat pe studii clinice.
De asemenea, studiile clinice au evidentiat mai degraba valoarea tendintei de evolutie a valorilor decit cea a valorilor absolute de moment.
Sitemele PiCCO si Vigileo permit si recoltarea sau masurarea continua a ScvCO2. ScvCO2 este folosit ca parametru de resuscitare a sepsisului sever si a socului sepptic.
Conceptul integrativ
1. PAC
Exemplu : Vigilence
Principii, mecanisme: cateterizarea cordului drept
Invazivitate: +++
Continuitatea inregistrarilor : timp de raspuns 12 min
Varibile aditionale
– statice PVC
– dinamice –
ScvCO/SvCO2
– este dipsonibil un cateter specific pentru masurarea continua
2. Anliza conturului undei de puls
a. Calibrate
Exemplu 1 : PiCCO
Principii, mecanisme: cateter arterial cu termistor in virf si linie venoasa centrala
Invazivitate: ++
Continuitatea inregistrarilor : timp de raspuns 3 sec
Varibile aditionale
– statice : PVC, GEDV, EVLW
– dinamice : SVV, PPV
ScvCO/SvCO2
– este dipsonibil un cateter specific pentru masurarea continuaExemplu 2 : LIDCO
Principii, mecanisme: set de dilutie Li
Invazivitate: ++
Continuitatea inregistrarilor : bataie cu bataie
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : SVV, PPV
ScvCO/SvCO2 – NUExemplu 3 : EV1000
Principii, mecanisme: cateter arterial cu termistor in virf si linie venoasa centrala
Invazivitate: ++
Continuitatea inregistrarilor : ne disponibil
Varibile aditionale
– statice : PVC, GEDV, EVLW
– dinamice : SVV
ScvCO/SvCO2
– este dipsonibil un cateter specific pentru masurarea continua
b. Necalibrate
Exemplu 1 : FloTrac/Vigileo
Principii, mecanisme: senzor arterial de presiune specific
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor : timp de raspuns 20 sec
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : SVV, PPV
ScvCO/SvCO2
– este dipsonibil un cateter specific pentru masurarea continuaExemplu 2 : LiDCO rapid
Principii, mecanisme: linie arteriala normala
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor : bataie cu bataie
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : SVV, PPV
– ScvCO/SvCO2 –Exemplu 3 : PulsioFlex
Principii, mecanisme: linie arteriala noemala, senzor specific
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor : indisponibile
Varibile aditionale
– statice :
– dinamice : SVV, PPV
ScvCO/SvCO2
– este dipsonibil un cateter specific pentru masurarea continuaExemplu 4 : PRAM MostCare
Principii, mecanisme: kit arterial specific
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor : bataie cu bataie
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : SVV, PPV
ScvCO/SvCO2 –Exemplu 5 : Nexfin
Principii, mecanisme: senzor de presiune propriu
Invazivitate: +/-
Continuitatea inregistrarilor : bataie cu bataie
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : –
ScvCO/SvCO2 –
3. Doppler
a. Transesofagian
Exemplu : CardoiQ
Principii, mecanisme: sonda esofagiana de flux
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor : limitata de pozitionarea sondei
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : –
ScvCO/SvCO2 –
b.Transtoracic
Exemplu : USCOM
Principii, mecanisme: sonda de flux
Invazivitate: +/-
Continuitatea inregistrarilor : intermitent
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : –
ScvCO/SvCO2 –
4. Aplicatii ale principiului Fick
a. Reinhalarea partiala de CO2
Exemplu : NiCO
Principii, mecanisme: bucla de reinhalare
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor :updatare la fiecare 3 minute
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : –
ScvCO/SvCO2 –
b. Dilutie de colorant
Exemplu : DDG analyzer
Principii, mecanisme: senzor specific
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor :intermitent
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : –
ScvCO/SvCO2 –
5. Bioimpedanta/bioreactanta
a. Bioimpedanta endotraheala
Exemplu : ECOMPrincipii, mecanisme: sonda spciala de IOT si linie arteriala
Invazivitate: +
Continuitatea inregistrarilor : continuu
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : –
ScvCO/SvCO2 –b. Bioimpedanta toracica/whole body
Exemplu : BioZ
Principii, mecanisme: electorzi speciali
Invazivitate: +/-
Continuitatea inregistrarilor :continuu
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : –
ScvCO/SvCO2 –c. Bioreactanta toracica
Exemplu : NICOMPrincipii, mecanisme: electorzi speciali
Invazivitate: +/-
Continuitatea inregistrarilor :continuu
Varibile aditionale
– statice : –
– dinamice : SVV
ScvCO/SvCO2 –
VAP virala Marți, oct. 15 2013
respirator 8:23 pm
AUICEM 2012
M. Esperatti
Introducere
Pneumonia nosocomiala este cea mai comuna infectie dobindita in ICU. Frecventa de 10cazuri/1 000 de internari in ICU. Ea creste de 20 de ori numarul pacientilor ventilati la care se adauga VAP cu frecventa de 15-20%. Bine intelels ca este costisitor.
Desi adesea nu se idedntifica germenii patogeni, VAP a fost considerata bactariana. Situatia s-a schimbat in momentul in care s-a putut identifica infectia virala prin metode ca amplificarea acizilor nucelici prin PCR.
Rytas Ostrauskas Marți, oct. 15 2013
amintiri 8:09 pm
Fost coleg de facultate. L-am gasit pe internet.
iata-l.
Salutare Rytas!
Nu am reusit sa dau de e-mail pe portalul cu pricina!
HRV si sepsisul Luni, oct. 14 2013
şoc septic 9:55 pm
Cardiac cycle efficency Sâmbătă, oct. 12 2013
cord 6:00 am
Aici un articol care trebuie citit si scoasa teoria legata de CCE.
In principiu este un raport intre ce ar fi trebuit sa faca cordul intr-o situatie data si ceea ce face el in realitate.
Are valori cuprinse intre -1 si +1.
Evaluarea hemodinamicii din inregistrari periferice Vineri, oct. 11 2013
biologie/medicină and circulatie and cord and medicină and microcirculaţie and stări de şoc and şoc septic 9:29 pm
Conspect care insumeaza date din
S.Romagnoli Pg. 424
si din
J.A. Alhasheim, M. Cecconi, C.K. Hofer Pg. 443
Introducere
Pina in momentul publicarii acestui material, sustin autorii, nu exista date care sa certifice beneficiile aduse de masurarea CO asupra evolutiei pacientului in ICU. Totusi, se considera ca supravegherea acestui parametru da informatii asupra DO2 care este utilizat in imbunatatirea sau optimizarea perfuzie globale.
Masurarea la patul bolnavului a CO se practica din anii 70 ai secolului trecut prin montarea unui cateter in artera pulmonara (PAC) si utlizarea ulterioara a tehnicii termodilutiei care este considerata stadardul sau etalonul metodologiei.
Din cauza lipsei de dovezi a benficiului acestei tehnici, in ultimele decenii s-a observat o virare catre alte tehnici mai putin sau complet invazive cu este metoda analizei conturului pulsului arterial.
Exsita multe metode care folosesc acest principiu dar care utilizeaza diferite formule de calcul, sint necalibrate, autocalibrate sau necesita calibrare intermitenta.
Acest material le sintetizeaza pe cele mai folosite in acest moment.
De la teoria Otto Frank la metodele moderne de analiza a conturului pulsului
Prima tentativa de folosire a conturului pulsului dateaza din 1904 si a fost facuta de germanul Otto Frank. El a estimat ca SV (volumul bataie) poate fi evaluat din realtia dintre suprafata de sub curba presiunii care se suprapune pe perioada de sistola ventriculara si impedanta dinamica (Z) a sistemului cardio-vascular.
SV = Asys/Z(t)
El se referea la curba pulsului aortic.
Impedanta sistemului cardiovascular este reprezentata de toate proprietatile elastice si mecanice ale intregului sistem circulator care guverneaza relatia in timp dintre modificarile de volum si presiune.
– este greu de estimat din cauza multiplilor factori care o influenteaza
– calitatile peretelui vascular
– complianta vasculara care nu este liniara
– locurile de reflexie a undei de puls care sint atit locurile de ramificare cit si zonele in care peretele isi schimba grosimea. Arteriolele sint zona principala de reflexie in sistemul circulator
– vasocnstrictie vasodilatatie
– trezire
– anestezie
– terapia cu lichide
– hematocritul
– vasoconstrictoare, vasodilatatoare
Modelarea in vitro nu este complet superpozabila peste fenomenele in vivo. Studiile initiale ale lui Otto Frank nu au fost continuate ulterior si cel mai adesea se foloseste modelarea cu ajutorul modelului mecanic Windkessel (interpozitia unei casete cu aer in sistemul circulator cu tuburi rigide). Modelul Windkessel a fost folosit inclusiv de Otto Frank si nu a fost perfectionat ulterior. (NN. Ceea ce este extrem de ciudt, dat fiind virsta extrem de mare a acestui model : 110 ani).
La acest model s-au mai adaugat factori ca
– virsta
– MBP
– Sectiunea aortei
– AV
In functie de cum lucreaza aparatele aceste pot fi impartite in trei mari categorii
– sisteme care se calibreaza prin masurarea SV cu o alta metoda (dilutia termala sau dilutia litiu)
– sisteme care necesita o preincarcare cu date demografice si antropometrice ale pacientilor
– sisteme care funcioneaza fara calibrare sau referire la populatia din care face parte pacientul
A. Metode de contur al pulsului cu calibrare externa si/sau preincarcare de date (tipurile I si I+II)
Metodele folosesc NUMAI curba de presiune din timpul sistolei
1. PiCCO = pulsion medical systems, Munchen, Germania
Analizeaza aria (suprafata) de sub curba presiunii arteriale din zona sistolica a pulsului.
Foloseste un senzor propriu (thermistor tipped catheter) localizat la nivelul arterei femurale unde se evalueaza SV bataie cu bataie. Daca se folosesc catetere localizare pe arterele radiale sau brahiale, lungimea lor trebuie sa fie mai mare decit cea a celui femural.
Sint necesare calibrari manuale care inlatura diferentiele interindividuale de impedanta vasculara, modificarea conditiilor clinice.
Calibrarea se face prin tehnica termodilutiei cu SF rece (10grade) pe vena centrala iar rezultatul este masurat la nivelul arterei femurale. La pacientul stabil hemodinamic recalibrarea se face la 8 ore. La pacientul instabil hemodinamic recalibrarea se face la cel putin o ora.
Pentru 2011 se astepta lansarea unui dispozitiv care sa nu aiba nevoie de calibrare.
Se foloseste principiul Stewart Hamilton. Se refera la presiunea pulsului arterial si necesita, se pare, recalibrari frecvente, mai ales in conditii de instabilitate hemodinamica.
Algoritmul folosit
CO = cal x AV x (sitola(P(t)/SVR + C(p) x dP/dt) x dt
Unde
Cal = factorul de calibrare care se obtine din termodilutia transtoracica
sitola(P(t)/SVR = aria de sub curba presiunii sistolice divizata le SVR
C(p) = complianta aortica
dDP/dt = derivata presiunii pe derivata timpului
Trebuie subliniat ca masuratorile relatiilor non-liniare provin din baza de date a pacintului.
Dezavantajele sistemului provin din necesitatea calibrarilor repetate, mai ales daca apar variatii mari de TA. Un sistem care nu necesita calibrare a fost anuntat pentru 2011.
Sitemul isponibil in acest moment pe piata fost validat pentru multe stari clinice, mai putin cele mentionate mai sus.
2. LiDCO = lithium dilution cardaic output, LiDCO LtD, Londra, MB
Neceista calibrare externa.
Poate fi considerat un monitor bazat pe tehnica de analiza “puls power”.
Algoritmul se bazeaza mai degraba pe analiza de tip ”power” decit pe forma curbei arteriale sau calcularea ariei de sub curba.
Sistemul calculeaza volumul bataie (SV) dupa calibrarea cu solutia indicator.
Litiul sa injecteaza pe vena centrala sau periferica (0,002 – 0,004 mM/kg). Exista un senzor conectat la linia arteriala care il detecteaza si se estimeaza VB in dupa ecuatia Stewart-Hamilton. Informatia este folosita pentru calibrarea analizei de tip puls power analysis iar din aceasta se calculeaza CO.
Formula folosita
CO = Li x 60/A x (1 – PCV)
Unde
Li = mM de litiu
A = aria de sub curba de dilutie
PCV = volumul hematic calculat din Hb/3
Limitari ale tehnicii
– variatia hemoglobinei
– variatia Na
– doza maxima de Li/zi = 3mM
– calibrarea este contraindicata la pacienti care primesc curare aceste reactionind cu senzorul de Li. Ca un aartificiu, calibrarea se paote face cu 30 de minute inainte de curara.
In afara de varianta de mai sus care necesita calibrare, exista si una mi recenta care nu mai necesita calibrare.
Observatii
Cele doua sisteme de mai sus evalueaza mai degraba variatia fluxului decit valoarea lui absoluta. (Este de subliniat ca se va urmari mai degraba tendinta de evolutie a CO (SV) decit valorile absolute obtinute.) De aceea este necesara recalibrarea dispozitivelor daca apare o variatie hemodinamica sau daca dispozitivul inregistreaza una.
Impedanta este estimata din parametri pacientului.
LiDCO foloseste o estimare bazata pe o nomgrama.
B. Metode cu precalibrare (tip II)
1. FloTrac-Vigileo (Clifornia, USA)
Nu necesita o calibrare anterioara cu un trasor oarecare. Foloseste parametri fizici raportati la o baza de date:
– virsta
– sex
– inaltime
– greutate
Algoritmul analizeaza distributia statistica a datelor punctuale ale curbei de presiune recoltate cu o frecventa de 100Hz.
Principiul de functionare este acela ca presiunea este proportionala cu VB (SV) masurat ca deviatia standard a presiunii arteriale din jurul MAP. Deviatia standard este multiplicata cu un parametru rezultat dintr-o ecuatie multivarianta polinomiala care include datele demografice si caracteristicile fizice ale pacientului. Ulterior se folosesc niste inregistrari la alte nivele pentru a se ajusta tonusul vascular si compensa diferenta aparuta prin variatia undei de puls la nivele arteriale diferite.
Sistemul foloseste un traductor propriu de presiune (FloTrac sensor) care este conectat la o linie arteriala femurala sau radiala.
Totusi, fiabilitatea lor este limitata mai ales cind exista instabilitate hemodinamica sau se folosesc vasopresoare.
Au fost create deja 3 generatii ale dispozitivului iar datele publicate sint conflictuale atunci cind sint comparate cu metodele standard de masurare. Se considera ca ultimile variante dau date mei corecte.
2. EV 1000/Volume View
Un sistem nou, in testare in 2011.
Are la baza tot analiza pulsului si necesita calibrare prin termodilutie transpulmonara.
C. Metode de puls-contur care NU folosesc calibrare externa si/sau date pre-estimate sau de tip III
1. PRAM = pressure recording analytical merhode
Foloseste o linie arteriala.
Nu necesita calibrare.
Analizeaza intreaga arie de peste nivelul de 0 luind in calcul atit presiunea sistolica cit si restul de presiune. Foloseste intreaga presiune generata pe tot parcursul ciclului cardiac. Se foloseste ulterior variabila P/t in fiecare punct al intregului ciclu cardiac.
Intreaga arie de sub curba de presiune este alcatuita din
– componenta pusatila din timpul sistolei
– componenta continua din timpul diastolei
– alte componente care se neglijeaza
Sistemul lucreaza cu impedanta dinamica.
Impedanta dinamica are doua componente
– componenta pulsatila care se datoreaza contractilitatii ventriculare
– componenta continua care se datoreaza mecanicii sistemului vascular si relaxarii lui
Se recolteaza date cu frecventa de 1 000Hz. Este esential sa se identifice schimbarea dintre cele doua faze: sistola si diastola.
Este definit un parametru independent de virsta, sex…denumit “cardiac cycle efficency” care este non-dimensional si se refera la echilibrul dintre energia continua si cea pulsatila. Tendinta acestuii parametru, mai ales dupa interventii terapeutice, poate da informatii despre o pierdere mai mare de energie si poate avea valaore prognostica.
2. Nexfin CO-Trek monitor
Face parte din categoria III
Este descris la pagina 434 de catre A. Perel si J.J. Settels
Principul de functionare – analiza unor date obtinute prin pletismografie in combinatie cu tehnica volume-clamp.
Se analizeaza continuu curba pulsului arterial la nivelul unei falange.
Senzorul contine o manseta si un sistem de emisie receptie a unui fascicol luminos care trece prin partile moi ale degetului si evalueaza diametrele celor doua artere digitale. Presiunea din manseta este marita sau scazuta pentru a se mentine diametrul arterial constant pe tot parcursul ciclului cardiac.
Initial exista o perioada de 1-2 minute de calibrare dupa care se realizeaza recalibrari automate repetate. In functie de presiune, aceste recalibrari survin la intervale de 5 pina la 70 de batai. Un interval de recalibrare mai mare de 30 de secunde indica conditii tensionale stabile.
Presiunea din arterele digitale este transformata in presiune brahiala printr-un algoritm care se bazeaza pe o vasta baza de date.
Calcularea continua a CO din curba de presiune brahiala
Aplicarea legii Otto Frank 1899
deltaP/Q = Zin
Unde
P = presiune, se masoara
Q = flux, varibila de calculat
Zin = impedanta
Modelul Wessling si col 1983
Zc impedanta corectata
Zc = K/(a + b x HR + c x MAP)
Constnta K trebuie masurata cel putin o data la fiecare pacinet.
Modelul Modelflow descris tot de Wessling 1993
Foloseste tot modelul experimental Winkssel cu trei compartimente pentru descrierea curbei pulsului aortic.
Metoda Nexfin CO-Trek 2007
Foloseste mai multe prelucrari
Zo = impedanta caracteristica
Cw = complianata arteriala
Ambele calculate dupa modelul Windkessel cu trei componente folosindu-se genul, virsta, inaltimea si greutatea
Se foloseste curba pulsului arterei brahiale ca substitut de curba a pulsului aortic
SV = 1/Zin * integrala din [P(t) – Pd] dt.
Studiile de vaildare a metodei s-au efectuat cu succes pe pacienti cu risc inalt ca : chirurgie cardio-vasculara, CABG, transplant hepatic, ICU. Ea a fost controlata cu metoda termodilutiei seriata.
Rezultatele s-au arata mai bune decit cele obtinute cu metodele PiCCO si LiDCO…si celelate metode enumerate mai sus.
Monitorizare hemodinamica in socul cardiogen Joi, oct. 10 2013
biologie/medicină and circulatie and cord and medicină and stări de şoc 2:45 pm
AUICEM 2011
Monitorizare hemodinamica in socul cardiogen
J.POELAERT
Pg 406
Nn. Este un subiect care nu ma pasioneaza deloc. Mi se pare extrem de plictisitor. Dar imi voi da silinta sa-l conspectez pentru posibilii mei cititori incepatori in ale meseriei. Sper sa merite eforul.
Definire soc cardiogen
– stare cu debit cardiac redus
– semne clinice si biochimice de hipoperfuzie tisulara in ciuda cresterii presiunilor de umplere.
Cauze
– disfucntie ventriculara (Cel mai adesea IMA de VS infero-posterior, 2/3 din cazuri sau posterior, 20% din cazuri, cu ocluzie a cel putin 75% din lumenul arterial. Numai in 5% cazuri este implicat VD)
– valvulara
– alterari grave ale ritmului cardiac
– factori extrinseci
Infarctul miocardic generator de soc
IMA de VS
– cel mai frecvent
– localizare postero-inferioara si posterioara
– mai frecvent la virstnici
– evolutie mai putin grava
IMA de VD
– mai putin frecvent
– tinerii sint cei mai interesati
– mortalitate de 50%
– disfunctia este caracterizata prin incarcare cu presiune, incarcare cu volum si/sau disfunctie ventriculara
Deficitul de pompa poate fi generat de necroza sau miocard stunat.
In miocardul stunat este vorba de urmatoarele modificari la nivel celular
– incarcare cu Ca cu origine in RS
– pierderea sensibilitatii miofilamentelor la Ca
– reducerea numarului de miofilamente
Ca mecanism biochimic celular este vorba de o afectare a canalelor de K ATP dependente care sint cheia principala in disfunctia mitocondriala si joaca un rol important in leziunea de reperfuzie.
Alegerea modalitatii de monitorizare la patul bolnavului
Sistemul de monitorizare ideal
– non-invaziv
– informatii bataie cu bataie
– functia sistolica
– contractilitate
– presarcina
– postsarcina
– sa fie posibil sa se foloseasca de catre asistente
– sa fie disponibil la patul bolnavului I
– sa se poata folosi la toate virstele
In 2011 un sistem cu aceste deziderate era inexistent
Monitorizarea invaziva
PVC si PAC
Informatiile sint insuficiente si este necesar sa se interpeteze in context clinic.
Complicatii
– Aritmie pina la bloc AV complet
– Pneumotorace
– Cudare
– Infarct pulmonar
– Ruptura a arterei pulmonare
– Infectii, sepsis, endocardita
– Tromboza, embolism
Nu exsita o corelatie intre PVC sau PAC si volumul bataie sau volumul telediastolic.
Continutul lichidain total toracic pare sa fie o mai buna alegere ceea ce sugereaza ca estimarea volumului fiecarei camere este un predictor mai bun pentru presarcina decit PVC sau PAOP.
Analiza formei curbei presiunii arteriale (tehnica FloTrac) pare sa furnizeze informatii bune despre responsivitatea la la incarcarea cu lichide si CI.
Exista mai multe dispozitive calibrate si necalibrate
Se estimeaza K (complianta vasculara) din bio-parametrii specifici ai pacientului si se calculeaza SV
SV = K x pulsatilitate
Pulsatilitatea se obtine din deviatia standard a curbei de presiune pe 20 sec.
Permite evaluarea responsivitatii la incarcarea cu lichide si optimizarea SV.
Este implicat un soft complex care este actualizat si imbunatatit periodic. Pina in momentul scrierii articolului modificarile rapide ale conditiilor locale miocardice NU erau depasite de acest sistem.
Limitarile posibile ale FloTrac pot fi depasite prin folosirea sistemelor calibrate : PiCCO si LiDCO. Ambele tehnici sint foarte dependente de alterarea compliantei vasculare si necesita recalibrare. In conditii stabile cele trei tehnici dau date comparabile. In conditii de soc datele nu mai sint comparabile tehnica necesind recalibrare pe parcursul resuscitarii pacientului.
Monitorizare cardiaca non-invaziva
ECHO-Doppler cardiac la patul bolnavului
– informatii despre muschiul cardiac ca structura si functie de pompa
– pacientii hipotensivi non-traumatici beneficiaza de o evaluare ecografica cardiaca cit mai precoce
– metoda permite identificarea unei serii importante de modificari dintre care este de mentionat revarsatul pericardic
Varianta de examinare la pacientul hipotensiv este “short axis view”. Ea permite diferentierea intre hipotensiunea de cauza cardiaca si ce de cauza non-cardiaca.
Ventricul sting mic sugereaza
– hipovolemie
– incarcare ventriculara cu hiperactivitate simpatica
Ventricul sting mare sugereaza
– incarcare cu volum sau presiune
– necesitatea de suport inotrop
IMA merge cu deficit de pompa prin reducerea numarului de miocite
Perete ventricular sting gros spune HTA veche sau stenoza aortica veche
Varianta Doppler permite identificara tulburarilor de circulatie inclusiv la nivelul vaselor miocardice.
Datele diferitelor modalitati de ecografie cardiaca se coroboreaza cu informatiile EKG si cele clince.
Monitorizarea continua
Metoda Finapres
– monitorizare continua, non invaziva a presiunii arteriale
– infaltia intermitenta a unei mansete la nivelul unui deget combinata cu pletismografie in infrarosu
Modificarile hematocritului sau a tonusului arterial necesita recalibrarea intermitenta a sistemului.
Monitorul NEXFIN foloseste o tehnologie mai avansata si metoda de mai sus. El urmareste evenimentele bataie cu bataie. TA, AV, VolBataie, CO. Exista o buna corelare cu rezultatele obtinute cu tehnica Riva-Rocci/Korotkoff. Metoda NU a fost validata pentru pacientii din ICU.
Presarcina si raspunsul la incarcarea cu lichide
Optimizarea presarcinii la pacientul hipotensiv este adesea primul gest care se ia pentru restabilirea hemodinamicii. Precocitatea gestului duce la imbunatatirea neta a evolutiei. Din experienta “goal-directed therapy” s-a vazut ca aceasta abordare este benefica. Campania Surviving Sepsis recomanda acest gest ca gest initial desi protocolul este pentru pacientii cu soc cardiogen.
Masurarea invaziva a presiunii
In mod traditional statusul volumului intravascular s-a evaluat prin PAOP (presiunea de ocluzie a arterei pulmonare) si CVP (PVC). Aceasta tehnica a plecat de la presupunerea ca presiunea reflecta cu acuratete volumul telediastolic. Adesea presupunerea NU este corecta. Analiza corecta a conturului curbei presiunii poate identifica prezenta de regurgitare mitrala si tricuspida.
Sumar cu diferitele instrumente de monitorizare hemodinamica in socul cardiogen
1. NIB
Indicatii : evaluare hemodinamica
Dezvantaje : monitorizre intermitenta
Contraindicatii : fara
2. Ecocardiografia Doppler
Indicatii
Insuficienta ventriculara dreapta si stinga
Evaluarea morfologiei si functiei valvulare
Evaluarea hemodinamica
Dezvantaje
nu furnizeaza date despre functia respiratorie si transportul de O2
Monitorizare intermitenta
Necesita o perioada mare de formare
Vizualizare proasta
Contraindicatii : lipsa unui examinator antrenat
3. Tehnologia Finapres
Indicatii
monitorizarea presiunii arteriale bataie cu bataie
Estimarea volumului bataie
Dezvantaje : validarea in soc nu este bine definita
Contraindicatii : extremitati reci
4. Monitorizarea presiunii arteriale
Indicatii :
evaluare hemodinamica
Dezordini electrolitice si metabolice
Imposibilitatea evaluarii NIB
Dezvantaje
complicatii (singerare, infectie, tromboza)
Lipsa masuratorilor legate de transportorul de O2
Contraindicatii :
Infectii in situu
Coagulopatii, boala Raynaud/ Berger
Obstructia proximala (sindromul de thoracic outler, sunt A-V, malformatii congenitale)
5. Flo-trac
Indicatii
estimarea volumului bataie
Evaluarea responsivitatii la incarcarea volemica
Dezvantaje
lipsa informatiilor despre functia ventriculara (S, D), presiunii in artera pulmonara, transportul de O2
Precautii la interpretare cind este alterat tonusul vascular
Necalibrat
Contraindicatii : conform cu monitorizarea presiunii
6. PiCCO, LiDCO
Indicatii :
evaluarea volumului bataie
Evaluarea responsivitsatii la incarcarea volemica
Dezvantaje :
lipsa informatiilor despre functia ventriculara (S, D), presiunii in artera pulmonara, trasnportul de O2
Precautii la interpretare cind este alterat tonusul vascular
Contraindicatii : conform cu monitorizarea presiunii
7. PVC
Indicatii :
evaluarea volumului intravascular
Acces vascular major
Dezvantaje : fara
Contraindicatii :
infectii in situu
Tromboza vaselor mari
strong>8. Cateter in artera pulmonara
Indicatii :
insuficienta ventriculara (S, D)
Estimare volumului bataie
Evaluarea hemodinamica
Date dsepre functia respiratorie si transportorul ce O2.
Dezvantaje :
invaziv
Informatii indirecte despre functia ventriculara
PAOP LVEDP : ventilatie in PEEP, presiune intratoracica crescuta, COPD, boala a AD (trombus, mixom).
Boala a valvei mitrale
Contraindicatii :
Stenoza tricuspida sau pulmonara, plastie a valvelor sau protezarea lor
Tetralogia Fallot
Artimii ventriculare
Coagulopatii
Conductori de pacemaker sau defibrilare
Capacitatea de a rspunde la incarcarea volemica (lichidiana) este cel mai simplu si corect de evaluat prin PLR (passive leg raisen) la pacientul care NU cardiac. Pacientul care ESTE cardiac NU beneficiaza de metoda, altfel spus, PLR NU da informatii la pacientul cardiac.
Ecografia Doppler non-invaziva
In sectiunea cu ax scurt aria ensdiastolica a VS (LVEDA) mai mica de 5,5cmp/mp s-a demonstrata ca este asociata cu presarcina scazuta. Un diametru al VD mai mare de 0,6 ori decit cel al VS sugereaza fie ischemie de VD, fie incarcare cu volum sau presiune.
In conditii de VM se pot masura niste parametri particulari.
– Indexul veni cave = (dimetrull maxim al VCS – dimetrull minim al VCS)/dimetrul maxim al VCS.
Este singura variabila care este independenta de VM.
Identifica insuficienta VD acuta dupa EP.
– Variatia volumului bataie se poate obtine si din integrala functiei timp-volum. (TVI)
– Evaluarea fluxului prin orficiul tricuaspid permite calcularea presiunii din ventriculul drept
Aceste date sint utile pentru setarea corecta a ventilatorului, optimizarea presarcinii, sau reducerea postsarcinii. De asemenea se poate spera la monitorizare continua a presiunii in artera pulmonara care ar fi utila in : EPA, socul cardiogen, tratamentul cu trombolitice locale.
Evaluarea functiei ventriculare
Functia ventriculalara stinga este cel mai important factor care determina evolutia si prognasticul dupa IMA sau socul cardiogen. Nici unul dintre instrumentele de monitorizare invaziva nu este capabil sa demonstrreze disfunctia ventriculara independent de conditiile de incarcare. Totusi, indirect, un indice miocardic mic poate fi corelat cu cresterea presiunii de umplere si rezistenta vasculara sistemica crescuta. Aceste doua conditii sugereaza un obstacol in fata ejectiei ventriculare.
Ecografia cardiaca pe axul scurt poate vizualiza functia ventriculara globala.
– viteza sistolica la nivelul inelului mitral
Este un indice care atrage atentia. Se determina pe imagine Doppler. Viteza mai mica de 8cm/s sugereaza o reducere functiei sistolice. Viteza mai mare de 15cm/s sugereaza functie sistolica ventriculara normala. Atit presarcina cit si postsarcina par sa aiba un impact asupra acestei fucntii.
A. Indici dependenti de incarcare
Indici izovolemici
– Mean sP/dt (Finapres Doppler)
– ICT (echo-Doppler) = isovolemic contraction time
Indici ai fazei de ejectie
– FS (fractional shortening %)
– FAC (fractional area contraction%)
– EF (FE)
Indicii de mai sus se pot obtine din echo-Doppler, REF-PAC (pulmonary artery catheter with right ventriculat ejection fraction)
– SV
– CO
Indicii de mai sus se obtin din toate sistemele
Variabile specifice echo
– Undele sistolice (TDI = tissue Doppler imaging)
– Strain rate
B. Indici independeti de incarcare
– ESPVR (end systolic pressure volume realtionship) prin cateter de conductanta sau micromanometer
– Viteza medie de scurtare a figrelor corectata petnru end-systolic meridioneal wall stress (echo-Doppler)
Geomarz's Weblog 